PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Rawabuntu Rt. 02/01 Kelurahan Ciater, Kecamatan Serpong
Telepon : (021) 29307897, Fax (021) 29307989

BIODATA
JAMBORE UKS
TINGKAT KOTA TANGERANG SELATAN
Tahun 2018

Nama lengkap : _____________________________________________________

Tempat / Tanggal lahir : __________________/__________________________________

Jenis Kelamin : _____________________________________________________

Usia : _____________________________________________________

Nama Ayah : _____________________________________________________

Nama Ibu : _____________________________________________________

Kelas : _____________________________________________________

Asal Sekolah : _____________________________________________________

Jenis Perlombaan : _____________________________________________________

Puskesmas/Kecamatan : _______________________ /_____________________________

Alamat rumah : _____________________________________________________

_____________________________________________________

No. Telp Rumah / Sekolah : _____________________________________________________

No.Handphone : _____________________________________________________

E-mail : _____________________________________________________

No Rekening Bank : No Rek ____________________ Nama Bank ________________

(Wajib membawa Foto Copy Buku Tabungan Pribadi)

Tangerang Selatan, ___ April 2018

Peserta
4x6

( ___________________________ )