Ministerio de Salud

Dirección General de Salud de las Personas

Dirección Ejecutiva de Atención Integral de Salud

ELIMINACIÓN DE LOS
DESORDENES POR
DEFICIENCIA DE YODO
EN PERU

INFORME ACTUALIZADO AL 2002

Lima, marzo del 2003

ELIMINACIÓN DE LOS DESORDENES POR DEFICIENCIA DE YODO EN PERU
INFORME ACTUALIZADO AL 2002

INTRODUCCIÓN

El Perú está situado en la parte occidental de la América del Sur, con un litoral
bañado por el Océano Pacifico, entre los 0°02’ y los 18°21’03” de latitud sur y entre
los 68°39’27” y los 81°19’46” de longitud de Greenwich. Tiene 1 285 200 Km
cuadrados de extensión y la Cordillera de los Andes lo cruza de SE a NO paralela a
la costa formando dos cadenas de montañas paralelas que dividen al país en tres
grandes regiones naturales, costa, sierra y selva. El bocio y el cretinismo
endémicos en grado severo fueron reconocidos en la sierra y en la selva durante
la conquista y el virreynato, pero debieron existir desde antes, dado que la
deficiencia de yodo, su principal causa, es un fenómeno natural permanente en
dichas regiones, como lo han demostrado estudios científicos posteriores.

La población del país al año 2002 ha sido estimada en 26.9 millones, con 34%
menor de 15 años. Alrededor de la mitad de la población vive en la sierra y la
selva. Las tasas promedio de crecimiento poblacional y de mortalidad infantil son
1.2% y 33/1000, respectivamente, y la expectativa promedio de vida es 70.3
años. Existe, sin embargo, una marcada desigualdad en las condiciones de vida
entre la costa y las otras dos regiones y entre el área urbana y la rural, siendo más
desfavorables en la sierra, la selva y el área rural. La situación de pobreza afecta a
más del 50% de la población y alrededor del 20% vive en extrema pobreza.

La situación nutricional global es aún insatisfactoria y se conjugan la persistencia

de problemas deficitarios clásicos como desnutrición infantil y anemia, al mismo
tiempo que se observa un incremento progresivo de la obesidad y las
enfermedades crónicas no transmisibles, como consecuencia de la urbanización, el
avance tecnológico y la globalización, que determinan cambios en los estilos de
vida. La última encuesta nacional de demografía y salud (ENDES 2000) confirmó
las grandes brechas en salud y nutrición y en el acceso a los servicios.

I ANTECEDENTES

Si bien es cierto que en los años 40s se despertó el interés por controlar la
deficiencia de yodo en la sierra y con tal propósito se dispuso la yodación de la
sal, y que en los 50s se llegó a instalar plantas de yodación en algunos
departamentos, su uso fue limitado y efímero. Recién a partir de 1971 la yodación
de la sal se realizó de manera sostenida por una compañía estatal, la Empresa de
la Sal (EMSAL), pero en cantidad insuficiente y su consumo en las áreas
endémicas no fue garantizado.

Importantes investigaciones en centros universitarios del país entre l966-1980

demostraron el importante rol de la deficiencia de yodo como causa de daño
cerebral, el beneficio del uso del aceite yodado como un método efectivo de
prevención y tratamiento inmediatos de la deficiencia, y la validez del yodo urinario
como el indicador más importante para diagnóstico y monitoreo. Estos estudios

2
determinaron la creación de un programa de control de los desórdenes por
deficiencia de yodo dentro de Ministerio de Salud en 1983. La implementación
plena de dicho programa se logró a partir de 1985 y su primer logro fue la encuesta
situacional nacional llevada a cabo entre 1986-l987, cuyos resultados mostraron
que 97% de las localidades de sierra y selva eran endémicas, con una prevalencia
de bocio promedio en 36.4%, en tanto la mediana de la yoduria era 71 µg/L. La
producción y comercialización de sal yodada sólo cubría el 57% de la demanda
poblacional, mayormente en la costa, y la proporción de sal con ≥15pp de yodo a
nivel del mercado minorista representaba escasamente el 30.8%. Entre las amas
de casa y los profesores de educación primaria se demostró un elevado grado de
desconocimiento sobre la deficiencia de yodo como problema de salud.

Frente a esta situación el Programa de Control implementó las siguientes

estrategias: 1) conformación y capacitación de una red de trabajo nacional dentro
de la estructura de las regiones de salud; 2) un intenso programa de IEC en todos
los niveles de la población, los sectores de salud y educación, instituciones de
base, etc.; 3) mercadeo social; 4) cobertura inmediata de la población a más alto
riesgo con aceite yodado; 5) aumento progresivo de la producción,
comercialización y consumo de sal yodada; y 6) un sistema de vigilancia y
monitoreo del contenido de yodo en sal y orina.

Mayor información y detalles sobre estos antecedentes están descritos en

“Desórdenes por Deficiencia de Yodo. Generalidades. Situación en el Perú”,
publicado por el Ministerio de Salud y OPS/OMS en 1989 y en el informe técnico
titulado “Control de la Deficiencia de Yodo en el Perú. Un Modelo Sostenible”,
publicado por el Programa Nacional de Prevención de Deficiencia de
Micronutrientes, Ministerio de Salud, en Octubre de l998. Este informe comprende,
además, los resultados del Programa hasta tal fecha.

El Programa, a su solicitud, ha sido evaluado en dos oportunidades por equipos de

expertos internacionales de OPS/OMS, UNICEF, ICCIDD y PAMM. La primera
evaluación en Marzo de l996 estableció que el país había logrado la meta de la
yodación universal de la sal, que la oferta de sal yodada satisfacía la demanda
poblacional, alrededor del 83% de la sal en el mercado minorista contenía ≥15ppm
de yodo y que aproximadamente el 80% de los hogares consumían sal yodada. Se
señaló así mismo que la mediana global de la yoduria era 139 µg/L y que la
prevalencia de bocio en puestos centinela había descendido a 10.8%. No obstante
los significativos avances globales, el examen desagregado por subregiones (sierra
norte, sierra centro, sierra sur, selva) mostraba que los avances en Sierra Sur eran
menores que en las otras subregiones. Se concluyó también que la organización y
el desarrollo del Programa ofrecía garantía de sostenibilidad. Los detalles de esta
evaluación están consignados en el informe técnico “Evaluación externa del
Programa de Erradicación de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo de Perú”,
OPS/OMS-UNICEF-ICCIDD-MINSA, Lima, Perú, Marzo, 1996.y la segunda en
Octubre de l998.

La segunda evaluación en Octubre de 1998, en seguimiento a las

recomendaciones formuladas en la primera, concluyó que la deficiencia de yodo
estaba virtualmente eliminada en el Perú y que las perspectivas de sostenibilidad

3
de este logro eran excelentes si el Programa continuaba de la manera que lo
había hecho hasta entonces. La producción y consumo de sal adecuadamente
yodada habían mantenido un incremento continuado, Más del 90% de la sal en el
mercado minorista contenía ≥15ppm de yodo y más del 90% de hogares la
consumían; el estado nutricional de yodo era normal en todas las subregiones, con
la mediana global de yoduria en 250 µg/L. El informe y las conclusiones de esta
evaluación están consignados en el informe técnico “Eliminación Virtual de la
Deficiencia de Yodo en el Perú con un Modelo Sostenible. II Evaluación Externa del
Programa Nacional de Erradicación de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo en
el Perú”. UNICEF-ICCIDD.OPS/OMS-MINSA, Lima, Perú, Octubre l998.
OPS/OMS-UNICEF-ICCIDD, en forma conjunta, otorgaron una Medalla de
reconocimiento al país por los logros alcanzados y la certificación de la eliminación
virtual sostenida de los DDI.

Después de esta última evaluación el Ministerio de Salud ha continuado

desarrollando las intervenciones establecidas en la normatividad vigente que
garantizan la sostenibilidad del los logros alcanzados en la prevención y control de
los DD. En el presente informe se describe la evolución de estas intervenciones en
los últimos cuatro años y la situación actual del Programa de Control al año 2002.

II. EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA DE CONTROL DE LOS DDI DURANTE EL

PERIODO 1999-2002 Y SITUACIÓN ACTUAL

Dentro del contexto sociopolítico general de transición hacia la

reinstitucionalización democrática que actualmente vive el país, en los últimos tres
años se han dado una serie de cambios, particularmente en el Sector Salud,
orientados a la integración de programas y reestructuración organizativa, dentro
del marco político de la descentralización administrativa del gobierno en el país.

1. ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA E INFRAESTRUCTURA

Como ha sido descrito en los documentos antes señalados, en 1983 se creó la

Oficina de Bocio Endémico dentro del Ministerio de Salud, como un órgano
técnico de línea especializado dependiente de la Dirección General de Servicios
de Salud, y un año más tarde se aprobó el Manual de Normas sobre Bocio y
Cretinismo Endémicos. En 1987 la Oficina de Bocio Endémico cambió su
denominación a Programa Nacional de Control del Bocio y Cretinismo
Endémicos (PRONABCE), dependiente de la Dirección Técnica de Programas
Especiales hasta 1994, cuando nuevamente cambió a la denominación a
Programa Nacional de Erradicación de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo
(PRONEDDI). En 1997 se actualizaron las normas técnicas y desde 1999
PRONEDDI pasó a conformar parte del programa de micronutrientes, mediante
la Resolución Ministerial 005-99/SA, aún vigente.

4
Actualmente el Programa continúa ubicado dentro de la Dirección General de
Salud de las Personas y es conducido por la Dirección Ejecutiva de Atención
Integral de Salud. La parte operativa del Programa está a cargo de las
diferentes Direcciones de Salud del país y se rige por las Normas Técnicas para
la Prevención y Control de Deficiencias de Micronutrientes aprobadas por
Resolución Ministerial 005-99-SA/DM

2. MANTENIMIENTO DEL PLAN ESTRATEGICO

Todos los componentes del plan estratégico original han sido mantenidos,
excepto la administración de aceite yodado cuya extensión disminuyó
progresivamente y se mantuvo hasta que el consumo de sal yodada cubrió a
toda la población. Estos componentes continúan siendo el eje básico para el
monitoreo y la vigilancia de las localidades en riesgo y su aplicación se ha
focalizado según la identificación de los niveles de riesgo.

2.1 RED DE TRABAJO NACIONAL

Uno de los factores que han contribuido al éxito de Programa ha sido la

conformación, desde su creación, de una red de trabajo con personal de los
servicios de salud del primer nivel de atención en todas las Regiones de Salud.
Esta red es recapacitada, motivada e incentivada permanentemente;
actualmente las acciones de capacitación y promoción han sido integradas
dentro de los programas de las Regiones de Salud.

Esta red de trabajo mantiene reuniones anuales para el análisis de avances,

problemas y nuevas directivas. En la actualidad, a nivel departamental se
mantiene un responsable de la coordinación de las actividades, las que están
integradas en el área de alimentación y nutrición. En el nivel local el personal de
salud de los establecimientos ejecuta las actividades de vigilancia y monitoreo.

En el año 2002 se realizaron dos Talleres macro regionales, uno en el norte y

otro en el sur del país para reforzar el funcionamiento del sistema de control y
vigilancia y acciones específicas con los productores, autoridades locales y el
personal de salud, en particular en los Departamentos de Puno y Arequipa.
También se llevó a cabo la Reunión Técnica Nacional, con la asistencia de
representantes de las 34 Direcciones de Salud; en esta reunión se analizó la
situación del Programa en cada ámbito, se actualizaron los conceptos sobre
yodo y los DDI y se establecieron los criterios para la programación de las
actividades para el 2003, así como su integración en el área de nutrición.

2.2 INFORMACIÓN, EDUCACIÓN, COMUNICACIÓN

Este componente se mantiene, aunque con menor intensidad y actualmente

integrado como parte de los programas de IEC que desarrollan las Direcciones
de Salud.

5
Es importante señalar, por otro lado, el aporte de la oficina de Coordinación
Regional para América del ICCIDD, para la difusión de la importancia de la
nutrición del yodo en los diversos congresos y eventos científicos relacionados
a salud, nutrición, endocrinología y seguridad alimentaría, así como también
para la enseñanza del tema de manera regular en las escuelas de medicina y
otras profesiones de la salud.

MERCADEO SOCIAL

La introducción del mercadeo social en el Programa ha sido experimentada

en forma amplia y con gran éxito desde 1993 hasta 1999 con apoyo de
UNICEF. Este componente ha sido un elemento clave para mejorar el consumo
de sal yodada y ha involucrado a todos los públicos que de alguna u otra forma
estaban relacionados al proceso de producción (extractores de sal, productores
de sal yodada, salud, industria, agricultura), comercialización (autoridades,
policía nacional de carreteras, asociaciones de comerciantes) y consumo
(medios de comunicación, salud, lideres de opinión, maestros, alumnos, clubes
de madres) (Figura 1).

Este proceso ha permitido concluir que las estrategias de incremento de la

producción y la creación de demanda deben ir a la par, de tal manera que se
facilite la decisión del consumidor. Asimismo, que para llegar a la población
resistente al uso de sal yodada se requiere profundizar en los aspectos
cualitativos (CAPs) de los grupos involucrados.

Frente a las restricciones presupuestales de los últimos años, con el apoyo de

Unicef /Kiwanis, el trabajo se ha focalizado en las zonas de mayor riesgo (sierra
sur ) para fortalecer las capacidades del nivel departamental y local y así mismo
para brindar asistencia técnica en el nivel central.

2.3 VIGILANCIA Y MONITOREO

El sistema de vigilancia y monitoreo se ajusta a las recomendaciones del grupo

de expertos OMS-ICCIDD UNICEF (Indicators for Assessing Iodine Deficiency
Disorders and their Control Through Salt Iodization, WHO/NHD/94,6;
Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination,
WHO/NHD/01.1).

Los dominios de estudio son cuatro: Sierra Norte, Sierra, Centro, Sierra Sur y
Selva. Esta división ha resultado muy conveniente, porque permite analizar de
manera desagregada los avances o dificultades subregionales, ya que los
resultados globales pueden encubrir lo que pasa en una parte del país.

Muestreo. Para los estudios poblacionales, el grupo objetivo es toda la

población escolar de 6 a 14 años de edad que asiste a las escuelas primarias
ubicadas en las provincias de sierra y selva. El muestreo es probabilístico,
estratificado, por conglomerados. La inferencia es a nivel de subregiones y
estratos y puede considerarse la representatividad estadística hasta nivel
departamental.

6
 La muestra. El tamaño de la muestra se determina según la prevalencia
encontrada en el estudio anterior, con un margen de error de 5%; se aplica un
efecto de diseño de 3 por tratarse de escuelas y un porcentaje de pérdida por
deserción de 10%. Una vez establecido el número necesario, éste se divide
entre 30 niños por escuela para conocer el número de conglomerados.

Selección de la muestra. La selección se hace en base a la lista de escuelas

proporcionada por las Direcciones de Salud Departamentales, las que son
agrupadas por provincias en riesgo. Luego se seleccionan mediante muestreo
aleatorio sistemático proporcional al tamaño de la población escolar, con lo
cual se obtiene una muestra autoponderada.

3. Sal Yodada

3.1 Producción

La sal para consumo humano e industrial es producida en el país. El volumen de

producción por las empresas grandes es estimado en base a los informes
proporcionados por la Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de
Industria. El estimado en el caso de los productores pequeños se basa en los
informes del movimiento del Fondo Rotatorio para la compra de yodato de
potasio, del Sistema de Vigilancia de los DDI, y de dos importadores privados,
considerando la equivalencia de 1kg de yodato por 15 TM de sal. Una cantidad
muy pequeña de sal yodada procedente de Argentina, Chile y USA entra al
mercado mayormente de la costa, y de Bolivia al Departamento de Puno en el
sur del país.

Actualmente existen 52 plantas procesadoras de sal yodada registradas, 2

empresas grandes (EMSAL y QUIMPAC) con tecnología industrial avanzada, y
50 empresas pequeñas con tecnología más simple (Figura 2).
En los últimos 4 años la producción total de sal yodada ha fluctuado entre
171,200 a 181,00 TM anuales, de las cuales 70-76% han correspondido a las
empresas grandes hasta el año 2001 y 61% en el 2002. Alrededor del 16% de
la producción de estas empresas ha sido destinada para la exportación a otros
países, excepto en el 2002 que bajó a 9%, coincidiendo con la disminución de
su producción total (Tabla 1).

3.2 Apoyo técnico a los pequeños productores

Hasta el año 2000 el Ministerio de Salud brindaba asistencia técnica

permanente a los pequeños productores, mediante la contratación de dos
ingenieros industriales que radicaban en las áreas de producción. En el año
2001 se actualizó la información sobre la situación de las plantas pequeñas y a
partir de entonces se ha desarrollado un programa de asistencia técnica y
capacitación mediante cuatro guías que sirven como instrumento normativo y
que establecen las condiciones operativas mínimas de las plantas; estos
documentos de soporte incluyen informes técnicos de evaluación de plantas. En
el año 2002, por otro lado, se revisó el reglamento de la ley de yodación que fue

7
elaborado cuando la producción de sal yodada estaba cargo del estado,
adecuándola a la actual situación de libre empresa. Estos documentos están en
proceso de aprobación por la Alta Dirección del Ministerio de Salud.

También se han desarrollado guías y procedimientos específicos para los

responsables del área de nutrición y salud ambiental a nivel departamental, para
los operativos de control y evaluación de las plantas.

3.3 Oferta en el mercado y demanda poblacional

El volumen total de sal yodada destinada al consumo interno ha sido alrededor

158,000 TM anuales en los tres últimos años, cifra que supera la demanda
poblacional estimada. Entre 1999 al 2001 las empresas grandes cubrieron 65%
a 72% de la oferta, pero en el año 2002 su contribución bajó a 60%, en tanto la
contribución de las empresas pequeñas aumentó proporcionalmente (Tabla 2).
La producción de las plantas pequeñas es destinada en su totalidad al consumo
interno. Entre estas últimas, alrededor de la mitad de ellas funciona
regularmente durante 7 meses al año, con niveles adecuados de yodación, y
cubren aproximadamente el 90% de la producción de la pequeña empresa.

Desde 1995 el volumen de producción de sal yodada se mantiene por encima

de la demanda poblacional. La demanda poblacional se estima considerando un
consumo promedio de 5 kilos de sal yodada/persona/año, por lo tanto ésta se
incrementa en paralelo con el crecimiento de la población (Figura 3).

3.4 Monitoreo de la calidad de yodación de la sal

La determinación del contenido de yodo en la sal se lleva a cabo de manera

continua en los 15 laboratorios del Programa, mediante el método de titulación
volumétrica. El control de calidad se realiza a nivel de plantas de producción y a
nivel del mercado minorista.

a) Control a nivel de plantas

Este control se realiza solamente en las plantas pequeñas y los resultados

muestran que el promedio de yodación se ha mantenido dentro de la norma
nacional (30-40 ppm), observándose que este valor promedio ha bajado
ligeramente en el último año y que aún persiste una amplia variación interna
en los niveles de yodación (Figuras 4). Se observa, así mismo, que si bien
sólo 65 a 82 % de las muestras analizadas tienen ≥ 30 ppm de yodo, en más
del 90% el contenido es ≥ 20 ppm. En la última Reunión Técnica Nacional del
Programa (Diciembre, 2002) se remarcó la situación de los productores
pequeños y se discutió alternativas para revertirla y consolidar el proceso de
control de los DDI (Tabla 3).
Las grandes plantas poseen su propio sistema de control interno y los
resultados muestran que la calidad de yodación en éstas es óptima.

De manera global, tomando en conjunto los niveles de yodación en todas las

plantas, los informes del sistema de vigilancia permitieron comprobar que en

8
el año 2001 el 92% de la producción estuvo adecuadamente yodada. y que
en el 2002 había ocurrido una ligera caída que está siendo revertida.

b). Control de calidad a nivel de mercado minorista

Desde 1998 más del 90% de las muestras de sal colectadas a nivel del
mercado minorista mantiene un contenido de yodo ≥15 ppm (Tabla 3, Figura
5). Este hecho indicaría que el nivel de yodación ≥ 20 ppm encontrado en
más del 90% de la sal en las plantas pequeñas es suficiente para garantizar
la oferta de sal adecuadamente yodada en el mercado minorista, aún cuando
la norma nacional establece como límite mínimo 30 ppm.

La situación del mercado de la sal es estable. En los controles a nivel de los

puestos minoristas se han identificado alrededor de 100 marcas de sal
yodada envasada. De éstas, alrededor de 40 marcas son de las empresas
pequeñas y 4 de las grandes y en conjunto cubren el 95 % de la
disponibilidad de sal yodada en las zonas de riesgo (55-60 % y 35 a 40%,
respectivamente); sólo 5% de la cobertura corresponde a las pequeñas
plantas de producción irregular.

La sal comercializada por las empresas grandes se ha posicionado como “sal

fina” y su precio es el doble (US$ 0.20-0.25/Kg.) que el de la "sal corriente",
como se conoce a la comercializada por los productores pequeños.

c) Consumo de sal yodada

Las encuestas de consumo de sal yodada en hogares se llevan a cabo desde

1994, ya sea a través de visitas domiciliarias por el personal de salud o
solicitando a los escolares proveer una muestra de la sal disponible en sus
hogares. A partir de 1997 se está usando kits para el control cualitativo de la
sal; los kits pueden diferenciar la sal sin yodo de la sal yodada, y dentro de
esta última dos niveles de yodación, 7 a 15 ppm o mayor de 15 ppm, aunque
en el primero no es posible discriminar la fracción próxima a 15ppm.

Los resultados de estas encuestas muestran que durante los últimos seis
años, la proporción global de hogares que consumen sal yodada se ha
mantenido por encima de 90%, con una tendencia a valores ligeramente más
bajos en la Subregión Sierra Sur, en comparación a las demás subregiones.
Según los resultados del año 2002 el 96% de hogares consumen sal yodada
y en el 89% los kits mostraron una concentración > 15 ppm (Tabla 4).

Encuestas conducidas por otros organismos han corroborado los resultados

del Programa. La Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDES 2000)
mostró que en forma global el 94% de 28,000 hogares encuestados
contaban con sal yodada y que sólo 2 de 25 Departamentos mostraban
figuras menores del 90% (Puno 76% y Loreto 87%). De igual manera, el
monitoreo nacional de indicadores nutricionales hecho por el Centro de
Alimentación y Nutrición entre 1996 y 1999 encontró valores de consumo y
yodurias similares a los del Programa.

9
4 . Yoduria

La evaluación de yodurias se lleva a cabo cada dos años. Los resultados que
aquí se presentan corresponden a los controles de 1999 y 2001. En la última
evaluación, tomando en cuenta los resultados del control anterior, se programó
un número menor de conglomerados y la colección de la muestra se cumplió en
el 90% de lo programado por razones logísticas, sin que esto invalide su
representatividad

Los resultados muestran que los valores de las medianas, tanto a nivel global
como en las cuatro subregiones, se mantienen por encima de 100 µg/L y que la
proporción de muestras con < 50 µg/L es menor al 9% (Tabla 5, Figura 6). La
disminución de la mediana en el último control está determinada principalmente
por una mejoría en el proceso de yodación en las plantas pequeñas, pero
posiblemente también porque se ha eliminado la adición de yodo a los alimentos
fortificados que se distribuyen a los escolares, lo cual introducía el riesgo de
exceso de yodo.

La frecuencia de las medianas individuales de todas las provincias también ha

cambiado en los últimos 4 controles, en tanto la mediana global se ha
mantenido por encima de 100 µg/L (Tabla 6). Mientras en 1995 el 26% estaba
por debajo de 100 µg/L, en 1997 el 70% estuvo por encima de 200 µg/L, un
rango sugestivo de riesgo de exceso de yodo. En los dos últimos controles este
riesgo ha disminuido progresivamente, al mismo tiempo que ha aumentado la
fracción que cae dentro del rango ideal de 100-200 µg/L.

Evaluaciones hechas por otros organismos han confirmado el estado nutricional

normal del yodo en la sierra y la selva. El Centro Nacional de Alimentación y
Nutrición realizó entre 1996 y 1998 evaluaciones de yodurias a nivel nacional
en niños menores de 5 años y mujeres en edad fértil y los resultados mostraron
que las medianas estaban entre 320 µg/L en la costa y 202 µg/L en el Trapecio
Andino, De igual manera el Proyecto Tiroides Móvil en America Latina conducido
por el ICCIDD en 1998 encontró una mediana de 200 µg/Len comunidades de
la sierra, similar a la mediana de 212 µg/L en la costa.

Vigilancia de localidades en riesgo

No obstante que a nivel global, subregional y departamental se ha demostrado

que el consumo de sal yodada y las yodurias son normales, con el fin de
detectar la posible remanencia de focos en riesgo, desde 1997 se lleva a cabo
el análisis desagregado de los resultados hasta el nivel distrital. La
estratificación de riesgo permite identificar las áreas de mayor riesgo hasta el
nivel distrital. Esta identificación, a su vez, permite focalizar el apoyo y los
recursos en dichas áreas.

10
Para este propósito se ha empleado la estratificación de riesgo basada en los
resultados de consumo de yodo en hogares, según la cual se considera riesgo
alto cuando el consumo es < 30%, moderado entre 30-59%, leve entre 60-79%,
latente/sin riesgo cuando el consumo es ≥ 80%. Para el muestreo se excluyen
las ciudades por con una población mayor de 100,000 habitantes.

En el año 2001 se evaluaron 1550 de los 1709 distritos de la Sierra y Selva

(90.7 %) y se identificaron solamente 57 distritos, o sea 3.7 %, donde menos
del 60% de hogares consumían sal yodada. Estos distritos están localizados
mayormente en los Departamentos de Apurímac, Puno y Moquegua en la
subregión Sierra Sur, donde se encuentran salares cuyo proceso de yodación
ha tenido interrupciones por diversas causas, y en el Departamento de Loreto
en la Selva (Tabla 7).

El análisis de los datos desde el punto de vista epidemiológico permite ver que
esta situación se mantiene desde 1998, que los distritos de mayor riesgo
comprenden una población de aproximadamente 450,000 habitantes y que
tienen como característica com{un la difícil accesibilidad geográfica y la
dispersión de los centros poblados.

Para culminar la eliminación de los DDI en estas áreas se ha previsto fortalecer

las estrategias a nivel local, profundizando en las razones de la resistencia al
uso de la sal yodada para mejorar el efecto de las acciones de promoción y
buscando alternativas más convenientes para insistir en la estrategias de
educación y promoción.

Laboratorios para análisis de yodo

El Programa cuenta con el apoyo de laboratorios calificados para la

determinación de yodo en sal y en orina. Para el análisis cuantitativo de yodo
en la sal en 1992 se implementaron 15 laboratorios en diferentes sedes
departamentales; estos laboratorios se han consolidado y desde 1998 están
sujetos a supervisión y control de calidad semestrales por el Centro Nacional de
Alimentación y Nutrición, a través de ensayos interlaboratorios semestrales. En
la última reunión técnica nacional del Programa se ha verificado la mejoría
alcanzada por estos laboratorios tanto precisión como en rendimiento; En el año
2002 se ha analizado 11000 muestras de sal obtenidas en los mercados y
muestras obtenidas 535 en las plantas de producción. Para el análisis del yodo
en orina, el Programa cuenta con el apoyo del laboratorio de la Unidad de
Endocrinología y Metabolismo del Instituto de Investigaciones de la Altura en la
Universidad Peruana Cayetano Heredia, laboratorio que ha sido recientemente
incorporado al IRLI-Network

11
5. Prevalencia de bocio

Este indicador ha sido utilizado en forma limitada. En 1996 se evaluó por el

método palpatorio una submuestra de localidades pertenecientes a las 4
subregiones, y seleccionadas entre aquellas con elevada prevalencia de bocio
antes de la intervención; Los resultados mostraron una prevalencia de 10,8%,
con una reducción significativa en todas las localidades. Luego en 1998, el
Proyecto Tiroides Móvil mediante el uso de ultrasonografía mostró que la
prevalencia de bocio se mantenía en 12%, lo cual es explicable teniendo en
cuenta que la reducción del bocio es un proceso de larga duración después de
la normalización del estado nutricional del yodo (Tabla 6).

6. ACTIVIDADES INTERSECTORIALES Y DE LA SOCIEDAD CIVIL

Estas actividades se desarrollan principalmente en el nivel provincial y local con

acciones de apoyo a los procesos de promoción, evaluación y control. En
general estas actividades de promoción han tenido un alcance limitado en los
últimos dos años debido a los cambios de autoridades y rotación de personal
por el proceso de transición política. Las instituciones académicas y de
profesionales de la salud, a través de foros, cursos y congresos, han
contribuido significativamente a la difusión de los conocimientos sobre los DDI y
sobre las actividades y avances del programa de control en el país. Estas
incluyen algunas del sector agricultura como La Universidad Nacional Agraria, lo
que ha favorecido que la sal que se comercializa para el consumo animal
contenga yodo. En el año 2002 se ha destinado 1,700 kg de yodato de potasio
para consumo animal.

Con el sector educación existe una relación permanente dentro del convenio m
marco para incorporar las acciones de promoción sobre el consumo de sal
yodada, así como también para la evaluación anual del consumo de sal yodada.
Las acciones de coordinación con el sector agricultura requieren ser
fortalecidas para asegurar el consumo animal universal de yodo.

Las oportunidades para reforzar este componente se han abierto nuevamente

con la creación de la Dirección General de Promoción de la Salud y el Plan
Perú Vida 2012, uno de cuyos ejes clave es la nutrición, y que se basa en la
acción multisectorial y con la participación ciudadana.

7.APOYO POLÍTICO Y FINANCIAMIENTO

Un factor importante que ha contribuido de manera significativa para lograr la

eliminación sostenida de la deficiencia de yodo como problema de salud pública
en el país, ha sido el apoyo político y financiero que el programa ha recibido del
gobierno desde su inicio, Hasta 1995 aproximadamente el 50% del presupuesto
de programa era financiado con fondos de la cooperación externa, pero a partir
de 1997 aproximadamente el 90% proviene del estado. Hasta hace corto
tiempo, dentro de presupuesto del Ministerio de Salud existía un presupuesto
específico para el programa, pero debido al proceso actual de reestructuración

12
 organizativa del Ministerio los recursos asignados a las acciones de promoción
están incluidos en los presupuestos de otras dependencias del sector y forman
parte del Plan Peru Vida 2012, mientras que se mantiene la asignación
específica para las actividades de monitoreo y vigilancia de la sal yodada y la
yoduria en las comunidades en riesgo. y las acciones de promoción.

Por otro lado, los Lineamientos de Política Sectorial para el Período 2002-2012 y
los Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio
Agosto 2001-Julio 2006, en el Lineamiento General de Promoción de la Salud y
Prevención de la Enfermedad, plantean el fomento de la buena nutrición para
contribuir a la prevención de riesgos y daños nutricionales y señalan que si bien
los desórdenes causados por deficiencia de yodo han sido eliminados desde
1998, se requiere asegurar la sostenibilidad de este logro.

COMENTARIOS

Durante los últimos cuatro años, después de la segunda evaluación externa del
Programa, se han mantenido los principales componentes del mismo, de manera
particular el monitoreo de la producción, calidad y consumo de sal yodada y el
monitoreo del estado nutricional del yodo mediante la medición de las yodurias. De
igual manera, se han mantenido los criterios técnicos en la conducción del
Programa, así como también la eficiente colaboración de la red de trabajo nacional
para la operatividad descentralizada de las actividades, Otro factor importante que
han contribuido al éxito del programa es la continuidad del apoyo político y
económico del Ministerio de Salud.

Desde 1994 la oferta de sal yodada supera la demanda poblacional y desde 1997
más del 90% de la población consume sal adecuadamente yodada.
Consecuentemente, la población de la sierra y la selva goza actualmente de un
estado nutricional del yodo óptimo, según lo demuestran los valores del yodo
urinaro que se mantienen normales desde 1995. La prevalencia de bocio ha
disminuido notablemente, pero aún persiste porque que su desaparición es un
proceso fisiológico de larga duración.

Se reconoce, sin embargo, la remanencia de focos pequeños (3% de l645 distritos)

donde el consumo de sal yodada no es aún satisfactoria, y que se caracterizan por
su difícil accesibilidad geográfica y su población dispersa. Estos focos se
concentran principalmente en el Departamento de Puno en el sur, donde existen
salares naturales y un gran número de productores pequeños de sal yodada,
quienes aún requieren supervisión y apoyo técnico para cumplir con las
disposiciones nacionales de yodación.

El actual proceso de cambios organizativos y operativos del Ministerio de Salud, la

implementación de la descentralización administrativa del gobierno en el país, y el
hecho de que por sus logros alcanzados el Programa ya no es percibido prioritario
por algunas autoridades, necesariamente implican cambios en la conducción futura
del mismo. Estos hechos, sin embargo, no deberán significar riesgo alguno para la
sostenibilidad de la eliminación de la deficiencia de yodo como problema de salud

13
pública si se tiene plena conciencia plena de lo siguiente:1) que la deficiencia de
yodo es un fenómeno natural permanente; 2) que se requiere mantener las
estrategias de vigilancia y monitoreo y reforzar las acciones de promoción y acción
intersectorial para que el tema continúe vigente dentro de las prioridades de salud
y desarrollo; 3) que la existente y bien capacitada red de trabajo nacional
constituye un modelo de vigilancia descentralizado factible de ser manejado por las
Direcciones de Salud dentro de su programación regular; 4) que la industria de la
sal es un elemento clave en la sostenibilidad de los logros y 5) que la restricción
de recursos no debe comprometer el concurso de criterios técnicos, políticos y
operativos en los diferentes niveles de decisión,

Finalmente, se considera de vital importancia y necesidad urgente la constitución

de una coalición multiinstitucional y multidisciplinaria con la participación de la
sociedad civil para garantizar la hasta hoy lograda eliminación sostenida de los DDI
en Perú, con un modelo de gestión que puede beneficar a otros paises.

8. PUBLICACIONES REFERENCIALES OFICIALES

Desórdenes por Deficiencia de Yodo. Generalidades. Situación en el Perú,

Ministerio de Salud y OPS/OMS, 1989

Evaluación Externa del Programa de Erradicación de Desórdenes por

Deficiencia de Yodo de Perú. Informe Técnico, Ministerio de Salud, OPS/OMS,
UNICEF, ICCIDD, 1996

Control de la Deficiencia de Yodo en el Perú. Un Modelo Sostenible, Programa

Nacional de Prevención de Deficiencia de Micronutrientes, Ministerio de Salud,
l998

Eliminación Virtual de la Deficiencia de Yodo en el Perú con un Modelo

Sostenible, II Evaluación Externa de PRONEDDI. Informe Técnico, Ministerio de
Salud, 1998

Monitoreo Nacional de Indicadores Nutricionales, Centro Nacional de

Alimentación y Nutrición, Instituto Nacional de Salud, 1999

Plan Nacional de Acción por la Infancia 1996-2000, Ministerio de la Presidencia

Programa de Salud Básica Para Todos. Indicadores, Dirección General de Salud

de las Personas, Ministerio de Salud, 1997

Informe sobre la seguridad alimentaría en el Perú, Ministerio de Agricultura,

2001

Compendio de indicadores de información operacional por año y Direcciones de

salud, Ministerio de Salud, 2002

14
 Tabla 1. PRODUCCION DE SAL YODADA

Fuente de producción
Año Total
Plantas Grandes Plantas Pequeñas
TM TM % TM %

1999 171,730 130,000 75.7 41,730 24.3

( 21,730 16.7)

2000 181,000 126,000 69.6 55,000 30.4

( 22,200 17.6)

2001 178,000 133,000 74.7 45,000 25.3

( 20,000 15.0)

2002 171,200 105,200 61.4 66,000 38.6

( 9,800 9.3)

( ) Fracción exportada

Tabla 2. OFERTA DE SAL YODADA PARA CONSUMO INTERNO

Fuente de producción
Año Total
Plantas Grandes Plantas Pequeñas
TM TM % TM %

1999 150,000 108,270 72.2 41,730 27.8

2000 159,000 103,800 65.3 55,000 34.7

2001 158,000 113,000 71.5 45,000 28.5

2002 158,400 95,400 60.2 63,000 39.8

15
 Tabla 3. CONTENIDO DE YODO EN LA SAL

1999 2000 2001 2002

En Plantas de Producción
Grandes
≥ 30 ppm, % 100 100 100 100

Pequeñas
≥ 30 ppm, % 081 75 82 65
≥ 20 ppm, % 97 94 95 89
Mediana ± de ppm 49±37 43±21 42±16 34±17

En Mercado Minorista
Grandes
≥ 15 ppm, % 97 98 99 99

Pequeñas
≥ 15 ppm, % 87 90 89 82

Total ≥ 15 ppm, % 92 92 92 89

Tabla 4. CONSUMO DE SAL YODADA

Año Sierra Norte Sierra Centro Sierra Sur Selva Total

≥7ppm ≥ 15ppm ≥7ppm ≥15ppm ≥7ppm ≥15ppm ≥7ppm ≥15ppm ≥7ppm ≥15ppm

1995 97 82 85 70 66 58 98 86 81 69

1997 99 92 93 77 83 66 98 89 90 76

1998 99 89 98 85 95 77 97 87 97 83

1999 100 95 98 90 93 73 95 85 96 84

2000 99 94 99 94 94 79 94 85 98 87

2001 99 93 99 96 89 73 94 83 96 85

2002 99 96 99 92 87 67 97 90 96 89

16
 Tabla 5. EVALUACION DE Y0DURIAS 1999-2001

Sub-Región Escolares Conglomerados Mediana <50µg/L

N N µg/L %
1999 2001 1999 2001 1999 2001 1999 2001

Sierra Norte 920 30 256 0

328 16 200 0
Sierra Centro 927 32 200 5
533 16 150 11
Sierra Sur 2165 75 240 5.9
1228 59 180 12
Selva 924 32 192 5
299 16 236 0

Nacional 4936 169 230 5.9

2330 117 180 8.5

Tabla 6. YODO URINARIO Y PREVALENCIA DE BOCIO

yodo urinario bocio

%
Año Mediana Frecuencia de medianas, %

µg/L <100 100-200 201-300 >300

1986 72 66.9 20.8 6.9 5.4 36.4 (P)

1993 92 51.4 32.4 13.5 2.7

1995 139 26.1 52.2 19.6 2.2

1996 10.8 (P)

1997 250 6.0 23.9 47.8 22.4

1998 12.4 (US)

1999 230 4.4 36.7 32.2 26.7

17
 2001 180 10.4 46.3 28.3 14.9

(P) palpación (US) ultrasonografía

Tabla 7. ANÁLISIS DESAGREGADO DEL CONSUMO DE SAL YODADA A NIVEL

DISTRITAL

Departamento Distritos

Total Evaluados Consumo<60%

n n % n %

Sierra Norte
Amazonas 83 83 100 3 3.6
Cajamarca 128 127 99.2 0 0
Piura 64 64 100 0 0
Lambayeque 38 33 86.8 0 0
La Libertad 83 53 63.9 0 0

Sierra Centro
Ancash 166 165 99.4 5 3.0
Lima 76 - - - -
Huanuco 74 74 100 1 1.4
Pasco 28 28 100 0 0
Junín 124 119 96.0 2 0.9
Huancavelica 93 93 100 3 3.2
Ayacucho 109 88 80.7 0 0
Ica 43 41 95.3 0 0

Sierra Sur
Cuzco 108 108 100 1 0.9
Apurimac 82 80 97.6 7 8.8
Arequipa 108 106 98.1 4 3.8
Puno 108 99 91.7 20 20.2
Moquegua 20 19 95 5 26.3
Tacna 26 26 100 0 0

Selva
Loreto 47 46 97.9 6 13.0
San Martín 77 74 96.1 0 0
Ucayali 14 14 100 0 0
Madre de Dios 10 10 100 0 0

TOTAL 1,709 1,550 90.7 57 3.7

18
 Figura 1

PROMOCION DE LA PRODUCCION

CC Cree
PRODUCTORES PRODUCTO ncias
COMERCIANTES OO ,
SAL YODADA
NN
SS Actit
UU udes
MM y
II
SALUD, EDUCACION, AUTORIDADES DD
IDEA
GOBIERNOS LOCALES OO practi
cas
BENEFICIO DE
RR
LA SAL
YODADA
PROMOCION DEL CONSUMO

Figura 2. UBICACIÓN DE LAS PLANTAS DE YODACIÓN

1986 2001

Producción TM (miles) 55 178

Plantas grandes 2 2.75 %

Plantas pequeñas 1 50.25 %

19
Figura 3. EVOLUCIÓN DE LA OFERTA Y LA DEMANDA DE SAL YODADA

180

160
Oferta
140

120
Demanda
Tm, miles

100

80

60

40
Cobertura poblacional, %
20
57 91 70 69 92 112 116 113 124 119 124 121 118
0
1985 1988 1990 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Figura 4. YODO EN SAL A NIVEL DE PLANTAS

20
 50

45

40
Promedio, ppm

35

30
25

20

15

10

0
1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Año

Figura 5. YODO EN SAL EN EL MERCADO MINORISTA

100
90
80 <15 ppm
70
60
50
40
30 < 10 ppm
20
10
0
1986 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

21
 Figura 6. YODURIAS POR SUB-REGIONES
300
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0
1986 1993 1995 1997 1999 2001

Total Sierra Norte Sierra Centro Sierra Sur Selva

22