KWITANSI NOMOR :

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Jumlah Uang :

Buat Pembayaran : Honorarium PPTK bulan Januari

Kode Rekening : 5.2.1.01.04

NO NAMA/ GOL VOL SATUAN HARGA JUMLAH PPH 21 JUMLAH

NIP SATUAN DITERIMA
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1 dr. Jami'ah IV 1 bln 200,000 200,000 30,000 170,000

19650712 200212 2 003

J U M LA H 200,000 30,000 170,000

TERBILANG : Rp. 200,000

Tuban, 30 Januari 2016

Lunas dibayar Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Bantuan Operasional Kesehatan (B
Puskesmas Kebonharjo

SRI PUJIASTUTI dr. Jami'ah

NIP. 19640703 198512 2 002 NIP. 19650712 200212 2 003

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran

Dr. H. SAIFUL HADI

NIP. 19581028 198703 1 009
KWITANSI NOMOR :

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban

Jumlah Uang :

Buat Pembayaran : Honorarium Pembantu PPTK bulan Januari

Kode Rekening : 5.2.1.01.05

NO NAMA/ GOL VOL SATUAN HARGA JUMLAH PPH 21 JUMLAH

NIP SATUAN DITERIMA
(Rp)

1 Catur Oktivia Hariyanti II 1 bln 160,000 160,000 - 160,000

19801004 201201 2 001

J U M LA H 160,000 - 160,000

TERBILANG : Rp. 160,000

Tuban, 30 Januari 2016

Lunas dibayar Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Bantuan Operasional Kesehatan (B
Puskesmas Kebonharjo

SRI PUJIASTUTI dr. Jami'ah

NIP. 19640703 198512 2 002 NIP. 19650712 200212 2 003

Setuju dibayar
Pengguna Anggaran

Dr. H. SAIFUL HADI

NIP. 19581028 198703 1 009
SYARAT PENCAIRAN
1 Kuitansi
2 Surat Keputusan
3 Fotocopy SSP pajak PPh 21
 TANDA
TANGAN

1.

Tuban, 30 Januari 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

NIP. 19650712 200212 2 003

 TANDA
TANGAN

1.

Tuban, 30 Januari 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

NIP. 19650712 200212 2 003