Nº 000001 – 20…

MUNICIPALIDAD xxxxxxx
Gerencia xxxxx
Sub xxx ACTA DE INSPECCIÓN

1. DATOS GENERALES DE LA INSPECCIÓN

FECHA Inspección de rutina Operativo

……/……/……
HORA INICIAL MOTIVO (Orden superior del órgano municipal, otras entidades públicas externas y/o denuncia)
:
HORA FINAL REFERENCIA ESPECÍFICA (Correo electrónico, Comunicación Telefónica, Documento Simple u otros)
:

2. DATOS DEL OBJETO DE INSPECCIÓN

DNI / RUC / Pasaporte / C.E. u otros
Nombres y Apellidos / Denominación
O Razón Social
Dirección de Inspección
DNI / Pasaporte / C.E. u otros
Dirección Fiscal
Distrito
Giro
Entrevistado
Emisión: …………/…………/…………
Relación que guarda con el/la
Teléfono y/o celular
Emisión: …………/…………/…………
De la Licencia de Funcionamiento
Del Certificado de Defensa Civil
Vencim.: …………/…………/…………
De equipo de extintor
OPCIONAL
De la Licencia de Obra Vencim.: …………/…………/…………
De la Autorización del Anuncio Emisión: …………/…………/…………
Otros

3. RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Detalle de la Inspección:

Observaciones del administrado:

Conclusión de la Fiscalización Municipal:

4. PERSONAS INVOLUCRADAS

Firma:___________________________________________________________________________
Inspector Municipal de Instrucción – CVM
Nombres y apellidos:……………………………………………………………………………………………………………………….
Código de CVM:……………………………………………………………………………………………………………………………….
DNI/Otros:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Firma:___________________________________________________________________________
Administrado / Encargado o Representante
Nombres y apellidos:……………………………………………………………………………………………………………………….
DNI/Pasaporte/C.E./Otros N°:………………………………..……………………………………………………………………….

Firma:___________________________________________________________________________
Testigo
Nombres y apellidos:……………………………………………………………………………………………………………………….
DNI/Otros:……………………………………………………………………………………………………………………………………….