CONTOH:

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………TGL LAHIR:……………………..

NOMER RM:…………….

Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

, .................................................

PETUGAS Saksi RS Saksi,

Pasien/keluarga Pasien

......................................... …………………............ .....................................................

Catata: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari phak pengantar dan dari RS
....