Dian Kurnia Rahayu
Tanggal Pengambilan Data
Nama Pasien
Ruangan
ALAT BANTU UNTUK ASUHAN GIZI
ASSESMEN GIZI
DATA TERKAIT GIZI
Antropometri:
BB = 64 kg
TB = 151 cm
IMT = 28,07 kg/m2
BB ideal = 45,9 kg
Biokimia:
Hemoglobin = 9,4 g/dL
Hematokrit = 30%
Leukosit = 9,29 x 103/µL
Trombosit = 285 ribu/ µL
GDS = 96 mg/dL
SGOT (AST) = 17 U/L
SGPT (ALT) = 13 U/L
Ureum darah = 12 mg/dL
Kreatinin darah = 0,7 mg/dL
Klinis/Fisik:
Klinis :
Tekanan darah = 118/82
mmHg
Respirasi = 20x / menit
Suhu = 36C
Nadi = 80x / menit
: Jum’at, 6 April 2018
: Ny. Prita Ayu
: Menur
STANDAR MASALAH/GAP
PEMBANDING /NILAI
NORMAL
< 18,5 = BB kurang AD.1.1.5 IMT = 28,07 kg/m2
18,5 – 24,9 = normal (obesitas)
25 – 29,9 = BB lebih
≥ 30 = obesitas
BD.1.10.1 Hemoglobin = 9,4
Hemoglobin = 12-16 g/dL g/dL (rendah/anemia)
Hematokrit = 38-47% BD.1.10.2 Hematokrit= 30%
Leukosit = 5-10 x 103/µL (rendah)
Trombosit = 150-450 ribu/
µL
GDS = <110 mg/dL = bukan
DM
GDS = 110-199 mg/dL =
belum pasti DM
GDS = ≥200 mg/dL = DM
SGOT (AST) = <27 U/L
SGPT (ALT) = <34 U/L
Ureum darah = 10-50 mg/dL
Kreatinin darah = <1,1mg/dL
Tekanan darah = 120/80 Tidak ada masalah
mmHg
Respirasi = 18-24x / menit
Suhu = 36 – 37C
Nadi = 60 – 100x/menit
Dietary/Riwayat Gizi:

Makan biasa 3 x sehari FH.1.1.1 Asupan energi total

Setiap kali makan (nasi 1 inadekuat 1.232,8 kkal (56%
porsi, lauk hewani 1 porsi, dari kebutuhan)
lauk nabati 1 porsi, sayur 1
porsi)
Snack 1-2 porsi
Susu 200 mL
Alergi ikan laut
Energi = 1.232,8 kkal (56%) Energi = 2.200 kkal
Protein = 67 gram (65%) Protein = 102,5 gram
Lemak = 21 gram (29,5%) Lemak = 71,1 gram
Karbohidrat = 226 gram Karbohidrat = 370 gram
(61%)

Riwayat Individu:
Umur = 36 tahun Tidak ada masalah
Jenis kelamin = Perempuan
Sosial ekonomi = Menengah
keatas
Diagnosa medis = G3P2A0 H
aterm (pra SC + steril)

DIAGNOSIS GIZI

PROBLEM ETIOLOGI/AKAR SIGN / SYMPTOM

MASALAH
NI.1.2 Asupan energi Berkaitan dengan kondisi Ditandai dengan asupan
inadekuat kehamilan pasien energi hanya 1.232,8 kkal
(56% dari kebutuhan)
NC.2.2 Perubahan nilai lab Berkaitan dengan kondisi Ditandai dengan kadar
kehamilan pasien hemoglobin = 9,4 g/dL
(rendah/anemia) dan
hematokrit = 30% (rendah)

INTERVENSI GIZI

PRESKRIPSI DIET

1. Tujuan diet:
1. Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien
2. Memberikan makanan yang mudah dicerna pasien
3. Memberikan makanan yang mengandung tinggi zat besi dan vitamin C untuk
memperbaiki status anemia pasien
4. Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit pasin dengan memberikan cairan
yang cukup
2. Syarat diet:
1. Energi sesuai kebutuhan pasien.
2. Protein cukup yaitu 15% dari kebutuhan energi total
3. Lemak sedang yaitu 25% dari kebutuhan energi total
4. Karbohidrat cukup yaitu sisa dari kebutuhan energi total dikurangi protein dan lemak.
5. Makanan yang menngandung tinggi zat besi
6. Makanan mengandung tinggi vitamin C
7. Cairan cukup yaitu 2 L/hari sesuai kebutuhan pasien.
3. Jenis diet: MB.
4. Bentuk makanan : Makanan biasa
5. Jalur pemberian : Oral
6. Frekuensi pemberian makanan : 3 x makaan utama dan 2 x makanan selingan
7. Perhitungan kebutuhan:
Kebutuhan BMR = 655 + (9,6 x BB ideal) + (1,8 x TB) – (4,7 x umur)
= 655 + (9,6 x 49,5) + (1,8 x 151) – (4,7 x 36)
= 655 + 475,2 +271,8 – 169,2
= 1.232,8 kkal
Kebutuhan energi = BMR x faktor AF x faktor stres + tambahan keb. trimester 3
= 1.232,8 x 1,2 x 1,3 + 300 kkal
= 1.923,17 kkal + 300 kkal
= 2.223.17 kkal
= 2.200 kkal
Protein = 15 % x kebutuhan energi + tambahan keb. trimester 3
= 15% x 2.200 kkal + 20 gram
= 330 kkal / 4 kkal + 20 gram
= 82,5 gram + 20 gram = 102,5 gram
Kebutuhan lemak = 25% x kebutuhan energi
= 25% x 2.200 kkal
 = 550 kkal /9 kkal
= 61,1 gram + 10 gram = 71,1 gram
Kebutuhan karbohidrat = 60% x kebutuhan energi + tambahan keb. trimester 3
= 60% x 2.200 kkal + 40 gram
= 1.320 kkal / 4 kkal + 40 gram
= 330 gram + 40 gram = 370 gra