DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK. IV Dr. BRATANATA

CEK LIST KRITERIA PASIEN KELUAR PELAYANAN INTENSIF ( ICU )

NAMA PASIEN :
NO.RM :
TANGGAL LAHIR :
RUANGAN :
TANGGAL KELUAR RS :
DOKTER ( DPJP) :

NO KEADAAN NILAI CEK LIST KETERANGAN

1. Gangguan breathing - RR dewasa 14-20x/i
- Spo2 >95 %
- Fi Oksigen <95%
- Tidak menggunakan
ventilasi mekanik

2. Gangguan sirkulasi - TD Sistolik > 90 mmhg

- TD Diastolik >90 mmhg
- MAP > 60 mmhg

3. Gangguan neurologis - GCS > 10

4. Persetujuan dokter ( DPJP) - Keadaan pasien stabil

5. Terapi intensive tidak - Usia> 65 tahun dengan

bermanfaat gagal organ > 3
- MBO (Mati batang otak)
- Pasien / keluarga
menolak teapi lanjutan
intensif ( APS)
- Pasien dengan
diagnosis terminal

Yang menerima Yang menyerahkan

( ) ( )