Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus

Petunjuk: Berilah tanda cek list ( ✓ ) pada kolom jawaban yang telah tersedia.

Tidak
No. Pertanyaan Selalu Sering Jarang
Pernah
Saya makan tepat waktu sesuai jadwal yang
1. sudah dikonsultasikan oleh dokter atau
petugas kesehatan yang lain.
Saya makan makanan yang sesuai anjuran
2. dokter atau petugas kesehatan yang lain.

Saya tidak mau mentaati aturan makan

3. penderita DM karena menyusahkan.

Saya terlalu sibuk dengan urusan saya

4. sehingga saya makan tidak tepat waktu.

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan

dan minuman yang terasa manis/banyak
5.
mengandung gula.

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan

yang banyak mengandung minyak / tinggi
6. lemak seperti makanan siap saji (fast food),
gorengan, usus, dan hati.

Setiap hari saya makan lebih dari tiga kali.

7.
Saya setiap hari mengkonsumsi makanan
yang banyak mengandung vitamin dan
8.
mineral.

Saya setiap hari mengkonsumsi makanan

yang banyak mengandung protein, seperti,
9.
telur dan daging.

Saya setiap hari selalu makan sayur dan

10. buah sesuai dengan anjuran dokter.

Setiap bulan saya secara rutin menimbang

11. berat badan

Saya suka makan makanan yang asin- asin.

12.
 Tidak
No. Pertanyaan Selalu Sering Jarang
Pernah
Saya selalu makan makanan kecil / ngemil.
13.
Jadwal aturan makan / diet yang dianjurkan
14. terasa berat bagi saya.

Saya tidak mencatat menu makanan setiap

15. hari.

Saya secara rutin mengontrol kadar gula

darah kepuskesmas / pelayanan kesehatan
16. yang lain untuk menentukan kebutuhan diet
saya.

Saya selalu melakuka variasi makanan pada

17. jadwal diet makan saya agar tidak terjadi
kebosanan.
Saya memakai gula pengganti seperti gula
jagung pada saat ingin mengkonsumsi
18.
minuman/makanan yang manis.
Kuesioner kepatuhan dalam menjalani diet pasien diabetes melitus

Petunjuk : Untuk masing- masing pertanyaan, berilah tanda ( ✓ )pada kolom pilihan
sesuai dengan perasaan Anda

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Anda rutin memeriksakan penyakit Anda ke dokter

2. Anda sering mengabaikan nasehat yang diberikan

oleh dokter
3. Anda membeli obat yang diresepkan oleh dokter

Anda juga membeli obat yang tidak diresepkan oleh

4. dokter yang menurut orang lain dapat menurunkan
kadar gula darah Anda

5. Anda tetap menebus obat yang diresepkan oleh

dokter meskipun harganya mahal

6. Anda minum obat pada waktu yang telah ditentukan

oleh dokter
Anda sering lupa minum obat jika tidak ada yang
7.
mengingatkan

8. Anda minum obat hanya pada saat kadar gula darah

Anda meningkat

Anda selalu menghabiskan obat yang diresepkan oleh

9. dokter sesuao dengan waktu yang telah ditentukan
dokter
10. Anda datang ke dokter kembali setelah obat habis