Manual CTO

de Medicina y Cirugía

9.ª edición

Psiquiatría

Autor
Álvaro Huidobro Pérez-Villamil
 NOTA

La rnedíctna es una ciencia sornertda a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos,son necesarios cambios en los tratamientosy la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos,ni son responsablesde los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomiendaa los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correctay de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendaciónresulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento Informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
QCTO EDITORIAL S.L 2014

Oise~o y maquetaclón: CTO Editorial

C/ Francisco Silvela, 106; 28002 Madrid

Tino.: (0034) 91 782 43 30 - Fax; (0034) 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@Ctomedlclna.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Psiquiatrla:978-84-16153-18-3
ISBN Obra completa: 978-84·16153-oo-a
Depósito legal: M·14652-2014
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Psiquiatría

Manual CTO
de Medicina y Cirugía

9.ª edición

Grupo(TO
• Editorial
 Q)
o
·-
-a 04. Trastornos relacionados

e
con sustancias ..

-
44

,_
,_C'C
..... 4.1. Defintctones , -·· --···-· ..... 44
co 4.2. Alcohol..····-····-···-· ..... ····-····· ... _ --····--..·--·· •s
:::::, 4.3. Opiáceos----·----·······-- .. ···-····-·-··-·-···-· 49
cr 4.4. Cocaína . . . . . . . .. ·--·--··-············--·-········ 52
el)
4.5. Cannabis ·--·---------·--·---··-·-···-·--· 53
CL. 4.6. Otros tóxicos .... ·--··-·····-····· ..·····-·--·-·--·--· .. 53

01. Trastornos neuróticos. , 05. Trastornos neurocognitivos _ 57

1.1. Trastornosde ansiedad··-·-· ... ·-·--···-·-············· 5.1. Pslcopatología ----·· ··-···-------.. 57
1.2. Trastornoobsesivo-compulsivo . --··-·-····- ···- 4 5.2. Defirium . ..... . 58
1.3. Trastornos relacionados
con sucesostraumáticos o estresantes .. . •. .... ... s 5.3. Demencia.... . ······-·-···-·-·-···· .. .. . 59
5.4. Trastornos amnésicos... _ .. 60
1.4. Trastornossomatomorfos---·-·-·-·---·-····-·--- 6
1.5. Trastornosdisoclativos.. -·-··---------·-···-··-··· a
1.6. Trastornos facticios y simulación .. ---·-···-·-·-·· 9
1.7. Trastornos del control de los impulsos 10 06. Trastornos
1.8. Ansiollticos•....•_ 10 de la conducta alimentaria··-······ _. 63
6.1. Anorexianerviosa..................... . 63
6.2. Bulimia nerviosa -·--··-····--·------·-·--·-···-...... 65
02. Trastornos del estado de ánimo __ . 14 6.3. Otros trastornos alimentarios ...• ·--- .. ········-···· 66
2.1. Introducción _. .. .. 14
2.2. Epidemiología·-·-············-····· 19
2.3. Etiología········--·-·-····--···-····-------- ··-·-··· 20 07. Trastornos de la personalidad....... __ . 67
2.4. Tratamiento-----·--·-·--·-····-······-·· 22
2.5. Suicidio·-··········-·····-·········---·-··-·--···--·-· .. 31

08. Trastornos del sueño ... 69

03. Trastornos psicóticos •...... -·······-········-·············- 34 8.1. Fisiología--·---------·---·-·------·---·-···--·· 69

3.1. Conceptos - _ 34
8.2. Insomnio -..... 69
8.3. Dlsomnlas por movimientos durante el sueño.; ... 70
3.2. Esquizofrenia . . -. --·--·------·· 35
3.3. Trastornodelirante cr6nico o paranoia _ •• 8.4. Hipersornmas - _ ------- 70

3.4. Trastornoesquizoafectivo -·-------·-·-·-·-·- 42

8.5. Parasomnias--·--·-·---·-·-··-·-·-· 7l

3.5. Otros trastornos psicótlcos ; ......•..•....... _ 42

----··---·-------------···- -
 ,
Psiquiatría 1 1 n d iC9

09. Trastornos de la infancia 11. Psicología médica,

y la adolescencia . . . . . . 73 epidemiología, neuroquímica 79
9. 1. Trastornos del neurodesarrollo 73 1 1.1. Psicología médica: psicoterapias.................................................................. 79
9.2. Trastornos de la eliminación······-··--·---. ---·--·····--·-. ·-···- 75 11.2. Epidemiología y salud pública .
en psiquiatría -........ ao
11.3. Bases neuroquímicas de la psiquiatría _ _......... 81
10. Trastornos sexuales 77
1 O. 1. Fisiología 77
Bibliografía................................................................................................................................. 84
10.2. Disfunciones sexuales , - _.__ 77
10.3. Otros trastornos sexualesLi., - _ -- 78

1
1
11
 Psiquiatría

TRASTORNOS NEURÓTICOS

constttov» un tema de importancia medie. Estudia sobre todo los trastornos de ansiedad, que son los más
preguntados, diferenciando bien el trastorno por angustía del resto de formas ensioses. De los trsstornos
somatomorfos, baste con saber identificaren los desgloses los casos típicos. DB los trsstornos disocteüvos,
se puede casi prescindir. Aceres da las bemoalscepinss. hay que quedarse con los aspectos tsrrnecocinéticos
que diferencian unas de otras y con sus principalesind1caciones.

El concepto de neurosis posee una gran iradki6n en psiquiattia y engloba
un grcpo heteroqéneo de trastornos psiquiátricos que comparten, en ceo·
ria, tres características que los diferencian de las psicosis:
Su gcavedades menor. prooucíendo poca interferencia en la vida del
paciente.
Se han demostrado menos anomallas neurobiológicos subyacentes,lo
cue abre la postbdidad a teorías psicológicas sobre su o~igen.
El paciente muestra ura adecuado conciencia de enfermedad,recono-
ciendo to anómalo de los síntomas que presenta y haciendo crl:ica de
losmisnos.
1. 1. Trastornos de ansiedad
Probablementeéste sea el grupo de trsstornosps•Quiátticcs más frecuente
en la población general. siendo la fobia específica el dlagnóstko pslqulá·
meo más frecuente y la c1isis de angustia, la pcincipal ucgencia psiquiáulca
(Figura 1 ). Su Incidencia global es más frecuerte en mu;eres y en jóvenes
(20-30 anos), disminuyendo en la vejez.

Sin ernbarqo, estas caractenstkas no siempre se cumplen dado que algu·

no de estos trastornos neurótxos pueden ser exnemedamente incapaci-
TEPT .... - - - - - - M'i:HN·ii- - - - - - - - - - - - - - -~ i'OC
1
tantes (agorafobia, trastornoobsesivo-compulsivo),en otros es indiscutible
la extstenc a de alteraciones neurobiológicas (ataques de p~nico, trastorno
(
Continua Episódic~
obsesivo-compulsivo)y, pa< ~ltino, en ocasiones el paciente neurótico no
muestra una correcta conciencia de enfermedad (trastorno obsesívo-com- l
pulsivo, dismorfofobia). (
EspontAnea Sltuaclonal

l
Por este motivo, las últimas versíones de los pnnopaíes sistemas de cla·

j
siñcación de las enfe, medades psiquiátticas (OSM'. CIE) deseconseienel
uso de este térrn'oo, ,ecomenclando el empleo de una nomenclatura
basada en los síntomas oredomtnaotes (ansiosos, de¡..lfe<;ivo~. somancos,
entre otros).
Trastorno de Fobias

!
angustla/p,nlco
1 En la primavera de 20 13 salió publicada la quinta versión de manuaJ norte-americano de
Trastorno
clas!6caa6n de los trast0tnos mentales (OSWrS). Su u aducción al español se espera para
de ansiedad
liriales de 2014, h.abit:1'1do salido ya un "bf'evl11J1io" con loscdterlOi: dl.aynósticos de cada generalizad&
categorla. La repercusión de esta Vltima versióndel& DSM en los ubres de texto escritos Fobias espe,cffias o slmples
en espa.flol es a\ln nola perc en este m.an1.1at ero se han lndutdo los pl'lnc:lpales cam- l •- - - - - • A,u;edod s,oc:ial
bios. Hay que tener en cuenta que l.a claslficaclón lnte,nadonal (la CIE·IO.• de la OMS,
publl<.adaen 1994) sigue vigente y que en ella se mantienennombfes y categoríasque Agoraíobia
han deuiparec,do en 111 DSM. Por ene moti'VO se h.!! conservado la e-st,uctur& t)ell4!r-,1 de
los capltutos, po< k> Q:ue se he lochcadO en ros lugart"S corrf'\f)ondient<'Slas dife.tnc-ias
relevantes, Figu,a 1. Clasificaciónde os trasto-nos de ansiedad

-----·-··--····· .
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.0 edición

Algcnos de ellos (trastorno de angustia, agorafobia. fobia a la s.ngre) mues-

tran tendencia a la ag,egac,ón en fao111las. lo Que sugiere un componente
genético en su etiología.

Trastorno de angustia (trastorno de pánico)

Este trastorno se define por la presencia de cr,sis de angustia (también de- Preocupación Cambio'>
nominadas ataques de pánlr.o), que son lniclalmente espontáneas y tienden constante por la repencron del comportamiento
de las ols.!s inducidos por las. eres.is
a rE:'1;€tirse con una frecuencia irregular, aunque con la evolución del trastor-
no pueden ascc.arse a diversos estímulos (crtsisde angustia con ago1afobia).
No debe existir un trastornoo,gJnico. ps¡quliltrKo o tóx,coque tas justmque.
!
Ansiedad PensamlentM
!
Conductas

J L
Clínica anticlpaloria hipocondriacos a9orafóbicas

Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su rna)()mo en unos

mnuros, En etas se presentan. con una lnrens!dtid extrema, síntomas vegeta·
tivos, palpitaciones, molestias precordiales. disnea con hipetventilación (muy Abuso del alcohol Sfntomas depresivos
yBZO ysuidicios
típica), mareo,inestabilidad, temblor, s•Jdoración. parestesias. náuseas. escalo·
fríos.sofocos ... (Tabla l)(MIR 10-11, 145).

También aparecen síntomas pslcológKos que provocan una enorme desa- Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia
zón en el paciente: sensación de muerte, miedo a la pérdida del controi o a
estar volviéndoseloco,despersonalización y desreeuzacíón.
Ans'eoad anticlpato1ia (ll'iedo de tener nuevas crisis).
Duran menos de una hora y dejan un cansancio extremo. Preocupacioneshipocondtíacas (miedo a que las crisis indiqtJen un pro·
blema flsico grave).
Conductas ele evitación (miedo de Ir a determinados lugares por si se
Síntomas en crisis de angustia Frecuencia sufre una crisis) que pueden derivar en una ago1afobla.
Pa•ptocioneso raquicardla SO
Otras coniplicaciones ps!quiárricas son el abuso del alcohol y oe !os sedan-
Disnea o sensaciónde ahogo 70
tes y la apa,ición de síntcnas depresivos, con un aumerto de la tendencia al
,\/dedoa fa o-oete 6S suicidio. Este trastorno tiende a la crorucídad y a la recunence, por lo que la
~lareo o sensación de inestabilidad 55 repetición de las crisis y la aparición de complicaciones es .o que diferencia
"un.a crisis de angvst,a"' de·un trastorno de angustia~
Temblor o sacudidas muscultires 53
Sudoración 53 Etiología
it.olestias o a1gias orecordeles 45
Oleadas de fríoo calor 43 Se ha demostrado que este trastorno posee un factor 9enéticohe1editario,
puesto que se presenta con mayo, prevalencia entre familiares de pacientes
Náuseaso dolores abdominales 4(1
afectados (18% frente al 1-2% de la población general). Además, hay claras
Debilidadmuscular 4(1 diferencias genér1Cas. siendo mucho mas frecuente en mujeres, sobre todo
Parestesias 35 si hay ogorafob;a,

!Aiedoa enloquecer o o perder el control 32

En el plano neurobiológico se ha eviderKiado la capacidad de provocar cri-
ltUJvielud os1comotora 30 sis que uenen diversas sustancias(panicógen~) como lactato sódico intra-
Sofocos 27 venoso. bicarbonato.isoprorereool CCK,entre otras. Ademásse han estable·
Sequedad de boca 22
e ido correlaciones neuroanatómicas como lasstgu·entes:
El /ocuscoeruleus(ptinc,µal núcleo noradrenérgicoce,ebrol)desencade-
Cefaleas 15
naría la crisis de angusti~.
Tabla 1. Frecuencia de los sintomas en las crisis de angustia La amígdala y el núcleo occvmbens (sistema limbico) inducirían la an-
siedad anticlparoria.
Curso El lóbulo frontal 9ene1arfa las conductas de evitación.

Las primeras crisis se suelen iniciar en la edotescenoa o al principio de la
edad adulta, y oor defn,c16n deben se, espontáneas; con f,ecuencia des-
piertan al paciente poi la noche o surgen cuando más tranquilo esté: poste·
,iormente, pueden condkíooarse a estímulos diversos que faciliian su apa-
r,ci6n o hacerse totalmente"reactivas~Con el tiempo,se deserrotla una seoe
de complcecíones psk:ológlcas tfpicas Que son tas que van a alterar a lergo
pl.vo la vida del p¡iciente (Figura 2).
Se discute su asociación con los síndromes de hl~1el.l1ticldad articular, asr
como con el prolapso mit1al.
Hay multítud de causas psiquiátricas y orgánicas que pueden orovocer an-
siedad (cardiovascvlares, pulmona1es, n-eurológteas. cocoo.oas, ir1toxica·
cienes, abstinencias .. .) y con las que cabe hacer un diagnóstico diferencial
(Tabla 2) (MIR 12-13, 170; MIR 06-07, 158).

01 • trastnmes neurürlcos
·-----··- ·- .

Antidepresivos (ISRS)
Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína)
Abstinencia de sustancias depresoras del SNC
(opiáceos, alcohol, benzodiacepinas)
Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina,
L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida,
xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia)
Prolapso de la válvula mitral
Trastornos Otros trastornos cardíacos: infarto agudo
cardíacos de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta,
taquiarritmias, crisis hipertensivas.••
Patología Embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis
pulmonar asmáticas ...
Hipertiroidismo/hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Hipoglucemia
Hipercortisolismo
Síndrome confusional de cualquier etiología
Causas
Epilepsia
neurológicas
Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas
Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad
Tratamiento
El tratamiento del trastorno de angustia combina fármacos y psicoterapia,
con una eficacia notable. Se diferencian tres etapas:
Abortivo (tratamiento de una crisis). Cualquier benzodiacepina asocia-
da a técnicas para el control de la respiración (por la hiperventilación
que caracteriza la crisis de pánico).
Profiláctico (prevención de nuevas crisis):
Antidepresivos. Casi todos son eficaces para prevenir crisis pero
los ISRS se usan más por su mejor tolerancia; no producen depen-
dencia; dado que su inicio de acción es retardado (semanas), es
frecuente asociarlos al principio con benzodiacepinas (que luego
se retiran).
Benzodiacepinas. Son también eficaces, sobre todo las de alta po-
tencia (alprazolam, lorazepam o cionazepam), aunque el riesgo de
dependencia hace que no se consideren opciones de primera línea.
Psicológico. Psicoterapia cognitivo-conductual para la agorafobia, la
ansiedad antlcipatoria y las preocupaciones hipocondríacas; consolida
la respuesta a largo plazo.
Trastornosfóbicos
Una fobia es un temor desproporcionado y persistente a un objeto, activi-
dad o situación específica (estímulo fóbico) que, siendo o no reconocido
como absurdo (irracional), permanece fuera del control voluntario y genera
conductas de evitación (conscientes).
Las fobias específicas constituyen el diagnóstico más común en la población
general y la agorafobia la más frecuente entre las que solicitan tratamiento.
Etiología
En general, son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico, pero exis-
te cierta agrupación familiar en la agorafobia, en algunas fobias situacionales
y en la fobia a la sangre.
Psiquiatría IO1
Según el psicoanálisis, el mecanismo de defensa típico en una fobia es el des-
plazamiento. La teoría del aprendizaje las explica como un condicionamiento
clásico entre un estímulo inicialmente neutro y una emoción desagradable
(por ejemplo, el miedo a conducir tras sufrir un accidente de tráfico).
Formas clínicas
Agorafobia. Se produce más en mujeres jóvenes. Se caracteriza por el
miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desprotegido o
desamparado, que típicamente son lugares de los que es difícil escapar
o conseguir ayuda (transportes públicos, multitudes, grandes almace-
nes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados ... ).
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de angustia,
pero puede aparecer de forma independiente; es frecuente que exista
un estado permanente de ansiedad anticipatoria (·ansiedad libre flotan-
te'') que no se ve en otras fobias.
Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma pro-
gresiva) y, si es secundaria a un trastorno de angustia, éste debe tratarse
con los fármacos adecuados.
Fobia social (trastorno por ansiedad social). Suele debutar en la ado-
lescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consul-
tan con más frecuencia).
Se define como el miedo a situaciones de exposición pública, tales
como hablar delante de otras personas, comer o beber en público o
usar los lavabos públicos. La forma más frecuente es el miedo a hablar
en público (aunque rara vez el paciente consultará por ello); si es gene-
ralizada, puede ser muy perturbadora. El mutismo selectivo de la infan-
cia sería una forma precoz de fobia social.
Estas personas presentan riesgo de alcoholismo "soclal" (para animarse
a hablar). Debe diferenciarse de los trastornos de la personalidad con
déficit de interacción social (evitativo, esquizoide) y del retraimiento so-
cial propio de la depresión o de la esquizofrenia.
El tratamiento se basa en técnicas cognitivo-conductuales dirigidas al
entrenamiento en habilidades sociales. En casos de ansiedad social muy
específica (miedo a hablar en público) muchas personas preferirán un
tratamiento puntual con ~-bloqueantes (propranolol) o benzodiacepi-
nas. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demostrado eficacia en
pacientes con ansiedad social grave.
Fobias específicas o simples. Son muy frecuentes en niños (en los que
son evolutivamente casi normales) y más comunes en mujeres (2/1 ).
Se definen por el miedo a un objeto o a una situación concreta que no
debería provocarlo:
A los animales o a los insectos (son las más frecuentes).
A estímulos ambientales como las tormentas o el mar.
A la sangre, a los pinchazos y a las heridas.
A otras situaciones concretas, como alturas, transportes públicos,
ascensores, aviones ... (en general, de inicio más tardío).
Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no
se puede evitar el estímulo; en la fobia a la sangre-pinchazos-heridas
se produce un cuadro vagal, en forma de síncope o presíncope, tras la
reacción adrenérgica inicial. Normalmente, no generan incapacidad y
los pacientes apenas consultan. Si resultan molestas, se usan técnicas
conductuales, como la exposición en vivo basada en la desensibiliza-
ción sistemática, por lo que son innecesarios los fármacos.
Trastornopor ansiedad generalizada
El trastorno por ansiedad generalizada (TAG) es un estado de preocupación
excesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele acompañarse de
 MAnU>tl CTO de Medicina y Ciruyía, 9.ª edición
síntomas somáticos (palpit.xio~s. tensión m1..1scular. cefalea, svdo,acfÓl'l. en-
tre otros), provocando malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o
laboral (MIR 08-09, 158). Tienden a consultarcon el rrédco defam,lia u otros
especialistas. antes Que con el psiquiatra.
Es:a 'ansiedad generalizada" patológica es desproporcionada y duradera en
relación con los es1ímulos que la desencadenan. Es pOSiblemente el trastorno
psiquiátrico que se presenta con mayor frecuencia asociado jun:o a otros tras-
tornos rr-enreles (ansiosos, depresivos, sometomcsfos,tóx,cos), lo que cues-
tiona su validez diagnóstica (MIR 13· 14, 222). Tiende a la cronicidad, por lo
que precisa la combinación de farmacoterapia y psicoterapia (entrena-
miento en relajación, terapia cognitivo-conductual). Se propone el uso
de antidepresivos o algunos anncorwutsvos (pregabalina, gabapentlna)
como ansiolíticos a medio-largo plazo para evitar el riesgo de dependen-
cia de ,as benzodiacepinas.
Trastornos de ansiedad propios de la infancia
Mutismo selectivo. Equivalente a la "fobia saciar de los adultos; son
niños que no qu:eren hablar con personas poco conocidas, provocan·
do aíslerruento en la escuela. Puede confundirse con el déficit auditivo
o con el au,isMo.
Trastorno de ansiedad por separación. Padecen angustia extrema
ante la separación real o ill'aginada de las personas con lasque manue-
ne un vínculo afectivo {la madre); el ni'lo 3'tlcipa desgracias, rechaza ir
a la escuela, no quiete quedane solo, tiene pesadillas, se queja de múlti·
ples síntomas somáticos (sobre todo d,gest,vos y cefaieal. Con los años.
algunos de estos pacientes desarrollarán agorafobia.
El tratamiento de ambos trastornos es la combinacíón de las terap'as con·
ducruotes y el apoyo paterno.
1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo
El uesromo obsesvo-compulsivo (TOC)' se caracteriza por la oresencta de
obsesones y compulsiones qua aparecen de forma repetitiva y producen
malestar significativo.
Las obsesiones se definen como ideas. pensamientos. lm~genes o Impul-
sos recurrentes y persistc"ltes que el paciente reconoce como absurdos, y mo,tofobia, trastornos por tics ... ) (Tabla 4) (MIR 05·06, 163).
aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa ansiedad,
al se· indeseadas e inaceptables. por lo que •uc~ pe· igno1arlas o sopri-
mirlas (MIR 08-09, 157). Típicos temas obsesivo, son la, p,eocupaciones
hrpocondrlacas y de contaminación, la duda sobre si se han hecho las cosas
correctamente. la necesidad de orden y de sime~,a. el miedo a daf\ar a otros
{conocidos como impulsos obsesivos o fobias de impulsión) y la 1nOfalkJad
(sexualidad, 1eligiosidad) (Tabla 3) (MIR 06,07, 162).
Las compulsiones son actos motores (o mcntaies) volunterios que e! pa­
clente siente necesidad de realizar como defensa frente a la Idea obsesfva,
a pesar de reconocerlos absurdos, POI lo que intenta ,eslstirst- aun a ces-
ta del aumento de la tensión lnterna (Que dismín .....ye al llevarlo a cabo}.
Un ritual es una compulsión muy elaborada. Pueden ser aparentemente
2 La DSM·5 lndu)'e como trastomos relacionados con el TOC el ttastorno dismótnCo cor·
pon1.I (Vff.s~et ,p~rtado fronomos somotomorlos}, la crlcodlom:u,i,¡ii'Y las autoeiu.01l:1cJo..
nes (antes lndufdas como trastornes del control de sos impuhos) y u1,b nl•4l'va<.atCgOr'll:i
llamada ~trastorno por ,1(.l11nul..sdón"(cltfinida por la dificutt~d ~fO <lesprende­1!,(> de
objetoston independenddde su valor real. tanto si se acompaña o no de compras com-
pvlsivas),
Ol 1,asto,nos neuróticos
•'lógicos~ o tener un carácter "mágico". buscando anular el peligro de la
idea con actos complejos y estereoupeoos. En los casos avanzados. des­
aparece la resistencia y toda la vida se ritualiza. leniiñcil.ndose de forma
espectacular, siendo dudosa en estos casos la ex1stenc1a de "conciencia
de enfermedad" (MIR 03-()4, 5).
Síndrome obs.esivo Porcentaje(%)
Obsesión de contaminación con cornpulsiooes so
de lavado
Obsesión de duda con compulsionP'> 25
de comp,obación
Pensamientos intrusivos sin cornpolsjores aparentes 15
Lentifkación obsesiva sin resistencia a los rituales to
y sin ansl~ad
Tabla 3. Princ,pales sínd•omes obsesivos
Su inicio suele ser insld:oso en la adolescencia o en la juventud (más precoz
en varoresque en mujeres). Afecta eproxímadameme al 2% de la poDlación
gene,al, sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros que en casados (la
sottena puedt? serconsecuencia de su enfermedad). Ot.izá sea mas frecuen·
te en clases altas o en oerscnas de cociente intelectual elevado (aunque tal
vez sea un sesgo de diagnóstico dado que puede ser que esos pacientes se
deo más cuenta de su problema y consulten}.
Aunque suele presentarse de forll'a aiS'ada. puede haber trasto-nos de per-
SOl"\alidad previos, sobre todo de tipoobsesivo-compulsrvo.Se asocia a otros
trastornos mentales. fundamentalmente a depresión mayor y a fobia social.
RECUERDA
MlerttfOS en e/ 10C los pensamientos extraños son teconocido:
comopropios,en las psicosis se pierdeel juiciode realidad.
En numerosos trastornos neurológkos (encefalitis. demencias. síndrome de
Gilles de la TouretteJ se describen slntornss obses~JOides. Se defi~e el espec-
uo obsesNO como un grupo de trastornosment~les que comperteo ciertos
,asgos con el TOC (trastornos del control de los ,mpulsos, ~ipocondria y dis·
Trastornos por tics (TO-Jreue)
Irastornosdel control de los impulses Quego patológico/luclopatia,
cjeptorreote. pi1omanfa. tikotilor'ni:tnía,trastorno explosi\.<Ointetmiteiite)
Trastornos de la conducta alimentarla
Algunos trastc·ncs sornatornorfos (hipocond,ía, dismodofobia)
A)gunos trastornosde la persooahdad(esquizotípico, limite)
Alguí\as formas de toXJc.omania
AJguita~ p;)rañhas
AlgunO:\ nastc-ros genNaOzados dél desa«ol.o (Asper~ auusmo atípico)
Tabla 4. Trastornos dei espectro obsesivo-compulsivo
TEI: 1) Episodios aislados de fracaso a resistir los impulsos agresivos, 2)
grado de agresividad desproporcionado en relación al estresor
precipitante, y 3) debe haberse descartado la presencia de otros
Etiología trastornos mentales que puedan causar comportamientos violentos
(trastorno antisocial, el trastorno borderline o el TDAH).
Con trecuencn (60% de los casos) en el inicio del uasromo existe un fac·
tor estresante como, por ejemplo, el fallecimiento de persooas cercanas.
 Psiquiatría I O1
problemas sexuales o de pareja, enfermedades, entre otros. Hay clara ten- 1.3. Trastornosrelacionados
dencia a la agregación familiar, con mayor concordancia en monocigotos.
Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia de disfunción del lóbulo
con sucesos traumáticoso estresantes
Gran estres: Tr. estrés agudo y TEPT.
frontal en las pruebas de neuroimagen (PET) y las alteraciones bioquímicas Estrés cotidiano: Tr. adaptativo.

serotoninérgicas.
Las teorías psicológicas hablan de una alteración del procesamiento de la
información, con respuestas desproporcionadas para estímulos menores
(ven peligro donde no lo hay) y de la tendencia a un pensamiento mágico
(como el uso de amuletos o sotería). Pierre Janet describió como típica de
estos pacientes la psicastenta, una pérdida de la sensación de seguridad en
la realidad, con necesidad de verificación constante de los actos. La teoría
psicoanalítica propone como mecanismos de defensa la formación reactiva,
la anulación y el aislamiento, atribuyendo el trastorno a una regresión a la
fase anal-sádica del desarrollo psicosexual.
Curso y pronóstico
Bajo este epígrafe se engloban tanto las reacciones a situaciones traumá-
ticas extremas (trastornospor estrés agudo y postraumático)como las
reacciones a situaciones estresantes más habituales (trastornosadapta-
tivos). La DSM-5 también incluye los trastornosde la vinculación(o del
apego), frecuentes en niños sometidos a maltrato o negligencia, y que
pueden adoptar tanto un patrón de inhibición como de desinhibición
conductual.
Trastornospor estrés agudo y postraumático
Son reacciones características ante un acontecimiento traumático extremo
("más allá de la experiencia humana habitual") que pone en peligro la vida
de la persona o de personas allegadas.

Se inicia generalmente de forma insidiosa y el curso suele ser crónico y pro-
gresivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes). Pocos
casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desaparecen de mane-
ra espontánea. La mayoría son formas 'leves" que nunca consultan por sus
síntomas pero los TOC graves pueden producir una discapacidad extrema
(Tabla 5).
Favorables Desfavorables
Personalidad previa sana Personalidad previa obsesiva
Experiencias típicas son las siguientes:
Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, incendios).
Los accidentes (de tráfico, laborales).
Los delitos (robos con violencia, atentados terroristas, secuestros, agre-
siones sexuales).
Durante el primer mes se califica como trastornopor estrés agudo, por lo
que son especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos
(embotamiento emocional, arreactividad); pasado el mes, se habla de estrés
postraumático.

Inicio tras factores Alteraciones neuróticas infantiles Excepcionalmente puede aparecen tras un periodo de latencia (si es mayor
desencadenantes y educación rígida de 6 meses se dice que tiene un "inicio demorado"). Las características del
Duración corta de la clínica antes Retraso en recibir tratamiento trauma, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de
de recibir tratamiento padecerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 15% de las
personas expuestas, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.
Presentación atípica y ausencia Síntomas motores
de síntomas motores y formas monosintomáticas
Clínica
Curso fásico o episódico Gravedad clínica o necesidad
con intensa carga afectiva de hospitalización
Cursa con:
acompañante
Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intru-
Tabla 5. Factores pronósticos del TOC stvos (en niños, dibujos o juegos repetitivos relacionados con el tema),
pesadillas, imágenes en vigilia (flash-backs), sensación constante de que
Tratamiento el suceso acaba de ocurrir.
Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicó-
El TOC precisa la combinación de: gena (del episodio, total o parcial).
Fármacos. Antidepresivos con acción serotoninérgica (MIR 04-05, 155): Sensación de embotamiento emocional (pérdida del interés, arreactivi-
ISRS (mejor tolerados, usados como primera opción), clomipramina dad emocional, desapego del entorno, sensación de un futuro desola-
(más potente pero con más efectos adversos, usado en casos de mala dor, acortado).
respuesta a ISRS); mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Son necesa- Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia, sobre-
rias dosis elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. salto ante los ruidos, dificultad de concentración).
Por la tendencia a la cronicidad es necesario mantener el tratamiento
de manera prolongada. Curso y pronóstico
Psicoterapia (MIR 09-1 O, 151 ). Se recomienda el empleo de técnicas
conductuales, como la exposición con prevención de respuesta y se Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% se cronifica). Entre
desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoanálisis). Me- sus complicaciones destacan la depresión o el abuso de sustancias.
jora principalmente las compulsiones. Su eficacia tiende a mantenerse
más tiempo que la de los fármacos. Tratamiento

Usados los dos tratamientos anteriores conjuntamente, la eficacia es de has- El apoyo psicológico y social es fundamental, así como el diagnóstico pre-
ta el 75%. La psicocirugía (cingulotomía) se reserva para casos muy graves, coz. Los fármacos se usan en función del síntoma predominante; tal vez los
refractarios a todos los tratamientos. antidepresivos (ISRS, sobre todo) sean los más eficaces.
 Manual CTO de Medicina y Cirugfa, 9.• edición

Trastornos adaptativos Trastorno por somatización

Los pacientes que presentan síntomas emocionales (ansiosos, depresivo,) o
del componamlento. de intensidad leV<!, en relación directa con un factores-
tresan;e (problemas de pareja, de salud, económicos, laborales, entre otros),
y que tienden a mejorarcuando ese faetor se resuelveo al co·,seguir adap-
tarse a él, reciben el diagnóstico de trastorno adaptaíivo (MIR 10-11, 149;
MIR 07-08, 161). En adultos estos trestornos cerecende importanciaa largo
plazo, pero en adolescentes se han relacionado con el desarrollo posterior
de trastornos psiquiátricos graves. En su tratamiento es de elección la psi-
coterapia, dado que los fármacos sólo sirven para corregir zlgún sntorna
tinscmnio, irritabilidad).
1.4. Trastornos somatomorfos
Quejas somáticas de origen psicogeno, ausencia de control voluntario.
(síndrome de Briquet}
Uamado por la DSM-5 "trastorno PO< stnromas somancos; representa una de
las formas de presentación más típicas de ía histeria clásica y posiblemente
sea la más frecuente en la actualidad en países occidentales. Es mucho más
frecuente en muje<es {S/1) y se descnoe sobre todo en personas de nivel
socloeconómico bajo.
Hay una his1or'a de múluples síntomas flsicos (dolores. gawointestinzles.
sexuales, neurokíglcos) que empiezan antes de los 30 años, persisten largo
tiempo y conducen a una búsqueda incesante de atención rnéolca o a un
deterioro signiíicativo de áreas lmporrantes de la vida del paciente. Estos
siatomas ro se acompañan de anomalías que los expliQuen e, la explora-
c,ón física o en las pruebas diagnóstiCas.

Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos (MIR 09· 1 o, 148)en
los que la queja principal es un síntoma o una preocupación somática que no
se corresponde eco los hallazgos exploratorios o con mecanismos fisiopato-
lógicos conocidos, y en los que se p<esume una etiología psicológica, ceo-
sando lrterso malestar al paciente o deterioro so:iolaboral. Por definición,
la producoóo de los síntomas no es volunraña, lo Que les diferencia de los
trastornos fac:icios y de la símulaoón (Figura 3) (MIR 04--05, 162). La DSM-5
los flama "trastorno por sintomas somaricosy trastornos retacionados"
Se asocia habitualmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos. con un
ligero aumento del riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluCTuante.
No tiene un rraramremo especifico, oor lo Que es fundamental evitar la ia·
irogenia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a
pruebas diagnósticas innecesarias. Hay quien recomienda hacer una pruebe
con antidepresivos, por la posibilidad de Que sea una depresión enmasca-
rada o encubierta {constituyendo en es.e caso un •e:¡uivalente deoresívo'].

Tr•sto,nos pil<otom6tleos
(.factores psicológkos que afectan al estado físico}

Motivación
------. e<onómka -------------- Simulación
o legal
Controlvo!unt:1110
de tos síntomas

.__ Motivación
Trastorno fa<lldo

i--
'"pslcológic,1"

Signosobje1iv<>s Trastom()

L
ccoversrsc
1 ,_.
Trastorno
por
No hallazgos
sommlación
e,rp,loratorios

-e
O hJilllZQOJ. Trast01nos Síntomas subjet!\'O.S [
incong,uttnt~ >omdlomcufos - exclusivamente Tr,1,storno

L
por dolOr

Ll Proorup•ción
por un defecto
o tnfe<medad
Hipocondria

L_
control volvntano OiS-morlofobia

• Oepteslón
• tsqu~ofren,.
Otros ttaitornos • Trastornos deUrantes
p.slquiatricos • Trastorno obsesivo
• Tranornos po, angustia

Figura 3. Trastornos psiquiátricos que se pceSt:ntan con sin tomas sománcos

01 · Trastornos neutóticos

Trastorno por dolor
Se considera una variante det trastorno por somatización en el oue la única
queja es el dolor. En aquellos casos en los que aparece en pacientes que pre·
senten una causa real de dolor (por ejemplo, espondiloaruosisl. no se encuen-
tra una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y la intensided del
síntoma. Se da mas en mujeres (2/1 ). y suele comenzar entre los 40 y SO años.
Hay un claro r'esgo de que el pac,ente abuse de analgésicos y de otros fár-
macos También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, con tendencia a
cronificarse y con ma'a respuesta a los trata miemos.
Trastorno hipocondríaco
La OSM·S lo llama "trastorno de ansiedad por la enfermedad'. En este tras-
torno el paciente sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una
en'ermedad grave. mediante la mallnterpretación personal de sensaoones
somáticas banales qee persiste (más oe 6 meses), a pesar de los resultados
negativosde las pruebas exploratorias,A diferencia del trastorno por sornen-
zsctón, en esta entidad hay igualdad en la distribución entre sexos, y la edad
de Inicio más común se encuentra entre los 20 y 30 años,
La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carocter deliran-
te (serla entonces un trastorno delirante hipocondriaco) ni obsesivo (serla
un TOC con contenídos h1pocondríacos). aunque en la clínica se puede en·
centrar casos limites, de dificil clasificación. El auténtico hipocondríaco no
se calma con las explicaciones médicas, pero es pos'ble que reconozca su
tendencia a sobrevalora, sus preocupaciones (Figura 4). Hay que recordar
que pueden aparecer igualmente preocuoaoones hipocondríacas en un
trastorno por ans'edad o en una dep,eslón.
T. somatomorfos
-<::.:: 1. T. hipocondriaco
l. Otsmotfofobia
l
"Neurosis hipocondriaca"
Hlpoconctrfaco
Col'ltentdo de otros tra\tornos ps1qu1átnc.os
· Hlpocondrla cbses've (TOC)
, P1cocupación hipocondriaca
(depresión y trastomos ansiQsos)
· Oellrto hlpocond1faco
(depresión psicótica, $i'ndrome de Cotard)
· T. delirante: hipocondriaco c1ór)iCo
(porejempl0i,sfndromede Ekbom)
----------- ..·---··-·-· .. --..·-- ..··-·--· ·•··· ··---·-·· ..-·-··-
Figura 4. Sig.nifirado del t~rmino hipcconcJ,íaco
Estos pacientes suelen acudir a numerosos médkos, pero incumplen las
pa\.ltaS de tratam eruo por miedo a tos efectossecundarios.Algunos de ellos
tienen tanto miedo del posible diagnóstico que evitan ir a consulta o hacer-
Psiquiatría I O1
se pruebas complementarias. Es más propro de consultas médicas que psi·
qu1átt1cas. Et curso suele ser crónico, recurrente, con ocasionalesremisiones
que pueden dura, meseso años.
Habitualmente este trastoroo se muestra resistente a los t<atamM?ntos psi~
quiauicos.
RECUERDA
A diferencio de los otros trastornos somaromorfos, donde el pe­
ligro es la latroqento, en el hipocondriaco, el miedo o los efectos
secundariosde los tratamientos les lleva ol ioc1Jmp!lmientodel
rroramlr:nro.
Trastorno dismórfico corporal
( dlsmorfofobia)
Aunque este tipo de trastorno está muy cercano a la hipocondría, la OSM-5
lo ha incluido en el grupo de trastornos relacionaoos con el trastorno obsesí-
vo-computsfvo. El paciente está centrado en vl\a preocupación excesivapor
un defectoff.sico inexistente o irrelevante para los demés, Alguoos pacientes
son conscientes de lo exagerado de su preocupsción, pero otros carecen de
Introspección o Incluso llegan a alcanza, una creencia delirante,
Las preocupauooes más frecuentes hacen referenoa a ros rasgos faciales, a
la piel, al pelo..• En ocasiones. se centran en el olor corporal (disosmofcbia
o síndrome de referencial olfatorio) o en la masa muscular (dismorfia mus-
cu'an.
Suele Iniciarse entre los 1 S y los 20 a~os y es mucho más hat,itual en las mu-
jeres (Figura SJ; además, sue.e coexistir con otras enfermedades mentales
(depresión. ansiedad. TOC).
Figura 5. Pac·ente- con d1s1noríofob1a
Por definición. se cxrluyen aquellos casos asociados a anorexia nerviosa o a
transexuallsmo, o las alucinaciones dlsmo<tofób1cas de las pacientes esqu;.
zofrPnicos.
Da lugar a repetidas consultas con dermatólogos o e iruJanos plásticos. en-
tes que con el psiquiatra, con riesgo claro de 1atrogen1a. El ,nielo suele ser
insidioso y con curso oscilante y, habitualmente. se cronifica s, no se trata
adecuadamente.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.• edición

Algunos estud os indican que tos fármacos serotoniné1gicos (ISRS, clornipra- aparición del trastorno corwersívo y en su .:ronificación (pareja coocesceo-
mina) pueden resuítar eficaces como en el TOC diente. influencia cultural en la hi-lteria epídérrucal,

Trastorno conversivo Cursoy pronóstico

El trastorno cooversívo (en la OSM·S •trastorno por síntomas neorolóekos
funcionales"} está cs.acterízaoo por la presencia de signos neurológicos en
la exploración flsica que aiectan a las funciones motoras (crisis convolsíves,
paresias. movimientos anormales,dificultades de coordinación motora.afo-
nía, retención unnarla, disfag,a) o sensooales (anest~ias, pa,este,ias, cegue-
ra. sordera alucir,aciones)y sugieren ena enfermedad neurológica.
Sin embargo. los hallazgos exploratorios -esuhan incongruentes y las prue-
bas complememarias son rigu1osamente oormsles, Además de la exclusión
de su carácter orgánico. se e>1ige vna conexión entre la aparición de la el!~
nicay un factor psicológico precipitante (MIR 11·12, 159). Hist6fkamente
este cuadro se ha denominado como ·histeria de conversión".Aunque en la
0$,\/¡ tiene una categoríapropia. en la CIE se engloba oentro de los "trastor-
nos disoc,~t,vos"' {figura 6}.
tos episodios iigudos ascoedos con una situación estresante cíarameore
,dent,ñcada suelen recuperarse escooteoeoroerue (t'iasta 90-100% de los
casos), por lo que su pronóstico es claramente mejor que en trastornos por
sornauaadon Evolucionan peor si el Inicio es lnsidloso, la personalidadpre·
via es pato•ógica (depenoienie. histriónica) o si existe una pasible ganan·
oe secundaria {económica, familiar ... ) al rnanenmenro de los síntomas
(MIR 13· 14, 223). Los casos cronlficarlos precisan apoyo psicoterapéutico.
con escasa respuesta a !05 fármacos. La hipnosis pJede reso'tar ú~I en a:gu-
nos casos.
La Fiyura 7 recoge, a modo de recapilulac,ón, los diferemes significados del
término hlsrerla.

Es más frecuente en muje,es {2-5/1), parece más habitual en niveles so-

cioeconómicos bajos. en pacientes de menor nivel culturel y en medios cul-
turales no occidentales (en nuestro medio, la histeria ha can,b,ado su forna
de presentación hacia la somatizacíón y las formas disociativas). La edad de
inicio más írecuenre es la adolescencia o a principios de la edad adulta.
~Neurosis histérica"
Por defin,ción, los síntomas (como en el resto de trastornos somatornorfos) (desuso)
no los es:á produciendo el paciente de fo-rna voluntaria (lo que no sempre
es fácil de demosuan.

Factor
o.stresanto

j.scrnatcmcrtcs T. d1SO<iat1vos

, r.eer somatlzaclón y por dolor . Fuga dt,s.od,u!va

Respuesta a la sugeitión Personalidad previa • T. oonvtt$rVO$ • Amnesia disoclatlva
(efec.toplaceb(» (dependiente, histriónica.} · T. de identidad dlsodattva
· Otros
Antecendentes
de sintomas similares Simbolismo
ten el podcnt:e
oelentomo} figura 7. ~ignificadosdel término his:eria
·-------
8enefido o ganancia lndlfe,renda emodonal
• 1 rio = pSl<oló"o
('beJlewltfmnce"J
• 2 rio = social
1.5. Trastornos disociativos
Pérdida del sentido unitario de Ia conciencia. No intencional.

Son la otra gran vensnte de la h'steña (histena de disociación). Presentan sío-

ln<ong,uenda del¡ c:;lfnic:a tomas osiqu,cos que no se corresponoen con las enferroedades psiq,fiatricas
b:p&orttelón Allllrol(l,Oiu EXTRA~A
l>rueba1. (OMpliemenblrl.as NORMALES habituales {de nuevo son ,ncong,uentes). Comparten caract{!rfsticas similares
con los eosooos conveisvos (as0Cidc1ón con un factor estresante, benefi-

---·-·------ -
figura 6. (lírica de los fenór.enos hstéricos
- cios ... ). No tienen iratam,ento especifico y se puede utilizar la hipnosis.

Amnesia disociativa (o psicógena)

Etiología
La teoría nslcoanalftica crocore como mecantsmos de defensa ta represión.
la conversíéo y la d,socladón, estableciendo la existencia de una fijación en
la fase fálica del desarrollo psicosexual. Los factores sociales ,n9uyen en la
Es la forma más frecuente y se da en la mayo1ía de los traston-os d,sooati·
vos. Parece que es rr-ás frecuente en mujeres;óvenes. El paciente presen-
ta problemas para acceder a recuerdos remotos <•et16grada): es incapaz
de recordar información personal importante (generalmente de carácter

01 Trastornos neur6ticos

rreumáuco o esrrcsante), demasiado amplia como para Justificarlo por un
olv,do ordmerto (no sabe su nombre, no sabe dónde vive, no recuerda
cómo llegó al hospital;, con preservación de la memoria rec~nte (es capaz
de recordar la información que se le ofrece).
Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos pslqutatrkos (por
ejemplo, estréspostraumétkol y dife1enciar1a de la amnesia "orgánKa" (an.-
terógrada, con problemas en los ,ecuP.rdos reciP.ntes) La ,ecuperación suele
ser brusca y completa.
Fuga disociativa
La fuga disociatlva combina una alte<aclrln del comportamiento (en forma
de un viaje repentino e ir>espe,ado) con amnesia retrógrada (el pacrente se
encuentta confuso sobre su identidad o asume otra nueva}. Por definición
aparece en respuesta a una situación estresante (por ejemplo, discusión
coriyugal. problemas labo<ales) y cursa habitualmente con amnesia de lo
su.::edldo ou-ante la ft...ga(la DSM·5 la considera uoa variante de la amnesia
drsociativa). El diagnóstico diferencial incluye causas tóxicas (alcohol) y mé-
dl:as (es el caso de la epilepsia del lóbulo temporaü La fuga suele ser breve
y la recuoerecóo. rápida y espontánea.
Trastorno de identidad disociativa
(personalidad múltiple)
Este tipo de trastorno se encueotra muy cuestionado fue(a de Cstados Uni-
dos. En !!I coexisten dos o más personalidades (con su historia biográfica, su
forma de h,blar yde comportarse} que no suelen tener conciencia la una de
la otra (el paciente refi-e:e lagunas amnésicas), siendo !.o 10.1nsic!ónde una a
otea bastante brusca(Figura 8}. Se ha asociado etiológkamentecon abusos
sexuales u otros traumas en la infancia.
Oe nuevo, es necesario el diagnóstico diferencialcon causes tóxicas y médi-
cas (epilepsia del lóbulo temporal, alcohol).
Epilepsia del lóbulo temporal: Las crisis parciales simples son las más frecuentes y
pueden ser la única manifestación clínica. Normalmente se trata de episodios de
sensación de “ya vivido”, sensación de miedo, emoción abrupta intensa no relacionada
con lo que está ocurriendo, o alucinaciones visuales o auditivas que pueden seguirse o
no de desconexión parcial del medio.
FigurJ. 8. Trastorno de- idontided óisociitttvo
Psiquiatría IO1
Trastorno
por despersonalización/desrealización
La despersonalización se define como la alteración perssteme o recurren-
te de la percepción o 'ª c,periencia de uno mismo: el paciente se siente
separado de su cuepo o de sus procesos mentales (como si fuera un obser-
vador exterior};nota su cuerpo extraño e irreal.
La desrealizaclón es la ane.aooo de la percepción o de la experiencia del
mundo externo, de manera que éste parece extraño o irreal í]as personas
parecen leJanas o mecánicas), 'corno en un sueño o una película'. Como
experiencia aislada es bastante frecuente y no necesariamente patológico.
ca1eciendo de lratumientoespeciñco.
Es un síntoma frecuente en las crlss de angustia y en los cuadros depresivos
oesqu,zofrénrcos.Se ha vinculado con la epilepsia del lóbulo temporal y con
diversos tóxicos(sobre todo, con efecto alu(lnógeno). A pesar de cve no
guarda relación con el resto de formas oíscoatives ni con la histeria clásica,
la DSM lo califica como'd!sociatlvo' (la CIE no). Excepcionalmente, mues:ra
un curso crónico recurrente, debutando en la adolescencla/ju,-entud, sin di·
íe(enclas emre sexos,
Otros trastornos disociativos
No es Infrecuenteasistir a coacecs cue recoeroan a los g(ande.ssindrcmes
psiquiátricos. pero que comparten todas las cerectensuces ce los fené-ne-
nos histétlcos {pslcos.lshistéricas. dep1es1ones histéricas, aroques de ner~ios
que recuerdan a las crisis de a1>9ustia .•. ). siendo habituales en ellos las res·
puestas paradójicas a los tratamientos En otros medios cu'tureles se pue-
den ver episodios de rrotKe disociatJvo (frecuer,te en culturasno occidente-
les), de poiesión d,soc,ativo (por ejemplo, tras •tavado de cerebro' en sectas)
y de estupor disociarivo(pseudcx:cma).
En el síndrome de Gonser (pseudooemencia dlsociativa) aparecen de forma
brusca síntomas psiqui~tlicos graves que recuerdan a una demencia; son
tlplcas las'respuestas apro,rmadas'. las laguna; arnoestces, la inatención, as
atuc,naciones. la perplejidad;aunque se descnbío inicialmente en oresos, se
considera un íenómeno disoclativo involuntario.
Trastornos facticios y simulación
1.6. Control voluntario de los síntomas (motivación psicológica o
economica/legal).
En ambos casos ei paciente se Inventa síntomas o se produce signos de
eníerrt,edad de íorm() voíontana, variando la motivación última; los snto-
mes pueden ser ffsicos o psicológicos. s'endo muy típicos los neuroióg,cos
(coma, convuls,onesl, los dermatol091cos <dermatitis artefacta). los digesti·
vos y los hematológicos (sangr,dos o anemias inexplicables). el oiagnósuco
depeode de que las pruebas médicas demuestren el carácter facucio de las
lesiones o de la pos,bihdad de •cazarle' prcvocéndosetas. De todos modos.
es muy sugestiva una historiade múltiples consultas y tratern entes nunca
acabados. mejoría~ con el ingreso (sin tratamiento espedhco) y desapanco-
nes Inexplicables cuando se acerca el momento del diagnóstico.
Trastorno facticio
En este trastorno la rnotrvac,ón es psi<:0J6g1ca: la necesidadde "set un enfermo:
de recibir cudados, Se observa coo más frecuencl, en muje1es solteras Jóvenes
(menores de 40 af,os) con conflictos ;nte,per..onates y en profesiooalesde la
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
salud. Se suele limitar a un único síntoma, fácil de manipular por el propio pa-
ciente: fiebre facticia, hipoglucemia inducida, entre otros.
Las formas más graves de trastorno facticio reciben a veces el nombre de
síndrome de Münchausen; son más frecuentes en hombres, de mayor edad
y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan historias clínicas muy
complejas, no siendo raro_ que reciban tratamientos agresivos o se some-
tan a intervenciones quirúrgicas, poniendo en riesgo su propia vida. Suelen
ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias de los grandes
hospitales, pues acuden con una elevadísima frecuencia contando los más
diversos problemas de salud.
El paciente crea y hasta se produce autolesiones para lograr unos síntomas físicos y/o psicológicos, forzado
por una impulsión relacionada a su necesidad de consideración por terceras personas de ser asistido/a.
Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio "po: poderes; en
el que son los padres de un niño (generalmente menor de seis años y con
múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas o le provocan lesio-
nes buscando tratamiento médico y la consideración social de"cuidadores''.
Realmente es un trastorno de muy baja frecuencia y de muy difícil diag-
nóstico, puesto que los cuadros clínicos suelen ser muy complejos en su
presentación.
El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia que
tienen los pacientes de su anomalía. Así, éstos eluden cualquier tipo de tra-
tamiento psiquiátrico, por lo que lo más importante es su manejo médico
(para evitar la iatrogenia), más que intentar su curación.
En la "neutosis de renta" el paciente utiliza de forma inconsciente síntomas
somáticos que ha padecido en una enfermedad ya superada para mantener
el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha producido en su
vida. Se encuentra, por tanto, a medio camino entre los cuadros facticios (el
beneficio es psicológico) y el trastorno por somatización (por el carácter in-
voluntario). Es una causa frecuente de cronificación de problemas médicos,
cuyo abordaje es psicológico.
Simulación
No es un trastorno psiquiátrico, sino un problema médico-legal de alta fre-
cuencia; la persona tiene una motivación económica (una pensión, el pago
de un seguro o una indemnización) o legal (servicio militar, condena, juicio)
para provocarse lesiones o referir síntomas. Puede existir un trastorno de la
personalidad asociado.
1.7. Trastornos
del control de los impulsos
Se trata de un grupo diverso de trastornos (Tabla 6) que comparten las si-
guientes características:
Dificultad para resistirse a un impulso, motivación o tentación que se
sabe perjudicial para uno mismo o para los demás. Puede oponerse o
no (conscientemente) y es posible que planee o no el acto.
Aumento de la tensión antes de realizar el acto.
Sensación placentera o de liberación mientras se lleva a cabo; puede
haber o no sentimiento de culpa posterior.
Se ha encontrado una relación entre el descenso de los niveles de 5-HIAA en
LCR y las conductas impulsivas, así como entre la"búsqueda de sensaciones"
como rasgo de personalidad y la función dopaminérgica. El trastorno por
déficit de atención, la epilepsia o el retraso mental se asocian con frecuencia
a conductas de este tipo.
El ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) es el metabolito principal de la serotonina.
01 · Trastornos neuróticos
Comparten muchas características con los trastornos obsesivos y los tras-
tornos por dependencia de sustancias (formando algunos de ellos parte
del "espectro obsesivo" o del "espectro adictivo"). La DSM-5 incluye aquí
algunas formas de trastorno de conducta de la infancia y la adolescencia
caracterizadas por comportamientos violentos o destructivos, como el tras-
torno desafiante oposicionista y el trastorno por conducta disocia! de la
infancia y la adolescencia.
Los tratamientos combinan técnicas cognitivo-conductuales y fármacos
serotoninérgicos (ISRS); en el control de la agresividad a largo plazo, se em-
plean litio, anticonvulsivos, ~-bloqueantes, entre otros.
Presentan accesos de ira y violencia
Trastorno explosivo
desproporcionadoscon la causa
intermitente
desencadenante
1
Sustracción de objetos que no le son necesarios,
Cleptomanía bien para uso personal, bien por su valor
económico
Provocación de incendios con fascinación especial
Pi romanía por el fuego, sin motivación económica, política
o personal
Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego,
sin conseguir moderación ni dejarse influir
Ludopatía
por las pérdidas; puede conllevar conductas
(espectro adictivo)
delictivas para conseguir más dinero y deterioro
social importante
' Tricotilomanía Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida
(espectro obsesivo) importante del mismo
Tabla 6. Tipos de trastornos de control de impulsos
1.8. Ansiolíticos
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas (BZD) son fármacos con acción ansiolítica, miorrelajan-
te, hipnótica y anticonvulsiva.
Farmacocinética
Como todos los psicofármacos son muy liposolubles, se acumulan en te-
jidos grasos (por ejemplo, en el cerebro); atraviesan bien la barrera feto-
placentaria y pasan a la leche materna. Su absorción por vía oral es buena;
pueden administrarse por vía endovenosa lenta (por ejemplo, en los estatus
epilépticos), con mayor riesgo de depresión del SNC, pero la absorción intra-
muscular es menos predecible.
Existen preparados para su administración por vía rectal (para las convul-
siones febriles de lactantes) y en ocasiones se recurre a la vía sublingual,
subcutánea o intranasal sin que haya preparados específicos para esas
vías.
Se metabolizan en el hígado a nivel microsomal, conjugándose después
(salvo en el caso del lorazepam, que no se metaboliza en el hígado y sola-
mente se conjuga sin paso previo por el metabolismo microsomal hepático
y, por ello, es de elección en casos de insuficiencia hepática); con los de
vida media más larga se producen metabolitos activos que prolongan sus
efectos.

Mecanismo de acción
Las BZD se unen a ciertos lugares específicos que se encuentran en el recep-
tor GABA-A. por lo que incrementa la afinidad de éste por el GABA, lo que
provoca la mayor apertura del canal de cloro que forma dicho receptor y la
hiperpolarización resultante de la membrana neuronal.
Hay enormes diferencias de potencia entre unas BZD y otras, con lo que el
margen de seguridad es muy amplio en caso de sobredosis. Los barbitúri-
cos, el clormetiazol o el alcohol actúan sobre el mismo complejo GABA-A,
pero de forma directa sobre el canal de cloro (Figura 9).
Lugar de unión de:
• Barbitúricos (agonistas)
Lugar de unión de: , Picrotoxina (antagonistas)
• BZD (agonistas)
• Flumacenilo (antagonista)
, ~-carbolinas (antagonistas inversos) cf Lugar de unión de:
o • GABA (agonistas)
• Bicuculina (antagonista)
Intracelular
\
~ Receptor GABA-A
Canal de cloro
Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD
La clasificación de las BZD según la vida media de sus efectos es:
Cortas (menos de 24 h):
Ultracortas (menos de 6 h): midazolam,triazolam (MIR 10-11, 221 ),
Cortas (6-8 h): alprazolam, lorazepam, lormetazepam.
Largas (más de 24 h): clonazepam, flunitrazepam, clorazepato, diaze-
pam, bromazepam, flurazepam ...
Indicaciones
Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los fármacos de
elección para tratar de forma puntual una crisis de angustia y también
se han demostrado eficaces en la prevención de las mismas (aunque
para ello se prefieran los antidepresivos).
A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad generalizada, de-
biéndose tener cuidado con el riesgo de dependencia (razón por la cual
se prefiere usar también los antidepresivos).
En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos-
traumático solamente aportan un alivio sintomático.
Otros trastornos psiquiátricos:
En el insomnio de conciliación es preferible usar aquellas BZD de vida
media corta (por ejemplo,triazolam,lormetazepam[MIR 11-12, 1981).
En los casos de insomnio por despertar precoz o por despertares
Agonistas dopaminergicos:
Ergóticos (bromocriptina, lisuride, pergolida y cabergolina)
Psiquiatría
No ergóticos (ropinirol, pramipexol y rotigotina) IO1
frecuentes se prefiere las de vida media larga (como flurazepam y flu-
nitrazepam). En cualquier caso, para evitar la tolerancia se recomien-
dan tandas cortas de tratamiento (3 semanas), seguidas de periodos
de descanso.
El síndrome de piernas inquietas durante el sueño y otras parasom-
nias similares suelen responder al clonazepam u otra BZD potente
(aunque actualmente se prefieren los agonistas dopaminérgicos
modernos).
Las BZD son el tratamiento de elección en el síndrome de abs-
tinencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre
a su administración por vía parenteral. En otros síndromes de
abstinencia (por ejemplo, opiáceos) ayudan como tratamiento
sintomático.
Agitación inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos).
Trastorno bipolar 1: ayudan al control del episodio maníaco hasta
que hacen efecto los fármacos eutimizantes; el clonazepam puede
que tenga efecto estabilizador a largo plazo (siempre en combina-
ción con otros fármacos).
Indicaciones"médicas":
Epilepsia: el diazepam es de elección en los estatus epilépticos y
en las convulsiones febriles. El clonazepam y el clobazam se usan
en epilepsias refractarias, sobre todo si estas son mioclónicas.
El diazepam se emplea como relajante muscular en contracturas y
en espasmos musculares. Por este efecto sobre el músculo esque-
lético, se contraindica el uso de BZD en pacientes con miastenia
gravis y en otras enfermedades neuromusculares graves.
La vida media ultracorta del midazolam lo convierte en un fármaco
útil en anestesia como premedicación o para sedaciones de corta
duración.
Efectos adversos Categoría D en el embarazo.
Con gran frecuencia, los pacientes refieren sedación excesiva, frente a la que
suelen desarrollar tolerancia; también es habitual, al principio, la aparición
de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un problema por el
riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posibilidad de depresión
respiratoria es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe ser valorada en
pacientes con insuficiencia respiratoria grave.
Están contraindicadas en los casos de glaucoma de ángulo cerrado (puesto
que pueden elevar la PIO).
La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas
más graves del tratamiento a largo plazo con BZD; el uso de las BZD de
vida media más corta y mayor potencia (por ejemplo, alprazolam), así
como de dosis altas durante largo tiempo son los factores que más influ-
yen en este problema.
Se ha descrito un síndrome de abstinencia BZD que recuerda al del alcohol
(irritabilidad, nerviosismo,ansiedad, convulsiones,delirium) (MIR 03-04, 1 O).
Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradójicas con au-
mento de la ansiedad o con desinhibición agresiva; es más frecuente en
niños, ancianos, pacientes con daño cerebral o en determinados trastornos
de la personalidad.
La aparición de amnesia anterógrada es un efecto propio de las BZD usadas
en dosis altas o por vía intravenosa (como en el caso del empleo como prea-
nestesia) y es más frecuente en ancianos.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
En caso de intoxicación aguda el margen de segurktad es rnuy amplio.
Otra cosa es si se mezclan las azo
con depresores del SNC (pOr ejemplo.
•lcohol): en esos casos producen ataxia, dasartria, somnolencra. entre otros.
En casos graves, se puede llegar al coma con depresión respiratoria.
Eltraramlentodce1Ecci6nescl flumacenilo (MIR 1H2, 122; MIR 09-10,204),
un antagonista puro de vida media corta que se usa por vía iruravencsa y que se
convierte eoemas en la confirmación d,agnóstica en casos de mtoxcaocnes de
origen lncie1to. Excepcionalmente, el flumacenilo puede desencadenar un sln-
dro'Tle de abstlne.sciaen pacientes con altos niveles de dependencia de BZD.
Otros ansiolíticosno-benzodlazepínlcos <Tabla 7l
Bus pi ron a. Agc."1ista parcial del receptor Seroton1ntrg,co SHT-1 a pro·
::i:uesco como ansiolítico puro sin efecto sedante, miouelajante, ni anti-
coovvlsivo. Actua a cabo de va~ias semenes. carece por tanto de efecto
en dosis única (no abona una crisis de angustia). No presenta tolerancia
cruzada con otros depresores del SNC ni con el alcohol (ni ahvia, per tanto,
sus síndromes de abstinencia); no se ha descrito slnd·ome de abstinencia.
Su latencia de respuesta y la baja potencia ansiolitica (malarespuesta en
peoerues que ya han probado BZD) han provocado su casi abandooo.
f3­bloqueantes. Pueden ser útiles en aquellos pacientes con cuadros
ans'osos en los que predominen 'os síntomas sorrancos (P<)lpltaoones,
temblor ... ) pues reducen la necesidad de 8ZC. Alivian Ja acatlsia induci-
da por neurolépticos y el 'temblor producido por el litio.
Otros:
La zopidone, el zolpidern y el zaleplón se presentan cono hipnóti-
cos selectivos. aunque actúan sobre et mismo complejo de recep-
torés que las BZD. Realmente, suponen poca diferencia con las BZD
de vida media corra, con quteocs comparten tos mismos prob e­­
mas de efectos adversos, tolerancia y dependencia. De hecho su
sobredosis se trata con flumaceoño.
Le qabepennoa y'ª pregabalina (anticonvulsivos) están eutonzedes
para su t.so en e, trestcrnc de ansiedad generali2clda, aunque su pre-
cie sea muyeleva;Jo en comparación con las BZC ylcs antidepresivo<
La h:droxicina y ot,osantihistaminicos Hl son alternativas en el me-
nejo del lnsornn'o.
Ideas clave fa.!)
" El trastorno por ~ngustia.lpáoico es ~I más hnporeante de caro al MIR.
Tipicamente, las crisis cié angustia {ataques de pánico) tienen un Inicio
brusco y una duración breve (minutos), y alcanzan tos sin tomas una In-
tensidad extrema. lo cual explica que sea la primera causa de urgencia
psiquiátrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando
las crisis se repiten. suelen aparecer ccmpllcaciones típicas (agorafobia,
ansiedad anndpatorta, hipocondrle, abuso de sedantes .. .l, El trata-
miento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos,
por k> que es neceseoo con frecuencia un trcitamlento psko1ógko es-
pecíñco de alguna de las compUce.-ctOfles, sobre todo de la agorafobia.
;,, En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva
que se extiende durante meses, fluctuando en función de los fac-
tores psicosociates. En su tratamiento, las técnicas psicológicas son
fundamentales (relajación, terapia coqnltlvo-conductvel): el curso
crónico obliga a tener precaución con las benzodiaceplnas, por lo
que se prefieren los antidepresivos a largo plazo.
" En el TO<:. las dos combínactones más frecuentes son los "lavadores"
(obsesiones de coni,,minación/contagio. compulsiones de lavado/
01 r,astor~os neuróticus
·--
fl clomet,azol o hemioeurina (derivado de la v,tarnina B,, sin nada que
vercon las BZO) se usa en el tratamiento de la abstinencia alcohólica y
como hipnót,co; tiene la ventaja de tener una vida media cena. pero et
inconveniente deque su sobredosis ne se anragcrnza con numacenl o.
Los barbnúncos y el meprobamato han sido desplazados en psi-
quiatría por las 820, al tener una Jetalicad en sobredosis muy ele·
vada: sólo se usan para la tpilep~,a (fenobarbitol) y en anestesia
(t,opental como mdector intravenosa. de acción corta).
~ bloqueames
Suspirona
Antidepresivos
Ant1convuhivos
Ant1~ic6ticos
Zolpidem, zopklona, zak!plón
A11t1h,starnínicos
AD (y AP) sedantes
Ciclobenzaprlna
Fenobarbital. fenitOOla, acido valproico,
carbama ...spina, gdbapentina, ía-nctrjqina,
topifarn.ato
Tabla 7. Alternenves a las benzcdíacepinas en sus diferentesmd ceocoes
.¡' MIR 13-14, 222, 223
,(MIR 12-13, 170
.¡' MIR 11-12, 122, 159, 198
., MIR 10-11. 145. 149, 221
.,MIR09-10, 148, 151,204
., MIR 08-09, 157, 158
,r MIR 07-0B, 161
., MIR 06-07, 158. 162
,( MIR 05-06, 163
., MIR 04-05, tSS, 162
,r MIR 0341, 5, 10
evitación del contacto) y los "comprobeoores" (miedo de equivo-
carse al hacer algo. compulsión de comprobación de io reelizado).
Su tratamiento combina fármacos {antidepresivos serotomnérqi-
cos) y psicoterapia (cognitivo-conductu
al).
" En los trastornos por scmauzación y dolor, el paciente "se queja" de
síntomas: en la hipocondría y en la dismorfofobia. "está preocupa-
do' por tener una enfermedad o un defecto flslco: y en la conver-
sión histérica, se evidencian anomalías e)(trañas en la exploración
fislc~neuroJóglca. En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto
y la respuesta a los tratamientos escasa. No se debe olvidar que to-
dos los pacientes somatomorfos sufren sus síntomas de forma in-
voluntaria, a diferencia de los uastornos facticios y íos simuladores.
" Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos; la elec-
ción de una u otra dependerá de la potencia deseada y de sus fac-
tores farmacocinéticos. Alprazolam y !orazepam son 8ZD de vida
media corta que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h.
Midaiolam ytriazolam tiene una vida tan corta que sólo se usan para
inducir al sueño.
" El efecto secundario más frecuente de las UZO es la sedación, pero
el más grave es la posibilidad de abuso/dependencia.
 Psiquiatría I O1
familia refiere que el día anterior su hijo había sido detenido por la
Casos cllnic o s :"> policía por tráfico de drogas y todavía no había podido contactar
con él. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
Al servicio de Urgencias hospitalario acude un joven de 24 años de
edad, sin antecedentes somáticos ni psiquiátricos relevantes, por 1) Trastorno facticio.
presentar un cuadro de aparición brusca que se inició mientras com- 2) Trastorno delirante.
praba en una gran superficie y que se caracteriza sintomáticamente 3) Hipocondriasis.
por dolor torácico, palpitaciones, dificultad subjetiva para respirar 4) Trastorno depresivo mayor.
con hiperventilación, sensación de mareo, temblor, escalofríos y 5) Trastorno conversivo.
sensación de estrañeza con el entorno (desrealización). El diagnós-
tico diferencial debería incluir todos los siguientes cuadros excepto: RC: 5; MIR 11-12, 159

1) Síndrome de abstinencia a sustancias. Una mujer de 25 años es enviada al psiquiatra por un cirujano plás-
2) Feocromocitoma. tico, debido a que afirma constantemente que tiene hinchada una
3) Intoxicación por anfetaminas. parte de la cara. El cirujano no ha podido comprobar en ningún mo-
4) Crisis de pánico. mento esta afirmación. El diagnóstico más probable es de:
5) Trastorno de estrés post-traumático.
1) Simulación.
RC: 5; MIR 12-13, 170 2) Bulimia nerviosa.
3) Trastorno de conversión.
Mujer de 52 años que acude a Urgencias con una parálisis bilateral 4) Trastorno de somatización.
de las extremidades superiores que se habla instaurado de manera 5) Trastorno disrnórfico corporal.
brusca dos horas antes. En la entrevista se muestra risueña y verba-
liza no entender por qué sus familiares están tan preocupados. La RC: 5

11
 Psiquiatría

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

Tema de gran importancia que acumula un número muy alto de preguntas MIR. De la porte clínico hoy que
tener claros los distintos tipos oe stnaromes depresivos (depresión mayor, distimis, trastorno bipolar. formas
endógenas ... ) y su repercusión a Is hora del tratamiento. De los fármacos¡ se debe estudiar tanto su manejo
como sus principales efectos adversos. Sobre el tiuo (el fármaco más preguntado de todo el examen Mff/),
simplemente sebérseto todo. El suicidio acumula un número importante de preguntas, pero lo que se debe
estudiar son sólo los factores que eumenten el riesgo de suicidio.

2.1. Introducción pacientes responden escasamentea las personas o a las Clícu:1sta.n-

Dentro de Jos trastomos del estado de animo. se d¡ferencian dos grar,des
stndroroes: el sindrome depresivo y el síndrome maníaco. En el caso del
síncrome depresivo se han creaco rnúlríoles ssrernas de clasificación que
no siempre resultan coincidentes. Las dasiñceoones ps,quiátr!cas amerlca·
na (OSM) e internacional (OE> han l!egado a un acuerdo casi completo y han
'do eliminando dlíe,ente,s té·m/nos antiguos de escasa precisión, pero como
hay quien sigue usando la terminologla clásica se debe conocer su significa-
do y a c¡ué concepto moderno hace referencia.
Síndromes depresivos·
Clínica
Los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos (Figura 1 O);
Slntomas fundamentales. Son aquellos que hacen referencia a as al-
teracion;,s del estado de ánimo. Su especlficldar1 es alta, pero su carác-
ter ~ubJel1vo hace que sean dificilesde recoger en una e1,trevista clínica
(sobre todo en niños. en P<l(ientes neurológicos con trastornos del len-
guaje y en personas con escasa capacidad lingüística o que proceden
ce una cultura d'ferente de la nuestra) (MIR 04-05, 59).
Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener ~n estado de
ánimo bajo.
Lo más especlñ,o es la llamada tristeza vital. descnta por el pacíen-
te como una tnsreza de cualidad distintaa la que se presenta tras u"\
acontecímento dcsagraoable (fo,mará parre de la meloncolla)
En las depresiones más grav,,s J)llede ciarse una falta total do reac-
tividad a, 1H} las cosas que les rodean (anestesja afectiva o sentimien-
rode falta ele sem1ro,entos). en la que el indMduovive con gran svíri·
miento tomo si noruerecepaz oesermr -iar1a· (MIR03-04, 4).Nose
«as que les rodean (la frialdad afectiva de los trastornos antisociales
de la personalidad. el aplanamiento o la indiferencia afec:iva de la
esquizofrenia y los trastornos esquizoides de la peoonalidad).
En determinados pacientes va a predominar la lrrltabllidad (dlsfo-
110) sobre la tris-:ez.a;as' puede ocurrir en cuadros crónicos de tipo
distimteo y en las depresiones que aparecen en niños y adolescen-
tes (MIR0&-07, 156).
En otros pacientes destacará la coexiste1Kia de síntomas de ansíe-
dad (nerviosismo, tensión, inquietud, tendencia a sobrepreocuper-
se... ); $U presencia se asocia con un peor pronóstico(nás resistencia
al tratarmento, más riesgo de su.odo. tendencia a la cronicidad).
En muchos pacientes, el estado de ánimo cambia a lo largo del día;
algunos de ellos ootao que se encuentran mucho peor por la rna-
ñana que por la tarde; este ritmo clrcadlano (con mejoría ve-spenJ·
na) se ha puesto en relación con las alteraciones de la secreción de
comsol y es un síntoma altamente especíñco, sobre todo cua-co
se combina con el ínsornno poc despertar precoz (ambOs forma-
r~n parte de la melancolla). Por el contrario. los pacientes dí~tímicos
cuentan que su estado de ánimo fluctúa en función de factoies
externos como el nivei de actividad o la presencia de determinadas
personas. por lo Que si mejoran por la mañana no hay que attiouh1o
a factores biológicos.
El otro síntoma fundamental de la depresión es la disminucién del
interés por actividades que anteriormenre les distraian; se den-omi-
na anhedonía {ircapaciclad para di5f1uuu).
Haoirualmerue. se man,fiesta como una dificultad para iniciar acti-
vidades potencialmente placenteras (anhedonla parcial o de ini-
ciativa), llegando en las formas más gra'v'eS a imposib.litar el disfru·
te {anh~onia completa o de consumación).
Aunque la anhedonia es un síntoma iu0oamental de la depresión,
tamb'én se puede encontrar en la esquizofrenia o en pacient;cs con

- ----·
debe confondu la anestesia afectiva con otros estados en dor.de los daño cerebral frontal

._,............... ~--·--··-·--·..,,, _

Síntomas biológicos o somáticos. Relativamente frecuentes y fáciles
de objetivar, pero su especificidad es baja, sobre todo en aquellos pa-
cientes que sufren además problemas médicos o quirúrgicos.
Alteraciones del sueño. Se puede producir cualquier tipo de alte-
ración del sueño; el insomnio es el más frecuente, siendo la forma
más específica el insomnio por despertar precoz (síntoma melan-
cólico); en depresiones leves y en aquéllas de perfil distímico, don-
de suele asociarse una importante ansiedad, aparecerá insomnio
de conciliación; la hipersomnia es menos frecuente, pero aparece
en las formas atípicas de depresión y en los episodios depresivos
bipolares, sobre todo en la adolescencia.
Alteraciones del apetito y del peso. La más frecuente es la dis-
minución del apetito y del peso (cuando es grave es otro síntoma
melancólico); el aumento de ambos es un síntoma atípico.
Sensación de falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo.
Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupacio-
nes hipocondríacas). Cuando las somatizaciones dominan el cua-
dro clínico, el diagnóstico de depresión se complica (depresión
enmascarada o equivalente depresivo}, sobre todo para los médi-
cos no psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son especial-
mente frecuentes en niños, ancianos, personas con nivel cultural
bajo o pacientes procedentes de países en vías de desarrollo; se
ha relacionado con la alexitlmia o incapacidad para describir las
emociones con palabras, que hace que se exprese como síntomas
somáticos.
Trastornos sexuales. Con disminución de la libido o disfunciones
sexuales varias.
Alteraciones del comportamiento. Al igual que los síntomas somá-
ticos, muestran un carácter objetivo y una especificidad baja, pues se
pueden ver en enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y en
otras enfermedades psiquiátricas.
Disminución de la atención y de la concentración. Frecuente-
mente se van a quejar de indecisión y de fallos de memoria recien-
te, que en ancianos producen mayor alarma, al plantear el diag-
nóstico diferencial con una demencia incipiente (pseudodemencia
depresiva), y en estudiantes van a asociarse a una disminución del
rendimiento académico.
Afectación de la conducta y del aspecto personal. Con abando-
no de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan al paciente
una imagen típica ('aspecto depresivo").
Inhibición o agitación psicomotriz (cuando son graves, forman
parte de la melancolía):
En grados extremos, el estupor depresivo llega a constituirse
en un síndrome catatónico, con riesgo de inanición y de des-
hidratación, por lo que es entonces necesaria su hospitaliza-
ción y a veces el tratamiento con TEC.
En los pacientes ancianos, la agitación puede ser especialmen-
te intensa, sobre todo si existen ideas delirantes.
Pensamientos o cogniciones depresivas. Son altamente específicos,
pero de nuevo su carácter subjetivo dificulta el diagnóstico.
El paciente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo referen-
te al pasado (autorreproches, recuerdos mayoritariamente tristes)
como al presente (autodepreciación, minusvalía) o al futuro (senti-
mientos de desesperanza, baja autoestima).
En ocasiones, estas ideas alcanzan un carácter delirante (de-
presión psicótica o delirante); lo más frecuente es que los
delirios tengan que ver con los típicos contenidos depresivos
(llamándose indistintamente delirios congruentes, delirios
11
Psiquiatría I O2
secundarios o ideas deliroides); así, se observarán delirios de
culpa, de ruina y de enfermedad.
Un ejemplo del máximo extremo de gravedad en la depresión
es el llamado síndrome de Cotard o delirio de negación. En este
cuadro, el paciente niega que sus órganos internos funcionen y
defiende su muerte o la de su familia; incluso puede presentar
alucinaciones olfativas en las que huele a podrido; aunque pue-
de verse en otras enfermedades, es típico de la depresión grave.
Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes con
el estado de ánimo (delirios de persecución y de autorreferen-
cía [MIR 12-13, 1691), lo que indica aún mayor gravedad y
plantea dudas con el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo.
Las alucinaciones son menos habituales que los delirios, pero
cuando aparecen suelen ser auditivas y congruentes con los
temas delirantes ("no vales nada; "te vas a arruinar", "mátate"... ).
La presencia de síntomas psicóticos eleva enormemente el
riesgo de suicidio y suele obligar a la hospitalización (estos pa-
cientes con frecuencia terminan por recibirTEC).
Ideas y pensamientos relacionados con la muerte, desde el deseo
de que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparición
de planes o de intentos de suicidio; la depresión es el principal
diagnóstico psiquiátrico relacionado con el suicidio.
Fundamentales Somáticos
• Estado de ánimo: · Alteraciones del sueño
- Tristeza · Alteraciones del apetito/peso
- Irritabilidad • Fatigabllidad, astenia
- Ansiedad • Alteraciones sexuales
• Anhedonia , Quejas somáticas
Depresión
· Ideas relacionadas con:
• Alteraciones cognitivas:
- Atención/concentración - Fracaso,culpa
- Memoria - Desesperanza, ruina, catástrofe
- Inutilidad, enfermedad
- Muerte
• Alteraciones psicomotoras
(Inhibición/agitación) - Suicidio
· Abandono del cuidado personal
Conductuales Pensamientos
Figura 1 O. Síntomas depresivos agrupados
La duración del síndrome depresivo es enormemente variable; hay casos
en los que los síntomas apenas se mantienen unos días (depresiones bre-
ves que con frecuencia tienen una elevada recurrencia) y otros duran años
(depresiones crónicas o persistentes). Combinando intensidad y duración,
se han definido por consenso los dos diagnósticos principales (Figura 11 ):
Episodio depresivo mayor. Constituye un síndrome depresivo de, al
menos, 2 semanas de duración y con una intensidad importante que
afecta claramente al funcionamiento de la persona (MIR 13-14, 220;
MIR 11-12, 158). Atendiendo a la intensidad de los síntomas se puede
calificar como "leve·; "moderado' o "grave"; en las formas más graves es
posible que presenten síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones). Lo
habitual es que un paciente tenga varios episodios depresivos a lo largo
de su vida ("recurrencias''): cuando solamente se evidencian recurrencias
depresivas, se habla de un trastorno depresivo mayor (o depresión uní-
polar), mientras que si se suceden en el tiempo episodios depresivos y
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
síndromes maníacos, se habla de trastorno REeUERoA
afectivo bipolar (o depresión b:polar).
Trastorno depresivo persistente (o d1'iti-
mia). Se habla de esta entidad en los casos
n-asrornos
de síndromes depresivos de intensidad leve
depresivos
y con un curso crónico de más de 2 años de
du-aoón (en nillos y en adolescentes, la DSM
baja ta duración a 1 año) (MIR 06·07, 156;
Trastornos
MIR 05·06, 1621, Este diagnóstico agrupa
bipolares
la mayona de las depresiones que antenor-
mente se llamaban "neuróncas" t, general,
se encuentran en ellosmás alteracionesde la
persona11dad y más srnomas de ansiedad (crisis de ansiedad, sin tomas
obsesivos, fobias). Puede comenzar en la adolescencia (se habla de ini·
cio temprano si aparece antes de los 21 años) o en la edad adulta (ini·
clo tardlo). En su curso es posible que aparezcan episodios depresivos
mayores, por lo que recibe entonces el nombre de "depresión doble"
(MIR 04-05, 160). Excepcionalmente u~ episodio depresivo mayor se
crontñca y sigue presentendo srxcmes graves pasados los años (lo ha·
b;tual es que los síntomas se atenúen poco a poco);esta "depresión
mayor crenlca" sue'e haber sido resistente a todos los uatamlentos
empleados.
CuandJelcuadrodepresivodeintensidad leve no ha llegado a los 2años
de duración. se usa a veces el término no oficial 'depresión menor~
En un porcentaje importante de los episodios depresivos pueden aparecer
síntomas maniacos {síntomas mixtos, véase más adelante): su presencia
obliga a veces a ajustar el tratam·emo por el nesgo de evolución hacia un
trastorno bipolar.
2años
(1 año en niños/adoles.c::entes)
2 semanas -..:- - - - - - - - - - ~
E0/,1
Episodio d~preslvo ma)'l)I'
croni6cado
Epi:sodiO ctepres.vo
~menor'
Figura 11. Tipos de síndromesdeprevvos en función de su duración
y de su int~i,sidad
Según la edad del paciente. algunos síntomas pueden cobrar mas impor·
tancia:
Depresión en niños y en adolescentes:
Se pueden observar problemas escolares y bajo rendimiento aca·
démlco. quejas somáticas, trastornos de la conducta (promiscuidad
sexual, falta de asistencia a clase. abuso de alcohol y de drogas) e
irritabilidad, que a veces se confunden con los rasgos de la per-
02 · Traotornos dof estado de ánimo ··-·········-··-------------------------·······--·---
CIE OSM
U,1 único episodio Trastornodepresivo
dep,~sfvo
Eplsod;odepresivo
mayor (episodioúnico)
Variosepisodios Trastornodep,esi'vo
Trasromo d1>prestvo
deptesivos mayor (recurrente)
~
Un único episodio Tr0$10rno bipolar
Episodio manínco
rnoníaco {episodjo maniaco único)
Varios episodios
Trasromobipolar Trastornobipolar
maniacoso depresivos
SO'lalidad límite o antisocial. Et trastorno por disregulaclón dls·
ruptlva del estado de ánimo se utihza para describir a niños y
adolescentes que sufren 9raws accesos de cólera en el seno de un
estado de ánimo permanentemente irrltable, sin cumplir criterios
de episodio dep,esivo;algunos de estos casose...olucionarán hacia
un trastorno bipolar.
En lactantes y en niños pequeños se ha descrito el llamado trastor·
no reactivo de la vinculación (o del apego) en menores privados
de cuidados y de afecto (orfelinatos, maltrato ... ): se asocia con re·
traso del creorruento (e"lanismo por privación a!ec,1va) y del desa-
rrollo intelectual, con alta tase de c,orbinortalidad; en la década
ce 1950 ílené Spitz lo denominó dep,esión anacllrlcay se relaciona
con el Modelo de depresión poi indefensió~ apreodlda (véase más
adelante el apartado de Er,ologla).
Depresión en ancianos:
En las oepresio . . es de los ancianos es habitual ver muchos sínto-
mas soméncos y quejas de disminución de memora y rend miento
intelectual (en ocasiones. alcanzando ta llamada pseododeme-cía
depreSiva); los síntomas melancólicos son especeímente frecuen-
tes en estos casos (melancolía involutlva), así como la ansiedad. la
agitación y los srntomas psicóticos: por tasto, no es raro que reo-
ban como tratamiento la TEC.
Sin embargo. la prevalencia de la dep<eSlón mayor o de la distimia
(definidas con los criterios ofioales) no aumenta con la edad; en los
ancianos es más habitual observar sintomas depresivos de intensi·
dad menor en respuesta a los numerosos problemas sociofamilia·
res o de salud a los que están expue11os (trastornos adap1atr,os).
Por otra parte. la depresión mayor, que aparece en edades avan-
zadas en pacientes sin antecedentes de depresión. se ha puesto
en relación con causas secundarias (sobre texto procesos neuro-
degenerativosy alteraciones vasculares. cerebrales}, por lo que es
obhgado estudiar un posible origen oroanco en estos pacientes
(MIR 04-05, 163).
Se denomina depresión secundaria al síndro;ne depresivo que se debe
a otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, anorexia nerviosa, ekonohs-
mo), a una enfermedad médica conocida o que es,¿ relacionado con trata·
m1entos farmacológicos. Puede presentarse con todos los storomas de una
depresión primaria, estableciéndose la causalidad en función del patrón
temporal de aparie1ón de los síntomas (Tabla 8).
Algunas formas de exp,es1ón de la afecUVldad sugieren e! or gen orgánko
del trastorno:
Apatla. Etimológicamente significa ·ausencia de seotlmiento•: se suele
reflejar por una pobreza de la expresividad facial y de la corporal, con
ausenca de 1n1c1at1va.; es caracte,ístKa de los pacientes con daño cere-
bral (sobre todo si se •fecta el lóbulo frontal).

Trastornos cxt,apiramidales (Parl<i,,sol\ Huntington)
E"'lfermed<Jd de Alzheimer y otras demencias
ACVA (sobre todo en regiones frontales)
Tumores cerebfafes
Ep'!epsCa
Enfermedades desfnielini2:antes
lnfeC<:iOOP.S del $N(
Traumatismos craneales
Trastornos tiroideos (hlpo1iroidlsmo.
hipertiroolismo apétxol
Fnfermedadesaarenales (Cushing, Addison)
Trastornos paratiroideos (hii:eniroidismo
o hipotiroidismo)
Vl-1/SlDA
Gripe, hepatitis. rnonoouceosrs
Tuberculosis. fiebre tifoidea
LES. vasculitis sistérn'cas
Artdtls ,eumatoit.le
Artritis de la tempo<al
Déflclt vltamlnicos (fóllco, B,,. 6,. e, niaclna)
CAncer (p~ncreas)
Uremia
Irastoroospuerpe,ales y premenstruales
Alcoholismo
¡\~etales pesados
Cocaína y esti'l'uiantes anfetarnínlcos
(en abc;tineri::ia}
Antihipet tensivos (~·blcqueante~ donidina,
metrl-clopa, resperpina)
Sedantes (aorípskónccs, barbitúricos.
benzodiacepmas)
Este<oides. estrógenos. progestágenos
<antlconceptl\'OS hormonales ciales)
AlNc
Agonistas dcpaminérgkos (amantadlna,
bromocnptiue,levOOopa)
Tabla 8. Cavsas orgáoicas ce depresón
Labilidad emocional. El paciente muestra una respuesta emocional
excesiva ante estímulos mínimos. así como cambios rápidos de un esta-
do emocional a otro: se puede ver en la manía y en algunos trasto-nos
de personalidad (his1ri6nlcos. limites). pero también en íos trosto·nos
neurológicos como las demenctas o las enferrredades vasculares cere-
brales (síndrome pseudobulbar), su grado extremo es la incontinencia
emocional.
Moria. Constituye un estado de ánimo en el que hay una euforia su-
perficrel insulsa y pueril, con teodencia a la desir,hibicion verbal (chis-
tes procaces, insultos) y conductual; es típica de las lesiones del lóbulo
frontal (tumores, demencias)
Aprosodla. Existe poca expresfvidad emooonel a través del lenguaje
(verbal y no verbal); es ca,acterfstico de lesiones del hemisferio no do-
rrunente y de la entermeded de Parkinson.
En función del perfil sintomático se habla de:
Depresiones con síntomas melancóllcos {llamadas antes depreslo-
nes endógenas) (Tabla 9);
La presencia de estos SÍl'•tomas 1nd.ca gravl}dad, 1an10 en lo refe
rente et riesgo de surcldro como a la frecuencia de síntomas psicó-
ticos.
• ••
Psiquiatría O2
Se asocian con más alteracíones neurobiológicas y con una me;c1
respuesra al tratamiento con antióepresrvos o TEC (de hect>o. es
obkqatono iniciar algún tratamiento biológico en estos pactentes).
ln)teza vital con arreactiv1dad del humor y mejoría
v~peaina del hurror
Anhedonia absoluta
lnsocrn!o pot despertar precoz
Anorexia con pérdida de peso signtficatlva
Marcada disn,1nuo6n de la libido
Alteraciooes pskorrntoras (tanto Inhibición
como agitación) intensas
ldeación esi,«.ia!nifnte intensa sobre culpa o ruina(deliros)
Tabla 9. Síntoma, endógenos/melancólicos
Depresiones con síntomas atípicos (Tabla 1 O):
Estos síntomas suelen aparecen en depresiooes 1e....es o mooeradas
(distimias y episodios depresivos no graves); con frecuencia los pa-
cientes presentan rasgos de personalidad dependiente con mala
toleianda al rechazo por parte de los demás, se llamó inicialmente
disforiahfsteroide
Los criados síntomas p,edicen una me;or respuesta a IMAO que a
otros antidepresivos. at..nque con frecuencia estos pee entes se ero-
niñean y evolucionan a la distimia.
Fundamentales Somáticos
Preservación óe !a Au<T'ento del eperto y del peso
reaeüvidarl Sorr,nolencia excesiva
~tenia intensa (parilfisis de plomo)
Nota: por desgra:ia, algunos libros llaman deoreseoes at ·picas~ aqaeuos
cuadrosdep.eslvos en donde aoa·ecer. im;;ortant€sshto'T'las ar.siesos (ata1ues
de párico. síntc'Tlascbsesivos, fobias) que oo oresentenuna respcesra fav:xable
alMAO
Tabla 10. Sintomasatípicos
Síndromes maníacos
Clínica
tos síntomas de les sfndrornes maníacos 1arnbién se pueden agrupar en
coatro epaueoos (Figura 12):
Síntomas g@nerales. El síntoma más cerecterrsuco es la p:esercia de
un estado de ánimo alegre, que puede atcerear la euforia extrema y
que suele calificarse como expansivo y contagioso. Sin embargo, no es
raro que los pacientes se muestren más irritables que eufóricos. sobre
todo cueodo se ponen lírnrtes a su condocta (se habla entonces de ma-
nias dísfórims)(MIR 03·04, 1 ).
Síntomas somáticos:
Trastornos del sueñe. Típicamente son individuos que duermen
muy poco sin notar cansancio durante el día {mas Que insomnio es
una disminución de la necesidad de sueño}.
Trastornos del apetito. No hay una alteración definida; comen de
forma desordenada, algunos mucho y otros casi Nda; er'I cualquier
caso es raro que engorden debido al aumento de la actividad fisica.
Trastornes sexuales. Se produce un eumento del deseo y de la
actividad sexual, despreciándos~ los ríesqos, con el pell;iro de con-
traer una ETS o de embarazos no deseados.
Manual ClO de Medicina y Ciruqia, 9." edición
El paciente se nora con más energía que nunca. viéndose capaz de
hace, esfuerzos que antes le parecían imposibles. lo que Implica un
riesgo de accidentes.
Alteradones del comportamiento:
Se produce un aumento de la actividad, tanto fisica como mental.
Además se muestra un desprecio del riesgo y de 'as consecuen­
cias de la conducta; así. los pacientes maniacos gastan mucho di-
nero. hacen regalos inadecuados, dejan sus trdbajos, se meten en
negocios arriesgados o presentan promiscuidad sexual.
Su aspecto suele ser llamativo (se visten con colores chillones. se
arreglan en exceso), aunque en ,nan·as grave-s. con mucha hiperac-
tividad, llegan a descuidar su aspecto físico.
La gran h,pe·activldad fís,ca puede llevarles hasta la extenuación fí-
sica (clásicamente, se decía que los accesos -naníacos graves tenían
una importante mortalidad asociada, bien por accidentes deodos
a la imprudencia, b!en por agotamientofísi-co).Otros pacientes ma-
niacos llegan a bloquearse en el plano motor, presentando exter-
narnente síntomas catatónicos.
La hiperactividad mental se cradcce e,, lenguaje muy rápido,
como consecuencia de la aceleración del corso del pensamiento
(presentan un lenguaje verborreico, taqu1lállcol. pudiendo llegarse
a un pensamiento desorganizado denominado íuga de ideas (pa-
san de una idea a otra sin concluirla. con continuos juegos de pala-
b·as y r'mas, haciéndose el dscorso ,ncomprensible).
Hay un aumento exagerado de la atención (hiperprosexia) que
conduce auna grand straibilidad (MIR 06·07, 164) y a un deseen·
so del rendimiento (laboral. academico).
Pensamientos maníacos:
El maníaco posee un gran optimismo y una ocurrencia exagera-
da, planificando ner-ieroses actividades de forma sunclténea su
autoestima está muy aumentada y no es raro Que crean tener un
talento especial, por encirra de las demás personas:
De hecho. en la manía, los síntomas psicóticos son más ha·
bituales que en la depresión; lo típico son las ideas delirantes
de grandeza (delirios megalcmanlacos). que con frecuencia
reman un carácter mlstlco/rellgloso.
También. con mayor frecuencia que en la depresión. los de-
lirios pueden ser íncooqruemes con el estado de ánimo (de
persecución u otros).
Es frecuente un aumento de ta ,ntenSidad con la que perciben
lo que les rodea (hiperesresia): la música les conmueve más, los
colores parecen más intensos.
Las a:ucinaclones no son raras, suelen ser auditivoverbales y
relacionarse con el tema delirante (ofr la voz de Dios que les
habla).
Es muy característica la falta de conciencia de enfermedad, por
lo que no suelen aceptar ningún trctermemo y. dadas las conduc-
tas que oueden tener y lo irr,tab~s y ag,esivos qJe se ponen si se
les intenta contener, es difícil realizar un trata1niento ambulatorio,
por lo que la mayoría (hasta el 90% de los casos) requiere ingreso
hosplt"lario en contra de su voluntad para poder instaurar el trata
miento y evitar conductas de riesgo para su salud ...
Los adolescentes con cuadros maníacos pueden presenta, tantos
slntomas psicóticos y trastornos de conducta (intentos de suicidio.
agit<lción. abuso de tóxicos) que no es raro que se diagnostiquen
erróneamente de esquizofrenia o de trastorno antisocial de la per-
sonañdad
02 · Iras temus del estado de ánimo
Fl•ndamental,s Somáticos
Estadodie ánimo: Disminución de la necesidad
• Euforia, ewpanslvldad de.lsue!\o
• lnitabilidad
l~anía
AJteraciones cognitiva<;,: Aumento de l;a ¡utoesdma
- Oistraibiltdad Ideas rel.aócmaidas con la gfand.ea
Aumento de la actividad mental:
· Verbo«ea
- T;,qulpsiqul.1/fuga de k:l~as
Aumento de la aaividad física:
- Agita<tón
- lmplfca<i6n en llctlvidad~.s
a11lt$g.ada$
Conductuales Pensamitntos
Figura t 2. Síntor,as maniacos ag,upados
Atendleodo a la combinación de $Íntomas, intensidad y duración,se de-
ñnen {Figura 13):
Episodios maníacos. s¡ntomasmaníacosen intensidad suficiente para
deteriorarel fvncionamientode! pacienteycon una durac'ón de, a\ me-
nos, l semana (salvo Que sean tan gravesoue exijan su ingreso inme-
diato).
Episodios hlpomantacos. Formas leves que permiten un -undona-
'l"liento social más o menos normat sv diagnóstico no resulta fácil, pues
estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los síntomas que
presentan se califican por los demás como claramente anormales. La
duración mínima se recorta a 4 días (MIR oa-os, 160).
Síntomas mixtos. Hasta en un 40% de los episodios rnanecos o de-
presivos pueden aparecer síntomas del otro polo afectivo: su presencia
obliga a veces a ajustar el trato miento.
En función de la combinación de los síndrornes maníacos con los de-
presivos se tendría;
La mayoría de pacientes que sufren episodios maníacos van a ore-
sercar también episodios depresivos, 1)€<0 cabe la pos,btlidad de
encontrar pacientes maníacos "puros· (sin depresión).Ambos gru-
pos (rnaruaco-depresivos y rnarfacos puros) se diferencian ooco
y forman el trastorno bipolar !lpo 1, que se corresponde con el
nombre clás'co de psicosis maníaco-depresiva.
Para hacer el díagnóstlco de trastorno bipolar tipo 11, ceben
coexistir en un mismo paciente episodios depresivos mayo,es con
eptsodos hlpomaniacos.
En el trastorno bipolar. el equivalente a la distinia es el trastorno
cíclenrnlco (o ciclotimid), que se define como el s-ndrome afectivo
de duración rrolongada {al menos 2 a~os) en el que se suceden
periodos de síntOO'las depieswos y de síntoma!> rraníocos, en in­
tensidad teve-mooereda y con escasas semanas de normalidad
Con frecuencia estos oacíerues c1clolim1(os son incorrectarnente
diagnosticados de trastornos da la personalidad.
Se utiliza la expresión espectro bipolar para agrupar todos aquellos tras-
torros afectivos en donde se cree Ql...'e exste tina coneooo con la enferme·
dad maniaco-depresiva clasica; en teoría. todos estos pacientes podri:;r, ser
ciJnr.lida1os e recibir tratamiento estabilizador con estabilizadores del hurror.
 Psiquiatría 02
Fáslcas Crónicas
(agudas) (continuadas)
Depresivas Trastorno Distlmla Predominan
e• depresivo en mujeres
•o e~~
·¡::¡ Son muy
e E üecueores
o !:
~o,,~ Menos
; antecedentes
.~ ·=
,¡ j
E Epi$(1(Jio
famil'ares
I~~ maníaco
1 ~ ::,: Manfaco· Trastorno bipoiar ClclotlTla Igualdad entre

•
•
.!!
-e
-e
,~_i
j • V
depresivas sexo>
Mucho menos
..e.
~ frecuentes
MAs
¡ antecedentes
! Episodk>
hipomanfaco
C1dotimla
(combloandoslntoffiils depresh'O)) familiares
Síntomas gra~s Síntomas reves
4 días 1 semana 2 años Mas frecuentes Menos
MM frecuentes
Duradón de los síntomas
antecedentes ,"1eoos
famlllares antecedentes
familiares
Figura 13. Formas de sinctfomes maniacos segVn su 1ntenstdad Tabla 12. Enfermedades afectivas
y su duración

Además de los trasto-nos bipolares'oñcla'es" (trpo I y 11, y ciclotimia). se índu- Trastornos eJ<traplramldales (Huntington, Vfllson)
yen e veces (Tabla 11 y Tabla 12): ACVA
Los pac-entes con dep,esión y maníaihipomanía secundarias al trata- Neurosífilis (parálisis general prcgre,siva)
miento antidepresivo, Encefalitis
Aque:los pacientes con dep,e,ión y fuertes antecedentes familiares de Demencias (Piel<)
uasrcmo bipolar Enfe1medades desm1efinizantes (esc~rosis múltiple)
Algunas formas de trssromo esquízoalectívo Epilepsia
Pacientes con depresión ma>1or y episodlos de síntomas hipomaníacos Hipe<~iroidismo
que no alcanzan los criterios oficiales para el diagnóstico de eplsod,o Eníermededes adrenales
hipomanfaco {menos de 4 días, menos de S smtomas). Sindrome carcinoide
Pacientes con eoisodios hipomaníacos en ausencia de episodios depre- Uremia y hernochálisis
sivos mayores. Déficit v,tamínir.0$ (pelagra, 8,,>
Aquellos casos de síndrome odourmco de corta duración (que no dura Manías postinfecciosas
más de 2 a~os o 1 a~o en ni~os y adolescentes).
Cocaína y estimulantes anfetam1nicos (intoxicaciór>
Esteraides. ACTH
¿Cuando se sospecha la bipolaridad? lsoniacida
Cua1do haya ante.cedentes familiares de trastorno biPOlar IECA
Cuando se produzcan ,espue-stas eufóricas con los antidepresivos Antiparkinsol'lla!'IOs y a'"lüco'inérgicos
Cuando el debut de la enfe,m«Jad dep1e51va haya sido precoz Tabla 13. Causas de manta 'secunda11a'
(<20 años)
Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerptral

Pero para ser"oficialmente" bipolar deben de producirse episodios RECUERDA

maníacos o hipomaníacos sin relación con antidepresivos lo closi6coción jnrernadonal CIE 10 reservo el tfrmfno "!rastomo" a
los paciencús que han tenido IJQrios episodios,· si el pac/Mre sójo ha
Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en paoenres depresivos mostrcdouneplsodio maniaco,.se Jeco!ifico como episodio monla<.o.

Al igual que en la depresión. en la manfa se describen formas secunda-

rias a otras eníermedades médicas o a fármacos; de hecho. la aparición de 2.2. Epidemiología
un episodio maotaco en una persona meror de 45 años. sm ameceden-
tes de trastornosafectivos mayores, obliga a descartar una causa orgánica
(Tabla 13). Prevalencia
Tanto en trastoroos depreswos como en trastornos blpola,e; es muy íre· Los trastornos a'ectivos ocupan el segunrlo grupo de trastornos psiquiátri-
cuente la coextsteocta de otros trasrornos mentales {comorbllldad), sobre cos mhs frecuentes en I¿¡ poblaoón ger.erat, según el estocio norteamenca-
todo de nestcmos por abuso de susrences y de trastornos de la personali- no ECA, con una prevaíenoa-añc de casi el 10%. aunque estudios eoidemio-

·----·---
dad (MIR 09-10, 235). lóaicos redent~s llegan a cotocados en primer lugar {Tabla 14).
 Manual CTO ele Medicina y Cirugía, 9! edición

El 10-20% de los pa<ientes a,e.ndidos en consultas de Ale,clón Primaria
oadece un trastorroafectivo,a nenudo enmascarado con síntomas so·
máucos, siendo los trastOf'nos mentales más frecuentemente diagnosti-
cados por ros "Médteos de familia" (MIR OS-06, 157).
Un po,centaje similar de psceotes hospitalizados en servicios médicos
y quinlrg,cos oecece algún upo de síndrome depresivo.
Sólo un 10% de los pacientes con rrastoroos afectivos llega a ser atendi-
do por un pslcuiaua. Del 90% restante, cerca de la mitad nunca recibi-
rán rretermenro adecuado.
la incidencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 1,S%.
Trastorno Prevalencia
Trastorno Prevalencia-vida 10-25% mujeresy S· 1291i varones
depresivo mayor Pre\l'alencia puntual:5-9% mujeresy 2-3% va,unes
Oistirnia Prevalencia-vida' 6% (muje•es > varc"leS)
Prevalencia-puntual: 3% (mujeres> varones)
Trastorno bipolar TAB· I: 0,4-1,6% (no d,íerenc,as ertre sexos)
TA8·2: 0,591i (ligero predominio en mujeres)
Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos)
Tabla 14. Prevalencia de los trestornos afectivos
Raza y cultura. No se observan diíerencia:, significativas ce prE:'valencia
entre las d1st,ntas razas y culturas; sí puede haber cierta variación en fas
manifestaciones clin!cas con mayor presencia de sornenzecíonesen los
cuadros depre,fvo> en pacientes de países en vías de desarrollo. mien-
trasque los síntomas maniacos son m~s establesentre cuírurss oue IDs
depresivos.
Edad. El trastomo bipolar suele comenzar antes (de medió, a los 20
años) y el trastorno depresivo mayor presenta una aparln6n más terda
(de media, a los 40 años).
Estado civil. Hay mayor incidencia de trastornosafectivos en seoeraoos
y en divorciados; la depresión mayor es más frecceme en los hombres
solteros y en las mujeres casadas con hijos (y es en estos casos el factor
determinante la existencia de una mala relaeióo conyugal}.
Clase social. Se refiere una mayor frecuencia del trastorno bipolar en
clasessoctoeconórnkes altas y ael trestoroo depresivo en niveles so-
oceconómrcos bajos. La incidencia del vas-corno depresivo aumenta
en aquellas reglones en donde existe un importante aislamiento so-
cial (zonas rurales despobladas, suburbios de las grandesciudaoes).
2.3. Etiología

Se desconoce la etiología de las enfermedades afeC!ivas. que en cualquier

Marcadores epidemiológicos de riesgo caso debe ser multifaaoroal, combinJndvse dis1intos fact0<esneurobiológi-
(MIR 09· 1 O, 147) cos y psícosooaes.

los marcadores ep,demiológlcos de riesgo son (Tabla 15): Factores desencadenantes

Sexo. En tedas las culturas y países. el trastorno depresivo mayor es unas
dos veces más frecuente en mujeres; igcalmente ocurre con la distimia, En los trastornos afectivos se detalla una serie de diferentes factores reta-
En cambio, el trastorno bipolar y la ciclot,mia tienen una incidencia si- dooedos con su inicio, cuya impon.ancla varia eno.memente. Así, se puede
ml'ar en ambos sexos. Sin embargo, el sexo i1ftuye e, la cl•nica; los va- apreciar:
rones bipolares tienden a presentar más episodios maniacos mientras AJgunos pacientes ele-nen tendencia a recaer en detennlnaoes estaco-
que tas mujeres bipolarestienden a p<esentar más episodiosdepreswcs nes del año (puede verse en cerca del 10%de los oecieruesr el ritmo
(pcr eso hay -iás mujeres bipolares 11). estacional clásico es el definido por recaídas depresivas en orirruvera/
otoño (acompañadas, en los pacientes bipolares., por recaídas mantacas
en verano).
termes unipolares Formasbipolares En los pases de latitudes extremas se descnbe a veces un ritmo esta-
Prevelencia-vída Alta(1S%) 3aja (1%) cional a:fplco, llamado trastorno afectivo estacional, con deoresones
invernales. creyéndose que el factor responseble serla ta duración del
Distribución sexual Mujeres > hombres Mujeres s hombres
fotopenodo;se trata pues de trastornos depresivoso bíooíeres (tipo U,
Edad de Inicio Ta1dia (> 40 años) Joven (< 30 años) con cuadros hipomaníacos en veraro),siendo frecuente que en las de-
Clase social ¿Ba¡a? ¿Altal presiones invernales haya sí'ltomas <ttípicos {cansancio. a ..:mento del
1

apetito. h!persomnia, crovlng por carbohklmtos).

Personalidad previa Sano sana
(rasgosmelancólkos) (rasgos ciclotímicos) En mujeres se describen los siguientes dos facmres precipitantes que
sugieren una ,nfluenc,a horrnonal:
Antecedentes l=recue11tes Muy ÍreC\!ente~
No es raro encontrar sin1omas depresivos (labilidad emociona!, irrltabi·
familiares (unipola,e,) (bipolares. IKli·oolares)
lidad, ar>s,edad. fatiga, dlñcuitade, de concentrac,ó.,, h'perfogia, h' per-
Recaidas Pocas(l-3) Muchas (6-9) somnia o írsornno c•nsanclo) en la fase premensrn;a((fase IJteímca
Duración del episodio Lacga (12·24 meses) Corta (6·9 meses) tardla}; aunque en la mayoría de los ca-sos los síntomas no son graves,
depresívo en el 2-10% de las mujeies.su intens.idad justificaun tratamiento, la
Alteradones Agitáción lnh'bk.ióf'I OSM-5 in,rorpora ei diagnóstko de trastorno dl.sfórlco premens-
psicomotoras trual para estos casos: se relaciona con una espoc,al sensibilidad de
en la depresíén algunas mujeres a las modificaciones horrronales ñs,ológ,cas propias
Riesgo de suicidio Menor f\1ayor del ciclo mens:rual (reiacoón es116genos/proge1tercna elevacla).
El pui•1pc,ío(o penpa1 to) parece se( el memento de má.xi1no riesgo
Inducción No Si
de mania/hipomanla
para el debut de un trastorno afectivo grave, poníénoose en rela-
ción co.-. et descenso brusco de los niveles de e;trógenos (aunque
Estabil~dores

-----·-··-
Prevención de recaídas Antidepre'Si'JOS
es obligatorio descartar causas médicas corno el h1po1íroidisll'O
Tabla 1 S. Dife,endas entre las formdS u'°íiPOld1cs y bípolares de deuresión posparro, el síndrome de Sheehan, tas anemias .. ):

02 · Traslornos del es lado de foio,o

..·-- ..·-- .. ··· ....

Los cuadros puerperales graves (psicosis puerperales) son
raros (1/500 primíparas); se inician típicamente en el puerperio
inmediato; suelen mezclar síntomas de diferentes líneas (afecti-
vos, psicóticos, confusionales); clásicamente, se agrupaban den-
tro de los síndromes confuso-oníricos; tienen un claro riesgo de
recurrencia en posteriores embarazos, así como posibilidad de
suicidio e infanticidio, en gran medida por la existencia de deli-
rios relacionados; el 90% de los casos deriva luego a trastornos
bipolares; requieren tratamiento enérgico con fármacos o TEC.
Los verdaderos episodios depresivos mayores puerperales
(sin sintomatología psicótica) aparecen con una frecuencia igual
a la esperable en la población general (10-15% de las primípa-
ras); van ganando intensidad de forma lenta a lo largo de las pri-
meras semanas tras el parto (se diagnostican cuando la mujer
ya está en su domicilio); muchos de ellos ya habían comenzado
a dar síntomas durante el embarazo; predominan las quejas so-
máticas, sobre todo la fatiga; requieren un tratamiento similar al
de cualquier episodio depresivo, presentando también una alta
probabilidad de recurrencia en posteriores embarazos.
Son mucho más habituales los síntomas depresivos leves (50-
80%), llamados en inglés maternity blues (tristeza de la ma-
ternidad); son trastornos adaptativos que se relacionan con
diversos factores sociales (embarazo no deseado, problemas
de pareja o económicos, aislamiento social, no aceptación del
rol de madre, rasgos de la personalidad); se resuelven espontá-
neamente en unos días, con apoyo psicosocial, sin que tengan
por qué reaparecer en posteriores embarazos.
Factores neurobiológicos
Factores genéticos
Los factores genéticos son más importantes en el trastorno bipolar que en
el trastorno depresivo:
Es el trastorno psiquiátrico que implica una mayor agregación familiar.
El 20-50% de los pacientes bipolares tiene al menos un familiar de pri-
mer grado con un trastorno psiquiátrico grave.
En los familiares de primer grado de pacientes con trastorno depresivo
mayor, también aumenta el riesgo de padecer un trastorno afectivo (so-
bre todo, depresión mayor).
La concordancia en gemelos monocigotos es mayor en el trastorno bi-
polar (80-90%) que en el trastorno depresivo mayor (50%).
En algunos estudios se ha implicado a diversos cromosomas (5, 11, X),
pero no se ha podido replicar esta asociación ni un mecanismo de he-
rencia concreto (MIR 10-11, 148).
Factores bioquímicos
La teoría monoaminérgica de la depresión defiende que ésta se debería a un
defecto en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión monoa-
minérgicos (sobre todo de los sistemas serotoninérgicos y noradrenérgicos).
Datos a favor de una hipoactividad serotoninérgica:
Muchos de los antidepresivos producen un aumento de la neuro-
transmisión serotoninérgica y algunos sólo actúan sobre este siste-
ma (ISRS).
Se ha encontrado una disminución del principal metabolito de la
serotonina (5-HIAA, ácido 5-hidroxi-indol-acético) en el LCR, y una
menor captación de serotonina por las plaquetas en pacientes sui-
cidas o con otras conductas impulsivoagresivas, y también en pa-
cientes deprimidos no suicidas.
Psiquiatría I O2
Se ha hallado una disminución de serotonina y 5-HIAA en los cere-
bros de pacientes deprimidos que se suicidaron.
Se ha detectado una disminución de la concentración plasmática
de triptófano (aminoácido esencial, precursor de la serotonina) en
algunos pacientes depresivos; se ha comprobado también que la
depleción de triptófano empeora el estado de ánimo de pacientes
depresivos; el triptófano se ha usado como potenciador del efecto
de los antidepresivos en casos de respuesta parcial.
Datos a favor de una hipoactividad noradrenérgica:
Algunos de los antidepresivos actúan de forma casi exclusiva so-
bre la noradrenalina (desipramina, reboxetina). Otros son de efecto
"dual" serotoninérgico/noradrenérgico (venlafaxina, duloxetina).
Se han encontrado bajos niveles de tirosina hidroxilasa (la enzima
limitante de la síntesis de noradrenalina) en cerebros de pacientes
suicidas.
Los niveles del principal metabolito de la noradrenalina (MHPG,
metoxihidroxifenilglicol) en orina pueden encontrarse bajos en los
episodios depresivos y altos en los episodios maníacos de los pa-
cientes con trastorno bipolar.
La contribución de otros sistemas de neurotransmisión es más dis-
cutible:
Se han encontrado niveles bajos de HVA (ácido homovanílico, me-
tabolito principal de la dopamina) en el LCR de algunos pacien-
tes deprimidos, sobre todo, si hay inhibición psicomotriz; y niveles
altos en algunos episodios depresivos o maníacos graves, princi-
palmente si hay agitación o síntomas psicóticos. Se cree que las
alteraciones de la dopamina se correlacionan más con los síntomas
motores y psicóticos que con el estado de ánimo. Algunos antide-
presivos tienen un efecto notable sobre la transmisión dopaminér-
gica (bupropión).
Las alteraciones colinérgicas pueden producir síntomas afectivos;
se han descrito síndromes depresivos producidos por fármacos
parasimpaticomiméticos y síndromes maniformes causados por
fármacos anticolinérgicos; se desconoce hasta qué punto el efecto
anticolinérgico de los antidepresivos tricíclicos puede contribuir a
su eficacia antidepresiva.
Alteraciones neuroendocrinas
Eje adrenal. No es raro encontrar hipercortisolismo en los pacien-
tes deprimidos, por lo que es el test de supresión con dexametasona
(TSD) en dosis única nocturna negativo en cerca del 50% de los casos
(MIR 08-09, 162); se cree que el factor responsable de esta alteración
hormonal es una mala regulación de la síntesis de CRH a nivel hipotalá-
mico, secundaria a la disfunción noradrenérgica. Sin embargo, estas alte-
raciones son poco específicas, pudiendo encontrarse en pacientes con
otros trastornos psiquiátricos (TOC, anorexia nerviosa, trastorno límite de
la personalidad). Por otro lado, es frecuente que los tratamientos con cor-
ticoides o el síndrome de Cushing produzcan trastornos afectivos.
Eje tiroideo. Cerca del 33% de los pacientes con depresión mayor pre-
sentan un aplanamiento de la respuesta de TSH a TRH, siendo la función
tiroidea normal; de nuevo, su especificidad es baja.
El hipotiroidismo (y en menor medida, el hipertiroidismo) produce con
frecuencia trastornos afeaivos. Se ha descrito una relación entre la apa-
rición de ciclación rápida en pacientes bipolares y las alteraciones tiroi-
deas; un 10% presentarán anticuerpos antitiroideos y puede verse hipo-
tiroidismo (sin relación con el tratamiento con litio) que, al corregirse,
disminuye también la velocidad de ciclación.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
Otras alteraciones hormonales:
En pacientes deprimidos, se ha descrito una reducción de la libe-
ración de GH durante el sueño y un aplanamiento de la respuesta
secretora de GH al administrar clonidina.
La respuesta de prolactina a fenfluramina (estimulante serotoninér-
gico) también se puede encontrar disminuida.
Las alteraciones de la secreción de melatonina se han relacionado
con el trastorno afectivo estacional (depresión invernal). Existe un
antidepresivo con acción melatoninérgica (agomelatina).
Alteraciones neurofislológicas
Las alteraciones del EEG y de los potenciales evocados son poco espe-
cíficas.
Se han estudiado mejor las alteraciones de la estructura del sueño:
Se describe un acortamiento de la latencia REM con aumento de
la densidad de sueño REM durante la primera mitad de la noche y
con disminución de las fases 3/4 No-REM.
Se ha usado con éxito la privación de sueño (agripnia) como trata-
miento potenciador de los antidepresivos en algunas depresiones.
Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades afectivas con
un fenómeno descrito en la epilepsia experimental (llamado kindling o
encendimiento) que consistiría en una reducción de la intensidad del
estímulo necesario para provocar una recaída conforme se tienen más
recaídas, hasta que la enfermedad se vuelve autónoma y recae espontá-
neamente; así se explicaría la eficacia de los fármacos anticonvulsivos en
los trastornos afectivos recurrentes (sobre todo en trastornos bipolares).
Factores neuroanatómicos
Alteraciones estructurales (con TC y RM):
Dilatación de los ventrículos cerebrales en depresiones graves
(sobre todo en aquellas con síntomas psicóticos o si se trata de
un trastorno bipolar), aunque esta alteración aparece con más fre-
cuencia en la esquizofrenia que en los trastornos afectivos.
Reducción del tamaño del lóbulo frontal y del núcleo caudado.
Lesiones en la sustancia blanca subcortical (fundamentalmente en
trastornos bipolares).
Alteraciones funcionales (con SPECT y PET). Disminución del flujo
sanguíneo en la corteza prefrontal, en los ganglios basales y en los nú-
cleos talámicos, de Jo que se desprende una hipoactividad del sistema
límbico.
Factores psicosociales
Teorías psicológicas:
Teorías psicoanalíticas. Según Freud, la depresión sería conse-
cuencia de la pérdida de una relación significativa ("objeto ama-
do''); el paciente dirigiría la rabia por esta pérdida hacia sí mismo
(introyección) en vez de hacia el acontecimiento responsable; se-
gún Abrahams, este conflicto se situaría en la fase oral del desarro-
llo psicosexual.
Teorías conductistas y cognitivas. Según la teoría de la "indefen-
sión aprendida' de Seligman, la repetición de experiencias negati-
vas frente a las que uno no puede defenderse termina por producir
en el sujeto una reacción de pasividad cercana a los sentimientos
de inutilidad/desesperanza; los psicólogos cognitivos (Beck, Ellis)
defienden que sería la existencia de unos patrones distorsionados
02 · Trastornos del estado de ánimo
11
de pensamiento (pesimismo, baja autoestima, culpabilización) la
que conduciría a los sentimientos depresivos.
Factores sociales:
Acontecimientos vitales estresantes. Suelen ser acontecimien-
tos negativos que implican la pérdida de una relación significativa
(duelo, separación) o el cambio de situación vital (jubilación, sín-
drome del "nido vacío").
La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos socia-
les (red social de apoyo) se han relacionado con la incidencia de la
depresión (aunque también podrían ser consecuencias de la misma).
La relación cronológica de un acontecimiento con el inicio del sín-
drome depresivo es el origen del término depresión reactiva o
psicógena:
Los pacientes que presentan síntomas depresivos de intensi-
dad leve en relación directa con un factor estresante, mejoran-
do cuando este factor se resuelve o al conseguir adaptarse a
él, reciben el diagnóstico de trastorno adaptativo con ánimo
depresivo (MIR 10-11, 149; MIR 07-08, 161 ); este tipo de pa-
cientes tienen síntomas leves, con bajo riesgo de suicidio, y sin
riesgo de presentar episodios maníacos o hipomaníacos con el
tratamiento antidepresivo.
Sin embargo, la presencia o la ausencia de un acontecimiento
vital "desencadenante" no predice la duración, la intensidad o
el tipo de síntomas depresivos; casi la mitad de los pacientes
con episodios depresivos refieren un acontecimiento vital rela-
cionado con el inicio de la misma, aunque el resto no encuen-
tran desencadenantes y su evolución no es marcadamente
diferente; la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico
no dependerá del carácter"reactivo" de una depresión, sino de
la intensidad de los síntomas.
Personalidad previa:
La existencia de un trastorno de la personalidad aumenta el ries-
go de presentar un trastorno depresivo (pero no incrementa el
de tener trastorno bipolar). Clásicamente, se han relacionado los
rasgos obsesivos de personalidad con las depresiones con sínto-
mas endógenos/melancólicos (por ello se han llamado también
rasgos melancólicos de la personalidad). Las personalidades his-
triónicas y dependientes a su vez se relacionan tanto con las de-
presiones con síntomas atípicos como con los cuadros crónicos
distímico-neuróticos. En los trastornos límites de la personalidad
(borderline), se puede ver una alta frecuencia de síntomas depre-
sivos, por lo que se llega a veces a alcanzar una gravedad notable.
Más discutible es la existencia de personalidades "depresivas'; 'hiper-
tímicas" o"ciclotímicas'; en las que los síntomas depresivos o manía-
cos (los que hacen referencia al patrón de pensamiento y al estado
de ánimo) estuvieran presentes desde la infancia/adolescencia con
una estabilidad temporal alta. De hecho, el trastorno ciclotímico se
separó de los trastornos de la personalidad al comprobarse su rela-
ción (genética, farmacológica) con los trastornos bipolares.
2.4. Tratamiento
Tratamientode la depresión(Figura 14)
El tratamiento de la depresión se basa en la combinación de estrategias neu-
robiológicas (fármacos, TEC) y psicológicas (psicoterapias). Casi siempre se

h;ice arobu1.iloriamente; de hecho, la mayo, parte de los
tratarse en Atenc'ón Primaria.
Suelen obligar al ingreso bospiralario los siguienres aspecto~
Un riesgo importante de su'c:dio.
La presencia de síntomas psicóticos o de alteraciones psicomotoras
intensas (agitación o inhibición extreMas}.
La resistencia al tratamiento antidepresivo arnbutatorto.
Psiquiatría 02
pacientes pueden neral, mientras que la presencia de síntomas enpícos p•edice und res-
puesta mejor a IMAO cue al resto de AD.
Los trastornos de ansiedad:
ProÍllaxis del trastorno de pánico: ISRS, ADT, IMAO.
TOC (antidepresivos serotoninérgicos}· IS%, clomipramlna.
Fobia social generalizada o grave: ISAS. IMAO.
Tras:orno por estrés postraumático: ISRS.
Irastono de ansiedad gene,alizada. lSR, AOT.

Fármacos antidepresivos
lnhlbldores de la recaptac:i6n
Son un grupo heterogéneo de f~rmacos que tienen en común Que ac- No seíecrvos:
túan sobre el SNC y que potencian a neurotrensmísión monoaminérgica > Duales (NA y SHT): imlpramit1a~ amitripilina, ncuoptüna Doxepina
(noradre.,érgica y serotcni"'lérgica, sobre todo) mediante mecanismos di~ > Serotoníncryicos:dorimipramina
ferentes (bloqueando la recaptación presinéptíce, disminuyendo la de· > Noradrel"lérgícos: maprotihna, desoramína
gradación ae los neurorransmtsores o por accíón sobre autorreceptores-
presináptícos). Select!VOS.
> Duales (NA y SHI ): ~nlafa.xina, duSoxetina
Así como los cambios en la neurotransmlsirln se producen en pocas '>oras, > Serotonin~rglcos:nuoxeuna. parox.i:?tina, sertra!ina,cltalopram.
su acción antidepresiva no aparece i~mediatamente Oatencia de respuesta}, esdtaíopram, fluvoxamlna
oues necesita de 4 a 6 semanas para alcanzar su máximo efecto. , Norad1enér91cos: reboxet,na, atomoxct1na

La causa de esta tardanza en la aparición del efecto antidepresivo no seco- lnhibidores de la MAO
roce, pero cuando el paciente me¡ora clinicameote se detecta una reduc- Cl~slcos (irreversibles, no selecti-.-os): uanllcipromlna, fenelcma
ció~ del número y de la sensíbñidad de los receptores P-adre~érglcos post· MOd~mos:
sinápticcs. que es ademas comlln a tas diferentes estrategias antidepresivas > Revt'fsibles (RIMA): moclobem!da (IMAO-A)
(todo tipo de fármeccs antidepresivos, TE(). > Selectivos (IMl\0-8): selegihna, rasag,lina

La mirtazapina actúa aumentando la liberación de NA y

Antidepresivos atípicos 5-HT al bloquear los receptores α-2 presinápticos.
81.Qqueanres de los receptores cresmápnccs. mians.erina. mirtazapina
Aba,ndotw) P,t<.0%
del lr.atamien10 lnhibidores y bloqueantes serotoninérglcos: trazodora nefarodona

i lnhibldores de la recaptací6n de la dor,amina· bJpropión (Inhibición de

Agonistas de la mela tonina: agomelatina recaptación de NA y
dopamina)
6n \

' Tabla 16. Clas!licación de los antid!:!oresf•1os Sé!;jún su r­,eca¡,1sno

de acción
''
Figura t 4. •ases de' tratamier,to de la depresión
Es necesario recordar que no son evforiz,)ntes (salvo que el paciente
tenga un trastorno b'polar y le provoquen un cambio de fase) y no pro-
ducen tolerancia/dependencia. Se puede decir que todos los antidepre-
sivos tienen una eficacia sirmlar según los ensayos clínicos disponibles,
centrándose las princrpales drferenc,as en el perñl de efectos secundarios
(Tabla 16).
Las Indicaciones de este grupo de fármacos son:
La orincipal es la depresión, siendo más eficacesen las formas mayores
que en las drstírruco-neuróncas; la p~~ocla de síntomas endógenos/
melancólicos predice una excelente respuesta a antidepresivos en ge-
Trastornos somatomorfo
s. En algunos casos de trastornos por so·
matiz,:1ción o PO' dolor se pueden encontrar ·espue5tas a los antide-
presivos, barajándose la posibilidad de que se t-ate de depresiones
'enmascaradas'. En casos de hipocondría o de dlsmorfofobia. se usa
el mismo tratamiento que en el TOC (antidepresivos serotoniné,91-
cos).
Trastornos del control de Impulsos (bulimia nerviosa, ludopatia) y
conductas impul;ivas en el trastorro borderlínellimite de la personali·
dad (ISRS).
Trastomos por sustancias. Bupropión para el tabaqu1srr,01 distintos
AD para la dependencia de la cocaha (dedosa eñcacia). ISRS en la pre-
verción de recaídas en alcoholismo. ISAS para reducir la neuroroxicidad
poréxtasis y otras..anfetaminas de diseño'.
Insomnio. Los más sedentes. como amitriptilina, doxeona, trazooone,
mlanserína o mirtazaoina.
Otras indicaciones psiquiátricas. La narcoteose (mejoran la C<lta ..
plejia y la parálisis del sueño), la enuresís nocturna (imipramlna} y el
trastorno por déficit de atención en la ,nfancla (tricidicos, atomoxe-
tina).
Indicaciones médicas. Dolor crónico (t,ick:litos. duloxetina). cefalea
tensional (amitriptilin~). prurito psicó9en-0 (do:Xt!'pina). inconuneooa
urinaro<1 de esfuerzo (duloxetma), ñbrom,algia 1eumárica (amitript.linai
y síndrome de fatiga crónica.

-1111-----·····---··
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.• edición

De este hecho so deduce que están contra,nd,cados en el infarto agudo

Noradrenalina de miocardio reciente. de forma absoluta. y en otras cardiopa1ías. de
Sintesls
á::,p forma relativa.
Además. debe evitarse el uso conju0<0 de otros fármacos vasod latedo-
=~ PRESINAl'TICO
res (nrtroglicerina) y ce antihipertensivos centrales (clonid,na. reserpina,
¡.:'• metildopa) por el riesgo de hiootensión; asl como el empleo de hormo-
nas tiroideas por el riesgo de arritmias.

() e
Almacen3miénto Degradación
lntricelular
IMAO
AOT
ISAN
Recaptaclón
~·:,.
• "l.!.1
~@· Taqularrltmias Alteraciones de la conducción
U!?_eia(ión MAO~~:;'.
• '}2:'. • ·! .. . . ':,•,. : .:.~..,.
.
Taquicardlasinusal P,olongación de k>s in1e,valos PR,
.. (
": ,:•r
¡:7( NFETAMINA
Taquica,diassupravenrricularPS
Taquicardia y fibrlación
ORSyQT
BIOQueosauricut~-venuiculares
venuicutar Bloqueos de ,ama
cambios en el ST ven la onda T
S•NAPTICO
COMT Tabla 17. Efectos card,otóx,cos de los antidepresivos trtcicl,cos

En sobredosis pueden producir síntomas anricolinlrg,cos (midriasis,

POSTSINAPTICO fleo paralítico, retención urinaria, blperterrna. confusión mental), sin·
tomos neu,ológicos {convulsiones, coma} y sfnron,ascannovoscutore:
LITIO
(depresión rniocérdíce con hipotensión refractaria. bloqueos, arrit·
mias por prolongación del QT con riesgo de iibrilac,ón ventricular)
y muerte súbita. Son los psicofármacos mas letales en sobredosis
Figura 1 s. Mecanismosde acc;ó"'I de los fármacos no,adrené:gicos (MIR 04·05, 221). tos cambios en el electrocardiograma (sobre todo,
el alargamiento del QRS) son los mercaderes de la g,avcdad de una
lnhlbidores no selectivos de la recaptación de aminas intoxicación por ADT y un método sensible de v1gllancla (má; Que los
niveles sé·icos).
Son los denominados antidepresivos tncklicos (ADT). En realidad, repre~ En suuataf1".iento se recomienda extremar el soporte ~entilatOJio y he·
senre un grupo de estructura qulmica diversa. por lo que también se les modinámíco. El lavado g~strlcoy el carbón aceívaccpueden ser e'iceces.
denomina 'hete,ocicllccs•. los más usados son la imlpramina. la amitrlpti· Incluso aunque hayan pasado varias horas pcr el enle-uecrn ento del
lina y la clomlp,amlna tránsito: el bicarbonato reduce el nesgo de anitm!as; si aparecieran, se
podfia usa' iidocaína o bretilio: si hay convulsiones. se recurre a las BZD; la
Actüan inhibiendo la re-::aptación de St"toronin.a yde noradrenalíne. aumeo- fisostigmina (inhibido, de la at.etdcolirest~rasa) puede revertir los sínto-
tando asi sus niveles en la hendldu,a sln.lptica y con ello su actividad. pero rres a;'tlcolinérgicosg;aves.
además bloquean los receptores de muchos otros neurotrarwmsores(an- Otros efectos adversos:
ticolinérg1eos. muscarlnicos. histaminé•gicos. adrenérgicosl lo que explica Oi>minucióo del umbrat co1't11ulsivo (es~c1.d1me'1te e'1 sobrcdosrs
rr.uchos de sus efectos adversos. o con maorotllina y bupreplón)
Sedación (por los efectos antlcolinérgicos. an:lhisramínícos y anu-
Se pueden medir los niveles plasmáticos de alguno~ antidepresivos tricídi- ad1enér91cos).
cos {imipramina, amitrrptilin2). lo que resulta útil oera comprobar el ccmpll- Síntomas extrepirarnidales (amoxapina).
mi@nto dcJ tratamiento (MIR 12-13, 166). Algunos tienen un cierto efecto acttvador y pueden prod1JCir in·

(antihistamínicos, antiadrenérgicos,
somnio (bupropi6n) pero. en general, potencian los efe:1os de las
Los e'ectos secundarios printipales de los AOT son: anticolinérgicos) sustances deP<esoras del SNC (alcohol, BZD. antihistamfn cos).
Efectos antlcolinérglcos (DO< bloqueo muscarinico), incluyen efectos: Aumento de peso y de apetito (efecto antihistam'nico).
Ccotreles ((onfvsión, t<astornos dé memoria,...psicosis 21tropínici:f 0). Disfunciones sexoetes(de todo t!po) y priapismo (uazodon4).
Periféricos (visión borcsa y midriasis, sequedad de boca, eweñ:· TrQslornosgastrolnteslinales (náuseas y vómitos; oor efec¡o sero..
miento, retención urinaria, inhibición de la eyaculación). tonlnérglco.

Por ello, están conteetndtcedcs (de forma relattva) en e! glaucoma de
ángulo cerrado y en la hipertrofia prostática, y debe evitarse el uso con-
junto ce otros farmacos con potencral anUcoli1'tf!r9jc.O {antih1stamín,cos,
articolinérgiccs)
En ar.cianos va a se, di'í<:ll que se pueda usar estos fé,mdco:,, aunque al
gunos AOT tienen menos efectos anucolinérgicos (nonrlptillna) y pue-
oen resultar útiles e"'I este grupo de pacientes,
Efectos cardiovasc.ulares (Tabla 17). Unos se deben al bloqueo
c. 1 -orírenérqíco (hipotensión postura! y caqulcardla) y otros a su pa-
recido estructural con la qu,nidina (efectos en la conducción cardiaca
lactancia, aunque
C:n general, están contraindicados en el emoar¡,,zo >' en la
no se han demo.stradoclaros efectos teratóqeoos (pero sí síoc1omes de abs-
tinencia en el recién nacido).
Existe un grupo de cJntidepresivos clé.sicos cuyo rr.ecani:,mo de acción es
diferente al de los ADT y que. en ocasiones. se c!asifican como antidepresi-
vos atlplcos:
La meosenna actú1;1 bloQutando los autoneceptores pres.ináµticos
ad1ené-1g!cos y aumentando la liberación del neurorransrnísor, tiene un
perfil bastante seoame y escasos etecros cardiacos o anticolir,érgkos,

- ·.
con alteraciones en el ECG). por lo Que se sve'e usar en ancianos.

02 · Trastornos del estado de 6nimo ··• ----··

 Psiquiatría I O2
La trazodona inhibe la recaptación de serotonina de forma débil y Otros efectos frecuentes son parecidos a los que presentan los anti-
antagoniza algunos receptores serotoninérgicos postsinápticos res- depresivos tricíclicos (inquietud e insomnio, hipotensión ortostática,
ponsables de determinados efectos adversos (digestivos, sexuales); aumento de peso, trastornos sexuales, efectos anticolinérgicos ... ). En
sin embargo, es muy sedante e hipotensor, por lo que su uso como general, no son sedantes.
antidepresivo es limitado; suele usarse en dosis bajas como hipnótico.
Se han buscado alternativas a los IMAO clásicos, entre las que se encuentran:
Los RIMA son inhibidores selectivos (sólo de la MAO-A) y reversibles,
Antidepresivostricíclicos por lo que tienen un riesgo mucho menor de producir una reacción
tiramínica; el único disponible es la moclobemida, pero su potencia an-
Bloqueo Bloqueo tidepresiva es reducida.
de la recaptación de la recaptación
de serotonina de noradrenalina La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, IMAO selectivos de la for-
ma By, por tanto, tampoco presentan problemas dietéticos, pero a esas
dosis carecen de efectos antidepresivos y su uso se limita a la enferme-
dad de Parkinson. En Estados Unidos existe un preparado de selegilina
transdérmica aprobado para su uso como antidepresivo.

En teoría, el único cuadro en el que la eficacia de los IMAO parece superior

a la de otros antidepresivos es la depresión con síntomas atípicos.
Bloqueo del receptor Bloqueo del receptor
deACHM1 adrenérgico a-1

l
Bloqueo del receptor Restricciones dietéticas Medicamentos a evitar

j
de histamina Hl
Quesos curados Combinados analgésicos,
Embutidos, carnes curadas, anticatarrales o antigripales
J hígado
Pescados en salazón
Descongestionantesnasales
(incluso tópicos)
, Sequedad de boca · Sedación , Hipotensión
· Visión cercana borrosa · Aumento del apetito · Ortostatlsmo o desecados, caviar Estimulantes y anorexígenos
· Estreñimiento y del peso Aguacates, habas, col Simpaticomiméticos(incluida
, Retención urinaria fermentada levodopa)
· Confusión mental
Higos y plátanos maduros Antidepresivos (ISRS sobre todo)
Figura 16. Efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos Extractos de carne, levadura Hipoglucemiantesorales (potencian
Vino y cerveza su efecto hipoglucemiante)
lnhibidores de la monoaminooxidasa Bebidas con cafeína Meperidina
Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAO
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clásicos inhiben la MAO,
enzima intraneuronal que degrada los neurotransmisores monoaminérgi- lnhibidores selectivos de recaptación de serotonina
cos que han sido recaptados,de forma irreversible y no selectiva (afecta a las
dos formas de MAO, A y B), aumentando así la disponibilidad de monoami- Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) han supuesto
nas (serotonina, noradrenalina y dopamina) en la hendidura sináptica. una revolución en el tratamiento antidepresivo debido a que, teniendo una
eficacia similar a la de los tricíclicos e IMAO, poseen muchos menos efectos
Su carácter irreversible y la falta de selectividad ocasionan importantes ries- secundarios (no presentan efectos anticolinérgicos, anti-a.-adrenérgicos, ni
gos y efectos secundarios, que son la razón de su escasísimo uso actual, a antihistamínicos); además, no son letales en sobredosis (al no ser cardiotóxi-
pesar de su eficacia. De hecho, en España sólo se dispone de un IMAO clási- cos) y no potencian los efectos del alcohol. Son los fármacos elegidos ac-
co, la tranilcipromina. tualmente como primera opción (MIR 10-11, 143), fundamentalmente en
pacientes con pluripatología médica (MIR 09-1 O, 146).
Los efectos secundarios principales son (Tabla 18):
Crisis hipertensivas. Aparecen al interaccionar con fármacos simpati- Su nombre describe su mecanismo de acción principal, que produce un au-
comiméticos (mucho cuidado con el uso conjunto de anticatarrales o mento de la neurotransmislón serotoninérgica. Seis son los ISRS disponibles
antigripales que contengan descongestionantes nasales como la efedrl- en España, que son fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram
na o la fenilpropanolamina) o si se ingieren alimentos ricos en tiramina y escitalopram {MIR 07-08, 221 ). Hay pocas diferencias entre ellos a nivel de
u otras aminas vasopresoras, ya que no pueden degradarse al estar blo- eficacia, pero sí presentan variaciones farmacocinéticas importantes. Así, la
queada la MAO intestinal; es el problema más típico de estos fármacos y fluoxetina tiene una vida media larga, por lo que cuando se interrumpe el
se le ha llamado reacción tiramínica o "efecto queso'; al ser éste el primer tratamiento, no se producen síntomas de abstinencia (discontinuación). La
alimento que se vio que (por su contenido en monoaminas) daba pro- sertralina y el citalopram (y su derivado, el escitalopram) son los que menos
blemas. Los pacientes deben seguir una dieta libre de alimentos ricos interacciones farmacológicas producen porque inhiben menos el citocro-
en tiramina, pudiendo consumir la mayoría de los alimentos frescos. mo P-450 (es mejor emplearlos para tratar a ancianos y a pacientes polime-
El tratamiento de estas crisis hipertensivas se realiza con bloqueantes dicados). La paroxetina y la fluvoxamina son algo más sedantes.
a-adrenérgicos (fentolamina), nitroprusiato sódico o nifedipina.
Interacciones medicamentosas peligrosas. Riesgo de síndrome se- Sus principales efectos secundarios son:
rotorunérqíco con ISRS. Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea; muy frecuen-
Hepatotoxicidad (fenelcina). tes, pero en general transitorios.

11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

Disfunciones sexuales. Tanto en hombres como en mujeres, que sue- de peso. Parece tener cierto efecto estimulante relacionado con su
len persistir todo el tiempo del tratamiento. acción sobre la recaptación de dopamina; está autorizado para el
Inquietud, ansiedad, insomnio y síndrome de piernas inquietas; en ge- tratamiento de la dependencia de la nicotina y como antidepresi-
neral, transitorios. vo; se ha relacionado con una tasa de convulsiones algo alta, fun-
Preocupan los informes de cardiotoxicidad (prolongación del QT) con damentalmente en pacientes con bulimia nerviosa.
citalopram y escitalopram; se ha reducido las dosis máximas recomen- Agomelatina. Actúa como agonista de receptores melatoninérgi-
dadas por este motivo. cos y como bloqueante de receptores serotoninérgicos; de nuevo
Aunque se consideran en general seguros en caso de embarazo y lac- su tasa de efectos sexuales y de aumento de peso es muy baja; el
tancia, la paroxetina se ha relacionado con defectos en la circulación riesgo de hepatotoxicidad obliga a monitorizar las transaminasas
pulmonar del recién nacido, por lo que no se recomienda. durante el tratamiento.
Síntomas extrapiramidales. Temblor, acatisia, en pacientes predis-
puestos dado que la serotonina produce inhibición de la liberación de
dopa mina. Los más anticolinérgicos Los menos anticolinérgicos
Síndrome serotoninérgico (MIR 11-12, 233; MIR 07-08, 223). Es Amitriptilina Nortriptilina
poco frecuente, salvo que se combinen con fármacos con efectos so- Clorimipramina Lofepramina
bre la serotonina (ISRS, IMAO, litio, triptófano, trarnadol, linezolid); se lmipramina Desipramina
presentan síntomas digestivos, alteraciones vasomotoras (hipertermia, Doxepina ISRS, ISRN, IRSN
sudoración) y síntomas neurológicos (temblor, hiperreflexia, agitación, IMAO
confusión); en casos extremos, puede provocar coma y muerte. Su tra- Bupropión
tamiento es sintomático.
Los más sedantes Los más activadores
Nuevos antidepresivos (Tabla 19) Amitriptilina Fluoxetina
Clorimipramina Sertralina
lnhibidores "duales" de la recaptación de serotonina y noradrena- Doxepina Reboxetina
lina (IRSN): Trazodona IMAO
Venlafaxina. Fue el primer IRSN disponible en España. Por este Mirtazapina Bupropión
efecto doble o dual se defiende que tiene tanto una mayor eficacia Los más hipotensores Los menos hipotensores
que los ISRS, como una mayor rapidez de acción, aunque es muy
Amitriptilina ISRS, ISRN, IRSN
discutible. Se ha relacionado con un posible aumento de la presión
Clorimipramina Nortriptilina
arterial, sobre todo en dosis altas.
lmipramina Desipramina
Desvenlafaxina. Es un derivado de la venlafaxina (un metabolito);
IMAO Bupropión
tiene un perfil algo mejor de efectos adversos, lo que precisa me-
Trazodona
nos aumento de dosis.
Duloxetina. El segundo IRSN en aparecer; autorizado también para Tabla 19. Características de los principales antidepresivos
el trastorno por ansiedad generalizada y para el dolor neuropático
en diabetes; es útil también en la incontinencia urinaria de esfuerzo Otros tratamientos neurobiológicos
en mujeres.
Terapia electroconvulsiva
lnhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN):
Reboxetina. Fue el primer ISRN disponible en España (inhibidor La terapia electroconvulsiva (TE() constituye la provocación de crisis con-
selectivo de la recaptación de noradrenalina); puede ser útil en pa- vulsivas generalizadas tónico-clónicas mediante la aplicación de una co-
cientes que no toleran los ISRS, pero suele usarse en combinación rriente eléctrica en el cráneo. Es una técnica muy segura desde el punto de
con éstos para potenciar su efecto en casos de respuesta parcial. vista físico que se realiza con anestesia general de corta duración y rnlorre-
Atomoxetina. El segundo ISRN en aparecer; autorizado para el lajación. Habitualmente, la corriente se aplica de forma bilateral bifrontal
trastorno por déficit de atención/hiperactividad de la infancia y del o bifrontoparietal (esta técnica provoca más trastornos cognitivos, pero es
adulto. también más efectiva); la técnica unilateral, menos eficaz, se reserva para
pacientes con alteraciones cognitivas previas (por ejemplo, ancianos). En
Antagonista selectivo de receptores noradrernérgicos y serotoni- la depresión se suelen dar entre 9 y 12 sesiones en días alternos, mientras
nérgicos (NaSSA). La mirtazapina es un derivado de la mianserina que en otros trastornos el número de sesiones es mucho más variable. Sus
que actúa sobre receptores presinápticos de noradrenalina (autorre- indicaciones son:
ceptores en neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores en neuro- La principal indicación es la depresión mayor, aunque no se puede decir
nas serotoninérgicas) y sobre receptores postsinápticos de serotonina, que sea un tratamiento"de primera elección" en ningún caso (los fárma-
aumentando la liberación de noradrenalina de forma directa (autorre- cos suelen ser la primera elección):
ceptores) y de serotonina de manera indirecta (heterorreceptores); por En función de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en de-
el bloqueo serotoninérgico postsináptico provoca pocos efectos diges- presiones resistentes a antidepresivos (la indicación más frecuente)
tivos o sexuales, pero es muy sedante y produce aumento de peso (por y en depresiones psicóticas.
su acción antihistamínica). Atendiendo a su rapidez de acción, se utilizará en depresiones con
Otros antidepresivos: alto riesgo suicida y en depresiones muy agitadas o muy inhibidas.
Bupropión. Es un antidepresivo con escasos efectos anticolinérgi- En función de sus escasas complicaciones físicas, se empleará en
cos, cardíacos y sexuales (MIR 03-04, 73). No provoca incremento ancianos con depresiones graves, en embarazadas y en enferme-

02 · Trastornos del estado de ánimo


dades somáticas que no permitan el uso de antidepresivos por la
posibilidad de interacciones o complicaciones graves.
La presencia de síntomas endógenos/melancólicos y de síntomas psi-
cóticos predice una buena respuesta a la TEC (MIR 07-08, 166). Por el
contrario, los pacientes con síntomas atípicos y los cuadros distímico/
neuróticos no responderán bien a este tratamiento.
La otra gran indicación dela TEC es el síndrome catatónico de cualquier
origen, dado que la posibilidad de complicaciones físicas secundarias a
los síntomas motores catatónicos obliga a utilizar este tratamiento de
alta eficacia y rapidez; en general, si el paciente no mejora con BZD se
recurrirá a la TEC para resolver la catatonía.
En cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes al trata-
miento (MIR 10-11, 148) o en los casos de esquizofrenia con depresión
postpsicótica (de alto riesgo suicida), se puede usar también.
No tiene contraindicaciones absolutas, aunque algún autor mencione la
existencia de hipertensión intracraneal. Determinadas patologías médicas
graves, agudas o mal controladas (IAM reciente, ACV reciente, HTA, aneuris-
mas cerebrales... ) pueden causar problemas con la anestesia.
Entre los efectos secundarios y complicaciones cabe destacar:
La mortalidad es muy baja (menor que una anestesia general o que
un parto). Su principal causa son las complicaciones cardiovasculares,
sobre todo en pacientes con patología previa.
Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos de la memo-
ria (amnesia anterógrada, principalmente) que se refieren hasta en el
75% de los pacientes; casi siempre son leves y se recuperan totalmen-
te en los 6 primeros meses (puede quedar una amnesia lacunar); los
pacientes ancianos o con daño cerebral previo son más propensos a
estos síntomas. También puede verse confusión y delirium en los minu-
tos posteriores a cada crisis. No se han demostrado lesiones cerebrales
permanentes.
Otros tratamientos biológicos no farmacológicos
Fototerapia. Su principal indicación es el trastorno afectivo estacional,
tanto en el tratamiento de la depresión invernal como en la prevención
de recaídas. Consiste en la exposición a una fuente de luz artificial de
gran intensidad durante 2 o 3 h al día (generalmente, antes de ama-
necer). La mejoría es rápida, pero corta, si no se acompaña de antide-
presivos. En depresiones no invernales, también se puede utilizar como
estrategia de potenciación de antidepresivos.
Privación de sueño (agripnia). Se propone su uso como tratamiento
potenciador de los fármacos antidepresivos y para distinguir entre una
demencia real (que empeora con la privación) y una pseudodemencia
depresiva (que mejora con la misma). En general, el efecto dura poco
tiempo y debe completarse con antidepresivos.
Estimulaciónmagnética transcraneal,estimulación del nervio vago,
estimulación cerebral profunda. Se propone su uso en pacientes resis-
tentes a los fármacos antidepresivos como alternativa a la TEC (estimu-
lación magnética transcraneal) o en casos de resistencia a todo tipo de
tratamientos (estimulación cerebral profunda). Aún se encuentra en fase
experimental.
Tratamientos psicológicos
La psicoterapia de apoyo es útil en todas las depresiones, tanto para expli-
car el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontamiento
de la enfermedad por parte de la familia. En general, se debe insistir en el
11
Psiquiatría I O2
carácter transitorio del problema y en la probabilidad de recuperación, por
lo que se evita la toma de decisiones importantes durante las recaídas y se
destacan los progresos según se vayan produciendo.
De las distintas formas de psicoterapia, las técnicas cognitivas y la psicote-
rapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces; casi siem-
pre se asociarán con un tratamiento farmacológico, sobre todo si existen
síntomas endógenos/melancólicos. No parece que en la actualidad haya
una indicación clara para las terapias psicoanalíticas en el tratamiento de la
depresión grave.
En las formas distímico/neuróticas, la eficacia de la psicoterapia se en-
cuentra menos estudiada; casi siempre se usa en combinación con un trata-
miento farmacológico, con una respuesta muy irregular.
Uso clínico:
Episodio depresivo. A la hora de elegir un antidepresivo, se tiene
en cuenta la existencia de antecedentes de respuesta a antidepre-
sivos en episodios previos y el perfil de efectos secundarios y de
interacciones, en función de la presencia de otras enfermedades y
de otros tratamientos en el paciente.
La acción antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4 o 6 se-
manas, mejorando primero los síntomas somáticos y la inhibi-
ción psicomotora, por lo que se dice que el riesgo de suicidio
aumenta al inicio del tratamiento (el paciente continúa deprimi-
do, pero ya no está inhibido); afortunadamente este fenómeno
es poco frecuente y los pacientes suelen mejorar también del
estado de ánimo.
Con los antidepresivos tricfclicos o los IMAO puede tardarse varios
días en alcanzar la dosis eficaz (150-300 mg/día), pues el ascenso
(escalada o titulación) debe ser lento para permitir que el paciente
se acostumbre a los efectos adversos; pero con los ISRS y con otros
antidepresivos modernos es posible empezar con la dosis comple-
ta y administrarla en una sola toma diaria, al tener muchos menos
efectos secundarios; con estos fármacos es muy poco habitual te-
ner que subir la dosis.
Si se consigue una respuesta completa, el tratamiento debe conti-
nuar al menos durante 6 meses más con la misma dosis con la que
se consiga la curación (MIR 04-05, 159).
Para decir que un paciente presenta una depresión resistente hay
que realizar al menos dos pruebas con dos antidepresivos de ac-
ción diferente en dosis eficaces y durante el tiempo correcto. Cuan-
do se decide cambiar de antidepresivos, hay que recordar que los
IMAO exigen un periodo de lavado, tanto cuando se trata de usar-
los como de retirarlos, para evitar interacciones. Una vez definida la
resistencia, existen diferentes opciones, que son:
Potenciación del antidepresivo (litio, hormonas tiroideas, an-
fetaminas).
Combinación de antidepresivos (nunca se debe asociar IMAO
con ISRS porque pueden provocar un síndrome serotoninérgico).
TEC.
La presencia de determinados síntomas o características puede modi-
ficar la elección del antidepresivo:
Si hay síntomas atípicos: están indicados los IMAO de primera elec-
ción.
Si hay un patrón estacional invernal: se puede optar por la fototera-
pia, asociada o no con antidepresivos.
Si es una depresión con síntomas endógenos/melancólicos: hay
quien prefiere usar antidepresivos "potentes" (como ISR "duales" o
ADT) en vez de ISRS en estos pacientes, pero no es algo demostra-
 l'v'anual C ro de Medicina y Cirugía, 9.·• ecícton

do; la TEC puede utilizarse en caso de mala resouesta a fárrnacos,

con alta eficacia.
S' exrsten slntomas psicóticos es necesario combinar antidepresi-
vos con antipsicótlcos La rEC puede alcanzar una eficacia supe-
o Naurouansmi5or

-· Recepcor
rtOr a la combinación de antidepresivos y anüpskóticos en estos
casos pero suele reservarse como segunda opción; en reorfa. el
antidepresivo tridclico amoxapiria tiene, además de efectos ar,ti·
.:jepresivo,, efectos antipskóticos por el efecto antidopaminérglco
de uno de sus metabolítos (loxapina); sin embargo, su utilización
es anecdótica, dado que se prefiere combinar un fármaco de cada
tipo para controlar mejor las dosis
Si la depresión pertenece a un trastorno bipolar existe el riesgo de
inducir un.a fase maníaca o hipomaníaca con el tratamiento antide·
presívo (los tricíclicos causan v'ra;e con más frecuencia cve otros PIP1 ~,.-------

antidepresivos: los duales tal ve, más que los ISRS). Los cuadros de-
presivos de intensidad íeve-rnoderedapueden responder a los es· " Regeneración~
OAG ._/ ~IP, ---'~-- lnos~ol
tabilizadores (litio, lamotrigina, quetlaplna). pero si son graves. será
necesaro usar antidepresi\'OS o TEC.

Prevención de recaídas. En algunos casos, debe plantearseun trata-

u,;0 f
. Jj Slnte<is
d<novo

miento oe mantenimiento indefinido, principalmente en fun<ión del Glucosa --~· Glucos.--6-fosfc1to

número de recaídas (S° ha tenido tres episodios en su vida), de la edad
(en anclan.::,sel riesgo de recorrencta es mayor) o de la gravedad de las
mismas (intentos de suic1d10). En estos casos. se tratará de lograr la dosis
mínima eficazque favorezca el cumplirnienlo del tratamiento, minimi-
zando Jos efectos secundarios.
Depresión persistente (distimia). Los criterios de tratamiento e!lrán
menos claros. Ninglln fármaco está oficialmente indicado para esre
trastorno. Las diferencias con placebo son escasas. Todos los antidepre·
sívcs parecen igualmente efcaces. pero indlscutiblementetos !SRS son
mucho más cómodos, sob.e todo a la hora de mantener el tratamiento
durante anos. Además, suele indicarse un tratamiento pskológico para
tratar de mejorar la respuestaanudeoreswe.
Tratamientode los trastornosbipolares
·-----------
Figura 17. Mecanismo de acción del h1.io
Tiene una latencia de acc:ón de entre 7 y 10 días, por lo que en el tratamien-
to del episodio man'aco g•ave hay que ofrecer inicialmente antipslcóticos
y b€nzodiacepinas hasta que el litio comience a ser efectivo. Su eficacia y
toxicidad se correlacionen con los niveles plasn,aucos {11temias), que deben
realrzarse semanalmente al principio de! tratamiento {para ajustar bien las
dosis) y iuegocada 3 o 6 meses, mientras dure el m'smo, Las dosis Iniciales
suelen ser de 400 mg/día y, una vez alcanzada la nterwe adecueoe. oscilan
entre los 600 y lo; 1.800 mg/dla (en ancianos, suele bastar con menos de
900 mg/dla). Las litemlas deben obtenerse siempre entre 10-12 h tras la úl-
tima dosis (figura 18).

Fármacos eutirnizantes
o estabilizadores del estado de ánimo Ineficaz Ventana terapéutica Toxicidad
0,4 1,'i
Litio

él litio e; un ion monovalente que se administra por vía oral en forma de car-
bonato de btlo (1"10 hay preseoteoooes patenterales). Se abscebe conipletai- ~--~~~-- Mant@n!mlentoJprofit,ixis------·---
06 1,2
mente por el TGI y no se une a p,oteín¡i5 plasmáticas ni se metaboliza e, el
hígado (por ello no produce tox.dded hepática). Atraviesa lentamente la BHE
(por eso no son tan peligrosas las sobredoss puntuales. sino las intoxicaciones
Agudo
a largo plazo) y se etim;na fundamentalrnente por vía ren31, reabsorbiéndose
en el túbulo proximal y compartiendo los mecaotsmos de :rar,sporte con el 1,,0 ,,s!
sodio (lo que explica el aumento de sus nveles plasmJticos prodoodo por
aquellassi:uacionesen lasque aumente la reabsorción renal de sodio como la
Rango óptimo
deshidratación, la hiponatremia o algunos diurético:,).

Su mecanismo de acción está poco claro. inhibe la regeneración de PIP-2

[_. ·----------1'= .a===t.2:!j 0 _
ffosfandrl-rnosrtol-bifosfatol. reduciendo la excrtabrhdad neuronal, lo que re· ----·--- --- ·--·-
petcvte en las concentracionescerebralesde diferentes neurotransmisores Figura l 8. Utemic>s
(fundamentillmente monO<l·ninas). Además, inhibe la aden,latoc,clasa, lo
qJe explica algunos efectos secundarlos (disfunción tiroidea por interferen- Dado que no produce dependencia ni sindrome ce
abstrnencia. se puede
cia con la TSH, diabetes insípida nefrocénka por interferencia con la ADH) suspender el t1atamien10 bruscamente en caso de nf'CPsidad La única con-
y modifica la función de diversos c¡,nales íónícos y de otros sistemas de se· traindicación absoluta del hno es fa presencia de insuficiencia renal o ae ne-
gundo roenssjero (Figura 17). fropatla grave.

02 · lrastornos del estado de ánrmo -- ·····--- ·--------··---·····------


EJ paciente debe cumplir unas mínima:, precauocnes para evitar lll intoxi·
caoón, es decir, ha de tomar en su dieta una canucad normal de agua y de
sal {si ing1e·e poca, pueden aumentar los niveles plasmáticos,y si es mucha,
drsrninuirlosl y tiene que evitar aquellos fármacos que interfieren con la eli-
minación renal del litio (sobre todo diuréticos tiacídicos y AINE).
Sus indicaciones son:
Es .mo de los tratamientosde prtmera linea en la prevención de tecaí-
das del trastorno bl¡:-0lar (MIR 10-11, 148), sendo eficaz también en
los epis.-od os agudos maniacos y cepresívos, aunque en los primeros
suela ser necesario añadir antipsicóticospor su lentitud de acción y en
los segundos antidepresivos u otros fá,macos, por su baja potencia an-
tidepres{va.
Se va a utilizar en las depresiones unipolares cuenco haya marcadores
de"bipolaridao· (antecedente< familiares de trastorno bipolar, síntomas
hipomaniaco, secundarios a f~rrnacos) o como po1enóador cel antide-
presvo en casos de ,esistenda
(1 litio también se usa en el control de trastornos del espectro bipolar
come la clclotimla y el trasrcrno esquizoafectivo(combinado, en este
úlrmo caso. con antipsicóticos}.
Otrasindicacionesmas dls.cutibles. son algunos trastornos esquíaotreni-
formes(con s'ntornas emocionalesmarcados), el control de agresividad
y de las conductas impulsivas en trastomos 01gánicos cerebrales y los
trastornos de la personalidad (MIR 05-06, 156).
Los efectos secundarios son:
Le toxic'dao principal afecta a las funciones renal, tiroidea y cerdece,
además de prcducir alte,acione,she•natotógica:; y de ser muy terató-
geno (MIR 04-05,156), En cambio, carece de efecto sobre la función
hepática o respsarona (MIR 07-08, 160). Por esto. antes ce Iniciar un
tratamiento con litio. hay qoe realizar una serie de pruebas que se re-
petirán con periooicidad variable. Para un mejor control de la toxicidad.
.t.'l'
conviene rea controles periódicos de la lltemla, que se repetirán
0
ante la sospecna de efectos secundarlos graves.
RECUERDA
El litiooteaaa todos/os oporoto) ysistemossalvo a pulmón e hfgodo.
Al 1n1c·o del tratamiento, son frecuentes las molestias gastrointestinales
(n~useas, vómitos y diarrea), la polidipsi• y la poliuna el aumento de
peso. el temblor fino de manos y la debilidad muscular En la mayo-
ría de los cases. estos efectos desaparecen o se atenjan con el tiempo
(MIR 11-12, 161).
Toxicidad n•urológica. lo más habitual es el temblor fino (que se
puede tratar con ~-bloqueantes o 820); es posible apreciar fatiga y
debilidad rnu1;i,c.ufo1. asl como trastornoscognitivos leves. En caso de
íotoxícación. se observaráternb'or grosero. trasto:ros muscu ares, vér­
tigo, ataxia, disartria, visión oorrose. trastornos del nivel de consciencia
o convolsones. l:.s una causa ,ara de síndrome neuro!éµtico maligno.
Toxicidad renal. Lo mas frecuentees la poliuria (por interferenciacon
la ADH a nivel tub\Jlar) con polidipsia secundaria, que sucede hasta en
el 25'6 de los pacientes (diabetes insípida nefrogénica). Cuando es gra-
ve, se puede aumeoter la ingesta de líquido~. disminuir la dosis de litio,
pasar el htio.; una toma ún.ca nocturnae incluso añadirdiurétkos(ami-
lorida. tiat.idas) para aumentar la capacidad de retener agva en el tvbu-
lo distal; eso si. vlgMndo esrrechamente la litemia No está claro que el
tratamiento continuado con lilio prOduzca nefrotoxic,dad irreversible
(tubular o glomerular>.
·-- ---·- -·
Psiquiatría I O2
RECUERDA
~
Algunostármaco: intera(t(Jcna nivel tubular (Uacida)) y otros al
~~
reducir et filtrado glonrervtcr.
Toxicidad tiroidea (MIR 08--09, 161}. Es muy habitual (sobre todo en
mu¡eres) y se implica en la misma a la interferencia con la TSH (por ln-
hib.cíón de la adenilatociclasa). El aumento de la TSH de forma eis'aoa
es muy frecuente, sin que se encuentren a!lcraciones de la T4 libre más
que en un pequeño número de pacientes (hipotiroidismo S-8%. bocio
3-5%, excepcionalmente, hipertiroidismo). La presenoa de un hloo1lro1-
dismo clínico puede provocar síntomasdepresivosy. a veces, obliga al
iratamlento con hormona tiroidea.
Toxicidad cardiovascular. Se debe a la interferencia con el potasio. por
lo que se ocasionan smtornas parecidos a los de una hipopotasemia
(aplanamiento e invers'ón de la onda T). Pueden producirse trastornos
del nodo slnusal (bloqueos y síncopes). por lo que están conuaindica-
dos (relalivamenteJ en la enfermedad del nodo sinusal y, en general, en
1a, patologfas cardiol6gicas.
Otros problemas. Hematolégicos (!eucocitosis benigna y reverslb'e.
con neutrofilia y linfopenia), dermatológicos (acné. empeoramiento de
la pscriasis [que constituye una contraindicación]), aumento de peso
con alterac,ones en el metabolismo hidrocarbonado y edemas.
Teratogenicídad. ti litio está contraindicado durante el embarazo. Se
han descrito malformac,ones caroíovascuares (de entre las que desta-
ca la anorr.a1ía de Ebste·n o •auialización de, vennicv'c derecho') en,
aproximadamente. el 3% de los fetos expuestos; sin erl'bargo, en pa-
cientes con enfermedad bipola, grave que se encuentre estabilizada
con litio hay que relativiw la contraindicación ante el rié'Sgoelevadode
recatda en caso de cue se retire Se excreta po· la leche materna, por lo
que las madres que toman litio no deben dar el pecbo a sus hijos.
La Tabla 20 recoge los dferemescontroles para el tratamientocon litio.
Hemograma
Pruebasde función renal (cre.1tinina,urea)
Estudio lónlco(sodio. cotase,calcio)
Pruebas de función ti1oidea (TSH. T4 llore)
CCG
Testde embarazo(a1 intcio)
Glucemia ycuerpos cetonkos (si se sospecha intolerancia a los hidratos
de carbono)
Prueoos de la sed (si se sospecha diabetes insípida nefrcgénica)
Tabla 20. Comroles necesariosen el trattnr:ientocon litio
Las interacciones farmacológicas que puede presentarson:
Son roültiples. y son especialmen{e graves las fatm.;<.0(1nét1cdS que, al·
reraodo la eliminación del litio, aumentan la litemia y potencian la toxi·
edad (naodes, AINE).
La administración Junto a la mayoría de los psicofármacos (oenzodece-
pinas, antipsicóllcos. a111idep1esivos u otros estabilizadores) o antih'·
pertensivos centrales puede potenciar los efectos tóxicos neurolégicos
(interaccionesfarrnaccdlnárrucas]: de igual forma, el paciente que tema
litio no debe beber alcohol.
lnto)(icaci6n:
Los síntomas ptinclpale~ de ta intoxicación por litio son los neuro
lógicos y los ca,díacos. Se ha descrito da~o neurológico irreversible
con importantes síntomas cerebelosos en paoentes expuestos a
litemias inadecuadamente altas La ln1ox1cacló11 por lltlo es una ur-
.
Manuel CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
gencia Médica y debe suspenderse el fármaco de inmediato; en
genera~ responden a la diuresis forzada, pero en casos graves pue
de usarse la d1~llsls.
Las principales causas de into<lcaclón son la depleción hidrosalina
(las dietas pobres en sal, los vónitos y la diarrea) y las interacciones
farmacocinéticas (Tabla 21).
Por interferencia a nivel tubular.
Oiu,éticos:
llacídas
Espironolactona, uiam~reno
Diuréticos de asa
Antibióticos:
~.1ctrontdazol
Tetracichn;is
IECf•.AR.A.2
Por alteracione-s vasculares:
• A'NE
Por lnterfe-ren<la a nl\lel tubular:
Diuféticos:
Acetazolermde
- Dunércos osmóticos
Meblxantina~
- Teofilina,aminofilina
• Cafeína (efecto débil)
Tabla 21. toterecctcoes larmacocinéticas oei litre
Anticonvulsivos
-anto el ~cido valproico (\/PA) como la carbarnazeoma (CBZ) se consideran
eficaces como fármacoseutirmzsmes en el trastorno bipolar y, como el lltio,
lo son más en los episodios maníacos que en los depresivos. Se usan como
alternativa al llt'o en casos resistentes (un 20-30% de los pacientes no res·
penden al mismo) o en casos de intoleranc,a a 105 efeclos secundarios o
contraindicación del litio. Estos dos fármacos parecen ser especialmente eñ-
caces en los pacientes cícladores rápidos (que responden peor al litiO) y en
los episodios mixtos y en las ma,ías disfóricas. así como cuando el cuadro
maniaco tiene un origen 0<gánico (manla secundaría).
Acido valproíco. En general. es me¡or tolerado que el litio o la CBZ, por
lo que se encuentra rambíén entre los f~rmacos de primera eleccíón.
Sus efectos secundarios son, de nuevo, gastrointestinalesy neurot6gt­
ces; el nesgo de cornpücacones hepáticas o he1ndtOlógic11!. (trombo-
penia) graves es algo menor que con la C3Z, aunque se recoMlenda
también la vigilancia pen6díca dela función hepáticaydelhemograma;
se ha retsoonaco con alopec1<1 y con erupciones cuté-ieas diversas. Es
terat6geno (produce malformaciones cardiacas y defectos de cierre del
tubo neural). Se buscan los mismos niveles plasmáticos que en la epi·
lepsia (50· 100 µg/ml).
Carbamazapina. Sus e"ectos secundarios más trecueores son ne1..ro!ó-
gicos (ataxia, visión borrosa, sedación) y digestivos (náuseas y vómnos).
Menos habit~ales son las alteraclone; de la conducción cardíaca o la
h1ponat1emia por SIAO'i.
Alguno, efectos Idiosincrásicos (independientes ce la dosis) son esoe-
cialmente graves: anemia apláska, neutropenla, hepatitis tóxica, derma-
tllís exfoliativa. cataratas. Así pues, se necesua un control penód,co de
02 · Traslurnos del eslado de ánimo ····•··· ..
·---····· · --
la función hepática y del bernoqrarna. Suelen usarse como guía para el
tJatamiento los mismos niveles plasrnátkos que en la epilepsia (4· 12
µg/ml). Un problema añadido de la CBZ es su potente efecto de induc-
ción enzimática hepática, que ocasiona ímoracoones con numerosos
medicamentos. No se recomiende su uso durante el emcarazo, pues
se ha relacionado con retraso del desarrollo y con rnaforrnacicoes cra-
necfaciales slrnllares a las de la fenltoína.
La oxcarbacepina t,ene mejor toletancia y se usa como alternativa.
RECUERDA
Además de su uso habitual como antico1111ulsiw,, la corbcmazepino
es de elecd6nen el tratamientode la neuralgiadel trigemin-0.
RECUERDA
Otros inductores enzimáticos Imporranw son la rifompic;no_., el
etanol, la fenitofna o los barbirúrl<os. Por el controrio, serdn inhibi­­
dcres enzimó­tkos la cimeti<fina, la fenifbutazona, el alopurinol y el
flu<onozol.
Otros estabilizadores del ánimo
Otros antlconvulslvos. Se emplean lamomqma {eficaz sobre tcdo en
fases depresivas). topeamaro(empleado para ayudar a la 1egulac,6n del
aumento de peso), clonazepam, gabapentina, pregab.ltina ..
Anti psicóticos atípicos. Han aumentado mucho en su uso. tanto para e1
tratamiento de los ep¡sodios man'acos como en la prevención de recaí-
das Maniacas (clozapina, ~speridona, olanzapma. quetiapme, aripiprozolJ.
La quetlapina en su presentación de liberación p1olongada es el único
fármaco que liene todas las indkaciones posibles para el trastorno bipo,
lar (tratamiento y prevención de "ases nanfacas y depreswesl,
Manejo clínico
En el írestorno bipolar es esencal el tratamiento íarmaco16gico. La psicote-
rapia de apoyo y la psicceducación tienen como función fundamental Me·
jorar el cumplimiento del natarnento y ayudar al paciente y a su familia a
adaptarse a la enfermedad.
Tratamiento del episodio maníaco agudo. fl litio, la carbamazeoina,
el ácido valproico o algunos anti psicóticos atípicos (quetiapina, alanza·
pina. 11spe1idona) son verdaderos antirnaniacos; sin embargo, en el pa-
ciente maniaco grave. el periodo de latencia de acción. la presenda de
agitación intensa y la ausencia de co aboración en el tratamiento suelen
obligar a iniciar el m1S.MO con fárnacos incrarnusculares (anti psicóticos
y benzocUacep,nas). afladiéndose el fármaco con acción estabilizadora
(sólo se dispone de formas orales) en o.anto el paciente lo acepte. En
un momento postenor se 1eHra"án los ant1p}1cóticos {sl no se plante<H\
como estabilizadores en sr mismos) para evitar su efecto depresóqeno
y u~ cambio de fase, quedando el pJ<.iente sólo con el es1ab1llzaoor ele·
gldo. Claramente se rlende a usar antfps;cóticos atípicos. pues el riesgo
de viraje es menor. En episodios resistentes se puede cambiar de estabt-
líooor o combinar dos fJ,macos. En casos muy graves (grave agitación
pslronotrlz), en embatazadas y en casos de resistencia a los iármacos
es oosible recurrir a la TEC. Si el episodio maniaco ha s'do inducido por
un antidepresivo, es ct>li9a1orio suspenderlo.
Tratamiento del episodio depresivo agudo. En su tratarníeoro losan·
udepiesívos no han der·10;trado especial eficacia y la TEC se propone

ne como una alternativa en los casos graves; en los de depresión de in-
tensidad leve se puede intentar su tratamiento aumentando los niveles
plasmáticos del estabilizador (pero, salvo con el litio, la quetiapina o la
lamotrigina, los efectos antidepresivos son escasos). Por otro lado, los fár-
macos antidepresivos tienen riesgo de inducir una manía o una ciclación
rápida (sobre todo los tricíclicos y los duales) (MIR 13-14, 221-NR); se
propone el uso de otros antipsicóticos atípicos (olanzapina con fluoxe-
tina, lurasidona, aripriprazol) en la fase depresiva del trastorno bipolar.
Tratamiento de mantenimiento . Previene las recaídas, hace que és-
tas sean más leves y mejora la calidad de vida del paciente y la super-
vivencia. En el tratamiento profiláctico se podrá elegir entre distintos
fármacos (litio, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, quetiapina)
en función de la tolerancia y del predominio de fases maníacas o de-
presivas. No es raro que el paciente necesite combinaciones de varios
fármacos. Dado que la enfermedad bipolar es una enfermedad crónica,
el tratamiento debe mantenerse durante muchos años (incluso de por
vida); la interrupción brusca del tratamiento con litio se asocia a recaí-
das inmediatas en la mayoría de los pacientes y con una pérdida de su
eficacia al reintroducirlo.
Cuando un paciente bipolar tiene cuatro o más recaídas en un año, se
le califica de ciclador rápido. Esta forma de ciclación es poco frecuente
(5-15%) y parece incidir más en mujeres, sobre todo bipolar II no diag-
nosticadas que han recibido un exceso de tratamiento antidepresivo;
no se han demostrado factores hereditarios. Son resistentes al litio en
monoterapia y suelen precisar tratamiento con al menos dos fármacos
estabilizadores, por lo que es de elección la carbamazepina y el ácido
valproico, combinados entre sí o con el litio. También se ha usado el do-
nazepam y otros fármacos "estabilizadores". Dado que muchos pacien-
tes cicladores rápidos y bipolares resistentes padecen hipotiroidismo
subclínico o tienen anticuerpos antitiroideos, se ha utilizado también la
levotiroxina en su tratamiento.
2.5. Suicidio
Representa la principal causa de mortalidad de las enfermedades psiquiátricas,
siendo los síndromes depresivos los responsables de la mayoría de los suicidios
consumados e intentos de suicidio. Casi todas las enfermedades psiquiátricas
conllevan un aumento del riesgo de suicidio respecto al de la población general.
Epidemiología
En general, se atribuyen al suicidio el 0,5-1 % de las muertes. Las mayores
tasas de suicidio en países desarrollados se producen en países nórdicos,
Europa del Este y Japón, siendo marcadamente inferiores las tasas de los
países mediterráneos y de religión católica, entre ellos, España (5-6 sulcí-
dios/100.000 habitantes/año). Aunque las estadísticas no recogen la mayo-
ría de los intentos de suicidio, se calcula que son al menos de 10 a 30 veces
más frecuentes que los suicidios consumados.
Los factores de riesgo implicados en el suicidio son:
Factores sociodemográficos(MIR 05-06, 159):
Sexo. El suicidio consumado es dos o tres veces más habi-
tual en hombres que en mujeres en todos los grupos de edad
(MIR 06-07, 159); en los intentos de suicidio la proporción se in-
vierte y las mujeres lo intentan hasta cuatro veces más.
Edad. Las tasas de suicidio van aumentando con la edad, sobre
todo a partir de los 70 años; sin embargo, el suicidio no es una
causa frecuente de muerte en ancianos, que fallecen por diversas
Psiquiatría I O2
enfermedades médicas. En adolescentes y en jóvenes, en donde
la mortalidad por causas "naturales" es muy baja, el suicidio se
convierte en una de las tres principales causas de muerte (junto
con otras muertes "no naturales": accidentes y homicidios), aun-
que su frecuencia absoluta sea muy inferior a la de los ancianos.
Religión. Las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre todo
católicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnósticos.
Estado civil. Los separados/divorciados y los viudos se suicidan
más que los solteros, y éstos más que los casados; los casados con
hijos tienen las cifras más bajas. En los intentos de suicidio estas
diferencias no son tan marcadas, aunque siguen siendo más habi-
tuales en personas que carecen de pareja.
Situación laboral. Aumentan las tasas en desempleados, jubila-
dos (en los primeros años) y en aquéllos que llevan a cabo trabajos
altamente estresantes y tienen acceso a medios letales (médicos,
policías, militares).
Nivel sociocultural. En clases altas crece la tasa de suicidio consu-
mado; en clases bajas los intentos de suicidio.
Otros. Mayores tasas en situaciones de aislamiento social (sobre
todo en zonas deprimidas de las grandes ciudades, pero también
en áreas rurales despobladas); en países multirraciales hay un ries-
go más alto en el grupo racial mayoritario (en Estados Unidos, cau-
cásico/blanco) y menor en minorías étnicas.
Factores psicopatológicos . La enfermedad psiquiátrica es el factor de
riesgo más importante para el suicidio. Se estima que el 90-95% de los
suicidios se produce en personas con una enfermedad psiquiátrica de-
finida, y es la de mayor riesgo el trastorno depresivo (hasta el 80% de
todos los casos), seguido de las toxicomanías (incluido el alcoholismo)
y la esquizofrenia.
Trastornos depresivos. El 10- 1 5% de los pacientes con episodios
depresivos se suicida. El suicidio es más probable en las formas bi-
polares que en las unipolares, y mucho menor en las formas crónicas
(distimia). El riesgo aumenta en las formas más graves (depresiones
psicóticas, depresión con síntomas endógenos/melancólicos) y con
la edad (depresiones en ancianos). Se describe un cierto incremento
del riesgo al inicio del tratamiento antidepresivo, al mejorar antes la
inhibición pslcornotora que el ánimo y los pensamientos depresivos;
afortunadamente, este fenómeno no es frecuente. La relación entre
depresión y suicidio explica el leve aumento del suicidio en prima-
vera y otoño. Los intentos de suicidio se relacionan con problemas
adaptativos ante situaciones sociales adversas.
Alcoholismo y otros trastornos por abuso de drogas. Algo me-
nos del 5% de los alcohólicos se suicida pero el alcohol está impli-
cado (como facilitador) en casi una cuarta parte de los suicidios;
son fundamentalmente varones y, con gran frecuencia, hay ade-
más otra enfermedad psiquiátrica, sobre todo depresión.
Esquizofrenia. Un 5-10% de los pacientes se suicida. El riesgo ma-
yor es al comienzo de la enfermedad, en los jóvenes varones y con
síntomas depresivos tras el primer brote (cuadro que se conoce
como depresión postpsicótica).
Trastornos de la personalidad. Es un factor de riesgo importan-
te porque, además, con gran frecuencia coexisten otras enferme-
dades psiquiátricas como el alcoholismo o la depresión, y porque
son personas con problemas de relación con los demás. Los de
mayor riesgo son el tipo antisocial (hasta el 5% de los suicidios
son pacientes con trastornos de personalidad antisocial) y el bor-
derline!límite (suicidios impulsivos o por"paso al acto'; en donde
una alteración emocional brusca conduce a la autolesión sin que
medie la planificación).
Manual CTO de Medicina y Cirug1a, 9.0 edición

Anorexia nerviosa. El suicidio es la segunda causa de muerte
en estos. pacientes (5%), tras la mortalidad por causas medicas
(complicaciones de la desnutrición extrema o de las conductas
purgante.>).
Otros factores de riesgo:
Enfermedades físicas. Aumentan el tiesgo, especialmente si pro-
ducen dolor crónico resistente a los uatarnientos. son termiM1es o
causan incapacídad. aunque siempre hay que cooslderar los posi-
bles efectos depresóqenos de muchas medicaciones.
Antecedentes familiares de suicidio. Que suelen indicar una en-
fermedad psiqu,átuca con componente heredltarlo,
Acceso a medios de alta letalidad (armas de fuego, rnedicctción
de alta toxicidad).
Conductas suicidas previas. El 4m6 de 'os depresivos que se sui-
cidan hablan hecho un intento de suicidio previo.
induce a cometerlo [MIR 12·13, 172; MIR 07·08, 1581). Hay que hacer una
e.xploración cuidadosa de las ideas de muerte, evitando pregunras directas
que inducen a la disimulación. Hasta el 80% de las personas que se suicida-
ron dieron algún tipo de "av,so· antes ele hace,10 (con frecuencia_ vls,caron
a su médico poco tiempo antes). Si se ha producido un intento de suicidio,
es impiescindible una valoración psiquiátrica; se deben evaluar las circuns-
tancias en las que tuvo lugar el intento (método e•egido. probabiiidad de
rescate, planlflcac,ón del acto) y todos los factorE.'S de riesgo descritos.
Son muy frecuen~es las llaffiddas conductas •parasuicidas• o gestos eutolc-
sivos no suicidas; son típicas de pacientes joveoes con trastornos de la per-
sonaltdad o ante circunstancias vitales desfavorables, que intentan llamaI la
atención de su entorno mediante estos comportamientos: típicamente, se
utilizan métodos de bajo letalidad. y los más frecuentes son la ingestión de
fármacos y la sección de venas aotecubuales; no hay que menospreciar estos
gestos autolesivos, pues pueden esconder un trastorno psiqui~trico mayor.

Tratamiento
Gestos autoleslvos Intentos de suicidio
Mujeresjovenes Hombres. edad avanzada Si se valora que el paciente tiene un alto riesgo de suicidID, fundarnenta•mente
Trastornos de personalidad Depresión si existe depresión, hay qce proceder a la hospitaHzación ps,qulatr:ca 6ncluso
Trastornosadaptativos ~óx'cos (OH) con carácter involuntario}, con vigilancia estrecha del paciente e instauración
Psicosis rápida de un traterníemo eñcez; inicialmente puede ser necesaria la sedación
(conantipsic6ricos o ben?Odiacepinas) y la contención merilnica: !a presencia
Ba¡a letalidad Alta letalidad de ideas gravesde suic,dio en un paceota ingresado por depreSió(\ puede ha-
(fárn-.acos, armas blancas) (aho,cam,ento. precipil~dón, a,n,ar.
de fuego) cer que se prefiera el tratamiento con TEC, al terer una mayor rapidez de acelón

No planificados Planificados
(testamento,carta de des.pedida}
-1' MIR 13-14, 220. 221 ·NR
iipos: Riesgo mayor: ., MIR 12-13, 166. 169, 172
$,muladores (pre,os) Haola sobre el suiódio -1' MIR 11-12, 158, 161,233
· lmoulsivos (bórdélir>é'V · h1tentos previos de suicidio .,- MIR 10·11, 143, 148, 149
· flnalistas/1nst,umentales · Ant. Iam. de suidiCiO -1' MIR09·10, 146, 147,235
-1' MIR08·09, 160, 161, 162, 166
Tabla 22. o,rerencias en:re gestos autolesívos e ntentos de ss!ckfo -1' MIR07-08, 158, 160, 161, 166, 221, 223
-1' MIR06·07, 156, 159, 164
Valoración del riesgo suicida -1' MIROS-06, 156, 157, 159, 162
-1' MIR04-05, 59, 156, 159, 160, 163, 221
-1' MIR 03·04, 1, 4, 73
En un paciente psiquoát•ICO siempre nay que preguntar sobre la ideación
suicida, sobre codo a pacientes con riesgo (interrogar sobre el suicidio no

nos necesidad de dormir, se encuentran con més energia que nun-

Ideas clave 16
" Los síntomas fundamentales para el diagnóstico de una depresión
son los que hacen referencia a las alteraciones del estado de áni-
mo. Lo más específico es la llamada "tristeza vital: pero en niños/
adolescentes y en formas distimico/neur6ticas, va a predominar la
Irritabilidad/disforia.
" La "tristeza vital", la anhedonia. la mejoría vespertina del humor, el
Insomnio por despertar precoz. las alteraciones pslcomotoras gra-
ves y la pérdida de peso son típicos stntomas ..endógeno/melancóli·
cos~ que se asocian con mayor gravedad; pero predicen una
respuesta a antldepresivosfTF.C.
" La presencia de síntomas at(plcos (aumento del apetito y del peso,
junto con lnpersomnia y cansancio extremo) predice una buena
respuesta a antidepresivos IMAO.
ca, se les ocurren más planes e ideas. se distraen con facilidad ante
cualquier estimulo, no son capaces de medir las consecuencias de
sus actos y pueden presentar delirios de grandeza. Es muy notca la
ausencia de conciencia de enfennedad.
" Todos los antidepresivos parecen iguDlmente eficaces; en todos
ellos se evidencia un periodo de latencia antes de alcanzar el efec-
to antidepresivo de varias semanas de duración. Si se produce una
buena respuesta, se recomienda se91.1ir con el mismo filrmaco en
la misma dosis que produjo la mejoría, durante al menos seis me-
ses.
buena
" Los •ntldepreslvos triddlcos y los IMAO son los más antiguos; hoy
en día apenas se usan por sus efectos adversos {tricfclicos) o por la
necestdad de seguir una dieta (IMAO). Entre los efectos adversos de
los trkíclicos, destacan los antícollnérgicos y los cardiológlcos (son
los fármacos más letales en sobredosis).

" En la manía, el símome más carectcnsnco, es la euforia extrema, " Los h>hlbldores selectivos de rcceotecicnse han convertido en los
aunque no es rara la irritabilidad/disforia. Los pacientes tienen me· principales anttdepresívos, al tener muchos menos efectos secun-

02 · Traslornos del estade de ánimo ···········-·----·

 Psiquiatría I O2
darlos, carecer de letalidad en sobredosis y haber demostrado un ción de sus niveles plasmáticos, que deben encontrarse entre 0,4-
amplio espectro de eficacia. 1,5 mEq/1.

" La terapia electroconvulsiva es el tratamiento antidepresivo más " En el tratamiento de las fases agudas del trastorno bipolar, suele
potente, reservándose sobre todo para depresiones resistentes a ser necesario usar fármacos específicos (antidepresivos, antipsicó-
fármacos y para depresiones psicóticas. También es muy eficaz en ticos). Existe siempre un riesgo de cambio de fase con estos fárma-
el síndrome catatónico. cos, por lo que se retiran en cuanto se evidencia la mejoría.

" El litio es el fármaco estabilizador del estado de ánimo de elección " El suicidio se relaciona con la presencia de una enfermedad psiquiá-
en la prevención de recaídas de pacientes bipolares. Alternativas trica grave (sobre todo depresión, tóxicos y esquizofrenia), los fac-
más modernas son los anticonvulsivos (sobre todo la carbamazepi- tores médicos y sociales adversos, el sexo masculino, la edad avan-
na y el ácido valproico). El litio se controla mediante la determina- zada y los antecedentes' de conductas auto lesivas.

easos eIínieos r_ =7 4) Trastorno de ansiedad generalizada.

5) Trastorno de identidad disociativo.

Alberto acompaña a su padre, de 55 años, a la consulta del psiquiatra. RC: 1

El padre no veía necesaria la consulta porque dice sentirse estupen-
damente. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado desde hace
algún tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo que antes recha-
zaba, gasta en él más de la cuenta y cuando llega a casa, ya bastan-
te tarde, da vueltas por la casa sin centrarse en nada y no hay manera
de que se vaya a dormir. Habla de las personas que ha conocido en el
bingo e incluso cuenta que hay una mujer con la que está pensando
casarse. Ha hecho un amigo con el que piensa emprender un negocio
seguro y no tolera que le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su
vida se ha encontrado mejor y que en todo caso será su hijo, que siem-
pre está preocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que nun-
ca antes había visto a su padre de esta manera. ¿Cuál es su diagnóstico?
1) Trastorno esquizotípico.
2) Episodio hipomanfaco.
3) Distimia.
4) Trastorno límite de la personalidad.
5) Trastorno psicótico breve.
Atendemos a una chica de 16 años que nos cuenta que lleva un tiempo
con menos apetito y durmiendo menos, ya que le cuesta poder dor-
mirse. Es una buena estudiante, pero en la última evaluación le han
quedado cuatro asignaturas y le cuesta concentrarse en los estudios.
Los dos últimos fines de semana no ha salido con sus amigas porque
no le apetecía, y se siente irritada con su familia, aunque no entiende
por qué. Tiene dolores de cabeza, y a veces le viene la idea de la muerte
a la imaginación, aunque piensa que no lo haría por sus sentimientos
religiosos. Nunca le había sucedido algo parecido. El diagnóstico sería:
1) Trastorno depresivo mayor.
2) Trastorno ciclotímico.
3) Trastorno distímico.
4) Anorexia.
5) Episodio depresivo mayor.
RC: 5

RC: 2; MIR 08-09, 166 Un paciente de 30 años presenta, desde hace 3, un cuadro clínico
caracterizado por estado de ánimo deprimido habitualmente, can-
Mujer de 50 años de edad que desde hace 1 mes presenta un ánimo sancio, hiporexia, baja autoestima, dudas frecuentes y apatía. Se
deprimido, anhedonia, pérdida de memoria, llanto fácil, pérdida de acompaña de falta de ilusión y disminución del rendimiento. No se
energía, sensación de inutilidad y culpa, pérdida de peso marcada y objetiva patología orgánica ni toxicomanía. El diagnóstico más pro-
despertar precoz, así como incapacidad para realizar sus tareas ha- bable, entre los siguientes, es:
bituales en el hogar. En trámites de separación desde hace 3 meses.
Señale el diagnóstico más apropiado: 1) Depresión mayor.
2) Reacción depresiva.
1) Distimia. 3) Distimia.
2) Seudodemencia. 4) Episodio depresivo recurrente.
3) Trastorno adaptativo depresivo. 5) Psicosis residual.
4) Episodio de depresión mayor.
5) Depresión menor. RC: 3

RC: 4; MIR 13-14, 220 Dé su juicio diagnóstico en el caso de una mujer de mediana edad,
y sin antecedentes psiquiátricos de interés, que presenta profunda
Acude a consulta una mujer de 35 años, acompañada de su marido. tristeza y llanto, y está convencida de padecer una enfermedad mor-
Ella dice encontrarse muy bien, mejor que nunca, está pudiendo ha- tal en castigo por los pecados que ha cometido. Ha dejado de tomar
cer más cosas, e incluso se siente capaz de comprender cuestiones alimento alguno, está postrada en la cama, y a duras penas respon-
muy complicadas. El marido dice que ella lleva una semana durmien- de a las preguntas que se le hacen.
do poco y que no para; se levanta temprano, sale a la calle, vuelve, se
cambia, vuelve a salir, habla sin parar con cualquier persona que se 1) Trastorno distfmico.
encuentra y no controla lo que gasta. Nunca le había ocurrido nada 2) Depresión farmacógena.
parecido, y ella no acepta tener ningún problema. El diagnóstico sería: 3) Depresión psicótica.
4) Tristeza posparto.
1) Episodio maníaco. 5) Esquizofrenia catatónica.
2) Trastorno bipolar.
3) Trastorno psicótico breve. RC: 3
 Psiquiatría

TRASTORNOS PSICÓTICOS

Otro de los grandes temas de esta as;gnatura.Hay que tener claros los siotomes de fa esqotzotrent« las diversas
formasclínicas(paranoide,cstetoruc»... ) y fas diferencias entre esquizofreniay paranoia. Sobre los fármacos
antipsicóticos,hay que incidirsobre todo en su manejo clínico y en los efectos adversos &xtrapiranudales.
Pueden aparecer preguntas sencillas sobre conceptos psicopalol6g1cos básicos (alucinación,delirio,entre otros)
que obligan a repasar sus definicionespara no caer en errores fáciles de evitar.

3.1. Conceptos ¿Hay una percepción rNl7

Psicosis si
NO
(pero deformada)
Todos aquellos trastornos mentates en los que el paciente pierde en
algún momento el correcto juicio de la realidad (saber que lo oue le su-
Uu,'6n ¿Cómoes el
cede es extraño, anounsü se han llamado tradicionalmente psicóticos. EJ.: pareldol.a Juicio de realidadl
dado que dentro de este grupo se Incluían enfermedades can dispares
como las demencias y el aetetum (psicosis orgánicas o sintomáticas).
los cuadros psicóticos inducidos por sustancias (psicosis tóxicas). la es- @ e
quizofrenia y la paranoia, la csiccsís maníaco-depresiva o el autismo y Critica la •x:per!éncia No ulUc.a el tras:tomo F)trceptlvo
otras 'psicosis" infantiles (MIR 13-14, 225). La c!asificaetón actual res- (La personase percata (Está ab~oluti,menté <onvenc.ido
tringe el término 'psicótico· a aquellas enfermedadesen las que los clá- de qu,e lo qut le sucede es falso) deque lo que perci~es real)
sicos síntomas psicóticos (alucinaciones, deurlos) son el componente
más llamativo de lo clínica, quedando así solamente conteoídos en esta
catego,ía las esquizofrenias. los trastornos delirantes eren cos (clásica-
!
Aludnosls
1
¿Oónde se sitúa la percep<lónerrónea?
EJ.: aluclnosls akohóltCa,
mente conocidos como paranoia) y otros trastornos psicóticos cerca- acúftnos, mtfmbfo f,ntasma
nos a éstos. Orienta a organidad

Psicopatología
Aunque los delirios o las alucinaciones no son los únicos síntomasde estas En ~ esp,clo
enfermedades. sí son los que de una forma más clara se reconoceny los que txtetior
más alarma causan en el entorno del paoentc.
AIU<inacl6n P:.evdo.;ilucinadón
(Ve,dade,a (aluclnadón fal,a
Las alucinacionesson trastornos de la percepción (figuro '19). Exis1en o psicosensorlal) opsiquica)
P. ej.:defirium tremens ... P. e;.: esquizofrenia
varios tipos de al1Jcinaciones según el citado trastorno:
Ilusión. Oetorma:ción de una percepción real; aparece como con· Figura 19. Oiferel'lclasentre las experienciasperccpt vas enormetes
secuencia de condiciones ambientales deficientes (falta de luz), del
cansancio. en síndromes confuslonales. tras la toma de tóxicos(sines- Alucinosis (aluciMción parcial). Se percibe ~ln que exista un objeto r~al,
tesia$ por atu,:inógeno:i.), como consecvencle del csredo de ~nlmo pero sccooserve un juicio de realidad correcto (se critica la experiencia);
(ilusiones catatfmicas} o por sugestión (pareidolias}. Oíienta hacia un origen Ol'gánico (exógcno}.<.iendo muy espectaculares

...... , ---

las alucinosis visuales inducidas por LSD, la alucinosis auditiva alcohóli-
ca o las debidas a la epilepsia del lóbulo temporal (olfativas); se produce
por alteración de los órganos receptores (acúfenos, síndrome de miem-
bro fantasma), o de la corteza sensorial (tumores, migraña, privación
sensorial visual en el síndrome de Charles-Bonnet).
Alucinación (alucinación psicosensorial o verdadera). Es toda percep-
ción carente de un objeto que la cause que es vivida por el paciente
como real, puesto que si existe duda o crítica de su imposibilidad, sería
una alucinosis. El paciente la sitúa en el espacio exterior (fuera de la ca-
beza); puede ocurrir en muchas enfermedades psiquiátricas (desde el
estrés postraumático a las demencias) y en muy diversas modalidades.
Pseudoalucinaclón (alucinación psíquica o falsa). Percepción sin ob-
jeto y sin crítica de la misma que se sitúa en el espacio interior (difíciles
de diferenciar de otros procesos mentales); según los autores clásicos,
las pseudoalucinaciones son las típicas de la esquizofrenia, pero en la
práctica pocas veces se pueden diferenciar de las alucinaciones.
Según su cualidad, se distinguen alucinaciones:
Auditivas.Son las más frecuentes de la esquizofrenia (por ejemplo, aluci-
naciones imperativas en forma de órdenes), pero posibles también en los
trastornos afectivos. Las alucinaciones típicas (schneiderianas) de la esqui-
zofrenia son voces que hacen comentarios sobre la conducta del paciente,
mantienen conversaciones o repiten los pensamientos de éste en voz alta.
Visuales.Típicas de los trastornos orgánicos (delirium) y de los tóxicos;
por ejemplo, en el delirium tremens (en donde son típicas las microzoop-
sias, en donde el paciente ve insectos o pequeños animales desagrada-
bles), y por alucinógenos (psicodélicas).
Táctiles. Características de la intoxicación por cocaína y anfetaminas
como la sensación de que pequeños insectos le recorren la piel, llama-
da también formicación (de"hormiga" en latín) o síndrome de Magnan.
Olfativas y gustativas. Típicas de las crisis epilépticas del lóbulo tem-
poral (crisis uncinadas); también en la depresión psicótica (olor a podri-
do, a "muerto").
Cenestésicas(somáticas) y cinestésicas(de movimiento). En la esqui-
zofrenia (movimiento de los órganos).
Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes:
Heautoscopia. Visión de uno mismo desde el exterior o en un espejo
(fenómeno del doble); se asocia a lesiones del cuerpo calloso, a estados
de intensa angustia, a la despersonalización y a las experiencias cerca-
nas a la muerte.
Alucinaciones asociadas al sueño, a su inicio (hipnagógicas) y al des-
pertar (hipnopómpicas). Suelen ser visuales (o auditivas); se ven en la
narcolepsia, pero con más frecuencia aparecen en personas sanas.
Imagen eidética. Visión de forma involuntaria de un acontecimiento
sucedido en el pasado al cerrar los ojos.
Metamorfopsias. Son distorsiones de la forma y del tamaño de los ob-
jetos, típicas de lesiones que afectan a la región occipital (migraña con
aura occipital o síndrome de Alicia en el país de las maravillas).
Poliopía. Visión de imágenes múltiples en un hemicampo en lesiones
del lóbulo occipital.
Los delirios son trastornos del contenido del pensamiento. Los delirios
(ideas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas en una
inferencia errónea de la realidad.
Hay que diferenciar entre ideas delirantes primarias y secundarias (o deli-
roides), que son secundarias a otra patología psiquiátrica u orgánica, como
las ideas deliroides típicas de los trastornos afectivos, creyéndose en ese
caso que derivan de la deformación que el estado de ánimo, claramente pa-
Psiquiatría I O3
tológico (depresión o manía), hace sobre los procesos cognitivos (ideas de
ruina, culpa o enfermedad en la depresión; ideas de grandeza, en la manía).
Como ocurre con las alucinaciones, los delirios no son exclusivos de las en-
fermedades psicóticas, ni existe tampoco una buena correlación entre el
tema del delirio y la enfermedad responsable. Sí puede verse, como en la
esquizofrenia, que las ideas delirantes suelen ser menos elaboradas que en
los cuadros delirantes crónicos (en los que los delirios son sistematizados),
versando sobre temas más extraños (delirios bizarros, como los de influencia
o control por parte de terceras personas).
En la génesis del delirio intervienen diferentes mecanismos psicológicos,
siendo el más frecuente la interpretación delirante de sucesos que han
ocurrido en realidad (por ejemplo, creer que a uno le persiguen al ver que
la gente habla en voz baja a su alrededor en una biblioteca); en la esquizo-
frenia se describe como típico el mecanismo de la percepción delirante,
en la que tras una percepción normal aparece espontáneamente con total
claridad una idea delirante cuya conexión con lo percibido es absurda (por
ejemplo, creer que uno es un mesías tras ver a dos pájaros cruzar el cielo). Sin
embargo, pueden aparecer percepciones delirantes en cuadros maníacos
y en psicosis debidas a enfermedades neurológicas.
Los trastornos del cursoy de la forma del pensamiento son los siguientes:
Enlentecimiento (retardo, bradipsiquia). Se ve en estados depresivos;
en casos extremos se llega al mutismo.
Aceleración (taquipsiquia). Es la transición rápida de las ideas, guardan-
do conexión entre ellas; el extremo es la fuga de ideas (pensamiento
saltígrado), en la que se observan asociaciones por asonancia; indicati-
vo de manía (también en delirium agitados).
Perseveración.Dificultad para cambiar de tema ante un nuevo estímu-
lo; se produce en demencias y en esquizofrenias residuales.
Disgregación (descarrilamientos,asociaciones laxas). Flujo de ideas en
el que se salta de un tema a otro sin relación entre ellos. En las formas
graves, el discurso es ininteligible (ensalada de palabras); típico de la
esquizofrenia.
Incoherencia. Pérdida de la capacidad de establecer relaciones gra-
maticales correctas entre las palabras; se ve en los trastornos mentales
orgánicos (demencias, delirium).
Tangencialidad. Incapacidad para alcanzar el objetivo del pensamiento.
Circunstanclalidad. Pensamiento detallista, lleno de comentarios ac-
cesorios, pero que al final alcanza su objetivo (en personalidades obse-
sivas y epileptoides).
Bloqueos. Interrupción del curso del pensamiento (difícil de diferenciar
del robo del pensamiento).
Neologismos. Creación de una nueva palabra por combinación o por
adscripción de un nuevo significado a una antigua.
3.2. Esquizofrenia
Clínica
La esquizofrenia es una enfermedad crónica y deteriorante que se carac-
teriza por alteraciones del pensamiento, de la conducta y del lenguaje. El
paciente con frecuencia tiene una apariencia extraña, descuida su aspecto
físico y se muestra retraído socialmente. En la fase aguda (brote psicótico)
se produce una pérdida de contacto con la realidad (MIR 07-08, 163), pre-
dominando los delirios y las alucinaciones, mientras que en las fases pro-
drómica y residual, a pesar de haber otros síntomas, es posible preservar un
 M~nual CTO de Medicina v Ciruqía. 9.ª Adición

correcto juicio de la realidad. Es muy llamotiva la alteración de la afectividad olanzapma ... ) capaces quizá de lograr oerta m@joría de los síntomas •ne-
tinapropíada,aplanada) y la preservación de la memoria y de la o<ientaclón. gativos'", cuya fisiopatología permaoece oscura (serotonma. noradrenal'na.
interacción entre dife>rentPSneurotransmisores).
Para hablar de esquizofrenia, la DSM exige una duración (incluyendo todas
las fases. pródromos + ps'cosis aguda+ fase resídueb véase figura 20) su·
peoor a 6 meses, abarcando neceseriernenre un periodo de síntomas psi- Positivos Negativos
cóticos de cerca de 1 mes (salvo que el tratamiento sea eficaz y aborte esta Concepto "Denovo:no presentes Péroida de una función
s,ntomatologia aotcs de c~rnpli'se el mes), asl corno una clara repercusión en la experiencia norm.al psicológica normal
del trastorno en el fun-:ionarniento social. académico o laboral del paciente.
Sinónimos Prodocnvos.'psicóticos" Deficitarios, residuates
Se pueden distingu·r tres fases: •activos'
Fase prodrómica. En los meses prevlos al brote psicótico es posible
encontrar pequeños cambos de la personalidad. con abandono de ca,acte,fstkas De ce-so b"ev-e, agudos Crónicos. estables
Fáciles de identificar e"l el tiempo
actividades sociales, retralrnieoto,irritabilidad, pasividad, entre otros. El
yvalcrar Dlficiles de vaforar
paciente :ambié-n puede quejarse de motesras físicas va~as o mostrar
Gtan acuerdo Di~:repanc1as
Interés en actividades hasta entonces poco habituales en él (religión, entre diíe,el"ttes entreentre-vistadores
ocuitisrno. filosofia). entrevístsdores Recuerdan
Fase psicótica (brote). De forma más o menos rápida aparecen altera- Recuerdan a los..pr1marios4

ciones del pensamiento tanto en su contenido (delirios de persecución a los de 'primer rango' deBleuler
e h1íluencla. ideas de referencia) como en el curso (bloqueos, neologis- de Sctme!der
mos, deterioro de la capacidad ele abstracción) o en la forma (ensalada Es catas SPRS, PSE. SADA... PANSS. SANS
de palabras, disgregación, asociaciones laxas, ecolalia, tangenclalidad.
Ejemplos Alucinaciones Pobr~ del le,gua;e
perseveracíóo). También son muy frecuentes las ¿¡Iteraciones de la per-
cepción (alucinaciones, sobre todo auditivas). La conducta se desorgani·
Delirios Aplanamrentoafe::tfVo
za de forma muy llamativa. ,o que puede mostrar carectersncascatató- C..taton,a Ascóabrhdad,
Conductasextrañas anhed-onía
nicas (rigidez Cérea e catalepslil,agitación, ecosint:omas, oposioorusmo).
Disg1egaclón Détci1 de atencié-r
El inicio del brote psicouco se denomina cláSiCdmenle "trema~
Afecto inaprop,aoc
Fase residual. En ella destacan las elteraocnes de la afectividad (ina-
propiada e aplanada. con fal,a de reacrividad). ecornpañadas de 'nrenso Tabla 23, Clasiricaclór de N. Andreas.en ce os s'etomas escuízofré-kos
retreunlentc social y de pensamiento o de ccnducta extraños (otorgan
un significado peculiar a las cosas más habltuales). Subtipos
Ideas de referencia: interpretaciones incorrectas de incidentes
casuales como si fueran especialmente relevantes para el sujeto.
Aunque la DSM-S ne da importancia a los subtipos sintomáticos ce es-
Epi.sodio
quirofrenia. aduciendo su escasa estabilidad, la C,E si que diferencia, en
psiCÓbCO
función del tipo de storcmas que p:edomlnen, las siguientes formas de
esquizofrenia (Tabla 24}:
Paranoide. E.s la más frecuente. Está dominada por los delirios y las alu-
+ cinaciones. cesi siempre relacionados con la persecuctón y con lo in·
fluencia de terceras personas sobre el paciente (MIR 11·12, 155}; es
la forma de comienzo más tardío, la qce prodcce un meno· deterioro
funcional y la que obtiene una mejor respuesta c!I tratamiento
Desorganizada (hebefrénical. Se encuentra marcada por las alteracio-
nes graves de la conducta (aspecto ñs.co extraño, desinh,blc,ón, desor-
ganización) y de la afeetividad (inapropiada); es la forma de inicio más
Fase residual
precoz (adolescencia} y la de peor pronóstico (MIR 04-05, 158).
Catatónica. El síndrone catatónico completo se (dídCteriza por
Duración: (MIR09·10, 153):
OSM CtE
• < f m PSICOSISBREVES PSICOSISAGUDAS Alteración general de la pslcomotricidad. Es el aspecto que más
, H m ESQUIZOFRENl·fotme EIQUIZOFRENlAS llama la atención; puede verse tanto inriovilidad (con cata.lepsia e
,>6 m fSQUI.ZOFRENIA ESQUIZOF~ENIAS
fle}('ihc!idaid cérea, posturas extrañas, estupor). como Jgi~ción (in·
Figura 20, Evolución de la e;qui,oirenia dependiente del imtcrno), sin propósno aparente.
Negativismo extremo o mutismo. Act>vo (con res'stenc'a a la
Los síntomas se han clasificado de muchas naneras, pero Id división que movili.!ddón) o pasivo (ausenc1d de respuesta a las órdenes).
ha tenido más éxito ha sido la de N. Andreasen, que dvíde los síntomas Posturas y movimientos anormales. Estereotipias, maniertsmo ....
en ..positivos" (fenómenos que aparecen como coosecveooa de la enfer- muecas. Realización de movimientos superfluos e inútiles.

medad y no son parte de la expe1ieneia oounal} y síntomas Nne9ativos"
(propiedades normales del funcionamiento pslcolóqko que se deterioran
por laafewón)(MIROS-09, 164:MIR07-08, 157) (Tabla 23). Los sintomas
positivos responden mejor a los antípsicóticos, al estar más relaoor-ados con
la ...íperíunción doparninérglca que aparece en esta enfermedad. Reciente-
mente. se h.,n int1oducido antipslcéticos "atfpicos"' (do23pi"a, risoertdooa,
Ecosíntomas. Ecolalia, ecopraxe, ecomme.
l)e,sde la aperkión de los ()ntrpsicótic~, se ha convertido en la f'vrnamás
rara, respondiendo además de manera favorable al tratamiento con TEC.
Indiferenciada. Si los peoentes muestran caracceristlcas de varios sub
cipos.

03 · Trastornos psicóticos ----------·-


Residual. Se diagnostica cuando, después de un episodio esquizofréni-
co (del tipo que sea), desaparecen los síntomas positivos, pero persisten
los síntomas negativos.
Existen otras formas más sujetas a discusión, como las siguientes:
Esquizofrenia simple. En la que, en ausencia de síntomas psicóticos
positivos, se desarrollarían de manera gradual e insidiosa síntomas ne-
gativos (retraimiento social y laboral), con escasa respuesta emocional.
Parafrenia (y parafrenia tardía). Su inicio tiene lugar pasados los 45
años (parafrenia) o los 65 años (parafrenia tardía) de edad; cursan con
delirios y con alucinaciones muy abigarradas y con escaso deterioro de
la personalidad; actualmente se consideran formas tardías de la esqui-
zofrenia (paranoide) (MIR 05-06, 158).
Psiquiatría I O3
Edad de inicio, sexo y raza:
Debuta algo más temprano en hombres (15-25 años) que en muje-
res (25-35 años)¡ el 90% de los casos aparecen entre los 15-45 años.
No hay diferencias significativas en la incidencia entre sexos, razas,
grupos étnicos, clases sociales o grupos culturales, aunque se estu-
dia si puede ser más alta en inmigrantes durante la primera gene-
ración (MIR 09-1 o, 149).
Factores estacionales:
Existe un aumento de la incidencia en los nacidos en los meses fríos
(enero-abril en el hemisferio norte y julio-septiembre en el sur), lo
que se ha relacionado con una posible infección viral materna du-
rante el segundo trimestre de la gestación.

Etiología
Síntomas Características
Psicóticos: La más frecuente Los factores que influyen en la etiología de la esquizofrenia son:
Alucinaciones Inicio más tardío Factores genéticos (véase el apartado de Epidemiología). El factor de
• Delirios Mejor respuesta máximo riesgo para padecer esquizofrenia es tener un familiar de primer
a la medicación grado afectado de la enfermedad (el 70-80% de la varianza del riesgo de
Mejor pronóstico tener esquizofrenia se debe a factores genéticos), por lo que es una
de las enfermedades psiquiátricas en las que la heredabilidad es más
Desorganizados: La más precoz
alta, a pesar de que al tratarse de una herencia poligénica compleja
Incoherencia Poca respuesta
a la medicación no se hayan podido identificar genes con utilidad en la predicción del
Comportamiento
infantil Peor pronóstico riesgo.
Afecto plano Más deterioro Alteraciones bioquímicas:
Risa inapropiada La hipótesisdopaminérgica establece que una excesiva actividad
de este neurotransmisor, demostrada por un aumento del número
Catatónicos (motores): Muy poco frecuente de receptores con hipersensibilidad de los mismos, mayor concen-
Estupor o agitación Buena respuesta al TEC tración de dopamina y su metabolito (ácido homovanílico) en LCR,
Catatónica
Negativismo Poca respuesta sería la responsable de algunos de los síntomas "positivos", sobre
Rigidez (catalepsia) a antipsicóticos
todo de los psicóticos (alucinaciones y delirios).
1

Negativos Final común de muchos En el origen del resto de los síntomas de la enfermedad, se trata de
Residual
pacientes implicar a otros neurotransmisores como la serotonina (apoyada
Indiferenciada Mezcla de varios subtipos por el efecto serotoninérgico de los alucinógenos y el efecto an-
tiserotoninérgico de los antipsicóticos atípicos), la noradrenalina
Negativos Nunca ha habido
(sobre todo en la forma paranoide) o los aminoácidos como el glu-
Simple "brotes"
tamato y el GABA (hay disminución de neuronas gabaérgicas en el
Dudas sobre su validez
hipocampo y exceso de actividad glutamatérgica en otras regiones).
Tabla 24. Tipos clínicos de esquizofrenia
Factores sociales y ambientales. No existen factores sociales o am-
Epidemiología bientales que provoquen esquizofrenia; la presencia de un exceso de
enfermos en niveles socioeconómicos bajos (por ejemplo, en población
Los factores que se han de tener en cuenta en la epidemiología de la esqui- "sin hogar'') se explica por un proceso de pérdida de habilidades so-
zofrenia son los siguientes: ciales y laborales, secundario a la enfermedad que condicionaría una
Riesgo de padecerla: pobre integración en la sociedad y con ello una pérdida de su estatus
El 1 % en la población general (prevalencia-vida). socioeconómico (hipótesis del descenso social).
Se discute si la incidencia ha disminuido en las últimas décadas (ac- Como sucede en muchas enfermedades psiquiátricas crónicas y dete-
tualmente los casos son 15-20/100.000 habitantes/año). riorantes, se ha demostrado que los pacientes son muy sensibles a los
La agregación familiar: acontecimientos estresantes como consecuencia de sus dificultades
12% en familiares de primer grado. para manejar las emociones; uno de los más estudiados es la tensión
40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos. vivida dentro de la propia familia ("emoción expresada") que suele pro-
50% en gemelos monocigotos. vocar el abandono del tratamiento farmacológico, aumentando el ries-
El 80% carece de padres/hermanos enfermos. go de sufrir una descompensación de la enfermedad; se ha demostrado
una reducción en el número de recaídas mediante la utilización de psi-
Se han encontrado algunas familias en las que la enfermedad se coterapia familiar.
transmite asociada a determinados cromosomas, pero no se ha po- Neuropatología. Se han evidenciado alteraciones en el funcionamien-
dido replicar en estudios generales; son numerosos los genes que to de los lóbulos frontales, tanto en pruebas neuropsicológicas como
se han relacionado con la enfermedad sin que por el momento se en pruebas de neuroimagen funcional (descenso de la perfusión en el
haya identificado un patrón concreto de herencia. SPECT, hipometabolismo en PET) (Figura 21 ).
MJnuol CTO de Medicina y Cirugía, 9:' edición

técnicas de cornuntcaoón destinadas a disminuir Ja 'emocíón expresa-

d<.: Se ha demostrado un mejor cum~imiento del tratamieito farma-
cológico y una d1s71inución del numero de recaídascuando se usan
ambos abordaies.
Las medidas de rehabilitación psicológica (técnicas de resolución de
problemas y de control del nivel de alerta) y sociolaboral (centros de •e-
habilitación laboral, centros de dla, pisos y talle,es proteg,dos) suponen
uno de los pilares en el tratamiento pslcosocial, buscando la integ,acién
del paciente en la sociedad y permitiendo evitar la ~pitalización pro-
longada en un buen número de pacientes.

Figura 21. PET de un paciente esqu.zofr~nico Fármacos antipsicóticos

Les síntomas psicóticos se relacionan con un aumento de la actividad
dopaminérgica en los ganglios basales. detectados en técnicas de neu-
1oirnagen funcionat que se revienecon el tratamiento con antipsicóti·
cos <antldopamlnérgicos).
Hay dilatación del tercer ventrículo y de los ventriculoslaterales,pefdk:la
de •a asimeuía ce,eb<al normal y cambios en la densidad neuronal.
Existe dsminudón del temaóc de algunas regiones cerebrales (",ipocam-
po, amígdala, drcun,olución parahipocampaij. con afectaclÓíl en algunos
casos de los ganglios basales (que concuerdan 001 la presencia de movi·
meotos anormales en pacientes que nunca han tomado annpskóucos).
Otros hallazgos anormales. Se encuentra deslnhibición en los mo-
vlm!entos sacádicos oculares e iecapacidad para la persecución visual
lenta en cerca del 50-80% de los pacientes. que también se ha observa-
do en sus familiares de primer grado no e1quizo~énicos. Este hallazgo
podría usarse en el futu10 como marcado, ce la enfermedad, pues estos
mo v imientos son independientes del tratamiento fa1macológico y del
estado ctncc. Muchos pacientes presentan s·gros nsicos y neurológi-
cos "menores"que se relacionan con una posible alteración del desarro-
llo inirauterlr,c e implican un peor orooóstco (MIR 08-09, 163).
Vuln..­abilkbd Estr4&.
(factorlU deffftClldenantes)
(fKtorespredhponentH)
Los fármacos antlpsicóticos (AP) reciben temb'én el nombre de neurotép-
neos (por la alta frecuencia de efectos extraplramldales) o tranquiliza mes
mayores (por la sedación que algunos de ellos producen). Los modernos
.4P carecen en gran medida de esa toxicidad neurológica. por lo que se
evita el nombre "neuroíépuco" y se habla de antipsicóticos trad,cionales
o típicos y de anuosicoucos modernos o atlpicos.
Enne sus Indicaciones (Tabla 25), cabe cesracer que p<incipalmente se
emplean para el tratamiento de les trastornos psicóticos, sobre todo de la
esquizof,enla,por lo que pueden usarse también en rodas aquellas enferme-
dades en las que aparezcan síntomas psicóticos, cualquiera que sea su ori-
gen (psicosis afectivas. psicosis tóxicas. ps1.:osis secuocanasa enfermedades
neurológicaso slstemlcas)y en otras en;e;medades médicaso psiquiátricas.
1. Esquizofrenia y trastornos delirantes
2. Epi,od.,, maniacos (en la fase aguda)
3 Depresiones psicóticas y agitadaso coo ideassuicidasO.Jntoa antideprestVOS)
4. Otros:
Sínorome de Gilles de la Tourene
Corea de Huntington
Oelufum
Agitación extrema
Hipo Incoercible y vómitos
Coadyuvanteen el tratamientodel dolor crónico (levomepromacina)

Daño Tabla 25. Indicaciones de los antipsicótlcos (MIR 11-12, 126-0C-PT)

GENEllCA obstétrico Tóxicos

~~~~--!~----.---;~ ! Esqui2of,eniai
Los AP se clasifican en:
Antlpsicóticos típicos (AP-t). Forman un g,upo ~eterogéneo en cuan-
to a se estructura qulmlca, pero horroqéneo en lo referen:e a su meca-

Infecciones Enfermedades
t
Problemas
nismo de eccten, Básicamente, son antagonisUl')cornpeuuvos de los re­
ceptoresdopamtnérqicos 02, capaces por tanto de reducireñcazmeore
viraJes neonatales pi:i<osocl.a.!e,, la síntomatologla de las psicosis al inhibir la actividad dopaminérgica:
sin embargo, el bloqueo 02 está asociado con slntomas exlíap'ram,da-
·---·----- les (SEP) y con aumento de p,olact,na (ya que el prlnClpallnhlbldor de la
Figura 22. Modelo ce vulnerabilidad-ewés en a esqu17.ofren,a liberación de ésta, a nivel de la h1p6fi!.is.,es preosarnentela dop::un1na).
Los más usados son el halopendol y la ílufenacina.
Tratamiento En función de la dosis necesaria para alcanzar el efecto antipsicótico, se
clasifican en AP·t de alta potencia o ;nc,s1vos (se usan a dosis baJ­a.s. sien­
Actualmente, se consideraobligacorla la conjunción del uatamientofarma- do su principal efecto secundario los efectos extrapi•amidales) y de baja
cológico y del psicológico. potenciao sedan res (se utilizan a dosis altas). En estosúltimos, la elevada
dosis que hay que administrar (debido a su baja potence] hace que
Abordaje psicológico aparezcan efectos secundarios debidosal bloqueo de anos sistemas de
neurotrensrruslon (muscartnko, adrenérglco, histarninérgico ... , corno
Debe incluir psicoterapia individual y gr«pal para el conocimiento de la con losantidepresivos trlc1c!icos}. Sin embargo, cuando se emplean do-
en'errnedad (psicoeducadón) y el tratamiento de los problemas emo- sis equivalentes en potencia, la eficacia es similar en todos los fár!Tlacos
cionalesQue acarrea,asfcomo terapia de familia para el ap,endizajede de este grupo {Figura 23).

03 · lrastornos psicóticos --·-----·-·····-···· -··············-············-·

 Psiquiatría i O3
Hipotensión, s+dack)n, aumento dt peso pero produce un 1-2%de casos ce aqranulocnosts.loqueobligaacon-
Menos extrapiram1dales troleshematol6g1cos serrados y restringe su uso (pacientesreststerues a
N otros AP. pacientes con graves SEP) Además, tiene numerosos efectos
e
1 secundarios derivados de bloqueos antihistaminicos. ent colinétgicos
5 y antiadrenérqicos.
1 En los últimos 15 años han aparecido otros AP·a (rispendona. olanzaoi·
V
na, serrindol, ziprastdone, cuetíapína, arip·prazol.amisulprida. patlpert-
Clorpromaclna -·-- 5
Haloperidol o dona, asenapina) cue combinan bloqueos dopaminérgicos y serotoni-
nérgicos, produciendo menos síntomas extraplramlcla!es y sin el ries~o
5 901enda (bloqueo 02) de neutropenia de la clozapina; sin emba,go, aunque se defiende su
E
superioridad sobre los AP·t, está por demomar oue su eficacia alcance
o a la clozapina.
A
N Poco a poco se han ido imponiendo como fármacos de p,imera eíec-
T
clon en el tratamiento de la esquizofrema y de otras psicosis. Ya h.3}'
E E.xtraplramldales
s aumento de PRL formas parentera!es de algunos AP·a (risperidona. olanzaplna y palipe·
ridona de acción p1olongada; olanzapina. zpresioonay arip,prazol de
figura 23. neos de anuoscoucos clásicos acción rápida). empleadas sobre todo en pacientes que rechazan tomar
tratamlento era; El precio de les AP·a (llega a ser oen veces superior
Se obtiene una mejoría s,gn,ficatlva en cerca del 70% de los pacientes trata· al de los AP·tl y algunos aspectos de su ,oxieidad (aumento de peso
dos (frente al 25% que responden a un placebo). sobre todo de los sfntomas con sfndrome metabólico secundario, c.ard,otoxicidad) han provocado
"positivos· (alucinaciones. delirios). La Tabla 26 recoge la clasificación de los que se cuesnone su uso en determinadas poblaciones (sobre todo, en
fcirmacosannpsícóticos, ancianos).

Tlpicos Atípicos
RECUERDA
Haloperidof Clazapina
Existen orrcs fdrmocos que producen de formo fdioslf>crdsica (no
Zuc!opentlxol Rispendona
dependiente de dosis} ogra,,ufodtosls, como los antitiroidecs, el
Plmozida 04anzapina metamlzol o e/ cloranfenicol.
Flufeoazina <lvetiapina
Clorpromazina Ziprasklona
Levomep<omazlna Sertindol En cuanto a su uso clínico, en la actualidad se suele utilizar de primera etec-
Sulpirio.a A,ipip<azol cíón un enriosicótico atípico (salvo la clozapine, por a riesgo de agranulcd·
Paliperldona tos's). El nernpo ce espera antes ce considerar que el fármaco no es eficaz
llega a 6 u 8 semanas para los síntomas"pos,tivos'. y hasta 6 meses para los
8!oqueo02 Bloqueo02
síntomas 'nega11vos·. Algunos autores recomiendan probar con dos o tres
01ros bloqJeos Bloqueo SHT2a
AP disnntos, ~rzando las dos's al rnéxrno tolereb'e. antes de considera, al
(AchNA, H,) oaos bloqueos (Ad'I
NA,H,)
paciente como 'resistente' (que es cuando se plantearía el uso de clozap,na)

f!.1ejoransíntomas Mejoran síntomas Convieneademás asegurar elcJmplimlentodel tratam,ento{MIR 06-07, 161)

positivos positivosy negativos
Intensos Menores (sobre todo,
clozepina y derivados}
Tabla 26. Clas,ficdció11 ce los antipsic611cos
Antipslcótlcos atípicos (AP-a). Los AP·a surgieron inicialmente como
opción para:
Los pacientes resistentes a los AP·t.
En aquellos casos en los que predomina claramente !a stotornato-
logía •negativa• (apatía. indiferencia, asociabilidadl. pues ésta ape-
nas resoonce a los AP·t (Incluso pueden ag1avarla).
En aquellos pacienles en los que k>s fármacos nedkionalcs les p10'/0­
can graves efecros exrraplramdales, por la baja tasa de efectos de este
tipo de los AP-a. Se cree oue este perfil de acción se debe a su efec·
to sobre receptores dopam,nérgicos distintos del D2 (03. 04) y sobre
caos sistemasde recepción(serotoniné,giéo,functartw:!ntalmen1e}.
La cozap'oa fue el primero: actja mediante el bloqueo de di,-ersos re·
ceptores dopaminérg,cos (01, 02, 04) y de varios receptores serotoni-
nérgicos.;esel antlpsicOticocon menor tesa de efectos extrapiram!dates,
antes de concluir que el fármaco no es eficaz. pues más del 80% de los pe-
cientes abandona el mismo en algún momento, po< !oque el lncumplímlen·
to terapéutíco represente la principdl causa ce ausencia de eFcacla de éste.
No es fácil determinar el grado de cumplimiento. dado que los niveles ples-
í?".áticos no se correlacionan con la eficacia y de poco sir-.·en los mercaderes
clástcos Ce "impreqneción neuroléptice" (aumento de prolectina, aparid6n
di?SEP... ) con los modernos antipskóncos. Se está estudiando la conelación
entre los niveles plasm~ticos de alguoos antíosícótkos atípicos y su eficacia
(tlozap;na, uspendone) (MIR 12· 13, 166).
Si hay buena respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la que se mantie-
ne al paciente:
Entre 1 y 2 a~os. si es su primer epsodio (brote) y la recuperación ha
sido completa.
En torno a 5 años, si es una recaída y fa recuperación ha s.do cOMpleta,
sin que existan síntomasresiduales.
En los casos de rnúitíples recaídas puede ser necesario prolongar el
tratamiento: el tratamiento indefinido con AP es el prrncipal factor de
riesgo para el desarrollode dlscinesias tardías. por lo que, en aquellos
pacientes que se mantengan JSintomáticos durante muchos años
debería intentar-se !a reducción proqresíva y la retirada posterior del

---··---·- .. · ------·-- ---·-- · - ··-

 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9:' edición

tratemrento, aunque larnentablernerue esos pactemos son una mino
ría, por lo que la mayoría toman estos medrcameotosdurante déca
das dado que perrnaoecen con sin comas residuales o sufren recaídas
con írecuencia.
Pueden usarse antipsicóticos •depot" (preparaciones intramusculares de li-
beración retardada) en aquellu; casos de pacientes •mal curnpndores'. Se
han demostrado ineficaces o peligrosas las técnicas de "neuroleptización
r~pida" (con dosis intramusculares muy altas en los primeros días) y las téc-
nicas de tratamiento intermitente; para los pacientes resistentes a todo tipo
de tratamiento,o con problemas de tolerancia por los efectos e:w;trapirami·
dates, ta clozapina es el f~rmaco de reserva.
En cuanto a sus efectos secundarios, los antipsicóticos típicos producen
una gran variedaode efectos secundarios. destacando los f'leurológicos.Con
ffecuenc,a, los padenres refieten como causa del abandono del tratarnlento
la mala tolerancia al mismo (Figura 24) (Tabla 27).
Anlipsk.ótlcos dislcos:
s.edantes e Incisivos
susteoces con acción dopaminérgica, como la coceioa eJ litio. la carba-
mazepna o algunos antidepresivos}: se caracteriza por la combinación de
graves síntomas extrapiramidales (rigidez. aonesía o discinesia). hiperter-
mia, alteraciones autonómir<ts (taquicardia. lacilldad de la PA. sudoración.
palidez) y ca,nbios en el estaco mental del paciente (confusión. estupoc
coma}; se desarrolla de forma rápida (alcanza su máxima intensidad en
24-72 h} en relación con et lnlcio del tratamiento con antípsicóucos o con
un aumento de la dosis (aunque pueda aparecer en cualquier momento y
con cualquier dosis).
SI se diagnostica tarde, imp1ica una mortalidad e,evada 05·20%). debida al
daño muscular masivo (detectable por el aumento ce la CPK y de otras en­
zimas musculares. la ieucocitosis ... ) que puede conducir ai fracaso renal por
-n1oglob,nu11a. El tratamiento es fundamentalrnentede soporte, utihzándo-
se la brornocnptíne (agonista dopaminérgico que se usa, fundamentalmen·
te, en los casos leves y/o en tos que la lngesta oral es posible) y también el
dantro!eno (relajante muscular directo, preferentemente en los casos graves
y/o con lngesta eral imposible). En el músculo esquelético, el dantroleno
desacopla el mecanismo de
excitación-contracción interfiriendo con la
Terapia clcctroconvutstva liberación de calcio del retículo
sarcoplásmico.

· Efecto antipsicótlco la TEC se utiliza en ceses muy concretos en la esqui2ofren,a:

• Eféctos eroapltamidales
• Aumento de PJU.
El síndrome catatónico.
0·2 La coexistencia de depresión grave o de elevado riesgo de suicidio.
La resistencia del brote a los AP (una vez comprobado el cumptrraento).

Clorpromazina Curso
Convieneester atento a los síntomas prodrómcos de una recaída (aumento
de la inquietud.agitación, cepresión, insomnio), por la posibilidad de ·eajcS·
ACHM·l H·l e-r tar la dosis del antipsicótko y cortarla de forma rápida.

i La mayoría de los pacientes tiene un curso caracterízeco por recaídas más o

· Sequedad de boa · Sedación . Hipotensión
menos habituales y una lenta progresión hacia el estado residual. El número
. Visión cercana borros.a • Aumentodel apetito • 0.rtOJ.UlbSmO
· Estrer'lilmiento yddpeso de recaídas y su intensidad suele descender en la edad adulta.
. Rete.nclón wtnarla
· Con.fus.lón mental
No hay que menospreciar el potencial sulcíd, de estos pacientes (un 40%
Figura 24. ;fectos adversos de les antipsitóticosc!ás!cos lo intenta y un 4-10% lo consume).q...e puede deberse a eluctneoones "'im·
perat1va1;;" {vocesque les otdenan matarse), pero que con mayorfrecue')Cia
Los am,ps,cótlcos atJp cos permiten obviar algunos de los efectos secun- se debe a la coexistencia de dep,esión (depresión posipskótlce, sobre todo
darlos (socre todo los exvapiram1dales), mejor~ndose quiz.l el cumplí· en la esqulzofreni.J paranoide¡, en pacientes jóvenes, en los p,imeros brotes,
miento (MIR 07·08, 62). Uno de los efectos secundarios más graves es el con mayor conclenc1a de €nfe,medad,menor deteriorocognitivo y durante
llamado síndrome neuroléptico maligno (también lo pueden causar otras las semanas posteriores a un alta hospitalaria (MIR10-11, 144).

Agudos Subaqudos Tard,os

Inicio Hora.s. dias Desviación Semanas
involuntaria de la
Años Discinesia tardía:
-Gesticulación
Tipo Oistonía.s mirada hacia Pa,kir,sonisrno Acatifa Oiscinesias facial.
arriba. Puede -Movimiento de
Clínica Crisis oculógiras observarse tb Temblor Inquietud Corea facial los dedos de la
mutismo,
Tordcclis parpadeos, Ac'nesia D1cstOflfaS ÍOCdlesmano.
-Movimiento
midriasis, flexión Rigidez 15%graves oscilatorio de la
del cuello, mandíbula.
Factores de riesgo Jóvenes alucinaciones AP tfp;cos"inoSNOS· Anc1.ancs -Masticación
Varones visuales y Oo<is altas Mujeres repetitiva.
auditivas, etc. -Lengua
AP tlpicos"inosiYoSº OañO cerebral Daño cerebral protruyente.
Dosis a1tas Trastornosafecivos
Antic olinérg,cos
Tratamiento • Anticoliné19icos Anlicolin~rgic~ ore'es azo Clozdpin.a
parenter.iles (boperióeno) p blo(lueantes Tetral:enazrna
[Antimuscarínico (en Parkinson y distonía por neurolepticos)]
Tabla 27. í:fectos extrapiramidales de los AP (MIR 05·06, 164) La tetrabenazina es un derivado
sintético de la bencilquinolizina
que produce la depleción de la
dopamina y otras monoaminas
(serotonina y noradrenalina) a
03 · Trastornos psicóticos nivel del sistema nervioso central.
 Psiquiatría I O3
Pronóstico o si las alteraciones perceptivas van más allá (por ejemplo, en los delirios
hipocondríacos o en algunos delirios de persecución).
Es una enfermedad que produce un elevado grado de discapacidad en la Sd. De Otelo: La persona que lo sufre está
mayoría de los casos, aunque el pronóstico global es más favorable en las Los principales temas son: firmemente convencida de que su pareja le
mujeres (por el inicio más tardío). De persecución (el más frecuente). es infiel.
De celos (síndrome de Otelo). Se ha relacionado con el alcoholismo (ce-
Se suele aceptar la "regla de los tercios": 1/3 de los pacientes tiene un lotipia alcohólica), aunque en la actualidad esta relación no se defiende.
relativo buen pronóstico (capaces de funcionar de forma autónoma en la De enfermedad/somático (o psicosis hipocondríaca monosintomáti-
sociedad), 1/3 posee un pronóstico intermedio (con necesidad de sopor- ca): por ejemplo, el delirio dermatozoico senil de Ekbom (con mayor in-
te para su integración social) y 1/3 muy mal pronóstico (precisando con cidencia en mujeres), que es la creencia de estar infestado de parásitos.
frecuencia recursos residenciales a largo plazo) (MIR 03-04, 6). Se dice que responde característicamente a pimozida (AP-t).
De grandeza/megalomaníaco (como el de Don Quijote) (MIR 03-04, 3),
De amores (síndrome de Clerambault o erotomanía): se da más en mu-
Previosa la apariciónde la enfermedad jeres (Glenn Clase en Atracción fatal).
- Adaptación social Creencia ilusoria de que otra persona, generalmente de un estatus social superior, está
enamorada de ella.
- Inteligencia
• Personalidad Tr. delirante Esquizofrenia
• Antecedentesfamiliares
Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1%)
Relacionadoscon el debut de la enfermedad
• Edad de inicio (sexo) Personalidad previa Paranoide Normal
(esquizoide en pocos)
• Dx. y tto. precoz: forma de inicio, síntomas predominantes
• Factores desencadenantes:estrés psicosocial, tóxicos Inicio Insidioso (años) Agudo (meses)
• Síntomas atípicos: afectivos, confusionales
Forma de evolución Desarrollo Proceso
Evolutivos
• Respuesta/resistenciaal tratamiento Deterioro Escaso Grave
de la personalidad
• Síntomas deficitarios negativos
• Recaídas Características Sistematizado. No sistematizado
del delirio De persecución, De control
Tabla 28. Factores pronósticos de la esquizofrenia de celos ... o influencia
Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes

3.3. Trastorno Respuesta

al tratamiento
Escasa Algo mejor
(síntomas positivos)
delirante crónico o paranoia Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 12-13, 173)

Epidemiología
El trastorno delirante crónico tiende a presentarse en sujetos de más de 40
años, con ligero predominio del sexo femenino (MIR 12-13, 173).
Curso y pronóstico
El curso es crónico, y muy rara la solicitud de tratamiento (suelen ser perso-
nas del entorno del paciente quienes le traen a consulta por alteraciones de
la conducta) y la adhesión al mismo por la escasa conciencia de enfermedad.

Se describen poblaciones de especial riesgo (sordos, inmigrantes, pre-
sos, personas con bajo nivel socioeconómico) y una clara asociación
con rasgos anormales de personalidad (suspicacia, desconfianza, hiper-
sensibilidad al rechazo de los demás). No hay agrupación familiar (es
esporádico).
A largo plazo, la mitad de los pacientes se recuperan y un 20% más experi-
menta alguna mejoría; las formas de inicio más agudo y de corta duración,
de comienzo en la juventud, en las mujeres y con presencia de factores pre-
cipitantes sugieren mejor pronóstico. Un 30% de los pacientes no experi-
menta modificaciones en su delirio.

Clínica
Es una forma poco frecuente de psicosis caracterizada por la presencia,
como casi único síntoma, de un delirio bien sistematizado o estructurado,
monotemático y creíble (MIR 11-12, 160), que produce una reacción emo-
cional lógica en el paciente, pues casi siempre piensa que está siendo perju-
dicado por alguna circunstancia, pero que apenas se acompaña de deterio-
ro psicológico (todo el deterioro es "social"). Se inicia de forma insidiosa, sin
una ruptura biográfica clara ("desarrollo").
Clásicamente, se sostenía la ausencia de alucinaciones en estos pacientes
aunque en ocasiones no es fácil determinar si el paciente presenta ilusiones
Tratamiento
Es fundamental conseguir una relación de confianza con el paciente. El tra-
tamiento de elección son los antipsicóticos. Debido a la poca conciencia de
la enfermedad, no suelen ser buenos cumplidores (es necesario usar formas
"depot") y, además, como los efectos secundarios les provocan recelo, es con-
veniente emplear dosis moderadas e iniciar el tratamiento con dosis bajas.
Se consigue calmar las alteraciones de la conducta que son la principal cau-
sa de ingreso, pero no se elimina el delirio, que no suele desaparecer; por
lo que es más frecuente que se mitigue o "encapsule'; permitiendo así un
funcionamiento normal del sujeto.

11
 Manual CTO de Medicina y Cirugia, 9. i, ectición

3.4. Trastorno esquizoafectivo
LI trastorno esquízoafectivoes una categoria muy discutida. Ln el DSM se
consideran en ella a los pacientes que cumplen todos k>s criterios para les
dos diagnósticos (trastorno afeaivo recurrente y esquizofrenia), mientras
que en la clasificación internacional {CU:.-1 O), esta categoria llega a incluir a
los pacientescon cuadros maníacos o depresivos en los que aparecen sínto-
mas incongruentes con su estado de á,imo.
La forma esquizcefectiva'bipolar" está muy próxima en pronóstico e historia
famlhar al trastorno afectivo bipolar, mientras que la 'depresiva• parece més
cercana a la esquizofrenia. En cualquier caso, el pronóstico es intermedio
(entre ambos topos de uastomos) y el trawmiento se realiza con una corn-
binación de TEC, anti psicóticos. estabilizadores del ánimo y antidepresivos.
3.5. Otros trastornos psicóticos
Trastorno esquizofreníforme y trastorno psicótico breve. Ambos
trastornos se diferencian de la esquuofreníe en la duración (de I día a
I mes en el trastorno psicótrco breve. de 1 mes a 6 rreses en el trastor-
no esquizofrenifotme), en la mayor frec<1encia de factores precipitantes
(reactividad ¿J estrés psicológico) y en el mejor pronóstico.
las psicosis breves suelen apare-eren pacientes con trastornos de la
personalidad (límites o histriónicos); taMbién son frecuentes en inmi-
grantes y presos, con respuesta a diversas situaciones estresantes (psi·
cosís reactivas); los pacientes tienen un funcionamiento premórbido re-
lativamente bueno: el inicio y el fír,al son bruscos, con buena respuesta
a los an~psicóticos. Sue,en acompañarse de síntomas afectivos o con-
fusionales y la historia familiar suele ser negativapara la esquizofreriia.
En el trastorno esquizofreníforme el pronóstico está mediado por los fec-
rores ya descr,tos para la esqu,zotrenia, al encontrarse las formas de 'buen
prooósuco" más cerca de los trastornos esqurzoafectivosq ..e de la esqui-
zofrenia. El inicio agudo de los síntomas psícórkos, la ause:>eia de síntomas
negativos, la existenda de confusién o perplejidad y un buen fvnc,ona-
m,ento premórboco son todos datos de buen prcoóstco Las fotmas de
"mal pfonóstk:o"tienden a acabarcumpherdo criterios para la esquiicfre·
nia en algün episodio sucesivo.
Trastorno psicótico compartido (folie á deux). Con este nombre se
descnben aquellos casos raros en los que una persona {excepcional·
mente más de una) comienza a presentar síntomas psicóticos oue se
supone le han sido inducidos por la convivencia con un paciente psi·
cótko (suele ser su pareja u erro familiar). que se llama 'Inductor~ Por
definición, el contenido de los síntomas es idéntico y se dice Que éstos
desaparecen en el inducido al separarle del Inductor, aunque se han
descrito casos de persistencia.
Et inductor puede ser un esquizofrénico (es lo nabitual por su mayor
prevalencia), un paranoico (por la roayor credibilidad de sus del'rios),
un depresivo delirante o incluso padecer una demencia con síntomas
ps,có:icos.
':pidemiológ,camente, se encuentra que el inducido suele ser mujer.
con un nivel intelectual, cultural o económico bajos y escasos contactos
sociales.
La Tabla 30 recoge, a continuación, los cuadros de delirio con nombre propio.
.I' MIR 13-14, 225
.I' MIR 12-13, 166, 173
., MIR 11-12, 126-0C-PT, 155, 160
"'MIR 10-11, 144
"'MIR09-10, 149, 153
• MIR 08-09, 163, 164
., MIR07-08,62, 157, 163
., MIR 06·07, 161
"'MIR 05-06, 158, 164
"'MIR 04·05, 158
"'MIR 03-04, 3, 6

Capgras Clerambault Cotard Ekbom Frégoli Kretschmer

(delirio de dobles) (delirio (delirio nihilista (delirio (delirio (delirio sensitivo
de enamoramiento) o de negación) de parasuosís) de transformación) de referencia)

El paciente cree 1:1 paciente defiende 1:1 paciente niega El paciente cree El paciente cree Ef paaente cree
que unos conocidos que una persona su e)(lstencla que sufre vna que ul'l perseguidor que hablan de él,
han sido sustiruidos esté enamorada o e! funcionamiento infestación po: torne e! aspecto rldkullzarw:10:e
por unos c'o'ole; de él, sin reconcoerío de sus órganos parasitos, apenando de d'snntas o cuestionando
idénticos ffsicomeme. públicamente muestras cutáneas personas de su su comportamiento
que quieren dah1:1rle por motivos sociales que ctee son enrorro
"huevos• de los
mismos

Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia E;quizofrenla Paranoia

p!liCóti~ Oeprestón

Tabla 30. Cuadres ce det;rio CO"l "lombre propio

" Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (dlucinaciones

Ideas clave /.X y delirios}, los síntomas catatónicos y los comportamientos desor-
gdnizado). Su duración suele ser recortada (en el "brote") y tienden
" Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las au- a responder al tratamiento biológico. los síntomas negativos se
ditivas. Las aludnacior1es visuales son típicas de los trastornos pueden confundir con síntomas depresivos y síntomas extrapira-
mentales con evidente base oroánlca (deliriumJ y de las intoxica- midales.por lo Que responden escasamente al tratamiento y deter-
ciones. minan en gran lll€dida el pronóstico de la enfermedad.

03 · Trastornos psicóticos
·--· -· - ·

" La esquizofrenia llega a afectar al 1 o/o de la población general en al-
gún momento de su vida, sin diferencias de incidencia entre sexos,
razas, culturas o clases sociales, aunque sí se producen diferencias
clínicas (en los hombres debuta más temprano) y pronósticas (peor
pronóstico funcional en zonas altamente desarrolladas).
" Existe una evidente tendencia a la agregación familiar, por lo que
el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia es tener un
familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmi-
sor más relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con los sínto-
mas psicóticos. Los antipsicóticos actuales son todos antagonistas
de receptores dopaminérgicos.
" En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los fármacos an-
tipsicóticos con las técnicas psicológicas destinadas a mejorar la
adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.
" Actualmente, se prefiere el uso de los modernos antipsicóticos atí-
picos, pues mejoran el cumplimiento al producir menos síntomas
extrapiramidales, además de tener cierto efecto sobre los síntomas
negativos de la enfermedad.
" El efecto antipsicótico tarda varias semanas en aparecer, mientras
que el efecto sedante inespecífico es inmediato. Si se produce una
buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo
(uno o dos años tras el primer brote, cinco años tras una recaída).
C a s o s e I í n i e o s ::-'- ,
Mujer de 58 años, que vive sola, con antecedentes de HTA y artritis
reumatoide, con buen control farmacológico. Presenta alucinacio-
nes auditivas y cenestésicas, con ideas delirantes de perjuicio con
los vecinos y de contenido místico-religioso, de 4 meses de evolu-
ción. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?
1) Demencia frontal.
2) Síndrome confusional agudo.
3) Depresión delirante.
4) Esquizofrenia de inicio tardío.
5) Psicosis psicógena.
RC: 4; MIR 05-06, 158
Un paciente psicótico, en tratamiento con medicación neurolépti-
ca, refiere sensación subjetiva de inquietud. En la exploración, se ve
que es incapaz de relajarse, va y viene por la consulta, alterna entre
sentarse y levantarse, y cuando está de pie, se balancea de pierna a
pierna. El cuadro descrito sería compatible con el siguiente trastor-
no inducido por fármacos:
1) Parkinsonismo.
2) Síndrome neuroléptico maligno.
3) Síndrome de piernas inquietas.
4) Distonía aguda.
5) Acatisia.
RC: 5; MIR 05-06, 164
Uno de los siguientes criterios NO corresponde al diagnóstico
trastorno paranoide:
1) Es un delirio bien sistematizado.
2) Presenta una conducta rígida.
Psiquiatría I O3
" Los efectos secundarios extrapiramidales son los más típicos de es-
tos fármacos; no son exclusivos de ellos, pues pueden apreciarse
con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o días,
predominan las distonías (agudas); más adelante, surge el parkinso-
nismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden desarrollarse
discinesias tardías (sobre todo coreas y distonías).
" El síndrome neuroléptico maligno es el efecto adverso neurológico
más grave de los antipsicóticos; se experimenta hipertermia, sínto-
mas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones
vegetativas y síntomas confusionales; requiere la suspensión inme-
diata del fármaco responsable, el control del paciente en UCI y el
uso de bromocriptina y dantroleno.
" A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que
suele debutar en la edad adulta; cursa con un único síntoma (tras-
torno delirante) que evoluciona de forma crónica. En todos los ca-
sos, el paciente se cree perjudicado por otras personas (perseguido
por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado por su
pareja, ignorado por el Estado ... ).
" Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras
consecuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes sue-
len mostrarse reacios al tratamiento farmacológico que puede, sin
embargo, ayudarles a distanciarse del delirio y adecuar su com-
portamiento.
3) Ligero deterioro de la personalidad.
4) Comprobación de la realidad acusadamente distorsionada.
5) Adaptación social frustrada por el sistema delirante.
RC:4
Un joven de 27 años llega a Urgencias con protrusión de lengua y es-
pasmo de torsión de cuello. Un familiar que le acompaña sólo sabe
decir que recientemente tuvo un breve ingreso psiquiátrico y le han
puesto un tratamiento Inyectable. En esta situación, el diagnóstico
más probable es:
1) Tetania.
2) Distonía aguda inducida por neurolépticos.
3) Trastorno por ansiedad aguda.
4) Corea de Huntington.
5) Trastorno por simulación.
RC:2
Un paciente de 30 años de edad presenta fiebre de 40 °C, taqui-
cardia y alteración del nivel de consciencia. Tiene antecedentes de
esquizofrenia y está en tratamiento con neurolépticos. La explora-
ción neurológica muestra signos de afectación extrapiramidal. El
resto de la exploración física sin interés. TC craneal, punción lum-
bar, radiografía de tórax y analítica de orina, normales. El hemo-
grama muestra leucocitosis y la bioquímica sanguínea, elevación
marcada de la creatinin-kinasa (CK). ¿Cuál es el diagnóstico más
probable?
1) Meningoencefalitis viral.
2) Endocarditis bacteriana.
de 3) Miopatía tóxica por neurolépticos.
4) Síndrome neuroléptico maligno.
5) Shock séptico.
RC:4
11
 Psiquiatría

TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS

Tema de gran relevancia, pero do fácil estoaio. en parte por ser el tema más "médico" de roda la Psiquiatría,
y en parte porque las preguntas se agrupan en tres tóxicos {etconot. opiáceos, cocaína) y en cuatro aspectos
concretos (mtoxtcocián o souredosts, sostinencis o desintoaceckm. complicaciones médicas y psiquiátricas
del consumo crónico y tratamiento de rehabilitación o prevención de recaídas). Merece la pena construirse
un esqueme­resumen de estos aspectos para utílizarlo en los reposos.

Lo; casos crrncos relacionados con tóxicos debeó ortentarse según una regla esumvlentes
Intoxicación por
muy sencilla: hay oue fijarse en la Cl•ecclón p,incipal de los sfntomes, Si clara· Absunencla de sedantes
mente 'bajan' moas las va~ables fisiOlógicas y cl'niea~ sólo podrá tratarse de Reacción adve:u.1 .:i alucinógenos

una intoxicación por un sedante y re poorá aplicar el tratamiento y el antídoto

correspondientes (Figura 25 J; por el contrario,si losparametrosclínlcosnsuber(
resul,a el case más complejo. ya que puece trararse tanto de una intoxicación
por un eslnnularite. como de ra absline-ixla de un sedante o incluso podría ser
u"la reacción adve·sa ante un atucir.ógeno (Figura 26). Dado que las 'ntoxka-
clones sue'en proporoonaruna clfniCa de forma inmediata y las abstinenc 1<1$de Hls,erttrmla Intoxicación = lnmedfe.ta
msnera dlfe·ida, se tendría una forma de separa· ambas posibilidades. Taquica1dl1
Hls,ertttuión
Taqulpnea
NáUS,eaS.
vómitos, diarrea
Oplold.el Nofoxona PW caliente,
HiPotertni.a roja, sudorosa
Bradicardia Barbitúricos Tto. sintomático Temblor
ConuactwaJ
Hlpctenslón
tROT
De;,.r. respiratoria Btm2od!a­ceplnas f!lJmaumllo Convulsiones
PCR Aruiecfad
Ps.icosis Abstinencia ;; diferida
Akohol Tto.llntorr\atlco
Estrenlmiento
heo paralitico ·-·----------·-~·-·-·--·
Figura 26. Diagnóstico d,ferencial de las 11,tcxic.Jciones (B)
Piel pálida, ff(a, Antihlstamínlco5 Tto. sintomático
seca
En el MIR nunca ha habido problemas para e•egir de entre las cpcones de la
S­tdadón
COMA p,egun1a aquélla Que se aju>laba mejor a estas reglas.

lnto:ct{adon por
4.1. Definiciones
\C"d-1111'.'.\

Drogodependencia (OMS). Estado psíquico y ffsico resultante de la

interacción de una droga con el orqaorsrno, caracterizado por una
conducta Que Incluye la tendencia a consumit lc;1 sustancia para e.><pe­
··-----··- ·---·----- 1imentar sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables que
figura 25. Diagnóstico diferenc1Ji de las ,ntoxicacicnes (Al produce su falta.

---··- ---

Droga. Toda sustanda fatmacológitamente activa sobre el SNC,
puede llegar a producir alteraciones de la conducta; inclu'fe drogas de
abuso, meo cemeruos, sustancias químicas ... Es necesario diferenc..iñr
entre el consumo intencional (sustancias de abuso) y la exposioón ec-
Odental (toxinas).
Trastorno por consumo de sustancias (dependencia). Patrón desadap-
tativo prolongado (al menos durante 12 meses) de consumo de una sus·
tanda que produce tres o mas de las consecuencias siguientes
Tolerancia. Es la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el
efecto deseado o la disminución del efecto cuando se mantiene la
misma dosis.
Abstinencia. Apanci6n de síntomas flsicos o pslqulc01 al dejar de
consum·r la sustancia qoe produce la vuelta a su consumo pera
conseguir alivio
Ccosu-no durante mayor tiempo o en mayor cantidad de lo de·
seado.
Incapacidad para controlar o para Interrumpir su consumo, pese
a intenwlo.
Empleo de mucho tiempo para conseguir la sustancia o recuperar·
se de sus efectos,
Psiquiatría 1 04
que Reducción de las anividades sociales, laborales o de ocio debido
al consumo.
Uso continuado, a pesar de conocer los problemas fisicos y ps·qu,,
cos releoonedos con la sustance.
Consumo perjudicial (abuso). Consumo prolongado (al menos 12
meses) de una sustancia que, a pesar de que ,mpone el abandono de
obligaciones laborales. acaoémkes o domésticas, plantea problemas
legales, supone un deterioro de las relaciones interpersonales o sociales
o S<' hace en momentos en los que implica un peligro fís'co (Tabla 31
y Tabla 32) (MIR 03·04, 2).
ABUSO/CONSUMO PREJUDICIAL: Patrón desadaptativo de
consumo que no llega a cumplir los criterios diagnósticos de
4.2. Alcohol la dependencia. No se presenta síndrome de abstinencia
cuando se interrumpe el consumo.
Farmacología del alcohol
El alcohol de consumo habitual es el alcohol etílico (etanoO, aunque en
ocasiones. pacientes alcohólicos y suk'das pueden tomar otros alco1'\oles

.JI
Alcohol X
lnto11k&dón Ab~t1nendil

X
~ .

X
Trastornos
1' ' psicóticos

VA
I
Trastornos
bipolares

1/A
Tras1ornos
depresivos

VA
Trastornos
de
ansiedad

1/A
•• ••
•••

1/A
• 1
Trasto~
sexuaies

1/A
1
Ocl!rlum

1/A
•1/A/P
•

Opioides X X X VA A 1/A VA 1/A

BZO
y sedantes
X X X VA VA VA A 1/A VA i/A L'A/P

Cannabis X X X 1/A
lnhalantes X X 1/P
Alucinógenos X X
Cocaína y
anfetaminas
X X X VA VA VA VA 1/A

Cafeína X X X 1/A

Tabaco X X A
1: lntoxicación, A: ebsunerxie, P: persistente
Tabla 31. Diagnósticos asociados a las distintas sustancias

Tolerancia cruzada Se produce- entre sustancias de acción similar

Tolerancia Por inducción del metabolismo; permite alcaniar niveles de consumo muy superiores;
farmacocinétlca se pierde con el da~o hep.ltfco
Tolerancia Por adaptact6n de las cé~ulas diana (neuroádapcación); se relaciona con la ñsiopatologia
larmacodinámica del síndrome de abstinencia I con el aumento del consumo. buscando mantene< los efectos
deseados (refuerzo·po~tivo· cJe la ;us1ancla)
Tolerancia Capacíded oc mantener un nivel de activid:td bajo los efectos de la suStanua; suele d1su)inui1
comportamental con el consumo crónico por el daño celular
Tolerancia Inversa Aumento de los efectos de la SA.JStancia a pesar de disminuir la dosis. se debe a la peodocdón
de metaOOlitos más activos que la sustancia original
Dependencia física{síntomas físicos) Muy evidente eo los sedantes (alcohol, op~ceos, ben:odlaceptnd~)
Dependencia psíquica (síntomas Llamativa en los estimulantes (cocafna,anfetaminas) y en el cannabis
psiquicos, sobre todo el crovingo deseo
itre:sistible de volver a consumir)
Dependencia soclal Detaminada por el arob4ente en C'I que se mueve el paciente
To::2s elías se (elaclonan con la d1ñaJttad para abandonar el consumo.al intentar evita, los efectos desagradables (<eíuert.o "oet;ativo•de la SUS(anda}y las recaídas tras un
rle-mpo de abstinencia(dcpcndc-llC,a..,odar)

Tabla 32. Formas de tolera,,cia y de depender>Cla

.. ,.. '-- ··----

 Manual c;TO de Med1c1na y Ciruqía, 9." edicion

(metíhco. isopropíl,co. etilenglicolJ mucho más neurotóxicos. Cada gramo
de etanol supone 7, 1 kcal, que son calificadas como catones 'vacias: al care-
cer de nutrientes o de vitaminas, lo que explica la frecuencia de desnutrición
y de déácitvilamínicos en pacientes que abusan de esta sustancia.
La fórmula para calcular los gramos de etanol en una bebida es la siguiente:
D = M/V
M = (V)*(x/100)*(0,8)
Volumen (mO x gr.iduacloo x 0,8 (densidad)
Gramos OH=
100
Graduación alcohólica: Medida de concentración porcentual en volumen. Así, se habla de
un vino con una graduación de 13,5° cuando tiene un 13,5% de alcohol, o sea, 135 ml de
etanol por litro.
Farmacocinética
E a'cchol se absorbe bien por vla oral (2096 en el estómago, 80% en el
intestino delgado);tsrnb'én por via 1nh.:llatona y percutc1nea; se cene-
nen ind,c-os plasmáticos en I O min y el nivel máximo, en I h; la absor-
ción aumenta con la carbonateoón (bebidas espumosas). con la ausen·
cla de alimentos y con un vaciamiento gástrico rápido.
La distribución también es buena (lnduyenclo la difusión hematoence·
fálica y la íetoplacentarla).
La ellmlnaclón extrahepátlca alcanza sólo un 2· 10% por la orina o por !a
respiración (fundamento del test de alcoholemia). El resto es hepática y
se realiza a través de tresvfas:
Oxidación no microsomal citosólica Oa principal): por la alcohol
deshidrogenasa, que consume gran cantidad de NAO, lo que on-
g·na muchos de los efectos tóxicos del etanol; sigue una cinética
de orden o. constante, independiente de los niveles plasmáticos,
eliminando 8· 12 ml/h.
Oxidación mkrosomat (minoritaria): que se activa con concentra-
ciones altas de alcohol; utiliza el NADP. con la posibilidad de eutoín-
ducción (aumento hasta un 30%) con el consumo repetido.
Catalasa: er. mitocondrias y peroxlsomas; poco Importante (menos
del2%). The MEOS pathway requires the CYP2E1 enzyme, part of the
cytochrome P450 family of enzymes, to convert ethanol to
acetaldehyde. Ethanol’s affinity for CYP2E1 is lower than its affinity
Farmacodinamia for alcohol dehydrogenase.
El etanol actúa como un depresor inespecífico del SNC, existiendo un claro
riesgo de potenciación con otros depresores (benzodiacepinas. antldep<e·
s'vos, antlpsicótkos), El consumo agudo produce una "depresión funcio-
nal'. en primer lugar. de las funciones corticales cerebral y cerebelosa (con
'desinhibicíón' ronductuel, excttaoón, aumento de la sociabilidad. euforia);
en ca'ltidades más elevadas induce sueño y en dosis aún mayoresdep,irne
el centro respiratorio y vasomotor. produce hipotermia y conduce al coma.
Provoca alteraciones del sveño; al principio di,minuye la latencia del mismo
y reduce el REM del inicio de la noche con rebote posterior (pesadillas). Tarn-
bién decrece el sueño p(OfuMo y la calidad de éste, con frecuentes desper­
tares (sueño fragmentado).
A nivel somático destaca su efecto diurético (inhibe la liberación de ADH},
cardiodepresor. hipoglucémiante (inhibe la gluconeogénes,s) y 1rnonela1<1n·
te uterino.
Etiología del alcoholismo
Es multifactoriale intervienen los siguientesfactores(Tabla 33):
Factores genéticos:
Familiares de primer grado: muluplkan por cuatro su riesgo.
Htjos de alcohólicos· mayor resistencia al alcohol (disminución de
alteraciones conductuales o sign05 de lntoxícación, menos cam-
bios de la secreción de protectoa o cortlsol mayores niveles de
endorfinas tras la administración de alcohol).
Concordancia en gemelos: mooocigotos 60%, dicigotos 3096-
Estudios con PLFR (polimorfismos de la longitud de fragmentos de
restricción): alteraciones en el alelo A 1 del receptor dopaminérgl~
coD2.
Factores sociales:
El alcchol como base de las reuniones sociales (un 90% de las per-
sonas ha tomado alcohol alguna vez).
Criterio demadurez" entre los adolescentes (un 50% bebe ya antes
de los 16 años).
Factores psíquicos:
Bebedor excesivo regular: pe1sonalidadesdeperdien1es y e-vitaliva~
Bebedor excesivo i1,egular~ personalidadesantisociales.
Akohol!smo'secundario': surge como complic;,ción de cna enfer·
medad psiquiátrica (trastornos afectivos, trastorno de an~ustia, fo·
bia social, estrés postraurrético trastomo límtte de la personalidad.
entre otras).
FactorM relacionados con el consumo:
lnic'o a la misma edad que los no alcohólicos.
Aumento del consumo en la tercera década (cuando los no alco-
hólicos se moderan).
Primeros problemas secundarios al alcohol entre los 20 y los 40 a~os.
Primario
Apareceantes que otro trastorno psiQuijtflco:
El más frecuente (70-80ló)
Más frecuente en varones (1 Oló poblaoón) que en mujeres
(3-5% población)
Dos parones:
S.,bedor excesivo regular (bebedor socia O:
> lngestadiaria, llegando a tolerar gran-des cantidades
~ Embriaguez:rara
> Oeoenderid,J: muy frecuente (biológica y psicosodal}
> En países medite1ráneos
Bebe<:tor exceSt-1011re9ulaf:
, lngesta cp;sód,ca de grandes cantidades
> De ir'liCio más precoz; asociado a irnr.,vlsMdad
> Ernbr1agveL·frecuente(riesgo de into>:kaclón gra;."f!)
> Del)f'nden<.ia: menor
> En pals~s al'~gloUtJon­es

Usos médicos Secundario

A coosecuencia de una enfermedad psíquica
Los usos mécHcos del alcohol son bmuados, siendo el principal su poder Uso ·anslolftfco" (depfescvos.ansiOsos, pskótkos) o "estlrnu!a.nte•
ennséptko (máximo al 70% de concentración). También se usa en ;ntoxi· (maniacos)
cecíones agudas por alcoholes no etílicos (para despJazarfos de su unión A veces de curso periódico. tras u ria alteración del estado de ánimo
(dipsomanía)
a proteínas plasmá,icas) y para p<oducir bloqueos neurales (por e1emp10.
adrn nlstraclón ínttar,cura1 en neuralg1.:is dcl trlgémino). TabJ3 33. Tipos de akohoUsmo

01 · Iras ternes rctacronadns con susraecras -----

 Psiquiatría I O4
Problemas relacionados con el alcohol RECUERDA
Mie11tros el déficit de tiomina produce encefalopatla de Wernlcke el
Los problemas relacionados con el alcohol son:
déficit de vitamina Bu causa de9eneración combinada s.ubogudo
Consumo excesivo d@alcohol (es un concepto Ppidemiológlco}. Con- de la medula.
sumo d~ alcohol por encima 25 g/dia en mujeres y 40 g/dia en hom·
ores, o cuando el alcohol supone un 20% o más de las cal arias torales
de la d'eta. El consumo excesivo regular produce tolerenoa al alcohol,
que es la basepara que postenorrnenrese pueda sufrir una abstinencia. Se asocian con deslnhiblclon COl';r:hx:tt..at
Conviene estar pendiente de los marcadofes clínicos y bioquímicosde disminuc)l)n de la atención y de! tiempo
coasumo excesivo para poder prevenir síntomas absnneocíales en los de reacci6f'l, con pérdida de precisión
pacientes (Tabla 34). 0,5 g/1 en sangre (0,25 rngil e<> aire
espirado):conduct0<es noveles
y transpoiustas 0,3 g/1 (O, 15mg/)
Abstinencia ~--. Iclerencta e-c-s Consumo excesivo lncoordinación. trastonosde la marcha.
disartria, n1Stclgmo, tupoesrese,clinl:a
Marcadc-res útiles en grandes pcbledones (rcreening) vegetativa (hipotensión, náuseas
• Aumento de la GGT,aumento de la VCM y vómitOS, sudoración ... )
Mar~d01es útiles en hepatopa1ías agudas Depresión respiratoria, Incontinencia
• Aumento de la GOT y de la GPT (GOT/GPT> 2) de esñnreres,coma.

~(cado,es útiles e, el segu1miento de pacientes alcohólicos
Aumenio de la cor (transferrina deficiente en carbohidraros/
> Mvy sensible, muy éspecífico y rápido (2 semanas)
Tabla 34. Marcadores b,oquírwcos del consumo excesi\'O de alcohol
Alcoholismo (es un concepto clínico). Consumo de alcohol en cual·
quier cantidad como para producir problemas familiares, laborale~ le·
gales o físicos (Incluyendo srotor-as de abstinencia).
Problemas temporales asociados al alcohol. Se ven en casi el 50%de
los hombres: en las mujeres, tiende a observarse un consumo oculto y
en so!ltarlo, con Inicio más tardlo que en los hombres, pero con cense-
cuendas fisicas y psíquicas similares.
Tabla 35. Relación entre alcoholer11a y efectos clínicos
Trastornos asociados al consumo crónico
Neurológicos:
Encefalopatía de Wemlcke (véase la Sección de Neurologloy nev·
rccirugío)(MIR 07-08, 165-NR). Neurop.1tía periiérica Que se pro-
duce en el 5-l 5%de los alcohólicos; tiene causa méhple (déficit de
B,, toxicidad del etanol o del acetaldehido/; provoca polineuropa,ra
mixta (sens'~ivomorora) de predorurúo dista! {es la conoeurms riás
frecuente. sobre todo en varones); a veces mejora con la abstinen-
cia y con tiamina !Figura 27).
Tríada: oftalmoparesia, ataxia y sd. confusional.

Trastornos asociados al consumo agudo

Enc~falopatfc1 do Wernicke y psicosis de Korsakoff
lntoxltaclón aguda típica. Sos efectos dependen de la alcohole·
Alcohollsmo 3. Sfn1omas confusiona~s
rnra alcanzada y de la roterenoa adquirida previamente (farnaco- crónico

T
cin~tica y farmacodínamia). El trdtamiento es sintomático (soporte l. Stn.tomas cerebelo~o~
1. Síntomas oculomotores

1
ventilator,o, mane¡o de la hipoglucemia): si existe agitación extrema,
antipsic6ticos o BZD; es necesario vigilar las complicaciones (accí·
dentes. hipoglucemia, hipotermia, aspiración de vómico, síndrome Malnutr1(1ón ---+- Déficit 81 Wemic:ke ~ Kots.akoff
compartimenta!); en casos extremos ('coma etllico') se precisar~ so-
porte ventuatono. la hemodiálisis suele reservarse para intoxicado·
nes con alcoholes no etílicos. En casos extremos hemodiálisis.
Intoxicación ldloslncráslta rborracnerapatológica'). Es una grave al-
l
OtrJJS(ausas
de malnutrición
Prtdis~idón
Amne-sia aónic.a
• Anttróg.rada
• Memoria re-dente
. C3pacid¡,dde 6j.,ci6n
teración conductual (agitación extrema) tras Ingerir dosis mínimas de del paciente
(gen'11ca o adquirida)
alcohol, con amnesia lacunar asociada. Supone un síndrome confusto-
nal inducido por el tóXico en personas predispuestas (ni~o~ ancianos Otras causas del Kotsakoff
con demencia. patología previa del SNC) que no suelen beber de forma TCE, ktus,. tumoces
habitual; el tratamiento es s•ntomjtlco. Es similar a las reaccionespara·
dójicas descritas con BZD; en ambos casos una sustancia depresora del Figura 2 ! . Síndrome- de Wernickt·Ko~akofí
SNC produce cuadros de agitación.
Amnesia lacunar (ofock-our o palimpsesto). No se recuerda lo sucedí- Degeneración cerebelosa. En el 1 % de los casos (por la malnu-
do dorante la borrachera, stn que se haya perdido el conoomíenro en trición) es de predommlo vermiano (hay alte1dciones de la postu-
el transcurso de la misma, por afectación de ta memoria reciente; se ra y de la marcha).
puede ver en el 30-40% de los varones adole'A'.entes que consumen Enfermedad de Marchiafava-Bignami. Degerera<ión alcohólica
alcohol, aunque es mas frecuente en alcohólicos. del cueipo calloso y de la comisura blanca anterior que cursa con
demencia y con alteraciones de los movimientos.
La relación entre elcol 1ofemia y efectos químicos se expone en la Ta- Temblor postural, El dato neurológ,co mas caracterlst,co es el
bla 35. temblor fino distal. de predominiO en manos y lengua.

·-----··· -·----··---------------
Manual C10 de Medicina y Cirugía, 9." edición

Demencia alcohólica. Es la primera causa tóxica de {l~mencia;
presenta deterioro generalizado y no reversible (a diferenci;I del
Wernlcke·Korsakoff).
Mlelinólisis central pontlna, hematoma subdural (por caídas), di-
latación de los ventrículos laterales (en el 50% de los casos es apa-
rentemente reve1sible), esclerosis laminar de More! (degeneración
de la capa IV de la certeza cerebral), m,opatía alcohólica.
Psiquiátricos:
'Psicosis" de Korsakoff (trastorno amnésico). Es la complicación típi-
ca de una encefalcpatl• de Wemicke. aunque el abuso del alcohol no
es la única causa de trastorno amnésico (también lo producen tumo-
res, ictus, entre otras). Se encuentran íesooes d,eocei~licas (núcleos
dorsomediales del tllamo) en las tuberosdedes mamila res (vis"bles en
RM) y en el hipocampo. Hay una alteración desproporcionada de la
memoria reciente (de fijación o anterógrada) respecto al resto de fun-
ciones. Se preserva la memoria remota. inmediata y el CI. La descríen-
ta:i6n noes poco habitual. Puede rr junto a contabulación (no aparece
tan frecuentemente en las formas no alcohólicas). Se trata ccn tia mina
(dosis altas durante largo tiempo) con resultados poco esperanzado-
res (sólo el 25% de los casos se recuperan totalmente).
Trastornos psícétkos Inducidos por alcohol:
Alucinosis alcohólica. Se asocia tanto al aumento del con·
sumo como a su disminución o cese (Tabla 36); consiste en
alucinaciones auditivas angustiantes (insultos, de contenido
sexuaf) con nrvel de conciencianormal. SI progresa. se compli-
ca con defüios y con otras aluclnacione~
Celotipia alcohólica. Cuya relación esoecñce con el alcohol
es muy discutida.
Ambos trastornos mejoran con la abstinencia y con el tratamiento
con ant,ps,cótlcos
Otros trastornos psiquiátricos Inducidos por el alcohol. Sin·
dromes depresivos,alteraciones del sverio, disfunciones sexuales,
trastornos de ansiedad (por ejemplo, crisis de angustia durante la
abs:inencia).
cadón del akohol y ta reevaluación del caso tras varias semanas de
abstinencia. dado que muchos trastornos depen<ler~n por completo
del consumo y desaparecerán cuando éste se interrumpa. Si no fuera
así y persistieran los síntomas, se c.onSlderaría un trastorno indepen·
diente y se plantearía un tratamiento adecuado
Teratógenos (síndrome alcohól,co fetal): se pueden producir malfor-
maciones faciales (pliegues oculares P.pi~n1icos, hipoplasia de los cor-
netes, defectos del esmalte dental. .. ), cardíacas (por e;emplo, defectos
de los tabiques), alteraciones de les pliegues de la mano y de la movili·
dad aflicular. rn,crocefalia y retraso mental, entre otros,
Gastrointestinales:
Esófago: esofagitis por refluJo,vanees por hipertensión portal, sfn-
drome de Mallory-Weiss por vórníros.
Estómago: gastrirs aguda eros've (es la primera causa de hemo·
rragia digestiva en alcohólicos) y gamit,s crónica atr6ñca.
Intestino: es frecuente la diarrea (por el aumento del perlstaltlsmo
o debido a la existencia de pancreatltls alcohólica) y la malabsor-
ción (lo que Junto con los malos hábi1os nutricionales aumenta el
riesgo de hipovrtomlnosis, soble todo del grupo 0).
Higa do: más de 40 mg/dia producen toxicidad hepJtica (según la
OMS. cantidades mavores de 20 mgtdía):
Esteatosis: es la alte1a:ión hepática m.'1$ frecuente,son acú-
mulOI grasos en los hepetocuos cenuolobulillares.
Hepatitis: entre las que se encuentran:
Aguda (la más frecuente): aumento de las transarrsnases
con cociente l'éiAT/AlAT (GOT/GPT) > 2: en la anatomla pa-
tológica se ve hialina de Maliory.
Asintomática.
Fulminante: esteatosts masiva, hemólisJs e hlperlipldemla
(síndrome de Zieve).
Cirrosis: en el 15% de los casosde alcohólicos crónicos.
Encefalopatla portocava. Constituye la causa más frecuente de
alteración del SNC en akobóíicos; buscar slna,ome rnnfusional, re­
tor hepático. 'floppln<j' (asteri,is).
Páncreas: pancreatitis aguda y crónica.

Del1num tremens Alucinosís alcohólica

Desencadenante AbstioencJa brusca Consumo elevado RECUERDA @A
Alteración
de la consciencia
Si (delirium) No (consciencia clara) La fupercapniátcmbíln puedt! producirosterf)(fa. ~ "P(
Alucinaciones Visuales (microzoopsias) Aud,ti>as (insultos)
Escenográncas Cardlovasculares:
lnducibl@s Miocardiopatla. Es la causa p~nclpal de la mlealrdlopatia dilatada.
Arritmias: taquicardia paroxlstica tras el esfuerzo s:n miocardiopatía
Delirio Raro (SE'C\u'lda1io
a las alucinacio'\eS) ('torazón del dla de fiesta"); arritmias en el seno de la miocardiopatia.
Hipertensión.
Alteradones frecuel'~es No
somática.s
En el sistema hematopoyétlco: aumento del VCM con anemia leve
Mortalidad Alta sin tratamíer.co
(si hay déñcit concomitante de ácido fólico. la anemia se<á rr~galcbás-
Tratamiento As.cgurar cies, vrv.les Cese del consumo tica). leucopenia y disfunción de los leucocitos (padecen más frecuen-
6ZO, dormetiazol Helopendol temente neumonlas y TSC), tromboc1topenia (si hay hlperesptenlsmo,
Evitar antlps'<:6iloos Prolítaxls puede ser grave} y falta de agregación plaquetara; reversibles con la
Si convulsiones:Mg de la absnnencia abltinencia.
Supiemt::"ntos vrt.aminicos Otros órganos y sistemas:
Tabla 36. Diferenciasentre de!Jriumuernens y a!ucir.osis akohóllca Endocrinas: hipercortisolemia, descenso de la ADH (Inicialmente)
con tendencia a la sobre hidratación compensatoria (con el consu-
En generdl, ante cualquier trastorno psioui~lrlco en un paciente que mo crónico), descenso de T4 y T3.
consume alcohol en cantidades e-levadas.se recornenoa la desintoxi- Urogenitales:amenorrea y atrofia testicular.

04 · Trostornos relacionados con sustancias-·-


Desintoxicación y síndromede abstinencia
La abstinencia aparece al cesar o al disminuir el consumo de alcohol y pue-
de suponer un riesgo vital, sobre todo si se asocia a otras complicaciones
orgánicas alcohólicas graves típicas del alcoholismo como la cirrosis o la
miocardiopatía.
La clínica se inicia entre las 5 y las 1 O horas después de interrumpir la ingesta
(de hecho, los alcohólicos graves se levantan por la mañana con signos leves
de abstinencia). Se observará temblor de manos, hipertermia, hiperactividad
autonómica, insomnio con pesadillas, ansiedad, alteraciones digestivas e in-
cluso crisis epilépticas; alcanza su máximo a los 2 o 3 días, cediendo en una
semana.
En el 5% de los casos se produce el cuadro más grave, el de/irium tremens
(delirium por abstinencia alcohólica). Cursa con un síndrome confusional
con desorientación, alteraciones perceptivas, como ilusiones y alucinacio-
nes, con frecuencia desencadenadas por la privación sensorial o "inducibles"
por el entrevistador, de gran intensidad y vivencia angustiosa, sobre todo
visuales (son típicas las microzoopsias), escenográficas y complejas.
También hay delirios ("delirio ocupaclonal; actividad motora que reproduce
la ocupación habitual del paciente), inquietud, agitación, clínica vegetativa
(fiebre, sudoración profusa, taquicardia ... ) y posibles convulsiones, que son
marcadores de gravedad (10-20% de mortalidad sin tratamiento).
El tratamiento en sus formas leves se puede realizar ambulatoriamente; se
usan fundamentalmente las benzodiacepinas de vida media larga (clora-
zepato o diazepam); el lorazepam o el clometiazol pueden emplearse en
caso de hepatopatía por su corta vida media derivada de la ausencia de
metabolitos hepáticos; en abstinencias leves, también se utiliza tiaprida
(antipsicótico poco incisivo), si bien no ofrece cobertura frente a posibles
convulsiones.
En los siguientes casos, es necesario el ingreso de los pacientes, debiendo
recibir cuidados médicos exhaustivos (hidratación, vitaminas del complejo
B). junto con sedantes (vía intravenosa en el delirium tremens):
Síndrome de abstinencia grave: delirium tremens, convulsiones, ante-
cedentes de abstinencias complicadas, consumo de grandes cantida-
des de alcohol.
Si presenta procesos orgánicos o psiquiátricos graves que puedan des-
compensarse y poner en peligro la vida del paciente (cirrosis hepática
avanzada, sangrado digestivo reciente ... ).
Si hay problemas sociales acompañantes: ausencia de soporte familiar.
Las convulsiones asociadas a la abstinencia alcohólica ("ataques del ron" o
rum fits) son de tipo generalizado tónico-clónico. Dado que muchos pacien-
tes sufren hipomagnesemia asociada a la desnutrición, la adición de magne-
sio al tratamiento es posible que ayude a prevenirlas; para su tratamiento se
usan las BZD. Los anti psicóticos pueden disminuir el umbral para las mismas
por lo que hay que tener especial cuidado cuando se utilizan en pacientes
alcohólicos; una vez resueltas, no es necesario tratamiento de mantenimien-
to con antiepilépticos.
Deshabituación y rehabilitación
Una vez superada la desintoxicación (es decir, una vez pasada la abstinencia),
lo que no suele llevar más de 2 semanas, los fármacos sedantes no tienen
indicación en la mayoría de los pacientes y existe riesgo de dependencia en
el caso de su uso crónico.
Psiquiatría I O4
Las terapias psicosociales son la base del tratamiento a largo plazo y,
entre las múltiples variantes, no hay una opción claramente mejor que
otra; así como tampoco es más adecuado el tratamiento intrahospitalario
que el ambulatorio; en cualquier caso suele ser necesario un seguimiento
prolongado.
El apoyo farmacológico (siempre como complemento de un correcto
abordaje psicosocial) se ha basado tradicionalmente en los interdictores,
fármacos inhibidores de la aldehído-deshidrogenasa (en España se ven-
den el disulfiram o ANTABÚS'" y la cianamida cálcica o COLME'"). Producen,
a los pocos minutos de la ingesta de alcohol (o incluso tras comer alimen-
tos con vinagre o exponerse a sustancias como colonias o lociones) una
acumulación de acetaldehído con importantes efectos histaminérgicos
(intensa sensación de malestar y de ahogo, náuseas, rubefacción, sudo-
ración, hipotensión, taquicardia, palpitaciones, vértigo, visión borrosa ... )
que duran entre 30 y 60 min.
El objetivo es conseguir un aprendizaje basado en la disuasión (no bebo
porque sé que me va a sentar muy mal) (MIR 12-13, 171; MIR 11-12, 234).
Estos fármacos están contraindicados en pacientes con patología somá-
tica grave y en embarazadas. El paciente tiene que estar muy motivado y
dar su consentimiento; aún así, a largo plazo parecen ineficaces.
En los últimos años han surgido nuevos tratamientos (fármacos anti-craving
o anti-anhelo) basados en los avances en neurobiología de las dependen-
cias; la naltrexona es el más utilizado y parece disminuir la tendencia a la
recaída que se asocia a la pérdida de control tras un consumo puntual
(MIR 06-07, 157); el acamprosato es otro de los fármacos autorizados para
su uso en dependencia alcohólica, aunque su efecto es escaso. Otros pre-
parados empleados como anti-craving aunque sin autorización oficial son
tiaprida, ISRS o los modernos anticonvulsivos (topiramato, gabapentina).
Pronóstico
Si no se abandona el consumo de alcohol, la esperanza de vida se acorta
15 años; la muerte se produce por cardiopatías. cánceres, accidentes y
suicidio. Al año de tratamiento, el 60% de los alcohólicos de clase media
mantiene la abstinencia, siendo preciso un seguimiento estrecho duran-
te ese año.
4.3. Opiáceos
Farmacología
Los opiáceos son sustancias derivadas de la adormidera o amapola del opio
(Papaver somniferum) o sintetizadas de forma artificial que actúan sobre los
receptores del sistema oploide endógeno.
Todos ellos presentan tolerancia cruzada (en cada tipo de receptor) y son
susceptibles de crear dependencia (Tabla 37). La heroína clandestina, que
es el opiáceo más consumido, sólo contiene entre el s y el 10% del opiáceo
(el resto lo constituyen adulterantes: lactosa, fructosa, quinina, estricnina,
fenacetina ... ).
En los últimos 1 O años, el consumo ilegal de opiáceos en España ha descen-
dido de forma clara, en parte, por una mayor percepción de los riesgos aso-
ciados al consumo (VIH) y, en parte, por cambios en las redes de distribución
mundial de sustancias ilegales.
Manual CTO de Medicino v Cirugía, 9." edicióu
Mayo<es: morfina, heroína, meperidinal
petidlna. mei.idona, oxtodona,
fentanilo (el más potente)
Mcn0<es:
Orales: codeina, P<OPO)(ifeno,
tramadol
Anndlarrelcos:loperamlda,
difenoxilato
Buprenorfina
Peruazodna
Nalo,ona. naftrexona
Tabla 37. Claslf\cación de los opiáceos según su actividad
Farmacocinética
Se absorben bien por vía oral o b'en inuamuscularmeme. La herolna se
solía consum,r por vía endovenosa, pero actualmente sueie hacerse por
vía inhalatoria.
Tienen un metabolismo fundarnentalrnenre hepátíco (por conjuga-
ción). Sólo una pequeña fracción se elimina en la orina (lo que es útil
para el tes; de detección).
El efecto es mayor y más rápido por vía Intravenosa, seguida de la vía
inhalatorla.
Farmacodinamia
Utllizan receptores del sistema opio!de endógeno (cuyos llgandos naturales
son encefalinas, endorlinas y dino,fina), y existen tres tipos:
µ: situado en las áreas centrales del dolor e implicado en la anal-
gesia supraespinal, el estreñinuento y la respuacíón, lo estimulan
las p-endorflnas y la morfina,y es el más ímportante en la depen-
dencia.
K: en la corteza cerebral, esta implicado en el dolor, la respiraclon, la
sedación. la diuresis y la regulación hormonal; la cenrezocíoe es un
agonista/antagonista que activa al oc, pero bloquea al µ.
6: locallzado en las regiones límbicas, implicado posiblemente en la
analgesoa; estimulado por jl-endorfinas y encetahoas.
Usos médicos
Analgesia. A diferencia de los analgésicos "menores' (paiaceta·
mol, AINE, iCOX2) no presentan techo analgésico, poi lo que son
sus efectos adversos (náuseas, vómitos. estreñírmento, sedaoón,
hipotensión, bradicardia) la única limitación de la dosis máxima.
Además, no tienen acción antipirética por lo que no enmascaran
la fiebre.
Para dolores intensos agudos (es poco eficaz en dolores neuró·
genos) y para pacientes con dolor crónico refractario (preparados
orales de morfina de liberación sostenida, fentanilo transmucoso o
transdérmico ... ).
En anestesiaintravenosa {fentanUoy derivados)
En el parro {meperidina pare-nteral. pues no reduce la motilidad
uterina al contrario que la mayorla de opiáceos).
No en el cólico biliar, pues conueeo el esfínter de Odd! (salvo quizá
la mependlna).
Ecema agudo de pulmón cardiogénico (morfina).
Ant,diarreicosOoperamK'.Ja,dlfenoxilato).
Antolusígenos (codeína, dextropropoxfeoo)
04 · Trastornos relacionados con sustancias ·--···--·-·----······----·--
Problemasrelacionadoscon los opiáceos
Se diferencian dos tipos de adictos a los opiáceos (Tabla 38):
El adicto a los medicamentos.Son pacientescon síndromes doloro-
sos crónicos (co1noel Dr. House)y profesionales sanitarios Oos emplean
para la ansiedad. el insomnio).
El adicto clandestino, Sólo unos pocos pacientes presentan caracre-
risticas de trastorno antisocial de la person.alldad.la mayo1ía tiene un
buen nivel de funcionamiento premórbidoy ha realizado una 'escalada"
de tóxicos (tabaco, alcohol, cannabis,cocaína. opiáceos). por lo que es
frecuente la politoxicomania.
Estreñimiento
Oep,e~ión de'ª función mmunitaria
Neuropau¡, periftii<.a
Arnb!iopia
Mielor,atia
teocoencefeicoaue
Síndrome nefrótko
Infeccionesestafilocóc:icas {f:eoitis, abscesos
mosonares. enoocardltis)
Hepat,1,se
VIH
Embolias séptieas p~;monaies ocerebra!es (abscesos)
Candidiasis diseminada
Paludismo (P •Avox)
Tétanos
Tabla 38. Trastoroos deo'dos a' coasumo crón'co
Intoxicaciónaguda (sobredosis)
Puede deberse a un intento de suicidio oa una sobredos'saccícental ípor con·
sumo de droga de mayor pureza de la habítuai o w cese temporal del consu-
mo y por reducción de la toleraocla adquirida). Cursa con dep,esión resplrato·
ria. disminución del nivel de consciencia y miosis (MIR 05-06, 222); es posible
que se produzca hipotensión, b<aquicardia, hipotermia y muerte po, parada
cardi0<resp;ratoria (Tabla 39). Hay que diferenciarla de la reacción anafiláctica
a los adulterantes (coma, edema pulmonar no cardiogénko. eosincñlia).
El tratamiento consiste en mantener las constantes vitales hasta que pueda
administrarse naloxona (MIR 0&-09, 253; MIR 07-08, 60; MIR 07-08, 138)
(dntagornsta puro de vida media corta ínuevenosa o subcutánea), que des­
encadenará un sindrome de abstinencia agudo si el paciente tenía toleran·
cía (MIR 08·09, 166); si tomó p,opox,feno. buprenorñna o pentazodna res·
ponoera mal a la lldloxo11a, necesitará dosis elevadas de la misma y precisarJ
ventilación rnf!cánica. La naloxona deberá rnentenerse en pesfus.ión conti-
nua. dependiendo de la vica rned'a del opiáceo.
Euforia, prurito, rubor... Causa más frecuente de muerte en ADVP.
Depresión respiratoria (hipopnea. con posible progresión nasta la oaoosts,
eco parada resp'iratofiay muerte)
Mios.ispupaar (mldliasis, si toma mepe,iCina o ~nticolinérglcos,o si ya
hayanoxia)
OeteriOfO del nivel de consciencia(somnolencta,inatención., disartria,cerna)
Hipoterm,a. bt'adir.31dia. hipote;15ión
Exc.epciona!mente:hipe11ensión,arritmiasy convulslones(cOCelna,
p1opo:..:if~no, rnependlnal
Tabla 39. Electos del consumo agudo de coiaceos
 Psiquiatría I O4
Síndrome de abstinencia darios de este síndrome, pero no se ha demosueoo que modifiquen el pro--
nóstico a medio o a largo plazo.
El síndrome de abstinencia se debe a la reducción o al abandono del con·
sumo o a la ad1ninis1raci6n de sustancias con capacidad antagonista (anta-- El tratamiento siempre debe realizarse dentro de un programa global y no
gonist~s puros como naloxona o naltrexona. agonistas/antagonistas como de forma esporádca (por ejemplo, en urgencias), pues la tasa de frecaso es
pentazocina, agonistas como buprenorñna). muy alta. En principio se llevará a cabo ambulatoriamente, salvo en aque-
llos casos en que una abstinencia grave pueda descompensar una enfer-
Su intensidad va a detenrl1narsepor la dosis, el tiempo de consumo y la vida medad previa (orgánica o psiquiátrica), en las embarazadas o en ausencia
media. La mepeñdína o petidina es el opiáceo que más pronto la produce (su de soporte social, aunque conviene no olvidar que. en la mayoría de los
vida meca es muy breve); en el caso de la heroína, se inicia e,') unas 12 h, con casos, el síndrome de abstinencia de opiáceos no revistegravedad.
un máximo a los 2 o 3 días, cediendo en I semana; con la metadona (posee
una vida media targa) es más leve y prolongado.
; Intoxicación S. ebsnncncia/desintoxicecón
Se observará humor disí611Co. néuseas, vómitos,diarrea, dolores musculares,
lagrimeo o rlnorrea, midriasis {Figura 28), fiebre, piloereccióo o sudación, causes Sobtedosis ;l.,bandono del consumo
accidental .6-.dminis.tración de sustancias
bostezos. Insomnio y ansiedad. En algunos casos pueden persiStir sntomas
Intento de suiCidio antagonls.ta~, agonista.si
leves durante meses (ansiedad. insomnio). Su origen es doble. dependiendo
ant¡¡gonistas o agOfllstas
tanto del sistema opiolde como de la hiperactividad del locus coeruleus (cró- parciales
nicamente inhibido por los opiáceos>.
Cfínica MIOSIS MIDRIASIS
Hipertensión, taquicardia.
Depresión Abandono de hipetacvvidad
c,;1rdior1espiratoria adrenérgica (d'arrea. tinonea ... )
Alte,~:lóncel nivel Deseo de consumi,
de conscier,cla
Tratamiento NALOXONA i.v. 2 opciones:
a) Sust1t1Jtivo: metadona
et1 la dosis equivalente
al consumo y reducción
gradJal en 5-19 días
(de ELECCIÓN)
Pupilas mldrl;hfeas:Intoxicación por coafna b) Sintomático: dJSmincir
o abstlnt ncla de htroína hiperactlvidao simpar.ca.
AgOn~tas a-l {clonldinai
Tabla 40. rotoxícaclon y desintoxicación de opiáceos

Síndrome de abstinencia en el recién nacido

Este síndrome Mge al segundo dla del nacl,níenro. apareciendo más tare e
en hijos de consumidoras de opiáceos de 'Jida media larga (metadona). Pa-
rece ser más fTecuente en consumidorasde meradona que de heroína.

Pupilas miótic1s: intoK.icaidón por opuoeos
o ab1tinenóa die c0<atn¡
Figura 28. Relac'ón entre pupilas y tóxicos
El tratamiento puede seguir los dos modelos siguientes (Tabla 40):
Sustitutivo (con opiáceos). Se suele hacer con cualquier opiáceo ago-
nista puro, aunque lo mas habitual es usar meieoooa oral (por su vida
rnedia larga) o un opiáceo de baja potencia para cornbmarto con fár·
macos no opioides. Hay que calcular la dosis equivalente al consumo o
hacerlo en función de la cünke, y se lleva a cabo una reducción gradual
en 5 o 10 días, aproxímedamente. Es el tratamiento de elección.
Sintomático (sin epiaceos). Agonlsla> a-2-ódrenérgicos (clonldlna)
para reducir la act¡vidad simpática (pc-oduccn hipotensión y sedación).
Se pueden añadir en amboscasos Jnalg~sicos(AINE).antidiarrcicos y sedan-
tes (benzod eceotnas, antipslcótlcos sedantes).
Los tratamientos ultrarrápidos (en UCI) de la abstiricncia combinan na-
íoxooa o nanrexooa y sedantes o clonidina en dosis altas. con fa intención
cie acelerar la desintoxicación del paciente. minimizando los efectos secon-
Suelen ser recién nacidos de bajo peso con una alta tasa de prernaturidad y
un lógico aumento de la mo1bilidad y la mortalidad.La rnortahdad sin tra-
tamiento es del 3·30% (po< aspnaoó» meconial, muerte súb:ta del lactante.
entre otros). La clínica es similar a la del adulto y puede 1'abe, stntorres le·
ves curanre meses. El tratamiento exige cuidados méd'cos estrictos (por~
riesgo de convuls1ones) y el uso de sedantes de amplia experiencld en este
grupo de población (por ejemplo, fcnobarbital) u optéceos (rno,fina).
Rehabilitación y deshabituación
(tratamiento de prevención de recaídas)
Corno en cuJlquler tipo de depeodencla lo fundamental es el abordaje
ps.icosoclal por lo que se buscan distintas intervenciones para mantener la
abstinencia (Figura 29).
Los fármacos carecen de sentido como tratamiento aislado. Ef primer obje-
tivo a logra, es ta desmtoxcaoóo, to que no suele llevar mas de 2 semanas.
No hay una estrategia mejor que otra, Siempre y LUdndo se ocupen de todas
las dimerision~s del problema (médica, laboral, familiar, legal).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.• edición

Deshabituación

!
Ttst de niiloxona ~.c.(confirmar desintoxicación)

Aborda~ psicosodal (stn Mrm-acos)
Ventajas Es la basede cualquierttatamiento,
con o sin fármacos
i
Suseitudórlcon m­ttadon.a Mantenimientocon naltrexona
· Evitael síndrome de abstinencia · Evit11 la kcK\ndtl opikflO(antagonista};
(por sv ~ctivld&d &~lsta). Es oral es oral
, Disminuye las complicaciones
~ico-legak>s del consumo

Oesve­ntaJas Es costoso (untros, prof~ona\es) · Tambiénp1oduce dependencia
· No logra la deshabituación
· Riesgo de tráfico iJegal di! metadona
lndk:.a.clonts S~mprt • Si hay patología orgánica severa
· Embarazad.as y lactantes
· Adictos graves {haca.sos previos)
· Polltoxicómanos
· Es.tilo de vlda adaptado
· Enfermed.adpsiQv..Sttlcag,ave
· Ti.fM menos ,xito que la metadona
• Puede desencadenar un síndrome
de abstinencia, si no exíste una
deslntoXkadón compl•ta
· Alto nivel de motrvadón
· Historia de breve adicción
tris una deslnt~icación
· Profes»onaJes sanitirios adictos
· Recaída tras largaabstlnencl.a
· Abstinente tras ingre.so

Figura 29. Desbabrtueción de los opiáceos

Dentro de los aboida¡es farmacológicos. se diferencian los siguientes tipos: Fam1acocinética

Programas de J'atta exigencia" que no utilizan fármacos o sólo per-
mite., e! uso de antagonistas de opiáceos de accló1 p<oJongi>da (r'al·
trexone) para reducir el ·reíverzo posuwo" 1nduc1do por un posible con·
sumo de la droga. Antes de iniciar el tratamiento hay que asegurar la
desintoxicación completa (test de la naloxona) para no desencadenar
un síndrome de abstinencia, su e•,cacia es escasa (10% de seguimiento
a los 6 meses).
Programas de •baja exigencia• o de mantenimiento con op,áce~.
No buscan la curación de la dependencia, sino una disminución de las
consecuencias médicas y legales del consumo de opiáceos clanclestl·
nos que permita posteriormente in'clar el tratamiento pslcosocial. El
más usado es La metadona (oral); en otros pa'ses se emplea el aceta·
to de meraddo, la heroína o la buprenorfioa. Son los más efi<:aces para
logra• la 'norrrnilización" de la vida del paciente y deben mantenerse
durante años hasta que la estabilidad del paciente permita su rertrada
.",,demás, existe toda una serie de estrategias destin.ldas a reducir los riesgos
asociados al uso ilegal de estas sustancias (intercambio de jeringuillas, repar-
to de preservativos, administración controlada médica mente en nercoseíes).
Las vas de administración son las que se detallan a continuaoón:
Oral. Masrieando las hojas. tradicional en los países productores.
Nasal. CL0<hldrato de cocaína esnifado, la vía más frecoente.
tnhalotorlo. Cracko free-cose, muy adictivo por su rápido electo.
Intravenosa. Speedbo/1, clorhidrato ce
cocaína con nero'na.
La vida media es de I hora, eliminándose a través de las este rasas plasmáti-
cas (se pueden detectar roetebontos en orina hasta 2 o 3 dlas después). Es
muy írecuerce qJe se corsuma junte con a!coho. ya qee en este cons nr c
conjunto se produce un metaboirto intermedio (cocaetónol) que prolorga
sus efectos.
Farmacodinamia
Ejerce su efecto a través del bloqueo de la recaoteoon de ar,iras en el SNC
(dopamlna, sobre todo), bloqueo en principio reversible (pa.slbilidad de
daño permanente si se consume a largo plazo). Crea tolerenoa rápidamen;e
cruzada coo las anfetaminas.

Pronóstico Usos médicos

El 60% de los padentes llega a abar>donarlos, aunque pueda consumir otras Son escasos: históricamente. se emplea cono vasoconsucror y como anes·
drogas. La mortal>dad es alta, el 25% fallece en 10-20 años ípcr suicidio, ho- tésico local en oftalmología y en ORL
micidio o enfe,medades infecciosas).
Problemas asociados al consumo de cocaína

4.4. Cocaína Los pri~cipale; problemas asociados al consumo de cocaire son:

Intoxicación. Depende de la vía utilizada (más rápida en forma inhala·
torta. k) Que produce efectos mas ir.tensos). Las personas de alto riesgo
Farmacología son los traficantes que llevan bo•as de cocaína en su tracto digestivo
(son los conocidos como"mulos· o bodypockers).Produce un sírdrome
Deriva de la planta de la coca (E,yll>Myloncoca), cuyas hojas contienen un snnpencomtménco.
O,S 1% de cocaína. El principtO activo es el metiléster de benzoilccgor.ina. Ya Se evidencia estimulecrón y eofona (rush}, con dismit·u;ción del can-
no es una droga de consumo selectivo de las ciases soc'eles más altas, con· sancio. En dosis altas, pueden aparecer alucinaciones (t.acules o vi-
scm.éndose en todos los niveles socioeconómicos y diferenciándose dos suales) y delirios (paranoides), Provoca midriasis bilateral reactiva,
panones de consurno: bruxismo y movimientos estereotipados. Aumenta la tempe-ratura
Episódico (en "atrecones .. o ·b,nges: generalmente durante el tin de corporal. la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Cxiste riesgo de ic-
semana). tus (isquérnico o hemorr~gko), síndrome coronario agudo, arritmias,
Crónico (d'ariO), menos frecuente. co11vvls1ones y muerte (svbóta. si hay déficit de oseudccolíncstcrese),

04 · Trastornos relacionado, con sustaoc .. s


Para su tratamiento no se dispone de antagonistas. Se debe monito-
rizar la saturación arterial de oxígeno, la PA y el ECG. Inicialmente se
manejan con benzodiacepinas. Los antipsicóticos han de usarse con
cuidado, pues incrementan el riesgo de convulsiones y nunca se usarán
sin emplear también benzodiacepinas. Las convulsiones se tratan con
diazepam y obligan a realizar una TC craneal.
Hay que hidratar muy bien al paciente para reducir el riesgo de rabdomió-
lisis (es importante la vigilancia de los niveles de CK, así como la función
renal). La hipertermia se controla con medidas físicas. Las crisis de HTA,
los fenómenos isquémicos y las arritmias requieren tratamiento específico,
debiendo evitarse los p-bloqueantes puros, pues pueden conducir a una
hiperactividad a-adrenérgica, lo que agrava el cuadro (MIR 06-07, 163).
Efectos del uso crónico:
Locales: perforación y necrosis del tabique nasal porvasoconstricción.
Sistémicos:
Vasoconstricción:cardiopatía isquémica y disminución del flu-
jo sanguíneo cerebral con riesgo de ACVA y de convulsiones.
Daño pulmonar por los disolventes de la cocaína preparada
para fumar (neumopatía intersticial).
Riesgo de necrosis hepática.
Parkinsonismo e hiperprolactinemia persistente (impoten-
cia y ginecomastia en varones, amenorrea, galactorrea y esteri-
lidad en mujeres) como reflejo de la depleción dopaminérgica.
Se han comunicado numerosos casos de teratogénesis.
Psiquiátricos:
Psicosis. De tipo paranoide; son frecuentes las alucinaciones,
siendo típicas las táctiles, con sensación de que la piel es reco-
rrida por insectos (formicación o síndrome de Magnan).
En la abstinencia o crash se observa un cuadro de perfil de-
presivo con intensos deseos de volver a consumir (craving), au-
mento del apetito e hipersomnia.
Rehabilitacióny deshabituación
En el tratamiento de la dependencia, de nuevo, lo fundamental es el aborda-
je psicosocial (psicoterapia individual y de grupo, terapias familiares, grupos
de autoayuda ... ). Los fármacos son poco eficaces; se usan antidepresivos,
agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, lisuride, amantadina, levo-DOPA)
o estabilizadores (topiramato, gabapentina).
4.5. Cannabis
Farmacología
El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida. Deriva de
la Cannabis satlva, siendo el principal compuesto activo el delta-9-tetrahi-
drocannabinol. Según el preparado y el origen de la droga, se encuentra en
diferentes concentraciones, que son en orden creciente: marihuana ("hier-
ba''), hachís ("chocolate") y aceite de hachís.
Farmacocinética
Se usa por vía oral (absorción lenta), inhalatoria (el "porro" la más utilizada)
o intravenosa (excepcional). Se absorbe y se distribuye rápidamente (muy
lipofílico) y se metaboliza en el hígado a compuestos aún más activos; tie-
ne un ritmo de excreción lento (sus metabolitos se pueden detectar meses
después de su consumo).
Psiquiatría I O4
Farmacodinamia
Utiliza un sistema endógeno propio, y se han identificado y clonado recepto-
res cannabinoides, siendo el principal ligando endógeno la anandamida. Actúa
como neuromodulador, lo que potencia, entre otras, la función dopaminérgica.
Al principio induce tolerancia inversa (la misma dosis produce más efecto),
pues se empiezan a acumular metabolitos activos al autoinducir su metabolis-
mo. Luego, aparece la tolerancia directa (aunque no se desarrolla para la hipe-
remia conjuntiva! ni las alteraciones perceptivas), que es cruzada con el alcohol.
Su síndrome de abstinencia es leve y poco específico, y existen algunos pacien-
tes que cumplen criterios de trastorno por consumo de can na bis (dependencia).
Usos médicos
Se propone su utilidad como antiemético, analgésico, relajante muscular,
orexígeno y antineoplásico (SNC). Se están desarrollando tanto fármacos
agonistas como antagonistas de los receptores cannabinoides. En España
está disponible un preparado de THC y cannabidiol autorizado para la espas-
ticidad refractaria al tratamiento en la esclerosis múltiple.
Problemas relacionados
Los problemas relacionados con el consumo de cannabis son:
Intoxicación aguda. Depende de la dosis, de la vía de administración,
de las expectativas y del contexto del consumo. Induce un estado de
relajación y de euforia suave, con aumento de la sociabilidad y con dis-
minución de la capacidad de abstracción y de concentración. Son fre-
cuentes las alteraciones perceptivas (ralentización del paso del tiempo).
En personas predispuestas puede desencadenar crisis de pánico con
despersonalización grave (frecuente) o psicosis tóxicas con ideación
paranoide (aunque es raro). Los efectos físicos inmediatos son la hipe-
remia conjuntiva! con taquicardia (es posible que desencadene una an-
gina en personas con insuficiencia coronaria) y efectos anticollnérglcos
(sequedad de boca). El tratamiento es sintomático.
Uso crónico. Clásicamente se asoció con el síndrome amotivaclonal
(que también se comprueba con otras sustancias). Parece que aumenta
el riesgo de exacerbación de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia.
Pueden darse flashbacks como con otros alucinógenos.
Físicamente produce una disminución de la capacidad vital pulmonar,
con aumento del riesgo de presentar enfermedades pulmonares, aunque
no está demostrado que sea carcinógeno. Sus efectos sobre la función
reproductora están en discusión (reducción del número y de la viabilidad
de los espermatozoides,disminución de las gonadotrofinas y de los este-
roides gonadales).
En embarazadas se describe retraso del crecimiento del feto.
No existen fármacos que se hayan demostrado eficaces para reducir su con-
sumo, siendo el tratamiento de tipo psicosocial.
4.6. Otros tóxicos
Alucinógenos
Conocidos también como psicomiméticos, psicodislépticos o drogas psi-
codélicas. El prototipo es el LSD (dietilamina del ácido lisérgico), pero es-
tán muy de moda los alucinógenos naturales (hongos como el peyote o el
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
psilocybe) y algunas sustancias sintéticas con acción sedante y alucinógena
(como la ketamina o la fenciclidina o PCP). Ejercen sus efectos a través del
sistema serotoninérgico (LSD y alucinógenos "naturales") o glutamatérgico
(anestésicos alucinógenos). Producen tolerancia rápida y cruzada entre ellos,
pero no hay descrito síndrome de abstinencia. La dependencia psíquica es
rara (al ser sus efectos bastante impredecibles).
El principal cuadro clínico ("viaje") incluye ilusiones visuales, sinestesias, la-
bilidad del humor y signos físicos simpaticomiméticos leves (taquicardia,
hipertensión, midriasis, temblor, hipertermia); es bastante dependiente del
contexto y de las expectativas. El"mal viaje" es una crisis de pánico con inten-
sa despersonalización y posibilidad de síntomas psicóticos o de accidentes
mortales por la agitación. Es la principal causa de urgencia por su consumo.
Son típicos los flashbacks o reexperimentaciones de estas crisis o de los efec-
tos de la droga, tras largo tiempo sin consumirla. Es posible que produzcan
cuadros psicóticos de apariencia esquizofreniforme que podrían representar
una psicosis latente o un cuadro totalmente secundario a la sustancia.
No hay descritas muertes por complicaciones orgánicas con LSD o alucinó-
genos naturales. En el caso de la ketamina y derivados son típicas las altera-
ciones neurológicas (incoordinación motora, disartria, nistagmo), junto con
rubefacción, diaforesis e hiperacusia. El tratamiento es siempre sintomático.
Anfetaminas Mecanismo de acción: Liberación de dopamina y
noradrenalina presinápticas e inhibición de su recaptación.
Sus efectos son similares a los de la cocaína, con riesgos psiquiátricos y físi-
cos similares (salvo que su vida media es mucho más larga).
La más extendida es la metanfetamina (ice, speed, crystal o crank); su uso in-
travenoso se asocia a infecciones por Eikenella corrodens. Su uso inhalatorio
es equiparable a la cocaína inhalatoria (crack).
En España sólo se comercializa el metilfenidato. Está indicado en la narco-
lepsia y en el trastorno por déficit de atención; además, se propone su uso
en depresiones resistentes y en depresiones seniles con gran astenia, siendo
desaconsejadas para el tratamiento de la obesidad.
Drogas de diseño
Son derivados anfetamínicos con poder alucinógeno. El más conocido es el
MDMA o "éxtasis" (metileno-desoxi-metanfetamina), pero hay decenas de
productos similares. Sus efectos están mediados por la serotonina y supo-
nen una combinación de experiencias sensoperceptivas similares a las de
los alucinógenos y de efectos físicos parecidos a los de los estimulantes. El
tratamiento es sintomático (MIR 09-1 O, 130).
Se han descrito fallecimientos por hipertermia maligna y cuadros psicóticos
crónicos tras un consumo prolongado. Experimentalmente, se ha demos-
trado neurotoxicidad irreversible por lesión de los núcleos serotoninérgicos,
que podría evitarse con el uso previo de ISRS.
GH B (gamma-hidroxi-butirato)
Es un depresor del SNC que provoca sedación, relajación muscular, sensación de
bienestar y euforia leves, además de inducir el sueño. Conocido como "éxtasis
líquido" (aunque nada tiene que ver con las anfetaminas alucinógenas), ejerce
su acción a través del sistema GABAérgico. Se consume por vía oral, en forma de
un líquido transparente. Tiene cierta acción anabolizante (estimula la secreción
de GH), por lo que se usó de forma ilegal en musculación y se ha estudiado para
diversas enfermedades sin que actualmente tenga indicación médica alguna.
Puede producir un síndrome confusional con síntomas psicóticos, que progrese
al coma e incluso a la muerte por parada cardiorrespiratoria, sobre todo si se
combina con otros sedantes (alcohol). Carece de tratamiento específico.
lnhalantes(pegamentos,disolventes,
combustiblesderivadosde hidrocarburos)
Su consumo se produce entre adolescentes, generalmente en grupo, des-
cribiéndose un cuadro de intoxicación (mareo, nistagmo, incoordinación, di-
sartria, marcha inestable, temblor, obnubilación, diplopía) que puede alcan-
zar el coma. Se admite la posibilidad de dependencia, pero no un síndrome
de abstinencia. Carecen de tratamiento específico.
Tabaco (nicotina)
Se trata de un producto natural, derivado de la hoja de una planta solanácea,
Nicotiana tabacum. La forma más extendida de consumo de tabaco es el ci-
garrillo, en cuyo humo se han identificado alrededor de 4.000 componentes
tóxicos, de entre los cuales los más importantes son los siguientes:
Nicotina. Sustancia estimulante del SNC a través de su acción sobre
receptores colinérgicos, responsable de los efectos psicoactivos de la
sustancia y de la intensa dependencia física que el tabaco provoca.
Alquitranes. Sustancias probadamente cancerígenas, como el benzo-
pireno, que inhala el fumador y quienes se ven forzados a respirar el
humo tóxico que éste devuelve al ambiente.
Irritantes. Tóxicos responsables de la irritación del sistema respiratorio
ocasionado por el consumo de tabaco (faringitis, tos, mucosidad ... ).
Monóxido de carbono. Sustancia que se adhiere a la hemoglobina,
dificultando la distribución de oxígeno a través de la sangre.
El tabaco es consumido en busca de algunos efectos psicológicos positivos,
fundamentalmente relajación (en personas con dependencia) y sensación
de mayor concentración. Entre los más importantes efectos físicos que pro-
voca el consumo habitual de tabaco destacan la disminución de la capaci-
dad pulmonar con sensación de fatiga prematura, la reducción de los senti-
dos del gusto y del olfato, el envejecimiento prematuro de la piel de la cara,
el mal aliento, la coloración amarillenta de dedos y dientes y la producción
de tos y de expectoraciones, sobre todo matutinas.
Con el consumo a largo plazo se ha demostrado el desarrollo de dependen-
cia psicológica y de un síndrome de abstinencia leve. En el plano orgánico,
se ha convertido en el principal factor implicado en la mortalidad de los
países occidentales por su asociación con cáncer (de pulmón, de boca, de
laringe, de esófago, de riñón, de vejiga), cardiopatías (isquémicas, HTA) y en-
fermedades pulmonares (EPOC). Además, es un factor relevante en las úlce-
ras gastroduodenales, muchas faringitis y laringitis crónicas, y se ha demos-
trado su asociación con el bajo peso al nacer en hijos de madres fumadoras.
Para facilitar su abandono, y siempre como apoyo de las terapias psicosocia-
les, se dispone de:
Suplementos de nicotina de liberación rápida (chicles, esprays) o pro-
longada (parches).
Bupropión, un antidepresivo tricíclico con acción dopaminérgica
(MIR 03-04, 73).
Vareniclina, un agonista parcial de los receptores nicotínicos.
Los resultados de los tratamientos de deshabituación tabáquica son desalenta-
dores, por lo que se ha convertido en uno de los principales objetivos de la OMS.

PREGUNTAS "MIR12-13, 171
MIR v' MIR 11-12, 234
v' MIRO!l-10, 130
,- MIR 08-09, 166, 253
Ideas clave ..€5
" Dependencia de una sustancia es un patrón desadaptativo prolon-
gado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que pro-
duce tolerancia, abstlnencía o pérdida de control sobre el tiempo,
la cantidad o el momento de consumo.
" Los principales marcadores analíticos del consumo excesivo de al-
cohol son el VCM elevado y el aumento de la GGT, si bien la prueba
más específica es el aumento de la COT.
" Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos
depresivos. algunos trastornos por ansiedad (pánico, fobia so-
cial, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial,
límite).
" El consumo excesivo de alcohol es una definición epidemiológica
cuantitativa: consumo de alcohol por encima de 25 g/dfa en mu·
jeres y 40 g/dfa en hombres, o cuando el alcohol supone un 20% o
más de las calorías totales de la dieta.
" La intoxicación aguda típica carece de tratamiento específico; en la
intoxicación idiosincrásica ('borrachera patológica') se produce un
cuadro de agitación grave, tras el consumo de una cantidad mínima
de alcohol.
" La encefalopatía de \Vernick@ es un cuadro de inicio agudo que s@
debe al déficit de tiamina (B,l en individuos desnutridos. predis-
puestos genéticamente (déficit de transcetolasa); no siempre son
alcohólicos (malnutriciones de otros orígenes). Siempre existen al-
teraciones ccuiomoeoras. stntomes cerebelosos y delirium. Se trata
con tlamlna, pudiendo progresar un trastorno amnésico de xorsa-
koff (amnesia anterOgrada reciente}. que no suele revertir, pese al
tratamlento con 81'
" La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas
más graves cursan con síntomas confusionales (delirium tremens).
El tratamiento consiste en un soporte médico en UCI (hidratación,
vitaminas del grupo B) y en el uso de BZD.
Casos clínicos . -
Un joven de 17 años de edad acude un sábado por la mañana a Ur-
gencias de un Centro de Salud. Refiere haber estado toda la noche
de 'marcha y haber tomado alguna pastilla'. Se encuentra agitado,
con sensación nauseosa y presenta a la exploración: taquipnea, fre-
cuencia de pulso de 1201/m, tensión arterial de 150/100, tempera-
tura corporal de 38,S ºC, sudoración profusa y midriasis. ¿Cuál de las
siguientes afirmaciones es FALSA?
!) Lo más probable es que se trate de una intoxicación aguda por éx-
tasis 1'/lDMA(rnetilendietoximetanfetamina).
2) Precisa de tratamiento sintomático y observación.
3) Si la ingestión de la última pastilla ha sido reciente (menos de 1-2
horas) se aconseja lavado gástrico y carbón activado .
Psiquiatría 1 04
,- MIR07-08,60, 138, 165-NR
,- MIR 06-07, 157, 163
,- MIR 05·06, 222
,- MIR 03-04, 2, 73
" Pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas du-
rante la abstinencia que se manejan con BZO a corto plazo y no
necesitan tratamiento anticomiclal cosrerlormerue.
" El principal opiáceo ilegal es la heroína, su sobredosis o intoxice-
ci6n es potencialmente mortal y se trata con naloxona: muy típica
es la tríada: coma, pupilas mióticas y depresión respiratoria.
'1 El síndrome de abstinencia noes un cuadro grave y, por tanto, no debe
tratarse de forma urgente si no existe alguna otra enfermedad asociada.
Suelen usarse los opiáceos (metadona o propoxifeno) por vía oral; otra
opción es el tratamtento sintomático con agonístas a.·2·adrenérg1cos
{clonidina). analgésicos (AINE}, antidiarreicos. sedantes (benzodiacep~
nas, antipsicólicos sedantes). La metadona es el tratamiento más eficaz
para prevenir recaídas en estos pacientes. reduciendo las consecuen-
cias médicas y legales del consumo de opiáceos clandestinos.
'1 La cocaína es un estimulante y probablemente sea el tóxico con una
expansión mayor en los últimos años. Suele consumirse por vi.a na...
sal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).
" Su intoxicación tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva,
arritmias. isquemia) y suele acompañarse de pslcosls. es la principal
causa de muerte por drogas ilegales.
" El can na bis es la sustancia Ilegal más frecuentemente consumida.
Actúa a través de un sistema endógeno (sístema cannabinoide),
proponiéndose su uso como antiemético, analgésico, relajante
muscular y orexígeno. Suele ser la primera droga ilegal en co-
menzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquiátrico es
la provocación de crisis de angustia en pacientes predispuestos.
" La única anfetamina que se vende de forma legal en Espa~a es
el metílfenídato, indicado en la narcolepsla y en el trastorno por
déficit de atención (además de su uso excepcional en depresiones
resistentes y depresiones seniles con gran astenia).
'1 Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la
vareniclina (agonista parcial de los receptores nlcotinicos) son los
fármacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.
4) Se administrará el antídoto tan pronto como sea posible.
5) Se indicará sueroterapia.
RC:4;MIR09·10, 130
Un paciente varón de unos 40 años es traído a Urgencias por haber
s1do hallado caído en la vía pública en una zona de ocio nocturno.
El paciente está poco reactivo, presenta una frecuencia respira ..
torta de 7 por minuto, una presión arterial de 90/60 y frecuencia
cardíaca de S8 por minuto. Pupilas mlóticas, Después de asegurar
la permeabilidad de la vía aérea, ¿cuál seria el paso inmediato más
apropiado a seguir?
1) Administrar 0,4 mg de naloxona i.m. o i.v.
2) Obtener un hemograma y una bioquímica básica.
3) Solicitar un examen toxicológico de orina.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

4) Realizar un ECG. cardia, temblores, febrícula de 37 ,4 °C y midriasis. La familia refiere

5) Solicitar una TC craneal. que regresó así a casa tras una salida nocturna. Desconocen hábi·
tos de consumo de tóxicos. El cuadro clínico orientaría el diagnós-
RC: 1; MIR 08-09, 253 tico hacia:

Un hombre de 36 años es llevado al servicio de Urgencias de un hospi- 1) Intoxicación por alucinógenos.

tal por la Policía Municipal, tras haber embestido con su automóvil a un 2) Trastorno por angustia con agorafobia.
coche patrulla. El paciente huele a alcohol y presenta midriasis bilateral 3) Intoxicación por opiáceos.
evidente. El paciente le exige a Ud., que es el médico que le recibe en 4) Intoxicación patológica por alcohol.
Urgencias, marcharse inmediatamente del hospital porque los agentes 5) Reacción psicótica aguda.
que le acompañan son, en realidad, miembros de Al Qaeda que llevan
vigilándole varios días. ¿Cuál de los siguientes comportamientos asis- RC: 1
tenciales es INCORRECTO dentro del contexto clínico descrito?
Un hombre de 25 años es conducido al servicio de Urgencias por
1) No iniciar ningún procedimiento diagnóstico ni terapéutico orgáni- su familia porque dice que "le persiguen unos asesinos que van
co, al tratarse de un problema psiquiátrico. a matarle". En la exploración física se observan pupilas dilatadas,
2) Determinar los niveles de tóxicos, incluyendo cocaína, en orina y de temperatura de 37,8 °C, PA 110 lpm y TA de 160/95 mmHg, sin
etanol en sangre. otros hallazgos. La familia afirma que tiene historia de abuso
3) Mantener al paciente en observación en un área médica, con cons- de drogas. La droga que más probablemente ha producido esta
tantes vitales monitorizadas, permitiendo la vigilancia policial. reacción es:
4) Monitorizar electrocardiográficamente al paciente, teniendo locali-
zado al cardiólogo de guardia. 1) Alcohol.
5) Sedar al paciente, si es preciso, para posibilitar la exploración clíni- 2) Cocaína.
ca, analítica y electrocardiográfica. 3) Díazepam.
4) Heroína.
RC: 1; MIR 06·07, 163 5) Fenobarbital.

A un joven de 19 años, sin antecedentes de interés, se le lleva a RC: 2

Urgencias en un estado de angustia extrema, sudoración, taqui-

04 · Trastornosrelacionados con sustancias··-------


TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
Tema de trascendencia media.
Estudia las principales demencias
con Neurología, y deie para Psiquiarría
al delirium y las amnesias. Hay que tener
bien ctere le diferencieentre demencia
y aetinum, y el diagnóstico diferencial
de demencia y deprosián.
5.1. Psicopatología
Trastornos de la conciencia
Del nivel de conciencia:
Por aumento (hipervlgilia). En general, asociado a dlmaibilf·
dad.
Por descenso. Se puede ver en pacientes psiquiátricos (depresión,
esqueoírenía histenal y orqénícos {en estos cesos habrá signos fí­
sicos y alteraCJOnes en el EEG), es el s'ntorna básico del aeiirium.
En función de su "profundidad" se habiará de ferargo (tarda en res·
ponder. parece sornnolieoto]. obnubilación (responde ante esu-
mulos moderados), estopo: (resPOnde sólo con estímulos intensos
y ce forma breve e inconexa) y como (no responde a estfmulos)
(MIR 13· 14, 224).
De la conciencia de uno mismo. Despersonalizacrón/desrealízeción.
De la conciencia corporal. Anosognosia. síndrome del miembro fon·
tasma.
Del campo de la concJéncla. Estadoscrepusculares, disociaoón hlp-
nótica. personalidad múltiplo.
Trastornos de la atención y de la orientación
Atención:
Por defecto (hipoprosexia o inat~nciOn) Puede acompañar al
de/irjum como primera consecuencia del descenso del nivel de
conciencia y aparecer en otros cuadros psiquiétrkos (deprestón,
trastorno de ansiedad}; define al trastorno por déficit de atención
e hiperactividad de la íníancta.
··----·---
Por exceso (h,perprosexia). Suele asociarse a drstraibilidild en el
sfndrO"Tle maniaco.
........... -- ..-·-·- ..
Psiquiatría
Concentración. Por defecto (dlstra,bllldad> es la d ñcultad para mante-
ner la atención fija en un estimulo; puede deberse a un trastomo de la
atención por defecto o por exceso.
Orientación:
Alopsiquica (en tiempo y espaoo). Las pl'imeras en perderse en
los síndromes orgánicos cerebrales (por este orden); precisan para
mantenersede buen nivel de atención e informacOn.
Autopsiquica (en la propia identidad). Se pierde en fase avanzadas
de los sind1omes orgánicos. siendo excepcional en trastornos psi-
quiátricos.
Doble orientación y falsa orienta<ión. Tip,cas de los trastornos
psiquiálricos; en la primera coexiste una orientación delirante
con la normal (en esquizofrénicos>. en la segunda sólo hay un
sistema de orientación y es erróneo {sin que existan problemas
mnéslcos).
Trastornos de la memoria
Tipos de memoria:
Inmediata o de registro (segundos). Depende de la atención y la
concentración; se explora pidiendo al paciente que repita una serie
de números al momento de decírselos.
Reciente, retentiva o diferida (minutos, noras, dlas). Es la que
primero se afecta en los trastomos orgánicos: se explora o'díen-
do al paciente que repita unas palabras a los pocos rrínutos de
decírselas.
Remota o de evocación (meses, al\cs). Es la que más tarde se pier·
de (ley de Ribot); se explora a través de acontecimientos relevantes
de la vida del paciente o de la historia conternporanee: se alteran
de forma llamativa en las amnesias psicógena.s.
Amnesias:
Según su relación temporal con la causa:
Retrógrada. Ab~rc.d el periodo previo a la iJpdrl<:ión de la cau-
sa que la produce.
Anterógrada. Oilicultad para recordar lo que sucede tras la
causa, por defecto de la capectdad de retener la ,nformac,on
(memoria reclentci; rueoe ser reversible (por ejemplo, el se-
wndario alTEO o irreversible (s'ndrome de Korsakovl.
Lacunar.Abarca momentos concretos en re!aclón con causas
de cena d,uación; se ve en el aeltrrum y el alcoholismo (black-
oots).
--- ..
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

"Psiquiátrica!.''.Afectlv.1s(distorsiones cognitivas de los depresi- Etiología

vos). por ansiedad (debidas al déficit de atención). selectivas (am-
nesia psicógena o disociativa). Suele se< multifoctorlal, aunque destaca la importancia de la pollmedlca·
~ún su relación neuroanatómica: ción en el paciente anciano (MIR 07·08, 60) (Tabla 41). Obliga a hacer un
Axiales (por alteración de estructuras limbicas). Se afecta la estudio somaeco exhaustrvo para detectar y tratar anomalías somáticas
capacidad de consolidación y retención; se ve en amnesias en- graves.
terógradas (Korsakov).
Corticales (por lesiones de la corteza cerebral). Se afecta el al·
maceoarntento. Epilepsia, estacos costkiaíes
Global"5. Traumatismos(ccnrnocione))
lníeccrones (mcoiogitis, encefalitis)
Hipermne,ias.. En obsesivos, retrasos mentales (idiors savonrs), trastor- Neoplasias
nos afectivos. ACVA
Paramnesias;
Fármacos:
Dísrcrsiones del recuerdo:
AnticoliMrgkos. anacomieiales.
Reduplicación. Consiste en creer que algo es igual a otra cosa antihistamirticos
conocida antes. sm recordar que son lo mismo (demencias,de· P..ntihi~tensivos
lirium). Antiparklnsonlanos. neuroléptkos
Falsos reconocimientos. Fenómenosde dejó vu,jamais vu y si· Digital
milares; sensación de haber visto o vivido algo antes, cuando en Disutñram
realidad es la primera vez que se conoce (o viceversa): propios
Esteroides
de la epilepsia de lóbulo temporalyde '°5 trastornoscognitivos.. lnsulína
Opiáceos, sedames
Distorsiones de la evocación:
Sallci ates
Confabulación. Relleno inconsciente de lagunas mnéstcas;
típico del síndrome de r<orsak.ov. Drogasde abuso (intoxicación o ah,tinen<:ia}
Pseudologfa fantástlca. Producción consciente de material Tóxicos:
mnésíco falsocon la lnteoc'6n de obtener recccocimientoso· - Intoxicación P<>'" CO
cial; se ve en personalidades histéncas. - Metales pesados
Delirios mnéstcos y reslgnlficadones delirantes. En pacien- Enfermedadessistémicas:
tes psicóticos que presentan falsos recuerdosde origen deh- Eofermedades endocrir,as
rante o deforman recuerdos de hechos del pasado. Encefalopatla he~tica
Uremia
Hipercapnia, i":lpoxia
5.2. Delirium Insuficiencia ca•díaca, hipotensión 9r2ve
Oéficrt vitamínicos
Sepsis y srrdrcrnes íebt'Ues
El dehr,11,n también es conocido como sindrome confusional ague o, sincro·
Trastornos hidroelectrolíticos
me 0tgánico cerebral agudo, psicosis sintomática, síndrome confuso-onlri-
Estados posquirúrgicos
ce, estado conlusional. reacoón exógena (BonhoefferJ.
Politráumat•smos
Anemias agudas
Conceptos
Tabla 41. Causasde deiirium
El delflium es un cetenoro agudo y global de las funciones $Uf)eriores. Sus
datos más caracte<isticos son el deterioro del nivel de conciencia y las alte· Clínica
raciones de la atenti6n/concent1ación. Su inicio es brusco (horas o días} y
su curso fluctuante y autolimitado, pucíendo en ocasiones persistir déficit Se inicia con descenso del nivel de conciencia e matencíón con respuestas
cogniti\lOS residuales. exageradas ante esUmulos bruscos. Al pnnopio, sólo se detectan díñcu •
tades de atención. de concentración y desolientación (temporal al lnicio,
Su pronóstico depende de la causa subyacente. Existe una disfunción cere- luego espacial). Conforme se ag(ava, se desestructure el pensermeoto, se
bral generali,~da, cuya causa m~s frecuente es extracerebral. En el EEG se vuelve incoherente, enlentecioo, de con:enidos con frecuencia delirantes
aprecia un enlenteclmlento difuso (ondas meta y delta) que se correlaciona <persecutorios, Influidos por la personalidad del paciente, transitorios y no
con la gravedad del cuadro. $i~tematizados) y se mocfftca la pen.:ep<:ión {ilusio11es y aluonactones visua-
les, escenográficas y tantásticd,;; en ocasiones, también son auditivas o tác-
Constituye el trastorno mental más frecuente en las personas ingresadas tiles) (MIR 12·13, 167; MIR 1H2, 157; MIR 09·10, 66; MIR 07·08, 164;
en un hospital (•íecta al 5·15% de los pacientes). sobre todo en unidades MIR06-07, 160).
de alta complejidad médica (cuidados intensivo<. reanimación anesr.Ssica,
grandes quemados. cirugía cardiaca .. .l. Están ptedispuestos los niños, los Es típica la inversión del ciclo vigilia/sueño (somno1encia diurna. empeo-
ancianos. los pacientes con detenorocereb-al (Alzheimer,TCE, ACV/v, los os- rsmtento nocturno). El estado de ánimo del J)dciente oscila entre loan·
cientes polirnedicados, los que abusan oe sustancias ... sieso (con despersoneüzecíon/desreeleeoóo) y lo depresivo, por lo que

05 · Irastu: nos neurocognilivos --

· -·-·· -·
 Psiquiatría I O5
puede aparecer como U1bil, perplejo o asustado, por lo que no es raro Deliriun1 t Demencia
Que muchos casos se dlJgnostlQuen lnlclalmente como "depresión" o Inicio Agudo Insidioso
"ansiedad', Es frecuente el déficit de memoria con distorsiones (param-
Duración Corta (semanas) Proloogada (aoos)
nesias) y amnesia lacunar del episodio, y en general la conciencia de en-
fermedad es escasa. Curso fluauanre Estable
Nivel de consciencia Oescencido Bueno
Se diferencian tres patrones según la alteración de la conducta (en cualquier Atención Anormal aueru
caso, es rep,,tltlva y sin finalidad):
Orientación Anormal Anormal
Agitado: h,peractívidad, irr,t•bilidad. aglración, Inquietud, hioe<reacti·
vo. síntomas psicóticos. con hiperactividad simpática (taquicardia. su- Ciclo sueño/vigilia Invertido Preservc1do
(fragmentado al fnal)
doración, taquipnea); se corresponde con el clásico áellrium(por ejem-
plo, deMum tremens por abstinencia del alcohoQ. Lenguaje Incoherente, Incoherente
(en fases avanzadas)
Estuporoso: letargo, inhibición, inactividad. lentitud. lenguaje escaso.
perseveractón, no psicosis, sin síntomas ·vegetativos'; recibe también el Memoria inmediata ~terada Normal
nombre de slndromeconlusional agudo. Memoria reciente A11erada Alterada
Mixto: es el más frecuente, con estupor durante el día y agitación noc- Memoria remota Alterada Alterada
turna
Síntomas vegetadvos Frecuentes NO
En todos los casos hay que hace< un diagnóstico diferencial con causas psi· Tablo 42. Diferencias entre delirium y demencia
qu1átricas de agitación o estupor (manla, depresión, tras:omos psicóncos.
ansiedad). Clínica
Tratamiento La DSM-5 diferencia entre trastornos neuroc:ognl11vos mayOf'es o meno-
res en función de que las alteraciones cognitivas que producen las distintas
El abordaje del deíiriumdeoe ser etiológico, por IO que se estudia SJ posiote enfermedades sean más o menos graves y produzcan o no dependencia
causa y se aplica un tratamiento específico. en las actividades de la vida diaria. En algunos casos, según avance el pro-
ceso que causa la C:emencla (por ejemplo,enfermedad de Alzheimer), se
La contención de la conducta incluye la prevención de posibles lesiones pasará de un trastorno neurocognitivomenOl a un trastorno neurocognitivo
(auto o nerero), la facilitación de la Olienraciór temporoespaclal y las mo- mayor, en otros casos puede que el deteroro no orcgrese (por ejemplo.
d'ñcaciones del entorno para coovertmc en famlllar y evitar la sobreesrí- traumatis1nocraneoencefálico)yel paciente presente como secuela un tres-
mulación tanto como la infraestimutación (MIR 08-091 132}. En ocasiones torno neurocognitivo me.,or.
puede ser necesario recurrir a la contención mecánica que deberá retl·
rarse en cuanto sea oosíb.e para no aumentar la inquietud del paciente La demencia suele Iniciarse con el deteóoro de la memoria y los cambios de
(MIR 11-12, 128). personalidad (exageración de los rasgos previos), sin que el paciente tenga
conciencia de suscambios. que con frecuencia niega o disimula (a diferen-
La medicación sedante cumple un papel puramente slntomátko. Se pre- cia del depresivo) (MIR 08-09, 165):
fiere el haloperidol (parenteral), al tener un perfil 'somático· muy fave<able La conducta se vuelve oesorganizada. inapropiada. descuidada o in-
(puesto qce no tnccce camb'os cerdiovescutares, no produce depresión res· quieta. Aparecen comcortarraentos disoctales con desinhiblclón sexual,
piratoria ... }; los neuroiépttcos más sedantes (clorpromazlnel poseen mayor robos... (sobre todo en demencia, que afectan en su inicio al lób·Jlo
riesgo de hipotensión y de convulsiones: se deben evitar en lo posible las frontal).
benzodiacepinas {aumentan la confusión diurna), salvo para el deliriumrre· Se asiste a una reducción de k>s lntereses, muestran rutinas rlgidasy
mens.. en el que son el tratamiento espedhc:o. estereotipadas. con manierismos. Se describe como tipica la reacción
catastrófica, una explosión emocional que presenta el pac•ente al tomar
conciencia de sus déficit En fases oostencres.nay una pérdida aosolota
5.3. Demencia del autocuidado.
El pensamiento se vuelve empobrecido,concreto. perseverante. !'vede ha-
t::er ideas delirantes paraooídes (a veces secundarias a los proo'emes de
La demencia es el síndrome caractenzaoc por el detenoro oóoko y global merronal, Con la p,ogresíón se califica el comportamiento como incohe·
de las funcionessuperiores, El dato típico es e~ derenoro intelectuc>I,pero se rente.. llegando a! mutismo en <ases avanzadas. tn las demencias "cortica-
suele acompañar de alteraocnes de la conducta y del estado de tnimo. La les', aparecen de forma precoz la disfasia nominal y los errores sntéctkos,
causa de la disfunción cerebral generalizada suele ser intracerebial, siendo En fases iniciales el estado de án;mo es depresivo. ansioso o Irritable.
con frecuencia una enfermedad degenerativa. M.is adelante. se vuelve aplanado o oaradójico.
Co9n1tivamente lo primero que aparece son los olvidos (rnen~o,1.a te·
Su prevalencia aumenta con la edad (de 65 a 70 años, 2%; en mayores de 80 ciente). las dificultades en e! pensamiento absnecto y para los nuevos
anos, 20%), y es la pnndpal razón de inc<1pacidad a largo plazo en la tercera aprendizajes. Poste1iormen~e.. empeora el deterioro de la memoria re-
edad. ciente. con posible confabulación y, finalmente, aparecen iallos en la
memoria remota (siguiendo la ley de R1bot).
Es adquirida (lo que la diferencia del retraso mental) y cursa con un buen El déficit de ateocíón y de concentración (POr déficir de memoria isme-
nivel de concienoa {lo que supone una de las principales dife,enoas con el diata) y la dese<ientación son propios de fases avanzadas.
delirium, Tabla 42) (MIR 04-05, 255). El conjunto fo,ma el llamado stndrome afaso·aprdxo-agnósico.
 Manual CTO de Medicina y Cirugi~, 9.• edición

Principales entidades Tratamiento

Para pro'undiw en este apartado véase la Sección de Neurologio.
Pseudodemencias. Es el derenoro intelectual. reversible en gran me-
dida con el treternlenro especifico. En la mayor parte de los casos este
térm,no hace referencia a la pseudodemencia depresiva, que suele
adoptar un patró, de cernenoa'subcorncal' (con alteraciones emooo-
nales. trastorno> motores, enlentecin1iento generalizado); otras causas
riás raras de pseucoderneoco son la histeria (síndrome de Ganser). la
simulación, la eS<¡uizofrenia, entre cuas (Tabla 43) (MIR 09· 1 o, 152;
MIR 06·07, 63; MIR 04·05, 163),
Los 1nh1bidoresde la acetilcolinf"sterasa (donepe.tilo, n11astigm:na. galanta·
mina) y los antagol'listas del receptor glutamaergico NMOA (rnernanune)
son útiles en el tratamiento de los síntomas cogr,itivos y no cognitivos de la
enfermedad de l\lzheimer y quiZá en otras demoncias,auoque su elicacia es
limitada (no retrasan la evolución de la enfermedad).
5.4. Trastornos amnésicos nabla44)

Los trastornos amnésicos son síndromes caracterizados por el deterioro es-

Pseudodcmencia pecifico de la memore,con preservaciónce las denas funoonescognitivas
Demencia
deprestva y en presenoa de un r,;vel de conclenc,a normal.
Curso
Suele afectar de forma caracteristica a la memoria reciente (función ante·
Inicio tns;dicso Agudo
róqrada: incapacidad para aprender materia' nuevo), sendo el defecto más
Progresión Lenra Rápida evidente cuando se requere un reccerdo esocmaoeo.
Duración larga Breve
Los déáclts pueden ser los siguieNes:
H.' ~rsooal l'IJrmal Depresión Transitorios (menos de 1 mes de evoluetón). Amnesia glcoal rrans-
H.~ faml'iar oemeocia Trastornos arec1ivos tor~, arnnesa postTEC. amnesia asociada a la migraña o a la toma de
benzodiacepinas.
Clínica
Permanentes (mas ce 1 mes de duracion). Amnesia del síndrome de
Acti1ud ame la eníerme.1ad Ocultación Exageración Wernicke·Korsakoff. traumatismos craneOEncefi!licos.
Congruencia entre sr No
condocta y deterioro
Amne5ia "orgánica" Amnesia "psicóg<!na"'
fluctuaciones clínicas No sr
Anterógrada Retrógrada
tmpeoramlenlo nocn.rro F·ect...ence Raro (desde la esíón en adelante) (desde !a 'lesión"' hacia auas)
HLmo, Deort.>Si'v"O lábil, 1nd1ferente A'ecta a la capacidad para lmpo;ibilidad de evoca,
lnte<és social Adecuado Pérdida precoz retener Información tras la le1ión/ una informacio, previarneote
enfermedod sufridas (fijación) ap,~ndida
Exploración
Se cvicc1.cia al explora· la memoria Se evic'enoa al exporar la mernona
Ateflcióny concenrredón Afec1ao.as Conservadas reciente remota
fipspvt:>st¿istípicas Aprox1rnadac: ~No séº Epónimo:síndrc-mee-e KorSdkov
Déficit ce memoria Recier•te > remota Reciente = remota
Tabla 44. Diagróstico diferencia! de las amnesias
lag . . nas m'1éskas Raras t-recuentes
Esfuerzoen los test sr No Les más típ·cos sen los que se enumeren a cnnt1nuac:ión:
Síndrome de Wernicke·Korsakoff (véase en el apartado Troswmos
Respuesta en los test Ceogruente V¡,riable asociadosal consumoefónico de alcchol).
~espuesta a la prt,'acl6<1 Empeoraml~nto Me)orf.> Traumatismos craneoencefálicos. Se esocian a amnesia retrógrada
ce sueño y arnerograda. Ambas se rcJ3cionan con la in1en~1dad del traunatrs-
mo. siendo la segunda un marcador pronóstico {la duració> de la arn-
~spuesta al amobaibital Confusión Cogniciones depiesves
nesia anteróqrade post,e11Jrr1~lica se corretaclona con la intensidad del
Tabla 43. DiaqnÓ$tico óilerencial entre riernenda y pseudodemenoa daño).
En el smdromc posconrroconel, se ~rocian déficits cognitivos leves
Pronóstico (deceno,o de la atención o de la memoria) con sntorres afec1ivos (an-
<Siedad. labilidad ernocíorul tristeza). cambiosde Ot-1~011alida<J, cansan-
Aoen.as U"l 10% de las oemencías es "rev~rsi~e' si se actúa a tiempo; otro cio. fa1igab1l,rJ;,d, cefalea. insomnio o inestab,lidad; se involucran facto·
10% de los casos se deoe a causas p-;.iqviAtr!,-ac: (pseudod('rnPncl;,~)yen un fes or9Jníco} y p...icotógicos (es necesario difr:-,cnci,:tr de los trestomos
10%final puede detenerse su prog1esión si se eliminan los factores de riesgo facncíos o simulJdores).
(iueverstb!C'S. pero no degenerativas>. Amnesia global transitoria (MIR 06-07, 155). Se ca,acteriza por una
pérdida brusca de la memoria reciente. lo que provoca al paciente un
El 70% restante es irrE>versible y di=gf'nerativoy no hay tratamiento mas Jllil estado de desorientación y de ~1plejidad al no peder retener informa-
del sincomát,co (psicosi,. insomnio, agitación. depresión); precisan de un ción; el restode la exploración neurológica y psiquiátríca es normal; el
apoyo social enorme, consumiendo un gran volumen de recursos, sujetoconserva recuerdos lejanos (nombre, luga, de nacimiento). pero

05 • Tras íuruus 11eu1uc1)gnitivus ~ ··-· ····-· .... ·----- -·-·· --· · • ··· - -
 Psiquiatría I O5
es incapaz de recordar acontecimientos recientes a pesar de mantener encontraba bajo la acción de la sustancia (alcohol, benzodiacepinas,
un buen nivel de atención. Es característico que el paciente repita de opiáceos).
forma insistente la misma pregunta.
Su etiología es desconocida, pero se ha asociado a fenómenos isquémi-
cos (AIT) o comiciales; excepcionalmente se encuentran tumores en el ./ MIR 13-14, 224
lóbulo temporal. ,/ MIR 12-13, 167
Por definición, tiene que recuperarse por completo (suele durar menos ,, MIR 11-12, 128, 157
de 12 h). Es raro que recidive. Obliga a un diagnóstico diferencial con la ,/ MIR 09-1 O, 66, 152
amnesia disociativa o psicógena. ./ MIR 08-09, 132, 160, 165
Amnesias anterógradas !acunares asociadas a tóxicos o black- ./ MIR 07-08, 60, 164
./ MIR 06-07, 63, 155, 160
outs. Se deben al efecto de diferentes sedantes sobre las regiones res-
,/ MIR 04-05, 163, 255
ponsables de la consolidación de los recuerdos; la persona no pierde
./ MIR 03-04, 8
la conciencia, pero no guarda recuerdo de lo sucedido mientras se

paciente). El tratamiento sintomático de la agitación y la psicosis se

Ideas clave RS realiza con un antipsicótico (haloperidol).

" Bajo este nombre se agrupan aquellos trastornos en los que una
causa médica o tóxica produce como alteración fundamental un
cambio clínicamente significativo del funcionamiento cognitivo
(nivel de conciencia, atención, memoria ... ).
" El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacien-
tes médicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas
(fallos de atención/concentración, déficit de memoria reciente, len-
guaje incomprensible) con síntomas no cognitivos (alucinaciones y
delirios, agitación/estupor, cambios del ritmo de sueño/vigilia). El
paciente puede sufrir o provocar daños, como consecuencia de la
agitación.
" Todo delirium tiene un origen orgánico potencialmente grave, por
lo que hay que buscar sus causas (que determinan el pronóstico del
;, En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o años, sin
afectar inicialmente a la atención/concentración. El paciente con
pseudodemencia depresiva cree que está mucho peor de lo que
las pruebas cognitivas demuestran, mientras que el paciente con
demencia no es consciente de sus fallos.
" La demencia más frecuente en nuestro medio es la enfermedad de
Alzheimer, para la cual no existe tratamiento específico; sintomática-
mente, se recurre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y antagonis-
tas glutamatérgicos para los síntomas cognitivos, y a antidepresivos,
anti psicóticos y otros psicofármacos para los síntomas conductuales.
;, La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la
memoria reciente que impide la adquisición de nuevos recuerdos du-
rante unas horas. Se cree que tiene un origen vascular,similar a los AIT.

3) Trastorno por abuso de alcohol.

Casos clínicos [(=¡
Un paciente de 78 años, previamente sano, presenta una clínica
de varias horas de evolución de alteración del nivel de conciencia
y de las funciones mentales superiores, con tendencia a la apatía
y a la somnolencia. Tiene trastornos de la percepción, con algu-
nas alucinaciones. A su familia lo que más les extraña es que el
cuadro sea muy fluctuante, pues pasa de estar casi dormido a agi-
tarse y vociferar, y a ratos parece estar lúcido. Pensaría:
1) Trastorno histérico de la personalidad.
2) Síndrome confusional agudo.
3) lctus en territorio de la arteria cerebral media derecha.
4) Inicio de demencia.
5) Angiopatía amiloide.
RC: 2; MIR 09-1 O, 66
Un hombre mayor es llevado a Urgencias por la policía municipal. Cuen-
tan los policías que deambulaba por la calle sin poder explicar donde
vivía. Está correctamente vestido aunque con zapatillas de casa y no
es capaz de decir cuál es su domicilio. Se muestra algo inquieto y dice
que su hija irá a buscarle aunque no recuerda su teléfono. Es incapaz de
responder a preguntas sencillas como su edad, el nombre de su hija o
un teléfono. No existen alteraciones de otro tipo. El diagnóstico sería:
1) Trastorno psicótico.
2) Trastorno depresivo.
4) Trastorno bipolar.
5) Demencia.
RC: 5; MIR 08-09, 160
Una paciente de 62 años, con antecedentes de leve hipertensión
bien controlada, es traída a Urgencias por haber presentado en las
últimas horas, con inicio relativamente brusco, confusión mental,
desorientación temporal, preguntas reiterativas, e incapacidad para
recordar nada de lo dicho o sucedido recientemente, sin trastornos
motores, sensitivos ni de la consciencia. Cuando es explorada, cua-
tro horas después del inicio, se encuentra ya mucho mejor, y muestra
un rendimiento cognitivo y una exploración neurológica normales,
pero no recuerda nada de lo sucedido. Probablemente ha sufrido:
1) Una demencia aguda transitoria.
2) Un ataque de histeria conversiva.
3) Una intoxicación por CO.
4) Una ammesia global transitoria.
5) Un cuadro psicótico.
RC: 4; MIR 06-07, 155
Un hombre de 73 años, con enfermedad pulmonar obstructiva cró-
nica (EPOC) está ingresado en una planta de medicina interna, tras
ser atendido en Urgencias por una insuficiencia respiratoria global,
secundaria a una infección respiratoria. Durante su segunda noche
en el hospital, presenta agitación, desorientación temporal y espa-
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición
cial, falsos reconocimientos, insomnio y agresividad verbal y física
hacia el personal cuidador. El paciente se arranca la mascarilla de
oxígeno y las vías de perfusión. Es portador de una prótesis de ca-
dera derecha. La enfermera de turno le avisa a Vd., que es el médico
de guardia. ¿Cuál de los siguientes comportamientos asistenciales
es correcto en el contexto clínico descrito?
1) Invitar al paciente a firmar el alta voluntaria, previa información de
los riesgos derivados del no tratamiento de su condición diagnóstica.
2) No iniciar ningún procedimiento diagnóstico ni terapéutico, al tra-
tarse de un problema psiquiátrico.
05 · Trastornos neurocognitivos
11
3) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, para posibilitar su se-
dación mediante la administración de cloracepato dlpotásico por
vfai.m.
4) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, para posibilitar su se-
dación mediante la administración de haloperidol por vía i.v. y la
realización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que
se estimen indicados.
5) Proceder a la sujeción mecánica del paciente, evitando sedación de
ningún tipo, aislándolo en una habitación insonorizada.
RC: 4; MIR 03-04, 8

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
En los trastornos de la alimentación,
hay que centrarse en los criterios
diagnósticos de la anorexia y de la
bulimia, y repasar las complicaciones
médicas típicas de la desnutrición
y de las conductas purgativas.
6.1. Anorexia nerviosa
Se define por una grave pérdida de peso (que alcanza grados de des-
nutrición grave) derivada de una restricción voluntaria de la ingesta
motivada por una preocupación excesiva y patológica por mantener un
determinado peso y un aspecto físico, en contra de todos los consejos
médicos.
Epidemiología
Prevalencia-año muy baja en la población general (apenas 1 caso cada
100.000 habitantes); asciende en el grupo de máximo riesgo (chicas
adolescentes) hasta un 0,4%.
El 95% de los casos son mujeres.
La edad de inicio más frecuente es a los 15 años.
Aumentan los casos prepuberales y masculinos.
Es claramente más frecuente en los países desarrollados.
Etiología
Los factores que influyen en la etiología son:
Factores psicológicos. Familias competitivas, orientadas al éxito, con
relaciones algo rígidas y que se desenvuelven en la desaparición de los
límites entre generaciones (madres que visten y se comportan como
sus hijas).
Son personas con miedo a la pérdida de control; suelen ser muy res-
ponsables y eficaces en sus estudios; introvertidas, con dificultad para
establecer relaciones (sobre todo sexuales);las que presentan conduc-
tas bulímicas tienen mayor impulsividad y tendencia a las descompen-
saciones depresivas.
Factores culturales. El principal es la búsqueda del estereotipo social
de éxito femenino (casi exclusivo de mujeres, poco frecuente en cultu-
Psiquiatría
ras no occidentales). Habitualmente son mujeres con profesiones que
tienen la necesidad de mantener un peso bajo (bailarinas, modelos, de-
portistas) o relacionadas con la estética.
Clínica
La anorexia se inicia en la pubertad (es raro en personas mayores de 25
años), en la época de los cambios físicos sexualmente diferenciadores, que
son vividos de forma traumática:
Frecuentemente hubo exceso de peso en la niñez o una preocupa-
ción excesiva de la madre por la alimentación.
No es raro que haya un precipitante (comentario crítico sobre su cuer-
po, enfermedad que inicia el adelgazamiento, problemas familiares).
Primero se reduce la ingesta de alimentos calóricos y, posteriormente,
de alimentos de cualquier tipo.
Tienen una conducta inusual respecto a la comida (esconden la comi-
da que no toman, alteran sus horarios para comer solos) y lo niegan o
no quieren hablar de ello, rechazando que estén enfermas.
Pierden peso o no alcanzan el esperado si son prepúberes (por debajo
del percentil 5 o IMC < 17).
Minimizan el hambre (que sí tienen), su delgadez la esconden con
ropas amplias y disimulan la fatiga.
Aumentan su ejercicio físico (frecuentemente de forma ritualizada y
frenética, tras las comidas).
Se preocupan por determinadas zonas de su cuerpo (nalgas, muslos,
abdomen) que siguen viendo"gordas" (dismorfofobia o distorsión de
la imagen corporal) (Figura 30).
Pasan mucho tiempo pensando en la comida, calculando dietas y
preparando platos elaborados para los demás, con un intenso mie-
do a engordar (no se influye su comportamiento por la pérdida de
peso).
Se provocan el vómito tras cualquier"exceso" y no es raro (30-50% de
los casos) que presenten episodios bulímicos (atracones que llevan
a cabo en secreto) seguidos de conductas compensadoras (ayuno,
ejercicio, vómitos, laxantes). Normalmente, estos síntomas bulímicos
empiezan en los 6 primeros meses tras el inicio de la enfermedad,
aunque también pueden precederla. Así, se puede diferenciar entre
(Tabla 45):
Anorexia restrictiva.
Anorexia restrictiva con conductas purgativas (sin atracones).
Anorexia restrictiva con atracones y conductas purgativas ("buli-
marexia").
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9." edición

Para el diagnóstico se suele reqoerir alguf\a ,epercusióoendocnnede la

desnutnción (MIR 05·06, 161; MIR 04-05, 161 ); en mujeres se produce
amenorrea por hipoestrontsmo, debido a las altereoores en la requ-
lación hipotáiamo-h,pofisaria (GnRH baja, FSH y ll·i bajas); en varones
se propone como equivalente la reducción de la libido: sin ernberqo
el pronóstico de los casos con amenorrea o sin amenorrea no parece
signiflcarivamente diferente,
Conviene no olvidar que muchos de los síntomas de una anorexia
nerviosa (negativa a comer, rechazo de determinados alimentos, ame·
norrea ... ) pueden presentarse en ottos uas tornos médicos o rren-
tales, to que obliga a realizar un cuidadoso diagnósti<.O dlíerencial
(MIR t 1-12, 133·ED; MIR 10-11, 146).

Curso y pronóstico
El curso es muy variable y el pronóstico a 13190 plazo, en general, no es
bueno, aunque la respuesta al traramlenro hospiralario lo sea inicialmente
Cuanto antes comience el tratamiento, mejor ser ti el psonósríco,

Aunque la mitad de los casos recuperan su peso normal y un 20ló mejo1an

parcialmente. manceniendo un peso algo bajo, suelen persistir oreocooe-
clones con la aürnenración, una actitud hipervigilante con la comida y el
peso y las conductas de compensación ante srtuecíones estresantes.

cerca de un 20% se oonifica y un 5· 10% muere como consecuencia de la

desnutrición g:ave (por arñtm·as cardíacas) o por suicidio

Son datos de mal pronóstico el inlciO tardío, el curso prolongado antes de

acudir al t<,)tor)mlento, la complicadón con condoctas ..purgartes"(vómitos.
laxantes), la pérdida de peso extrema (35% por debajo del ideal) y la coexs-
Figura 30. Distorsión ce 1a imagen corporal en !a ancrex.la tenoa de depresión

Oebld.1s a 1-, pérdida de peso Debidas a las conductas purqentes"

CaQuexia Pérdida de tejido adiposo Metabólicas Hipopotasemia
?é<dkla de tejido rnuscu.ar Otras alteracionestónicas
Síndrome de T3 baja Alcalosis h;poc1o1érnica
lnlole1ancia al frWJ Hipomagnese1nict
Fatiga
Cardíacas Disminución volumen cardíaco Digestivas Paronditis y pancreatitis
Auitmias, bradicardia Aumento de la amila.sa séríca
QT largo. muerte súbita Síndrome de Mallory-We,ss
Hipotensión arterial Oilarac1ón intes11na1
Colon cstarcuco
Digestivas Reuaso vaciamiento gástrko Dentales 'Erosión del esmalte
Esrre~lmlento Caries
Dolor abdom;nal
Ginecol6gl"-'l> Amenorrea Otras Deshicha1,;1ción
Endocrlnol6gicas ln:olerancia a la glucosa Fracaso renal prerrenal
Hípercolesterolerna rtAio:.palid por ipec.ocuana
Descenso de LH y fSH
Osteoporosls
Alteración de la termonegulaclón
Dermatológicas Pig11i,entació11 amarilla (hiperCetrotinemia)
lanugo, fragili<:lad de piel y uñas, edema
Hematológlcas I eocopenia, anerrua, uo11,bocitopeo1a
Degeneración grasa de la méclula ósea

--.
.. MJs Íl(.'C\Jr.i11r"'s"11 ltl bulimia nel'll'9C)S.a

Tabla 45. Consecuencias físicas de los TCA

06 · Trastornos de ta conducta alimentaria --·--· . ·---···-

 Psiquiatrla , O6
Tratamiento rancias,descontrol impu!s!vo (sexu31,robos ... ). Un subgrupo de bulimie pre
senta en realidad un nas torno limite de la personabded, lo que ensombrece
los objetivos a cubrir en el tratamiento son los siguientes. el pronóstico.
Asegurar un estado nutn::ion~I adecuado.
Vigilar el ~esgo de csreopeota/csrecccrosts (por el hlpo~-0nad1smo y la
baja ingesta de calcio y vitamina D).
Aceptar por parte de la paoeote un compromiso de peso (en esto se Anorexia y bulimia

basa el éxito de! tratamiento).

OiStOfSión
Mejorar las alteraciones pslcopatológ•cas (autoestima. pe,cepción cor- cognitiva
~ yperceptiv3
poraO.

Mled<l i ongordar
En pñnc;ipio,el rratamiento se debe hacerambulatonameote,con un r@gimen
nonnocelórco y disminución de la actividad. Las psicoterapias cognitivo-con· / <;
ductuales (cen1radas en coneg·r tanto las conductas alimentarias anormales Pcn.onalidad "ob.se srla" Persona lidad •impulsiva•
como las distorsiones del pensamiento para mejorar la capacidad de auto- apacidadde control rendenda al descontrol
control) y las tetapias fam,l,ares son las más eñcaces. Los fármacos no parecen
eficaces y n,nguno está oficialmente aprobado para este diagnóstico: se usan
fur.damentalmeme si hay depresión o bulimia asociadas (MIR 03-04, 8).
!
Dieta rtstrlaiva
!
Atracones bulimicos
· Cantidad/tiempo
. Vivencia subjetiva

l !
Se hospitaliza en los siguientes casos:
Pérdida de peso exttema (la causa más frecuente de Ingreso),

A
Alte<aciores hidroelectrolftócas u otras complicacio~es médicas. Pérdida de peso

!
Depresión mayor y riesgo de suicid;o.

J L.
Desnutrldón No purgantes Purgb.ntts
6.2. Bulimia nerviosa (M"lenorrea)

VómUos
· A~no
· EJercldo
· Laxantes
En este trastorno destaca la impulsividad en relación con la comida. con · OlurWcos
atraconesque se seguirán de estreteqies d··.,ersas paf a ev'ter el aumento de
peso,dado que la paciente también se muestra excesivamente preocupada Figura 31. Clinica de los Tú\
por su aspecto físico.

Epidemiología RECUERDA
Las conductas bulímicas aisladas son muy frecuentes (aparecen de forma Los vómitos se incluyenen el diagnóstico diferencialde los alcalosis
hipoclcr,micas.
puntual hasta en un 40% de las estudiantes uruve,sitaricJ~, que suponen el
grupo de náximo riesgo por sexo y edad}. El síndrome oulímico completo
encarnbo es menos habitual (1·1.5%de lesjóvenes), pero es tres veces más tas consecuenciasfísicasvarían a1 perderse menos ceso y no ser frecuente
frecuente Que la anorex'a la amencrrea. tas condoctes compensadoras i;:ienen, en camb'o, graves re·
perceslones 'i'sicas,desracenoo las hidroelecfroiitl
cas(hlpopotasemla,hipo-
La ocultación de las conductas bullmic.,s y purgativas, la menor pérdida de netrernia) (MIR 12·13, 168).
peso y la ausencia de amenorrea dificultan el diagnóstico.

También es casi exclusivo de mujere5i pero de inicio rnés tardío (mayores de RECUERDA
20 a~os).
la om1/ase1nia sólo aparecesi exi.sum vómlros. Tombftn
se observo
tunllase,niaeJevodaen laponaeatllisyen el derramepleuralde cau-
Clínica sa pancredricao por rupturaesofágico.

Su ,asgo fundamental son los atracones bulímicos (episodios de ingesta vo-

raz de ahrnento, de corta duración y con sensación de pé'dida de control],
qJe se siguen de conductas compensadoras (MIR 03-04, 9) que a su vez
pueden ser no pu1gantes, como el ayuno o el ciercícío, o purgantes, como
los v6mitos,el uso de laxantes o de diuréti<..:05.
También existe oreocuoeoóo por el peso y por la imagen co1poral,con mie-
do patológico a e,ogo,dar (Figura 31).
Hay mayor asociación con akerationes psicopatológic.as q\ie en la anorexia
como, por ejemplo, trastornos aíectivos, intentos de suicidio. abuso de sus·
Curso y pronóstico
La buhmia es un trastorno crónico con curso oscilante, por lo que en los
periodos de mejorla los pacientes pueden seguir manifes:aado sintomas. En
principio tiene mejo, prooósuco que la anorexia.
t.a gravetlód depende de las secuelas de las conductas purgativas tdeseqoí-
librio electrolltlcc. esofagltis. amilasemia, caries, engrosamiento de tes glán-
dulas saliva1es, entre otras) y de su asoceoon con otros trastornos ps1qu1á-
tricos.

. ·-------
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, s.• edicrón
Tratamiento
De nuevo, la psicoterapia y el control nutricional son básicos. Los fármacos
pueden disminuir la frecuencia de atracones. sobre todo los 15R5 en dosis
altas (por ejemplo. ftuoxetina): últimamente se propone también el tooira-
maro, por su capacidad para reducir la impulsividad en torno a la comida.
Pronóstico
El pronóstico global parece ser mejor, salvo en las formas más impulsiVas
con conductas '"pu,gante$~ muy abigarradas.
6.3. Otros trastornos alimentarios
fs posible encontrar otros trastornos alimentarios que se pueden clasificar de
la siguiente forma:
Trastomos ettalitativos. Son típicos, aunque no exclusivOS. propios de
la infancia:
Pica (alotrlofagia). lngesra persistente {al me,os de 1 mes de dura-
ción) de sustancias no nutritivas (pelo, tierra, tiza); es frecuente en
el retraso mental. Hay quier, arrlbuye algunos casos a un déficit de
ohgoelementos (hierro en embarazadas).
Rumlaci6n (mericismo;. Regurgitacióny remasticación de los ali-
me,tos qoe dura más de 1 mes, en ausencia de trastomo digesti·
vo que Jo justifique. Procuce malnutrición y retraso del crecimiento.
También se asocia con el retraso mental Se suele dar enve los 3 y los
12 meses pero, en cualqufer caso, debe aparecer antes de los 6 ai\os.
Ideas clave ~ tad de los pacientes problemas con la alimentación de forma crónica.
,r En la anorexia nerviosa, se produce un comportamiento ali-
mentario anormal centrado en la restricción de la ingesta, como
consecuencia de una serie de ideas sobrevaloradas acerca de la
importancia del peso y de la figura en la vida del paciente. Con
frecuencia hay, además, una clara distorsión de su imagen cor·
poral.
JI! La paciente pierde peso, considerándose como límite de desnu-
trición clínica un IMC < 17,S {o un peso< 85% del peso esperado
para su edad y talla).
" Como consecuencia de la desnutrición, s~ produce un hipogona·
dismo de ortgen terciario (hlpotalámlcoj que se maniñesta en las
mujeres en forma de amenorrea prolongada.
Casos clínicos : ·
¿Cuál de los siguientes hallazgos biológicos no es propio en una per-
sona con bulimia nerviosa que presenta episodios de atracones y
vómitos autoinducidos?
06 · T,asrornos de 111 conducta J:1lin1enlafi¡
Trastornos cuantitativos:
Trastotno por lngesta en atracones. Se producen etrecones de
comida, con pérdida del control y malestar posterior, pero no hay
conductas compensadoras. provoca obesidad y se ve en el 30% de
las personas en p,ogramas de adel9azamiento.sobre todo mujeres.
Trastorno por evitación o restricción de la lngesta alimenta-
ria en la niñez. Son niños que rechazan la comida sin causa Justi..
ficada; suele relacionarse con la interacción padres-niño y supone
numerosos ingresos pediátricos por falta de ganancia de peso.
En adultos el mismo cornporramlemo se suele deber a otros tras-
tornos psiquiátricos (depresión, anorexia, esquizofren a. trastorno
obsesivo).
Sindrome de ingesta noc.tuma de alimentos. Los pacientes
cuentan que tienen que volver a comer después de haoer cenado
con norrna!idad o que se levanran por la noche para comer; son
plenamente conscientes de ello y lo recuerdan oerfectamentepor
la mañana {no es sonambulismo).
Potomanía. tngesta excesivade liquides que puede verse en es-
quizofrénicos.. trastornos de la personalidad, trastornos fact ClOS,
preseoran riesgo de intoxicación acuosa e hiponatremiay plantea
p•cblemas de diagnóstico dife1enclal con la diaberes insípida.
./ MIR 12· 13, 168
./ MIR 11-12, 133-EO
./ MIR 10-11, 146
./ MlROS-06, 161
./ MIR04·0S, 161
./ MIR 03·04, 8, 9
" El pronostico a largo plazo no es bueno, manteniendo más de la mi-
" El tratamiento médico se centra en controlar el estado nutríclo-
nal, previniendo complicaciones como la osteopenia/osteoporo-
sis. La base es, por tanto, el tratamiento psicológico.
1J La bulimia nerviosa es mucho más frecuente y ocasiona menos
problemas médicos, al perder menos peso los pacientes. La im-
pulsividad es la base pslcopatológica del comportamiento bulf ..
mico y puede reducirse con ISAS u otros fármacos (topiramato).
" Una complicación grave de las conductas purgativas frecuentes en
estos pacientes es la hipopotasemia por vómitos autoinducidos,
que puede obíigar al ingreso de la paciente. Un marcador indirecto
de la presencia de vómitos es el aumento de los niveles plasmáticos
deamilasa.
1) Peso normal.
2) Híperpotasernta.
3) Hipertrofia parotídea.
4J Sobrepeso.
5) Mlocardiopatla.
RC:2;MIR 12·13, 168
 Psiquiatría

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

cede al desarrollo de un trastorno delirante (paranoia). Muchos dic-

En los trastornos de la personalidad,
ORIENTACIÓN hay que limitarse a estudiar los trastornos
MIR límite, para díferencíar!os bien de los
antisociales e histriónicos.
Los trastornos de personalidad se caracterizan por patrones permanentes e
inflexibles de comportamiento y de experiencia interna que aparecen en la
adolescencia, son estables a lo largo del tiempo y conllevan malestar o per-
juicios para el sujeto. Es la inflexibilidad lo que convierte la manera personal
de ver el mundo, de relacionarse y de sentir (rasgos de personalidad} en con-
ductas desadaptativasy en trastornos (MIR 07--08, 159). El paciente, aunque
reconoce sus peculiaridades, no le resultan desagradables (las vive como
egosintónicas), perturbando más a su entorno (aloplásticas); en las'neurosls"
por el contrario, los síntomas son egodistónicos y autoplásticos (el paciente
sufre por ellos y los considera anormales).Típicamente, el paciente no relacio-
na su forma de comportarse con los problemas de relación. Estos trastornos
tadores desarrollan fuertes rasgos paranoides sintiéndose amena-
zados por casi cualquier persona, lo que se traduce por desgracia
en persecuciones y"depuraciones".
Esquizoide. Socialmente aislados, introvertidos, con gran frialdad
emocional, tienen dificultad para establecer relaciones íntimas y
manifiestan desinterés por el entorno (MIR 09-1 O, 150). Está rela-
cionado con la esquizofrenia (bastante cercano a la esquizofrenia
simple). Pasan completamente inadvertidos para los demás.
Esquizotípico. Tienen alteraciones del pensamiento (pensamiento
"mágico"), la percepción (ilusiones, despersonalización}, el lenguaje
y la conducta no alcanza criterios de esquizofrenia (la CIE la consi-
dera una forma de esquizofrenia latente); pueden presentar epi-
sodios psicóticos breves; tienden a la marginación (vagabundos)
o a refugiarse en grupos sectarios. Con mayor o menor presencia,
hoy en día se les ve en programas de televisión donde se muestran
como personas extrañas, con comportamientos muy peculiares.
Creencias raras o pensamiento mágico, comportamiento o apariencia rara, excéntrica.

se dividen en tres grupos (Tabla 46):
Grupo A. Lo constituyen sujetos extraños o extravagantes, reacios a las
relaciones sociales. Existe asociación (genética o familiar) con los trastor-
nos psicóticos; son frecuentes las alteraciones cognitivo-perceptuales
(MIR09-10, 145).
Paranoide. Más frecuente en varones; son sujetos desconfiados,
suspicaces, tendiendo a interpretar lo que les rodea como una
agresión; son rígidos, radicales, hipersensibles; con frecuencia pre-
Grupo B. Son sujetos inmaduros o emocionalmente inestables; presen-
tan asociación con los trastornos afectivos, los somatomorfos y el abuso
de sustancias; hay alteración del control de los impulsos y de la regula-
ción del afecto.
Disocia! (antisocial, psicópata, sociópata). Generalmente en varones;
el paciente inicia su conducta disocia! en la adolescencia (menores
de 15 años), y es continua y crónica; presentan gran riesgo de abuso
y de dependencia de sustancias; carecen de sentimientos de culpa

Grupo y nombre (A) (B} (C)

genérico Extraños o extravagantes Inmaduros Temerosos
Formas Paranoide Borderline/límite Evitativo
Esquizotípico Antisocial Obsesivo
Esquizoide Narcisista Dependiente
Histriónico
Características Introvertidos Extrovertidos Introvertidos
Mal socializados Mal socializados Mal socializados
Independientes(marginalidad} Dependientes Dependientes
Desajustadosemocionalmente:frfos, Desajustadosemocionalmente:inestables Desajustadosemocionalmente:
inexpresivos dominados por el miedo
Curso Vulnerabilidad para tratamientos psiquiátricos Gran impulsividad Personalidades"neuróticas"
No se modifican con el tiempo Pueden estabilizarse (o mejorar) con el tiempo Suelen cronificarse
Tabla 46. Subgrupos de trastornos de la personalidad
MHrHJál CTO de Medicina y Cirugía, 9." edición
o de respeto por los derechos de los demás, con gran trnpolsivídad y
con v1o!el)c,a brutal en ocssones, Destaca su frialdad, su falta de mie-
do y la incapacidad de aprender conductas sodaímcnteaceptadas a
pesar del castigo. Un ejemplo sería el personaje de Hannibal Lecter.
en El sllenciO de los corderos.
Borderline (límite). Más frecuente en mujeres; comienza al principio
de la edad adulta; presontan ¡nestabilidad en todos los aspectos de
la personalidad (autoimagen, estado de ánimo. conducta. relaciones
in1e<personalesJ, aunque esta tiende a mejorar con los años; poseen
sentimientos crónicosde vacío. impulsivid.'ld (autole,:ones suicid. o),
existe posibilidad de episodios psícótkos breves (MIR 08-09, 159;
MIR 07-08, 1621;ray intolerar.cia al abandono, pero con incapacidad
para establecerrelacionesestables(MIR 13·14, 219; MIR 11·12,156;
MIR 05-06, 160;MIR 04-05. 157). En la pelicula tooceroa inrem,m·
pldose muestran varias chicas tnqresadas por este trastorno.
Narcisista. Dicho término resporde a personasque necesitan la
admiración de los demás, para lo que no dudan e, explotaües, con
marcado egoísmo; son hipersensiblesa la cntka buscansu exhi·
bicionismo. por lo que tienden a las fantasías de grandeza para no
dejar de sentirse importantes. Tiene!'\la autoesuma baja y son pro-
clives a la depresión. Es fácil encontrar fuertes rasgos nan:isistas en
algunos líderes políticos o personajes de relevancia social l.y en no
pocos cirujanos como Be0ton, de la serie Urgcncio;).
Histriónica. Es más frecuente en Mujetes; son persocas depen
dientes, con necesidad constante de apoyo, pero sin establecer re·
laciones profundas; secuctores (utilizan la sexualidad como medio
de captar la atencóo de los derrás) y teatrales en sus relaciones.
intentan manipula, en su p,ovechn, reaccionando de forma Infantil
a la frustración (conductas 1eg1esivas o 'pitiáticas"l. Tanto Escarlaia
O'Hara, en 1.oqueelvie11rosellevó, como el personaje de TheMuvpers.
Miss Peggy, muestran una personalidad fuertemente htsmórsca.
Grupo C. Su;etos temerosos. ansiosos, asociados con los t,astornos de
ansiedad:
EvltatJva (fóbiCa}. Muestran hipersensibihdada la humillación y al re-
chazo, deseando el contacto social (diferencia con los e~uiZOides),
Ideas clave J6
" El trastorno límite de la personalidad (borderli11e) es el que más asts-
renda psiquiátrica genera, tanto en consultas como en urgen<:fas
o ingresos Son personas emocionalmente Inestables con proble-
mas a múltiples niveles (autoimagen, estado de ánimo, conducta,
relaciones Interpersonales, sentimientos crónicos de vacío?írnpul-
sivldad -autolesiones/sulcidlo-, posibilidad de episodios psicótl·
cos breves, «ucterencte al abandono, incapacidad para manrener
relaciones estables). Pueden precisar de tratamientotermecclóqícc
para frenar las diferentes lineas sintomáticas.
Casos clínicos : ·
Paciente de 27 años que acude por tercera vez en la semana a
la Urgencia por cortes superficiales, autoinflingldos, en ambos
brazos. En la entrevista clínica destacan datos como Importante
Impulsividad, consumo de diferentes tóxicos de manera abusiva.
inestabilidad en las relaciones y numerosos Intentos autolitlcos.
Señale el di•gnóstlco más probable:
07 • Irasturnus d• la persnr alidad ------·---·----·----··-··-··----·-··--··-··-··
lo evitan por v('rgüenz.ay po, SL' baja autoe~ti.n\:);~ttin muy cerce-
nos a la fobia social ~u entorno los callñca como 'rnuy tlnnidos'.
Dependiente.Es muy ftecvenle,sobre todo en ,nu~eres¡ son cas-
vos y no asumen resPQnsabi!:dadcs,ni tornan dec1s;ones;sor. su­
misos.con escasaautoestima e tncapeces de valerse oor sí rrusmos,
Suelen establecer relationes petolóqcas (masoquist.1s) con otros
trastornos de la personalidad, sín pos,blidad de romper las m1;11as
por el mi~o a la soledad.
Obsesiva (anancástica). Más habituales en varones; son perfeccto-
olstas, meticulosos. amantes del orden y ce la puntualidad, rígidos,
con dificultad para expresa, sus emociones {tienden a racionali.ar)
y para decidirse; pueden estar adaptados (Muy trabajadoresycum·
~idores) hasta q.e a!gún acontecimiento vital les descompensa
(hacia la depresión mayor, cercano a! concepto de 'pe1sunal1dad
r11elancólica'). En la serie 8ig Bang Theory el personaje de Sheldon
muestra fuertes rasgos obsesivos de personalidad.
...as, hiper tími-
Otrasformas. Personalidades~soquistc,s, pasivo-agresr
cas, depreswas,entre otras.
Aunque el abordaje terapéutico clásico es la psiCoterapia, cada vez se da ma;or
importancia a los tratamientos farmacológicos, fundamentalmente en los tras-
tornos limite, que son los que más recursos psiqui~tricos cooserreo, en donde
se usan combinaciones de fa,macos (antidepresi'vOS, ..intic:onvulsivos,dn1ip;icót'i·
cos), Muchos trastornos de la personahdad desarrollarán enfermedades psiqui.1-
tfica~ por •o que suponen estas últimas el moi,,o de búsqueda de tratamiento
en la mayorta de los casos más qee el p<op,o trastorno de personalidad en sí.
.;' MIR 13· 14. 219
.;'MIR 11-12, 156
.;' MIR 09·10, 145, 150
,. MIR 08·09, 159
.;' MIR 07 ·08, t 59, 162
.;' MIR 05-06, 160
.;' MIR 04-05. 157
" En el caso del trastorno antisocial, lo que llama la atención es el ini·
cío muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de sentí-
mientes de culpa o de respeto por los derechos de los demás, con
impulsividad y violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la
incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a pesar
del castigo.
" Las personas histriónicas son dependientes de los demás, con ne-
cesidad constante de apoyo, pero sin establecer relaciones profun-
das; utilizan la seducción y el drarnatisrno para captar la atención
de los demás, e intentan manipular el entorno en su provecho y
reaccionan de forma infantil a la frustración.
1) Fase maníaca de un trastorno afectivo bipolar.
2) Trastornode personalidad límite.
3} Trastornode personalidad esquizotípíco.
4) Trastorno de ansiedad generalizada.
5) Síndrome de Cotard.
R(: 2; MIR 08-09, 159
 Psiquiatría

,..,
TRASTORNOS DEL SUENO

Ciclo'intrínseco• del sueño: 70·100 mln (4-5 ciclos/noche). fasesde1

De los trestornos del sueño, hay que
separar bien las pesadillas, los terrores
nocturnos y el sonembutismo: la apnea
dei susña se estudia en la sección de
Neumología.
8.1. Fisiología
cklo intrínseco: no-REM {st.eño supenicial fases 1-2, sueño profundo
fase 3) y REM. Las variaciones con la edad son:
Redén nacido. Más de 20 h/dla; duerme er. pequeñas siestas; mas
del SC% en fase REM. que disminuye según avanza el desarrollo y se
estabiliza en la Infancia {tami);én agn.,p., el s•.ieño en dos periodos,
vespertinoy oocrurno].
Anciano. Desaparece el sceóo profi.Jndo {en d1s.minuoón desde lo>
3-0 años};disminuye el sueño nocturno y aumentan las s'estes d:t.rnas
(aunque el sueño total es muy parecido) (Tabla 47).

Algueos par~metros importantes del sue~o son los siguientes:
Tiempo de sueño: 7-8 h/neche (si se, menes de 4 o más de 9, hay
Mayor tasa de mortalidad).
Ciclo sueño/vigilia: 25 h (sincronizado luego por el ritmo luz/oso.1-
riaad).
8.2. Insomnio
El insomnio se preseota hasta en una tercera parte de la población, y es más
frecuente en los ancianos, en las mujeres y en los. pacientes psiquiaulcos.

Sueño
Vigilia actlva Relajad en ------------- REM25%
No REM 7S~'o (sueño sincronizado) (sueño
(oios abíertes) (ojos cerrados)
desincronizado}
Fase 1 (S%J Fase 2 (45%) Fase 3 (25%)
EEG ~ ( 12 Hz) frontal a (8·12Hz) S (4·8 Hz) Sceño & (< 4 Hz) ~ (> 12 Hz) eneas
occipital ·en d:er.t'::s de
CcmplejosK <50% >50% sieua•
husos del s1.ieño
EMG Aetivo Descenso Q;smlnuldo Atonía
EOG l\10'\li,riientm Movlrnientos lentos rotetcrtcs Rápida!>,
rápicos ·en balancín' coniugados
Profundidad Superfidal Media Sueño "'orofundo \ Meaia
FC, TA, f. resp 01:!~censo,estabilidad lneS<ab,lidad.
an 'tmlas, apr,eas
Ae9ulad6n PRt. (+)
hormonal
GH (+),TSH (·), ACTH (·)
Fenómenos •st.ei\os: erecciones
fásicos peneanas
Temperatura l lorneoterrne Poiquilote<rola
Parasomnias 8r1nclsmo Son.:i,obuh~mo,terror nocturno Pesad 11a

tabla 47. r,siolO<J·a del sueño

. - - · - 11--
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ó' edición
Según el momento en el que aparece, se divide en Insomnio "de concilia-
ción' (MIR 11-12, 198), 'de maruenírrnento" (fragmentado. con despertares
frecuentes) y'te1mina1· (por despertar precoz). Algunos pacientes no se des-
pistan. pao refieren un 'sueño no 1eparadOJ·.
Según la duración, se divide en:
Insomnio trans~orio (dlas) y a corto plato (semana<), en donde se induy,,
Insomnio reactivo a una situación estresante (recuperación de
una intervención o de una enfeunedad aguda, acontecimiento \ll-
tal imponante).
Insomnio extrínseco. Po, cambío de ambiente, ruido, calor, alti-
tud entre otros,
Insomnio secundario a cambios cronoblológicos. Cambios de
huso horario Vet lag) o cambios de tu·no de trabajo.
Insomnio pslcoAslológico. Suele de,encadena,se tras un aconte-
cimiento adverso que altera los hábitos de sueno y condiciona un
círculo vicioso en el que la preocopadón por do,mir interfiere con
la conciliación del sueño; se recomienda revisar la"'higiene" del sve-
ño, el entrenamíento e, 1elajación y los ciclos cortos de hipnóticos
(benzodiaceplnas de v'.da media corta).
Insomnio prolongado o crónico (meses). Resultado de enfe1medades
médicas. psiquiátricas o de trastornos primarios del suel\o.
Insomnio secundarlo a tóxicos y a fármacos. Cafeína {la causa
farmeco ógjca más frecuente), alcohol, nicotina, estimulantes, in-
somnio de rebote por suspensión de benzodiacepinas.
Insomnio en las enfermedades psiquiátricas:
Esquizofrenia: disminuye la fase 3, con sueño más superfi,ial.
Oeµr~sión: puede verse cualquier clase de Insomnio, pero es
típico el desoerter precoz (en las depresones 'endógenas').
tltania: drsrmnuclén del tiempo de soeño sin cansancio diurno
("reducción de las necesidades de soeño'),
Trastorno obsesivo: alte1aclones similares a la depresión.
Alcoholismo: sueño fragmentado, disminución del REM y del
sueño p,ofundo.
Ansiedad: si es gene,allzada. puede tener Insomnio de conci-
llaclón; los ataqces de panico y las pesadillas del uastcrnc por
estrés posuaun1ático lruerrumcen el sueño.
Insomnio en las enfermedades médicas:
Demencias: pérdida del ritmo sueño/vigilia (se lesiona el mar-
caoasos hipotalérnko) con insomnio nocturno y siestas diur-
nas; disminuctón del REM y oel sueño profundo.
lnsomnro focal familiar; degeneración es1:xmgilorme de nú-
deos ralámicos que debuta con Insomnio y progresa hasta el
coma y la muerte. Es una enfermedad priónica hereditaria (au-
tosómica dominante).
Ne1"o16g,cas (ataques nocturnos de la cefalea de Horton, epi·
lepsia nocturna), respiratories (típicamente.el asma y la EPCX:),
cardiológicas (11quemta cardíaca, disnea paroxistic.a nocturna)
y reumatológicas (dolorcr6<\'co, fibromlalgla reumática).
En la Tabla 48 re resumen los pskoténnacos útiles corno hipnóti<.os en eSte
tipo de trastornos.
RECUERDA
...
Ottos er)ftrrnedodespor priones son lo enfermedad de Creutzfeldt~
Jakob,la enfermedadde Gerskmann-Straüssler-Scheinkery
el Ku,u.
08 • Trastornos del s••ñ• ----·----- .......- .. - .. ·
De acción GABAérgica
Sobre el receptor benzodlacepfnlcio
8en.zodiacepinas
De acción ultracorta (< 4 h) Mida.olam. tnazolam
· De aa:lón corta ( < l 2 h) Alprazolam, loracepam. lormetacepam
• De acción larga(> 24 h) Oiazcpam, cloracepato, nura?Epam
No bcozodtacepínas Zolpidem, zopc'ooa. zaleplon
Sobre otros lugares CIOfmetiazol
del receptor GABA·A
De acción no GABAérglca
Antihist.amín)Ccn, Hidroxicina, doxílamlna, difenhidram1na
Antidepresivos Trazodooa, doxeplna, an'1iuiptrlina ...
Alltrpsicóticos Clotiapina,quetiapina, clrnpromati1a ...
Otros psicofármacos Gabapentina. pregabal:na ..
Tabla '18. Psicofármacos útiles como hipnóticos
8.3. Disomnias por movimientos
durante el sueño
Síndrome de piernas inquietas (MIR 03--04, 239-NR). Es una sensa-
ción molesta (malestar. h0<migueo, 1nquretud) que aoarece al acostarse
y sólo se calma con el movimiento (a diferencia de la neuroparta oerifé-
rica que no mejora); se asocia con el embarazo,la anemia, el déficit de
hierro,la insuficiencia renal y el micclono nocturno,pero muchos casos
son primarios (incluso familiares): se trata con agonistas dopaminérgi·
ces (roplrinol, pramipexol) o con benzodiacepinas.
Movimiento¡ periódicos de las piernas durante el sueño. Contrac-
ciones breves y rttmlcas de los ples propias de las fases 1-2 (no·REM)
del sue~o; muy frecuentes (en mayo<es de óS años), no está claro si son
causa o consecuencia de trastornos del s~eño; se asocian con frecuen-
cia a las piernas inquietas. pueden responder igudln,ente al tratamiento
con benzodiaceoinas o con agonistas dopaminérgi,:os.
8.4. Hipersomnias
De ciclo corto
Son hlpersomnias ove duran minutos u horas;
Síndrome de apnea del sueño (véase la Sección de Neuroofogla).
Narcolepsia {síndrome de narcolepsia·cataple¡ia o de Gé'ineau). Se pro-
duce sobre tooo en jóvenes (menores de 30 a ríos). NO existen diferencias
entre sexos. Hay factores genéticos implicados: asoceoéo al HLA-DRl S
(antes 0Rw2) casi l 00% en la raza caucasiana; agrupación familiar (en
modelos arnmales con patrón autcsémco recesvoí. Al ser una altera-
ción de la neurobiología del sueño. puede deoutar tras alguna situación
estresante que desestructure el sueño oormcl durante unas semanas.
Existe un déliciL de mpocreuna en~ LC~ en la mayofia de kls casos.
Clínica
Tiene una tétrada slntométlca (sólo en el 14% de los casos) que es:
Ataques de suefto Incoercible de breve duración (minutos). Aparece
en todos los pacientes y puede dar lugar a eccderues: se asocia a mala
calidad del sueño nocturno
,- -·

Cataplejía. Pérdida de tono muscular con las emociones o con los
movimientos bruscos (sin afectación del nivel de conciencia) que varía
desde la ptosis mandibular hasta la parálisis y respeta la musculatura ex-
traocular y la respiratoria; supone la aparición de un fenómeno REM en
vigilia (atonía); puede precipitarse por emociones intensas; es patogno-
mónica de la enfermedad (aunque un 20% de los casos no lo presenta).
No hay que confundir cataplejía (que forma parte de la narcolepsia) con
catalepsia (rigidez típica del síndrome catatónico).
Parálisis del sueño. Es un fenómeno REM similar a la cataplejía, pero
sólo sucede al dormirse o al despertarse (el paciente no se puede mo-
ver); pueden aparecer en personas sin narcolepsia.
Alucinaciones (sobre todo visuales) al inicio del sueño (hipnagógicas)
o al despertarse (hipnopómpicas). Es un fenómeno REM, pero también
aparece en personas sin narcolepsia.
Diagnóstico
Es clínico y se realiza por estudios polisomnográficos, que presentan dismi-
nución de la latencia REM, con posibilidad de inicio directo en REM (fenóme-
no SOREM); somnolencia excesiva en el MSLT (test de latencia múltiple del
sueño con latencia de sueño menor de 5 minutos); disminución de la fase
3 y aumento de las fases 1-2 (sueño más superficial); los ataques de sueño
suelen entrar directamente en REM.
En la hipersomnia idiopática, no existe cataplejía ni las alteraciones pollsom-
nográficas de la narcolepsia (por lo que responde peor al tratamiento). La
determinación de los niveles de hipocretina en LCR ayuda al diagnóstico,
aunque en algunos casos puedan ser normales al inicio de la enfermedad.
Psiquiatría I O8
Sonambulismo. Del sueño profundo 3 (se asocia al terror nocturno). Es
más frecuente en los niños varones (15% al menos tiene un episodio) en-
tre 4 y 8 años, desapareciendo habitualmente tras la adolescencia;se con-
sidera una anomalía en el desarrollo de los mecanismos reguladores del
sueño, sin relación con enfermedad psiquiátrica alguna (salvo si aparece
en edad adulta, pues entonces pueden existir alteraciones psicopatológi-
cas o neurológicas). El niño se incorpora en la cama, camina o realiza una
actividad sin establecer contacto con el ambiente (dormido); puede pre-
sentar somniloquios; si está cansado o estresado, aumenta el número de
ataques; no tiene tratamiento específico (si es muy frecuente o hay acci-
dentes, se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueño profundo).
Terrores nocturnos. Aparecen en el sueño profundo 3, por lo que son
típicos de las primeras horas de sueño; sigue un curso similar al sonam-
bulismo (inicio en la infancia, desaparición tras la adolescencia); el niño
se muestra agitado, con una descarga vegetativa intensa (taquicardia,
taquipnea, sudoración) y sensación de pánico, permanece estuporoso,
y cuesta despertarle, sin que por la mañana recuerde lo sucedido; no
suele precisar tratamiento (benzodiacepinas si resulta muy incómodo
para el entorno) (MIR 06-07, 185).
Pesadillas. Aparecen en el sueño REM y, por tanto, son más frecuen-
tes en las últimas horas del sueño, lo que ayuda a diferenciarlas de los
terrores nocturnos; además el niño recuerda un sueño desagradable y
tiene miedo de volver a dormirse (no hay estupor, ni fenómenos vege-
tativos); en el caso de adultos, no implica psicopatología grave (aunque
se asocia al trastorno por estrés postraumático); no precisa tratamiento,
pero si hace falta (por ser muy frecuentes), se usan los antidepresivos
(suprimen el REM) (Tabla 49).

Tratamiento Terror nocturno Pesadillas

Fase del sueño Sueño profundo NO REM Sueño REM
De la hipersomnia: estimulantes anfetamínicos (metilfenidato, dex-
Agitación Sí (gritos) No (no gritos)
troanfetamina).
De los fenómenos REM (sobre todo de la cataplejía): antidepresivos. Cortejo vegetativo Sí (taquicardia, No, pero tiene miedo
Modafinil (agonista adrenérgico a.-1) para los dos tipos de síntomas. sudoración) y/o ansiedad
¿Es difícil despertarle? Sí No
De ciclo largo ¿Recuerda al No Sí
despertarse?
Tienen una duración de días o de semanas. ¿Cuándo sucede? 1/3 inicial de la noche 1/3 final de la noche
Síndrome de Kleine-Levin. Hipersomnia recurrente en varones que se
Asociaciones Sonambulismo Trastorno por estrés
asocia con hiperfagia y con alteraciones psicopatológicas (conducta sexual
postraumático
anormal, alucinaciones,síntomas afectivos); se inicia en la adolescenciay des-
aparece cerca de los 30 años; como tratamiento,se usa litio o carbamazepina. Tratamiento No necesario (si acaso, No necesario (si
BZD) acaso.Al»
Hipersomnia asociada a la menstruación. Forma similar al Kleine-Le-
vin, en mujeres y asociada a los ciclos menstruales;tiene igual tratamiento Tabla 49. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla
que la anterior (a veces mejora con anticonceptivos hormonales).
Trastorno de la conducta en la fase REM. Por fallo de la inhibición moto-
Secundarias a otros trastornos ra de la fase REM; actividad motora desordenada (violenta con frecuencia),
recordando al despertar el contenido del sueño (a diferencia del sonambu-
Psiquiátricos (como, por ejemplo, la depresión "atípica", el trastorno afectivo lismo). Se ve, sobre todo, en ancianos, relacionándose con deterioro neu-
estacional, la depresión en adolescentes) y médicos (benzodiacepinas, hipo- rológico o con la toma de psicofármacos; puede mejorar con clonazepam.
tiroidismo, hipoglucemia, encefalopatía hepática, ACVA). Bruxismo. Aparece en la fase 2 (no-REM); se producen movimientos
masticatorios (rechinar de dientes) y trismo, con riesgo de daño de los
dientes; se ponen férulas nocturnas de descarga dental.
8.5. Parasomnias
PREGUNTAS ../MIRll-12,198
En las parasomnias el paciente no se queja de la cantidad o de la calidad
del sueño, su preocupación son los fenómenos extraños que le suceden
MIR ../ MIR 06-07, 185
v MIR 03-04, 239-NR
cuando está dormido.
1
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.ª edición

desarrollo de los mecanismos reguladores del sueño; en ambos ca-

Ideas clave Je5 sos, el niño permanece estuporoso durante el episodio y por la ma-
ñana no recuerda nada de lo sucedido.
" La principal causa de hipersomnia es el síndrome de apnea del
sueño. " Las pesadillas son parasomnias del sueño REM en las que el pacien-
te (no necesariamente un niño) tiene un sueño desagradable que
" El sonambulismo y el terror nocturno son parasomnias del sueño le produce miedo volver a dormirse y que recuerda perfectamente
profundo 3, típicas de la infancia, que se deben a anomalías en el por la mañana.

C asos eI ínieos r-_, 1)

2)
3)
Pesadillas.
Terrores nocturnos.
Foco epiléptico.
Consultan unos padres porque su hijo, de cinco años, lleva varias noches 4) Disomnia.
despertándose agitado como si hubiera soñado algo que le angustia. 5) Sonambulismo.
Cuando acuden a su lado por la noche, el niño les mira y dice palabras
que no tienen ningún significado. Al cabo de un rato vuelve a dormirse RC: 2
y por la mañana no recuerda nada de lo ocurrido. El diagnóstico sería:

08 · Trastornos del sueño

 Psiquiatría

TRASTORNOS DE LA INFANCIA
Y LA ADOLESCENCIA

De los trastornos infantiles, solamente

Clínica
ORIENTACIÓN
MIR es importante el trastorno por déficit de
atención. Los déficits afectan a la capacidad de comunicación, al cuidado personal,
a las habilidades sociales, al rendimiento académico y laboral o a la capa-
cidad de autocontrol. Los trastornos de la conducta (impulsividad, agresi-
vidad) son especialmente llamativos en algunos casos, exacerbándose con
9.1. Trastornos del neurodesarrollo los tóxicos (alcohol, BZD).

Presentan trastornos mentales con mayor frecuencia (tres o cuatro veces

Retraso mental (Tabla so)
Una persona con retraso mental tiene una capacidad intelectual significa-
tivamente inferior al promedio (que se sitúa en un CI menor de 70), que
se inicia antes de los 18 años y que produce dificultad de adaptación a las
exigencias del medio.
más) que la población general, a veces como consecuencia de la misma
causa del retraso y otras de forma independiente; son habituales el trastorno
por déficit de atención con hiperactividad, los trastornos del estado de áni-
mo y las estereotipias motoras (por ejemplo, balanceo del cuerpo, giros de la
cabeza, palmadas); el retraso mental modifica la expresión de la enfermedad
mental, lo que hace difícil el diagnóstico ('pslcosls injertadas").

La prevalencia es del 1 %, siendo más frecuente en varones (1,5:1 ). El síndrome de Down se asocia a demencia de Alzheimer de inicio precoz.

Diagnóstico
En un 30-40% no se conoce la causa
Para su diagnóstico se usan escalas de inteligencia (Weschler [WAIS]. Stan-
Alteracionesprecocesdel desarrolloembrionario(30%) ford-Binet) y escalas comportamentales.
Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome de Down
por trisomía) Debe distinguirse de los trastornos específicos del aprendizaje y de la comu-
Afectación prenatal por tóxicos o infecciones nicación, de los trastornos generalizados del desarrollo y de las demencias de
aparición en la infancia (el niño habría alcanzado un desarrollo adecuado que
Influenciasambientales y trastornosmentales (15-20%) luego perdería).
Privación ambiental
· Autismo Trastornosdel espectroautístico
Problemasdel embarazo y perinatales (10%) Bajo este epígrafe se incluyen el autismo infantil clásico (síndrome de Kan-
Malnutrición fetal (CIR) ner) y otros trastornos afines (Asperger, Heller, Rett).
• Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto Síndromede Asperger.Similar al autismo clásico, pero sin afectación
del lenguaje ni de las funciones intelectuales o de la capacidad de auto-
Enfermedadeshereditarias (5%) cuidado ("autismo de buen pronóstico").
Errores innatos del metabolismo Trastornodesintegrativoinfantil (síndrome de Heller). Se produce un
· Aberraciones cromosómicas transmisibles (síndrome del X frágil) desarrollo normal durante los 2 primeros años, con pérdida posterior de
lo adquirido (demencia infantil o autismo de inicio tardío).
Enfermedadesadquiridasdurantela infancia (5%) Síndromede Rett. Tiene lugar una detención del desarrollo cognitivo
· Infecciones, traumatismos, epilepsia tras un periodo de normalidad de 5 meses; se asocia a disminución del
perímetro craneal y retraso psícornotor grave; está descrito casi exclusiva-
Tabla50. Causas de retraso mental mente en niñas.
 rvanual CTO de Medicina y Ciru!Jia, 9.• edición
Epidemiología y etiología
Muestra una prevalencia de entre 2 y 5 casos por 10.000 habitantes (es S
veces rrayor en varones}.
Se desconocen les causas especificas de los trastornos autísticos. Estos
ni~os tienen problemas para procesar la información y numerosas ano·
malías en las pruebas pslccfislológlcas. pero los estudios convencionales.
tanto ar\alitJcos como de neuroimagen, no detectan de forma consistente
alteración alguna. La actitud de los padres hacia el niño no influye de íor·
ma algu,a en su aparición, aunque quizá si ex'sta un componente gené-
tico·IH:reditario. Estereotipias: movimientos, posturas o voces repetitivos
o ritualizados sin un fin determinado. Las estereotipias
pueden ser movimientos simples como el balanceo del
Clínica cuerpo, o complejos como las autocaricias, el cruzado y
Alteración del lenguaje, descruzado de las piernas o la marcha en el sitio.
motor y social.
Por definición. debuta antes de os 3 años, aunque las primeras rnanltesta-
oones se pueden detectar al poco del nacimiento. Lo fundamental es el
déficit de la interacción social (autismo}.con ausencia de reciprocidad social
o emocional, escasez de contacto visual, falta de sonrisa social y tendencia
al aislamiento.
En estos pacientes destaca la alteración de la comunicación. con retraso del
desarrollo del lenguaje, las dificultades para iniciar o sostener una coover-
sación, así como el uso estereotipado del lenguaje o un lenguaje peculiar.
donde se afecta más la comp,-ensión que la expresión, la cornunicaoón no
verbal está también reducida.
La conducta es repetit>va, sin fantasía ni juego creativo, manipulan los ob-
jetos de forma simple: soo frecuentes las estereotipias y los manierismos
(movimientos con finalidad expresiva, pero exaqerados en su terma,como
aspavientos con los brazos o gesticulaciones faclales excesivas}: manifies-
tan resistencia a cualQuier cambio, presentando episodios de agitación.
Su ·espuesta a los estímulos es paradójica. desatendiendo unos y presen-
tando respuestas exageradas frente a otros (trastorno de la modulación
sensorial).
Se observa retraso mental. de grado moderado en el 75% de los casos
(sobre todo en las mujeres): algunos pueden presentar cierras facultades
hipertrofiadas Cectura, memoria, música). estando las demás gravemente
afectadas (id1ots sovonts). Un 25% de los oacientes presenta convulsiones
(MIR 03-04, 7).
Curso y pronóstico
El corso es continuo; sólo un tercio alcanza c~erta independencia {los de
mayor inteligencia y con menores problemas con el lenguaje); se discute si
existen normalizaciones completas {1-296 de los casos).
Tratamiento
El tratamiento es ~ntomático Cantipsicóticos para la agitación). Precisan gran·
des recursos sociales. Se ha probado todo tipo de fáima<:o~ {~ro1on1nérgicos,
nlspertdona, anticonvulsNos . ) con escasos reuhado5 en general.
Trastornos por tics
Tics transitorios. los tics son movimientos estereoupaoos ráp1dos, no
rñmícos, involuntarios y repetidos de determinados grupos musailares.
que ~ exacerban con el cansancio y con la an!i1edadi variandode un
músculo a otro.
09 · Tra s turnu s de la int ancia y la adolescencia ·-----·--·-· - -·----·
Se aprecian en un 15% de los niños de entre 5 y 8 años. sobre todo varo-
nes. Suelen durar unos meses; si pasan del afio, se centran en un grupo
muscular concreto y tienden a cronificarse.
Trastorno de la Tourette. Este trastorno es más frecuente en varones
(3/1), y se Inicia antes de los 18 años.
Clínica
Aparecen tks motores simples (guiños. rnovnrsentos del hombro) o com-
plejos (tocar las cosas, hace, cabriolas). junto con tics vocales simples (ca·
rraspeo, suspiros) y complejos (palabras o frases), a veces de carác:er soez
(coprolelte). aparentando un carácter intencioral (MIR 11-12, 78·NR).
El paciente es capaz de frenar su ap.lrición, pero a costa de un su-nento de
la ansiedad yde un efecro'rebote" (más tics. más Intensos). En un 50% de los
casos está precedido por un trastorno por dé~cit de atención con hipcract1·
vidad que produce cieno retraso escolar: un 40% presentan trastorno obse-
sivo. No son raras las alteraciones corductueles. con agresividad o conducta
impulsiva, ni las altereoones emocionales.
En la adolescencia se produce el momento álgido, al aparecer la coorotana
siendo los 1 O ptlmeros anos desde el inrcio los peores. Después tiende a
atenuarse, pero en el 50% de los casos hay secuelas socíofamueres impor·
tan tes.
Etiología
Existe una impOflante asociación genética (se hereda la vulnerab'iidad con
carácter autosómico dominante), por lo que es mayor !a peneuencte en va·
rones. Parece existir una alteración dopamu'>érgica.
Tratamiento
Los fármacos más utilizados y útiles son los antipsic6ticos {halopelidol, pi·
moclde) por su acción antidopaminérgica, pero los pacientes 'os sue en de·
ja1 a largo plazo por sus efectos secuodanos, Se usa también la donidina (si
hay trastorno por déficit de atención) y los antidepresivos (si hay trastomo
oosesivo). La terapia conductual puede ayvdar.
Trastornopor déficit de atención
e hiperactividad
Este tipo de trastorno se ve en 3·5% de !os escotares, sobre todo va·ones
u,
(10: y consntuye el trastorno psiquiátnco más frecuente en la edad Infantil
(MIR 04-05, 183). El Inicio debe producirse antes de los 7 años.
Clínica
Se diferencian tres grupos de síntomas.
Inatención. No presta atención en clase, comete errores por descudo,
no se centra ni terminasus tareas. parece no escuchar. pierde cosas.
Hiperactividad. No se cueca quieto en ta silla, coue y salta en slt ... a-
clones inapropiadas, habla en exceso. no soporta actividades de ocio
tranQulias.
Impulsividad, Se prec,plta en sus respuestas, ne espera en los colas,
interrumpe la actividad de otros, no toma en c .... ente kls posibles rresgos
de sus actos. Con frecuencia parecen irdtados. agresivo; y tienen fema
de ·mal educados"; algunos desarrollan trastorno de conducta ~1 llegar
a la adolescencia.
.. ·-·---.-- ..-..,- ..----·-····"-"" , - ·-

Etiología
Se asocia con disfunciones cerebrales mínimas, asociándose a retraso men-
tal, trastorno por tics y otros trastornos mentales infantiles.
En sus familias hay antecedentes de trastorno antisocial y alcoholismo en
los padres, y de trastornos histéricos en las madres (se discute si se trata de
un factor genético o del efecto del aprendizaje en el seno de la familia). Hay
mayor concordancia en monocigóticos.
Parece existir un defecto en la capacidad de regular la respuesta ante los
estímulos ambientales; se involucra una hipofunción dopaminérgica y un
defecto del lóbulo frontal. Los factores psicosociales son cruciales para su
cronificación (reacción de la familia y de la escuela ante el trastorno, implica-
ción en el tratamiento).
Curso y pronóstico
Un porcentaje importante sigue presentando problemas de falta de aten-
ción e hiperactividad en la edad adulta. Con frecuencia, se observa trastorno
antisocial de la personalidad y trastornos por sustancias.
Cuanto más precoz sea el diagnóstico y el tratamiento, mayor probabilidad
hay de lograr la remisión.
Tratamiento
En su manejo se combinan los estimulantes anfetamfnicos (metilfenidato
[MIR 11-12, 162]) con las técnicas cognitivo-conductuales (intervenciones
con los padres y con la escuela). De segunda elección son los antidepresivos
(atomoxetina, tricíclicos). Hay que monitorizar el crecimiento (exploración
física, peso, talla) y la tolerancia cardiovascular (frecuencia cardíaca, presión
arterial) cuando el tratamiento con estimulantes se mantenga a largo plazo
(MIR 10-11, 142).
9.2. Trastornos de la eliminación
Enuresis
La enuresis es la alteración del aprendizaje del control del esfínter vesical,
que se manifiesta como la emisión de orina durante el día o la noche de
forma repetida e involuntaria. Sólo se diagnostica a partir de los 5 años de
edad cronológica.
Clínica
Se diferencia entre los siguientes tipos:
Enuresisprimaria. Nunca se ha conseguido un control duradero de la
micción.
Enuresissecundaria. Se consiguió al menos 1 año de control.
Ambas pueden ser diurnas, nocturnas o mixtas:
Nocturna. Es la más frecuente y se produce con mayor incidencia en va-
rones; no suele despertar al niño, que vacía por completo su vejiga casi
siempre.
Diurna. Es menos habitual y tiene el aspecto de "urgencia rnkclonal'; con
polaquiuria; es más frecuente en niñas y se asocia a problemas emocionales.
11
Psiquiatría I O9
Etiología
Hay agrupación familiar (antecedentes familiares en la mayoría de los casos).
En ocasiones, se encuentran alteraciones o infecciones del tracto urinario
(en las formas diurnas); casi la mitad de estos pacientes tiene un volumen
funcional vesical reducido.
Se ha relacionado la enuresis nocturna con las parasomnias (sonambulis-
mo); sin embargo, no se asocia con una fase específica, aunque se suele dar
más en la primera mitad de la noche.
Los factores educativos no parecen desencadenarla, pero sí que hay relación
entre la forma secundaria y los factores estresantes.
Curso y pronóstico
Las remisiones espontáneas son frecuentes. La mayor edad condiciona un
peor pronóstico, y son habituales las recaídas esporádicas.
Tratamiento
Lo más eficaz son los sistemas de"alarma" basados en el condicionamiento.
La desmopresina (DDAVP) intranasal o los antidepresivos tricíclicos (imlpra-
mina) son alternativas para casos resistentes.
Encopresis
Posee un concepto similar a la enuresis (en este caso, se refiere al control del
esfínter anal). Sólo se diagnostica a partir de los 4 años.
Clínica
Se diferencian dos formas:
Retentiva. Asociada a estreñimiento crónico; se produce deposición
por rebosamiento de heces blandas y con moco; suele deberse a altera-
ciones funcionales o anatómicas.
No retentiva. Es la encopresis propiamente dicha; se producen heces
normales, sin historia de estreñimiento; un 25% de los casos además
presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos:
Control adecuado, pero la evacuación es en sitios inconvenientes:
se asocia a situaciones estresantes agudas.
Control inadecuado, al no percibir la defecación o no poder
controlarla: se ve en el retraso mental y en las clases menos fa-
vorecidas.
Pronóstico
A los 16 años se han resuelto casi todos los casos.
Tratamiento
Consiste en regular los hábitos intestinales y disminuir los factores estresan-
tes. No hay fármacos eficaces.
PREGUNTAS ./ MIR 11-12, 78-NR, 162
1
MIR ./ MIR 10-11, 142
./ MIR 04-05, 183
1
-r MIR 03·04, 7
M¡¡1111¡¡I CTO de Medicina y Ciruqia, 9.' .. <1icio11
Ideas clave fa!S
" En el autismo infantil coexisten: {1) alteraciones graves del lengua-
je, (2) alteraciones del comportamiento motor y (3) alteraciones de
la conducta social.
" Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones.
Se desconoce su causa y no existen tratamientos específicos.Su de·
but es claramente precoz, manifestándose los onmeios síntomas
en la lactancia.
" No hay que olvidar que, para el diagnóstico de enuresls/encoprests
el niño tiene que haber llegado a la edad en la cual habitualmente
C a s o s e I í n i e o s .- -~
Acuden a la consulta unos padres con su hijo de 8 años. Tanto ellos como
los profesores están preocupados porque el nifio es muy inquieto, no
para en clase, s.jempre está rnolestando y no se centra ni un momento
en sus tareas. Se diagnostica trastornopordéftcitde atención con hiper-
actividad. En 1o referente a los psicotérmaccs, ¿cuál seria su elección?
09 · Trasmmus de !;.. 1nfílncia v la a1lulesrentia
··---·--- - ·
se adquiere el control de los esfínteres (cuatro años). En general.
son retrasos madurativos que se resuelven espontáneamente con
el tiempo.
" En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y voca-
les de gran complejidad; suele ir acompañado de otros trastornos
mentales, sobre todo trastorno por déficit de atención y trastorno
obsesivo-compulsivo. Su tratamiento se realiza con antlpskótkos
incisivos tantidopaminérgicos} como el haloperidol.
" El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el trastorno
mental más frecuente en la edad infantil. Su tratamiento se realiza
con estimulantes anfetamínicos (metilfenidato) que mejoran el ren-
dimiento acaoémico y reducen tos problemas de comcortarnrentc.
1) Un anslolftlco de vida media corta.
2\ Un derivado anfetaminico.
3) Un neuroléptico incisivo.
4i Un antidepresivo.
Si Un antleplléptlco.
RC:2
--·---- .. ····-· .
 Psiquiatría

TRASTORNOS SEXUALES

ORIENTACIÓN Muy poco preguntado. Es importante este problema, siempre y cuando se compruebe el déficit hor-

MIR descartar causas orgánicas. monal.

Trastorno por aversión al sexo. Rechazo extremo y persistente
hacia el contacto sexual, con evitación del mismo.

10.1. Fisiología Trastornos de la excitación sexual:

En la mujer. Dificultad para obtener una lubricación adecuada has-
ta la terminación de la actividad sexual.
La conducta sexual parece regulada por la región preóptlca del hipotála- En el varón. Dificultad para obtener una erección apropiada hasta
mo, que recibe aferencias corticales y de otras estructuras. El plexo sacro el final de la actividad sexual (disfunción eréctil); "impotencia" es
es el efector a nivel genital, precisándose además una adecuada función un término genérico que engloba diferentes disfunciones sexuales.
vascular. Hormonalmente, la testosterona es la responsable de la activa- Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo y similares) se pro-
ción sexual, aunque se encuentra muy mediada por infiuencias cerebrales ponen como tratamiento para este trastorno, si bien no están exen-
(Tabla 51). tos de riesgos cardíacos, por lo que se recomienda la evaluación
médica de todos los pacientes candidatos a utilizarlos, así como
extremar la prevención de interacciones peligrosas (nitratos, inhi-
10.2. Disfunciones sexuales bidores de la proteasa). En los casos refractarios, se puede usar una
inyección intracavernosa de sustancias vasoactivas (prostaglandi-
nas), que a veces tiene efectos secundarios desagradables, como
Se deben a un problema en una de las fases sexuales o al dolor en el coito. erecciones prolongadas o fibrosis del pene, por lo que se suele de-
Los tipos de disfunciones sexuales son (véase en la página siguiente la jar; también se usan dispositivos mecánicos o prótesis (los pacien-
Tabla 52): tes se sienten bastante satisfechos con este tratamiento).
Trastornos del deseo sexual:
Deseo sexual hipoactivo. Disminución o ausencia de fantasías o Trastornos orgásmicos:
de deseos de actividad sexual, al tener en cuenta la edad, el sexo Disfunción orgásmica (en la mujer, frigidez y, en el varón, eyacula-
y las circunstancias de la vida del paciente. Se propone el uso de ción retardada). Constituye la ausencia o el retraso del orgasmo en
testosterona transdérmica para mujeres posmenopáusicas con el transcurso de una relación sexual adecuada.
Eyaculación precoz. Eyaculación en res-
Causas puesta a una estimulación sexual mínima,

Psicológicas Médicas Farmacológicas antes de lo que la persona desea (a veces

Temor al fracaso Endocrinos:
Ansiedad asociada - DM
a la relación sexual - Hiperprolactinemia
Problemas de pareja Déficit de andrógenos
Fatiga y estrógenos (menopausia)
Depresión y ansiedad
Problemas locales: infecciones,
vasculares ...
Alcoholismo
Tabla 51. Etiología de los trastornos sexuales
antes de la penetración). Se propone el
Antihipertensivos
uso de dapoxetina para este trastorno (un
(~-bloqueantes, reserpina,
a.-metildopa) ISRS de acción corta), aunque su tratamiento
Psicofármacos (antidepresivos, suele ser fundamentalmente psicológico.
neurolépticos)
Drogas de abuso (cannabis,
heroína) RECUERDA
La causa orgánica más frecuente
de disfunción eréctil es la vascular,
especialmente asociada a diabetes
mellitus.
Manu~I CTO de Medicina y Cirugi¡¡, 9." edición

! Oisfuncion Los hombres consultan preferentemente oor eyaculación precozy por dis-
(todas podrían deberse
Fases i Cerectertsttces función eréctil, y las muje<es por disminución nel deseo y disfunción orgás-
a enfermedades medicas
o a sustancias)
mica (en el 30% de la población general en cada sexo). En todos ellos hay
1
que dfíefenciar los siguientes aspectos:
1.• Influenciada Deseo sexual hipo3ctivo
Según el inicio. Son primarios (se da durante toda la vida) o secunda-
oesec por la personalidad, Aversión al sexo
motivación e impulsos
rios (adquiridos).
de la persona Según el contexto. Se clasifican como general o si1uocrcnal (sugie1en
Ss! dan las fantasias psicogenicidad).
y los deseos de tener Según los factores etiológicos.
relacionessexuales Tratamiento. Para los uastornos pslcosexuales sln enfermedad mé-
2.• Sensación subjetiva de Mujer: dificultad dica o psiquiátrica que los Justifique se requiere la 'terapia sexual:
Excitación pl¿cerjunto a cambios de lubrlcació<l que utiliza técnocas cognitivo-conductuales (por ejemplo, localiza-
fisiológicos: t.aqukardia, Hombre: disfunción eréctil ción sensorial).
1aquipnea, aumento de (también en la 3.' y 4.' fase)
presión sanguínea.
En ambos, nlspareunla
e1ecdón .. por enfe,medad médica 10.3. Otros trastornos sexuales
3.• ¡\.1áximo placet Hombre: eyaculaClón
Orgasmo iJberaeión de la tMSión P,e<:OZ
SOXl.lal Mujer/hombre: Trastornos por la elección del objeto (parafillas). Exh bíclontsrno,
Contracciones rítmicas d,sfuociones org.smicas fetichismo (objetos), froneurismo (roce casual), pedoñlia (niñosi, ma-
de los muscules (frigidezeyaculaoón seqolsmo sexual (sufrir dolor o humillación), sadismo sexual (provocar
perineales y órganos retardada)
dolor o humillaci6n), hipoxifilia (asfoda auroerónce). cllsrnafilta (enemas),
reproductores pélvícos entre otras,
4.• Relajación muscular Dolor de cabeza poscoital En general. se asocian con trastornos de la personalidad o a niveles
Resolución y general; bienestar Disforia po-,co;ral de inteligencia/educación bajos y suelen consultar cuando producen
El hombre es refraetario problemas legales. Se ha propuesto el uso de anragonlstas de la GnRH
a un nuevo orgasmo ('castración química') para los pedóñlos remcrdemss,
durante un tiempo,
que aumenta con la edad Trastornos de la identidad sexual (disforia de gér>eroj. Incongruencia
enire el género asignado y el experimentado; requiere de una evaue-
Tabla 52. =ases de la conducta sexual y sus t'astorncs clón en profundidad ante un posible tratamiento de reasignaclón de
géne10 (hormonal. quirúrgico)
Trastornos por dolor genitopélvico o en la penetración:
Dispareunia (en mujeres o varones}. Dolor genital asociado a la
relación sexual. P R E G U 11 TA S .¿ No hay preguntas MIR representativas.
Vaginismo. Contractura del tercio externo de la vagina que ínter·
fiere con el coito.
MIR

cada sexo). El tratamiento es fundamentalmente psicológico.

Ideas clave fa.IS
" Los hombres consultan sobre todo por eyaculación precoz
y disfunción eréctil; las mujeres por disminución del deseo y
disfunción orgásmica (en el 30% de la población general en
existiendo solamente fármacos (sildenafiloi para corregir la
disfunción eréctil. En todas las disfunciones sexuales, hay que
descartar la existencia de factores orgánicos (sobre todo enfer-
medades que afectan a las funciones vascular o neurológica,
como la diabetes mellitus).

, ,
PSICOLOGIA MEDICA,
, ,
EPIDEMIOLOGIA, NEUROQUIMICA
ORIEIHACIÓN Son temas de muy poca tmportencie. Es conventente leer por encima las diferencias entre los tres modelos
MIR principales de psicoterapia. Se debe estudiar el esquema epidemiológico de los niveles y filtros. Do
neuroquimics. hay que estudiar la tocstizector: cerebral ds los principalesneurotrsnsmtsores y poco más.
11.1. Psicología médica: psicoterapias
Por psicoterapia se entiende toda aquella técnica que trata de modificar el
curso de una enfe,medad mental mediante el diálogo con el paciente, ya
sea de forma individual o en grupo, en pareja o con tocia la familia. Exist,n
más de 200 técnicas, la mayoría carentes de estudios sobre su validez y con
escasa base teórica.
Las 3 técnicas principales son !as derivadas de las teorías ps1coanaHtl-
cas. del aprendizaíe y sistémica, aunque cada vez más se tiende a una
psicoterapia integ,adora, en la que se combinen elementos de las tres
anteriores {como la terapia ínterpersone! dlseñede para el tratamiento
de la dep,esión).
Teoría psicoanalítica (psicodinámica)
Desarrollada por Freud; sus principios básícos son:
La estructuración de la mente en 3 estratos o niveles (consciente,
preconsciente e Inconsciente); del inconsciente, se tiene noticia a tra·
vés de vías indi1ectas (suenos, actos fallidos, síntomas de las enferme·
dadesmentales)
La diferenciación de 3 funciones del psiquismo:
El ello: reúne lo instintivo (la 'libido~);en un principio. se dio mucha
importancia a la sexualidad y a la agresividad.
El superyó: lo social, lo ap1end1do (Oonnas,leyes, prohibiciones).
El ye: con la misión de conectar con la rea'idad (función p1imaria)
y de armonizas la relación enne el rnundo Instintivo (el ello) y el
mundo normatr,o (el superyó).
La importancia del desarrollo sexual Infantil (fases oral anal y fáli-
ca). que condiciona la aparición de un trauma fruto del enfrentermento
entre lo instintivo y lo normanvo, trauma que es reprimido y supone la
· ·--- · - ·---··--·
creación de un complejo latente (conñkio lnconscíente).
Psiquiatría
Para esta teoría los slnto'nas de las enfermedades surgen de la rranstorma-
clón de la angustia generada por et conflicto inconsciente mediante los"me-
cenlsmos de defensa'. para liberarla al exterior en una forma más tolerable
que la original.
Desde el punto de vista terapéutico. dio lugar al psicoanalisis y a las terapias
dinámicas. más breves y focallzadas. derivada, de él. Se basan en la mteipre-
tactón de cuelcuier material que el paciente aporte a través de la libre aso-
ciación de ideas (con especel importancia de los sueños y su función sím-
t:>óllca) y en el esruoio de los fenómenos de uansferencla (sennrntentos que
provoca el terapeuta en e, paciente) y de conuatransferencia(sentimientos
que provoca el paciente en el terapeuta).
Actualmente, tanto la teone como el propio pslcoanalisís son muy cuesno-
nedos: su princip•I indicación serían los trastornos de la personalidad y los
trastornos oeuróucos,
Teoría del aprendizaje
Se ha desarrollado en tres etapas, pero todas ellas comparten la idea de que
los sin tornas de las enferrnedéldes mentales son comportamientos aprendí·
dos, y se considera 1mpos1ble acceder a los fenómeno!> inconscientes.
Condicionamiento clásico. Se autor fundamental es Pavlov. Estable·
ce que la asociación repetida entre un estímulo que provoca siempre
una misma respuesta Ctncondick>nado)y otro inicialmente neutro eca-
ba por producir que éste ocasione una respuesta similar a la original
(respuesta condicionada). El sujeto mantiene una actitud pasiva ante
este aprendiz.aje. sin poder mre.venfr voluntanemente en su respuesto.
Condicionamiento instrumental u operante. Su autor principal es
Skinner. El estímulo tnl-etal debe seguirse de una respuesto (operación)
que dará lugar a una consecuencia {refuerzo o Cil.st1go), cuyas ceracte-
rístkas dete1rniJldráñ la probabilidad de que esa respuesta se manten-
ga: será el"!n~trumento" d2I condicionamiento. Aqui, el sujeto sí tiene la
capacidad de discriminar entre estímulos y resooestas.
El condicionamiento operante es una forma de aprendizaje mediante el cual un sujeto
tiene más probabilidades de repetir las formas de conducta que conllevan
consecuencias positivas y, por el contrario, menos probabilidades de repetir las que
conllevan consecuencias negativas. Es un tipo de aprendizaje asociativo que tiene que
ver con el desarrollo de nuevas conductas en función de sus consecuencias, y no con
la asociación entre estímulos y conductas como ocurre en el condicionamiento clásico.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9.0 edición

Condicionamiento social. 1 )es;irrollado por Bandura. Fstablece que Epidemiología de los trastornos mentales
muchas de las conductas se aprenden observando'rnocelos" (aprendi-
zeie vicariante}, por lo que son capaces de ejercer un buen autocontrol Resultados de los grandes estudios epidemiológicos
sobre nuestra propia conducta después de analizar las conseruenctas
que tuvo en otros que la llevaron a cabo. El resultado de los grandes estudios ep,dem,ológicos de las enfeimedade,;
mentales se encuentra resumido en la Tabla 53.
Desde el punto de vista terapéutico, estos tres modelos de condicionamien-
to han dado lugar a las te,apias coqrurtvo-condoctuales, con gran aplicación
en trastornos de ansiedad {Fobias, obsesiones), trastorno de la alimentaoón. Predominio
Sin diferencias
Predominio
envarones en mujeres
uastornos ce conducta. de las psicosis o del retraso mental. entre otros
Fobia social TAG
Teoría sistémica -oc ANS EDAD (grupo)
Hipocondría Pánico con o sin
Esta teoría se besa en la importancia de la comunicación interpersonal, agorafobia
sobre todo dentro del núcleo familiar, como elemento cruc,al en el man- Fob'asslmp es
tenimiento de conductas anormales. Trabaja en sesiones de grupo familiar, H1stetia
utilizando intervenciones de !as demás teorías (psicodínérnices, conduc- Suicidio Trastorno AFECTrlOS (grupo)
ruales, coqnhivas) con el objetivo de provocar cambios et\ los patrones de ccosomeco b'polar Episodo
relación. depie,;lvoldistimia
Sintomasatíp'.cos
Desde el punto ce visea terapéutico, tiene su aphcación furdamental en Clclos esrectcnales
el tratamiento a largo plazo de las enfermedades mentales. destacando su Ciclos r.ipidos
aplicación sobre determinantes de recaidas (esquizofrenia} o croníficaciones (ti¡;olar 10
(deoresión, anorexia). Autoleslones no
svic'des
Esqutrofren.a
11.2. Epidemiología y salud Alcoholismo
pública en psiquiatría toxicomanías
Trastornos Narcolepsla inscmr:c
infantUes Anorexi~/bullfnla
Clasificación de los trastornos mentales Retraso menta! Personalidades
Ap'1ea del sceño hiwiónica, límite
Persooahdad y depend ente
Clasificación DSM antisocial

El DSM es un manual d,agnóstlco y estadístico creado en Estados Unidos,
cuya versión actual es la DSM-5 (2013). Sólo cocffica trastornos mentales.
Claslñca los trastornos según sus síntomas m~s frecuentes. sin entrar en
consideraciones etiológic•s; es una clasificación 'sinórórnico'. que •grupa las
errermcdadcs en torno a un síntoma co-non.
En la actualidad se realllil una evaluación en tres niveles:
Nivel 1: diagnósticos psiqui:itricos y rnéd'cos,
Nivel 11: problemas psícosooetes y ambientales.
Nivel 111: discapacidad derivada de lo anterior.
Clasificación CIE
Es una clasificación internac,or,aJ de er,fermedades creada por la OMS, cuya
verslón actual es la 10.• edición (1992). Incluye todas las enfermedades y
problemas médcos {no sólo les p~iquiátrico!i.) Los trastornos mentales se
s.•
agrupan en la sección (F).
Se parece mucho a la DSM en la cl¡¡sil'lcación y sugiere también unos críte-
nos d;agnósticos. Pe,mite un diagnóstico multiaxlal en tres ejes. similares a
los de la DSM-5:
Eje 1: Oiagnóstíco, clinieos (trastornos mentales y médicos>.
Eje 11: d;scapacidacles p<oducídas por los trastornos (en et plano oerso-
nal, familiar. social, laboral. ..
Ej~ 111: íaetores ambientales y orcunstanciales.
Tabla 53. Diferencias genéricas en los trastornos menta!es
Trastornos mentales en Atención Primaria
Dado que la Atención Pnrnana es la p\.cr« de entrada al Sistema Nacional
de Salud, la mayor!,; de los pacientes con trasto-nos mentales vlsilan a ses
médicos de cabecera antes de ser rernmoos a los servicios de sah.d mental.
Goldberg y Huxley han descrito los caminos que recorren las perscoas con
trastornos psiquiátricos basta llegar a ver a un psiquia1ra, dividiéndolos en
cinco niveles, separados por cuatro filtros. Las caracte<ístlcas de cada liltro
detenrsnan qué pacientes acceden al nivel superiot, Así en los servicios de
Salud Mental apenas se a~·ende al 10% de los pacientes con trastornos men-
tales que consultan en Atención Primaria.
El primer nivel lo forman todas las personas con trastornos mentales de
una comucldad En la población general. ta tasa de síntom6s psiquiátricos es
muy elevada (60-70%), rone,¡::ond,endo quizá a un 2(}30% de veroaoeros
nastornos (Ciffa que alcanza el 5096 cuando se considera la prevalencia a le
largo de toda la vida). En los estudios epidemiológieos más .eoentes reali·
zados en este nivel, el trastorno más frecuente a lo largo de la vida parece
ser la depresión (17%). La mitad de los pacientes de este n vel ne nea reciben
tra1amiento por su prohlema psiquiátrico.
El primer filtro es la decisión de consultar a un médico por esos síntomas.
Cerca del 25% de las consultas realizadas en Atención Primaria pueden aui-

11 · Psicología médica,ec>idemiofogia, ueurcqutnuc a - · · 11----·---· . ·· -·-· -·- . . _,, .


buirse a algún trastorno mental, pero un porcentaje importante de los afec-
tados no va a considerar necesario acudir a consulta, influidos por factores
culturales o personales.
El segundo nivel está constituido por los pacientes que consultan e!1 Aten-
ción Primaria y tienen un trastorno mental. Pueden suponer un 15-35% del
total de las personas que consultan, alcanzando quizá el segundo o tercer
lugar en los motivos de consulta (tras los problemas relacionados con el
aparato respiratorio).
La mayoría de estas personas va a presentarse con síntomas somáticos y va a
recibir fundamental mente el diagnóstico de "ansiedad" o "depresión", con un
amplio solapamiento entre ambos diagnósticos (40% trastorno mixto ansio-
so/depresivo). En Atención Primaria, tanto la DSM como la CIE-1 O proponen
una serie de motivos de consulta que deben ser prioritarios y una clasifica-
ción de los trastornos mentales adaptada.
El segundo filtro se debe a la capacidad de detección de trastornos menta-
les por el médico de Atención Primaria, que va a verse influida por factores
del paciente y por factores del médico.
Entre los factores del paciente destaca el tipo de queja presentada (las que-
jas psicológicas se detectan mejor), la capacidad de expresión emocional (si
es baja, pasarán inadvertidos con frecuencia), los antecedentes de proble-
mas psiquiátricos, la frecuencia de consulta (si es alta, se detectan mejor) y la
gravedad del trastorno (si produce incapacidad laboral o problemas de rela-
ción). Los médicos que detectan mal los trastornos mentales suelen parecer
menos empáticos y más técnicos, realizando una intervención muy directiva
en la que impiden la expresión libre del paciente.
Ingresados: 0,5%
4.0 filtro: hospitalización
Salud mental: 4%
3.er filtro: salud mental
Pacientes detectados en Atención Primaria: 10%
2.0 filtro: detección por el médico
Pacientes en Atención Primaria: 22%
1.er filtro: consulta al médico
Comunidad: 25-35%
Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley
El tercer nivel lo forman los pacientes ya detectados por el médico de ca-
becera. Dentro de los diferentes programas de Atención Primaria se incluyen
objetivos para los pacientes con trastornos mentales, tales como la reduc-
ción de las tasas de suicidio, la mejoría de la calidad de vida de estos pa-
cientes o la adecuación de los tratamientos farmacológicos a los protocolos
diseñados por las sociedades científicas. Según los manuales de Atención
Primaria, el diagnóstico más frecuentemente realizado en este nivel es la
depresión (MIR 05-06, 157).
Psiquiatría 1 1 1
El tercer filtro es la derivación a servicios especializados de salud mental
(criterios de derivación a psiquiatría). Se ha detectado que se deriva con
mayor frecuencia a los pacientes varones, jóvenes, que reúnen problemas
sociales y trastornos mentales graves, sobre todo si hay abuso de tóxicos o
ideas suicidas asociadas, y que han respondido mal a los intentos de trata-
miento (MIR 05-06, 1 SS).
El cuarto nivel lo constituyen los pacientes que acceden a servicios es-
pecializados y que posteriormente pueden ser valorados para su ingreso
(criterios de ingreso en psiquiatría o cuarto filtro [MIR 05-06, 160]) y
quedar finalmente internados (quinto nivel). No hay que olvidar que, ac-
tualmente, se recomienda que el ingreso de los pacientes psiquiátricos
se realice en unidades de psiquiatría integradas en los hospitales gene-
rales de área.
11.3. Bases neuroquímicas
de la psiquiatría
Neurotransmisores
monoaminérgicos
Catecolaminas
Dopamina (DA):
Metabolismo. Deriva del aminoácido tirosina, y constituye
el paso limitante en su síntesis la hidroxilación inicial (tirosina
hidroxilasa); es degradada a ácido homovanílico (HVA) por la
MAO (mono-amino-oxidasa) intracelular (tras haber sido re-
captada) y la COMT (catecolamina-oxi-metiltransferasa) extra-
celular.
Localización anatómica. Se diferencian cuatro circuitos:
Tuberoinfundibular.Que regula la liberación de prolactina por
la hipófisis, inhibida por la dopamina.
Nigroestriado. Implicado en los trastornos extrapiramidales
como la enfermedad de Parkinson.
Mesolfmbico.Relacionado con los síntomas psicóticos.
Mesocortica/. Importante en la producción de síntomas defici-
tarios en la esquizofrenia.
Receptores. Se admite la existencia de cinco diferentes, siendo el
más importante el 02, relacionado con la potencia antipsicótica de
los antipsicóticos clásicos.
Relación con trastornos mentales. Esquizofrenia, síntomas
psicóticos de los trastornos afectivos y las demencias, toxicoma-
nías (circuito de recompensa cerebral), síndrome de Gil les de la
Tourette.
Noradrenalina/norepinefrina(NA/NE):
Metabolismo. Deriva de la dopamina; la noradrenalina cerebral se
cataboliza a MHPG (metoxihidroxifenilglicol) a través de las mismas
enzimas.
Localización anatómica. Los cuerpos neuronales se agrupan so-
bre todo en el tronco cerebral (locus coeruleus).
Receptores. Se diferencian dos familias de receptores adrenérgi-
cos (a y ~) con varios subtipos cada uno; algunos son inhibidores
(a2-presinápticos) y otros activadores (~2-postsinápticos).
Relación con trastornosmentales. Trastorno de angustia/pánico,
abstinencia de opiáceos, trastornos afectivos.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 9." edición
lndolamínas
Serotonina/S·hidroxi·triptamina (SHTJ.
Metabolismo. Procede del aminoácic!o esencial triptófano, corn-
certienco con las catecolernlnas una decarboxílase: se rnetaboh-
za tras recaptacíón por la MAO a SHIAA (ácido S·hidroxHndola·
cético).
Localización anatómica. Sus neuronas se ag•upan en los núcleos
del rafe del tronco encefálico (rostrales y caudales).
Receptores. Se conocen multitud de subtipos. inteNinlendo en la
1egu!aoón de la sed. la conducta sexual. el apetito. la inges1a de
lfquidos.. e• dolor, el vómito ...
Relación con trastornos mentales. Trastornos afectivos, trastor-
nos del control de los impulsos_ trastorno obsesivo,bulimia, esouí-
zofrenia. trastorno; por ansiedad.
Hístamína
Deriva de la histidina. Los núcleos neuronales se agn.,pan en el hipotá·
lamo; se relaciona con algunos efectos scx:u~arios ce tos psicof~rmacos
(sedación, ganancia de ceso).
Acetikolina
Metabolismo. Procede de la colina (que a su vez lo hace del aminoáci-
do serina) y del acetil-coenzima·A (colina-acetil-transferasa). degradán-
dose (acetilcollnesterasa) a co!na, que luego es recaptada
Localización anatómica. Muy e,tendida, con prefererlCia por el córtex
cerebral, la formaoón reticular del tronco cerebral y los núcleos grises
profundos (núcleo basal de Meynert).
Re<eptores. ~Auscarínlcos y nicotínicos, de losqve hay variossubtipos,
siendo frecuente 1a existencia de coneurotransmtsores.
R@lación con trastornos mentales. Regulación del sueño REM, fisioio-
gfa de la memoria, demencia de Al2heirner.
Ideas clave ;¿<:
" La teoría psicoanalitica concebida por Freud se encuentra muy
cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia del desarro-
llo psicológico infantil para la producción de enfermedades men-
tales en los adultos. Utiliza una terminologfa muy especial, dificil
de comprender por los no iniciados. Presta mucha importancia a
tas manifestaciones involuntarias {incons.cientes) de nuestra mente:
sueños, actos fallidos, asociación libre de Ideas. Se apoya en un mé-
todo observacional. no experimental, lo que pone en entredicho
gran partede su, plant:eamientos.
" La teoría del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y con·
ductueles. Hoy en día, son las más utilizadas para la corrección sin-
tomática de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos
estudios experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplica-
ción clínica.
" la teoría sistémica da una importancia especial a los fenómenos de
comunicación intragrupalt>S, destacando su aplicación en terapias
familiares.
" Los trastornos mentales son frecuentes en la población general, cal·
culándose Que un 25% de la población cumplirá criterios diagnósti-
cos para algún trastorno en algún momento de su vida.
11 · l's1colngía médica,epidtuniología, neuroquimic a
Aminoácidosneurotransmisores
Activa dores
Glutamato. Muy extendido en córtex e hipocampo:se le irnp" ca en en·
fermedades neurológicas (Huntington. epilepsia, ELA). la esquizofrenia
y los electos de alguoos tóXJCos (ketan·ina/iencichdina).
Aspanato.
lnhibídores
GABA. Constituye el neurotransmisor Inhibido< por excelence. amplia·
mente distribuido en el SNC. fundamentalmente en los sístemes de re-
troalimentación; se difererclan dos receptores: el GABA·A está acoolado
a un canal de cloro y es donde actúan las benzodiacepinas (a través de
su propio receptor, 1 amado rn y los barbitúricos (Que se unen al propio
canal), que potencian la acción del ncurotrensmsor, se ha rela::ionado
con los tréstomos de ansiedad, el corea ce Huntington, la epilepsia ... El
receptor GABA·B es un receptor rretebouooico de mucha menor im·
oonenoe en psiquiat,ía; se ha relacionado con la regulación del dolor y
la espastlcldad; e! bactofeno actúa en este subtipo de receptorprodu-
ciendo relajación musctJlar.
Glicina. Su acción so limita al bulbo y a la médula espinal.
Neurotransmisorespeptídicos
Colectstooruna, oxítodna, neurotensíre, vascpresioe. opjoldes endógenos
(endorfmas,encefalinas, d,norfinas), sornatostatine, cannabinoides endóge·
nos (anandamida) ... , con relación menos clara con los trastornos mentales.
PRfGUNTAS .,- MIR 05-06, 1SS,157, 160
MIR
" Con diferencia. los más diagnosticados por médicos son los trastor-
nos depresivos. tanto en Atención Primaria como en Atención Espe-
clall.zada. Los trastornos de ansiedad son los más irecuentes en la
población general, pero muchos de ellos no consultan con los mé-
dicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de agudos o
en recursos para pacientes crónicos, el diagnóstico más frecuente es
la esquilofrenia. Si este estudio se lleva a cabo en los pacientes que
consultan en un servicio médico de Uigencids (hospitalarias o ex-
lrahospitalarias), el diagnóstico más habitual es la crisis de angustia.
-,, Las mujeres tienden a sufrir má.s trastornosde ansiedad y trastor-
no$ depresivos que los hombres, mientras que estos presentan mas
trastornos por sustancias.
" Los principales neurotransmisores implicados en trastornosmenta·
les son la dopamina, la noradrenaline, la serotonlna, la acetilcolina
yelGABA.
" La dopamina y la noradrenalina son cetecotaminas derivadas de la
tlroslna.
" La dopamina posee sus principales núcleos en el mesencéfalo (sus·
tanda negra, área tegmental ventral) y está implicada en la produc-
ción de síntomas psicótkos, la regul.ación motora extrapiramidal y
el circuito de recompensa cerebral, además de regular la liberación
de prolactlna.

" La noradrenalina se libera sobre todo en el Jocus coeru/eus de la pro-
tuberancia; se relaciona con las crisis de angustia y los trastornos
depresivos.
" La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina), proce-
de del aminoácido triptófano y se produce en los núcleos del rafe
del tronco cerebral, e interviene en la regulación del sueño y de la
alimentación, en los trastornos ansiosos y depresivos, y en la regu-
lación de la impulsividad.
Psiquiatría 1 1 1
" La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formación
reticular del tronco cerebral, núcleo basal de Meynert ... ). Está im-
plicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia
en la enfermedad de Alzheimer.
" El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su lo-
calización es ubicua. Se implica en la regulación del sueño, la ansie-
dad y los fenómenos epilépticos.

e asos e lí n i e o s f =;
1)
2)
3)
Desconfianza.
Transferencia.
Contratransferencia.
Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con 4) Discurso.
quejas diferentesy del que además tenemos la sensación de que 5) Mundo interno.
no sigue en absolutonuestras recomendaciones. Los sentimientos
subjetivosque el paciente despiertaen nosotros se conocen como: RC: 3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 9." edición

Bibliografía
Psiquiatría
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