BIDAN

Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/Dinkes/VII/2012

No.Rekam medik : Nama Ibu : Umur :

No.Register : Tanggal Datang : Jam datang :
Ketuban pecah sejak jam : Mules sejak jam : G P A

200
190
180
170
160
150
Denyut Jantung 140
Janin (DJJ )
130
120
110
100
90
80
Ketuban
Penyusupan
10
9
Pembukaan servix ( X )

Penurunan Kepala (○)

8 Bayi lahir : .........................

7
Jam : .........................
Tanggal : ........................ .
6 Jenis Kelamin : ...................
5 PB : .........................
4 BB : .........................
3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### 11 ### ### ### ### ###
Waktu (jam)

5
Kontaksi
<20 4
Tiap 20-40 3
10 mnit >40 2
(detik) 1

Oksitosin U/L
Tetes/menit

Obat dan cairan IV

180
170
160
150
Tekanan Darah

140
(●)

130
120
Nadi

110
100
90
80
70
60

Suhu ͦC
Protein
Urine Acetin
Volume
Makan
Minum

Keterangan : paraf:
CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal: …………………………………………….…... 24. Masase fundus uteri?
2. Nama bidan: …………………………………………..… Ya
3. Tempat persalinan: Tidak, alasan……………..…………….………...…
Rumah Ibu Puskesmas 25. Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak
Polindes Rumah Sakit Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan:
Klinik Swasta Lainnya:…………….........… a.…………………………………………………...…
4. Alamat tempat persalinan: …..……………….……… b.…………………………………………………...…
5. Catatan: rujuk, kala: I / II / III / IV 26. Plasenta tidak lahir >30 menit :
6. Alasan merujuk: ……….…………….……………...… Tidak
7. Tempat rujukan: ..……….………………………..…… Ya, tindakan…………………...…………....…....
8. Pendamping pada saat merujuk: ............................................................... 27.Laserasi:
bidan teman suami Ya, dimana ………………………………….…....….
dukun keluarga tidak ada Tidak
9. Masalah dalam kehamilan/persalinan ini: 28. Jika laserasi perineum, derajat: 1 / 2 / 3 / 4
Gawatdarurat Perdarahan HDK Tindakan:
Infeksi PMTCT Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
KALA I Tidak dijahit, alasan………………………….……..
10. Partogram melewati garis waspada: Y / T 29. Atoni uteri:
11. Masalah lain, sebutkan: ………………………….…. Ya, tindakan: ………………………………………….
……………………………………………………........... Tidak
12.Penatalaksanaan masalah tsb ………........……..…. 30. Jumlah darah yg keluar/perdarahan:….…………… ml
…………………………………………………………… 31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut:
13. Hasilnya: ………………..…………………………….. ….……...........…………………………………………….…..
Hasilnya :…………...........………..…………………….…..
KALA II
14. Episiotomi: KALA II.
Ya, indikasi .……………………………………… 32. Kondisi ibu : KU: …............ ...TD: ...…......mmHg
Tidak Nadi: .......x/mnt Napas: …...........x/mnt
15. Pendamping pada saat persalinan: 33. Masalah dan penatalaksanaan masalah :
suami teman tidak ada ..........................................................................................
keluarga dukun ..........................................................................................
16. Gawat janin: BAYI BARU LAHIR:
Ya, tindakan yang dilakukan: 34.Berat badan ………........... gram
a ……………………………………..........………… 35.Panjang badan …….......... cm
b …………………………………………..........…… 36.Jenis kelamin: L / P
Tidak 37.Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, 38.Bayi lahir:
hasil: .......................................................................... Normal, tindakan:
17. Distosia bahu mengeringkan
Ya, tindakan yang dilakukan: ..…………………….. menghangatkan
…………………………………………………………… rangsang taktil
Tidak pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan:
hasilnya :…………………..…………………….............… mengeringkan bebaskan jalan napas
KALA III rangsang taktil menghangatkan
19. Inisiasi Menyusu Dini bebaskan jalan napas lain-lain,sebutkan:........
Ya pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
Tidak, alasannya...................................................... Cacat bawaan, sebutkan:………………….………….
20. Lama kala III: ……….…….… menit Hipotermi, tindakan:
21. Pemberian Oksitosin 10 U im? a.………………………………………………............….
Ya, waktu: …………menit sesudah persalinan b.………………………………………………............….
Tidak, alasan………………..…………................…. c.………………………………………………............….
Penjepitan tali pusat ............ menit setelah bayi lahir 39. Pemberian ASI
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x)? Ya, waktu:……… jam setelah bayi lahir
Ya, alasan……………..…..….……………….…. Tidak, alasan…….…………….……….….…….……...
Tidak 40. Masalah lain, sebutkan:…………………….…….….…..
23. Penegangan tali pusat terkendali? Hasilnya: ……………………………………………………
Ya
Tidak, alasan……………..…………….…………

TABEL PEMANTAUAN KALA IV

Tinggi
Tekanan Kontraksi Darah Yang
Jam Ke Waktu Darah Nadi Suhu Fundus Uterus Kandung Kemih Keluar ̶̶
Uteri
1