‘Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu
terakthir.
Somgatbonk | Bonk Bisatiasasa Bak Sat
1. Bagaimana menurt anda kvaltes 1 3 ’ 5
hidop anda?
Sangat
Senza idk
Bastiaasis MIE cans
2. Seberapa puas and teadap Kesehatan, 3 4 5
anda?
dalam empat minggu teracit.
Tek sama
seal
3. Seberapa jah rasa sakt fs anda
smencegah anda dalam beraktivits sesuat 5
‘ebutuban anda?
4, Seberapa sering anda membutubkan terapi
uedis untuk dpt berfungsi dla kehidupan 5
scharichari anda?
5. Seberapajauh anda menikmati hidup anda? 1
(6. Seberapa uh anda merasa hidup anda
berart?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal berikut ini
‘Dimjumlah | Sangat_ Dim jumlah
sedang | sermg —_bedebitan
7. Seberapajauh anda mampu berkonsentras? 1
8. |Secara ursum, seberapa aman anda rasakan
lm kehidupan anda sehar-hari?
9. | Scberapa schatHingkungan dimana anda 1
‘ungeal (berkaitan den sarana dan prasarana)
3 4 5
Pertanyaen berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam 4
minggu terakhir?
aE aoe
sm) sean | See | Sew |
eg
‘cukup untuk beraktivitas sehari"?
vigeemmmmr ae |1B.
“Apakah anda memiliki cukup uang
‘ut memenuhi kebutuban anda?
‘Seberapa jauh ketersediaan
‘nformasi bagi kehidupan anda dari
hha ke hari?
14.
15,
‘Seberapa sering anda memiliki
‘Seberapa baik kemampuan anda
sdlam bergaul?
16.
17
18,
19.
21
22.
28
24,
25.
Perinyann borkut mor paa sober soring anda moraskan
berikut dalam empat minggu terakhir.
1
1
“Tae perma
seeang
‘tau mengalazni hal-hal
Culp sering | Sangatseing
Sela
‘Seberapa sering anda memilikt
_perasaan negatif seperti Jealing
iue’ (kesepian), purus sa, cemas
dan deprest?