BIDAN BIDAN

Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb

440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012
JAWABAN RUJUKAN
SURAT RUJUKAN NO : .…./BPS/…../20……
NO : …./BPS/…/20… Kepada Yth :
Kepada Yth :
…………………………...
………………………….........
Di
Di
Tempat
Tempat
Kami kirimkan kembali seorang klien :
Dengan ini kami kirimkan seorang klien :
Nama Ibu/Suami : ……..…………..................... Umur : ..............
Nama Ibu/Suami : ……..…………………………… Umur : ...................
Alamat : …………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………….....
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
Hasil Pemeriksaan/USG : ..........................................................................
Anamnesa : .........................................................................................
..........................................................................
Diagnosa : ……………………………………………………....….
.........................................................................
……………………………………………………..........
Diagnosa : ………………………………………………...
Catatan : ……………………………………………………….....
Therapi : ………………………………………………...
……………………………………………………..........
Saran/catatan : ………………………………………………...
Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
................, ………………20…
Caringin, ………………20.......
Yang memeriksa
Yang merujuk

(................................)
(Kurnia Suminar,AMkeb.)
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012
SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor :......./BPM/......./20.... Nomor : …………./BPS/………/20....

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa : bahwa :
Nama : Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………… Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………
Diberikan istirahat karena SAKIT selama ……….....(………..) hari dari Diberikan istirahat karena SAKIT selama ……...….(……….....) hari dari
tanggal ……………………………sampai dengan………………………....…… tanggal ……………………… sampai dengan ...……………………………......
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat Demikian surat keteranagn ini di buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukabumi,…………….20....
Sukabumi,…………….20....
Yang memeriksa Yang memeriksa

(Kurnia Suminar,AMkeb.)
(Kurnia Suminar,AMkeb.)
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

SURAT PERNYATAAN MENOLAK RUJUKAN SURAT PERNYATAAN MENOLAK RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................ Nama : ........................................................
Umur : ........................................................ Umur : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................
Adalah keluarga/penanggung jawab dari pasien : Adalah keluarga/penanggung jawab dari pasien :
Nama : ........................................................ Nama : ........................................................
Umur : ........................................................ Umur : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................
Dengan ini menolak di rujuk ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan dan Dengan ini menolak di rujuk ke Rumah Sakit untuk pemeriksaan dan
tindakan lebih lanjut, dengan alasan .................................................................. tindakan lebih lanjut, dengan alasan ................................................................
.............................................................................................................................. ..........................................................................................................................
Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat Dengan demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak lain. jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak lain.
Sukabumi,...........................20... Sukabumi,...........................20...
Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan

( ......................................... ) ( ......................................... )
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

SURAT CUTI HAMIL SURAT CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................ Nama : ........................................................
Umur : ........................................................ Umur : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................ Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................ Alamat : ........................................................

Perlu beristirahat karena hamil ................................... terhitung mulai Perlu beristirahat karena hamil ................................... terhitung mulai
tanggal............................... s/d ................................. tanggal............................... s/d .................................
Harap yang berkepentingan menjadi maklum Harap yang berkepentingan menjadi maklum

Sukabumi, ......................20.... Sukabumi, ......................20........

Yang membuat pernyataan Yang membuat pernyataan

( ......................................... ) ( ......................................... )
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

RINCIAN BIAYA PERSALINAN

RINCIAN BIAYA PERSALINAN

A. Identitas

Nama Ibu/Suami : ...................................................................................... A. Identitas

Umur Ibu : ......................................................................................
Nama Ibu/Suami : ..................................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Umur Ibu : ..................................................................................................
Tanggal Persalinan : ......................................................................................
Alamat : .................................................................................................
B. JASA
Tanggal Persalinan : .................................................................................................
Pertolongan persalinan : .........................................................
B. JASA
Perawatan Ibu & Bayi ( .......hari) : .........................................................
Pertolongan persalinan : .....................................
Perawatan Ibu & Bayi :
C. Obat-obatan : ........................................................ ............ hari x Rp................... : Rp................................
D. Bahan Habis Pakai : ........................................................
E. Tindakan C. Obat-obatan : ....................................
 ............................................... : ...................................................... D. Bahan Habis Pakai : ....................................

 -............................................... : ...................................................... E. Tindakan

F. Lain-Lain  ............................................... : ...................................

 ............................................... : ......................................................  ............................................... : ...................................

F. Lain-Lain
 ............................................... : ......................................................
 ............................................... : ...................................
Jumlah : ......................................................
 ............................................... : ...................................

Sukabumi, .........................20....... Jumlah : ....................................

Yang membuat pernyataan
Sukabumi, ......................200....
Yang membuat pernyataan

( ........................................... )
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012
( ......................................... )

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

NO : ......./BPS/......./20........ NO : ......./BPS/......./20........

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa
Nama : ........................................................
Umur : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
Dengan hasil pemeriksaan...................................................................
Hasil pemeriksaan ini untuk dipergunakan sesuai dengan kebutuhan.
: Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ........................................................
Umur : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : ........................................................
Dengan hasil pemeriksaan...................................................................
Hasil pemeriksaan ini untuk dipergunakan sesuai dengan kebutuhan.

Sukabumi, ......................20.... Sukabumi, ......................20....

Yang membuat keterangan Yang membuat keterangan

(Kurnia Suminar,AMkeb.)
(Kurnia Suminar,AMkeb.)
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

NO RM : _________ NO REG : ________

NO RM : _________ NO REG : _______
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT)
Yang bertandatangan dibawah ini :

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………………

Nama : ………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………

Umur : ………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk
dilakuka pemeriksaan/tindakan medis/kebidanan …………………………......………........…
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk
Saya telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Bidan dan mengerti seluruhnya mengenai
dilakuka pemeriksaan/tindakan medis/kebidanan …………………………......………………
tatacara dan tujuan medis/kebidanan tersebut, serta kemungkinan resiko konplikasi yang dapat
Saya telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya dari Bidan dan mengerti seluruhnya mengenai
terjadi.
tatacara dan tujuan medis/kebidanan tersebut, serta kemungkinan resiko konplikasi yang dapat
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan memahami sepenuhnya termasuk
terjadi.
menerima segala resiko dan tindakan medis/kebidanan tersebut
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan memahami sepenuhnya termasuk
menerima segala resiko dan tindakan medis/kebidanan tersebut
Sukabumi,…………………20…….
Bidan yang melakukan Yang menyatakan
Sukabumi,…………………20…….
Bidan yang melakukan Yang menyatakan

( ………………………………..) ( …………………………………. )
(Kurnia Suminar,AMkeb.) ( …………………………………. )
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

DAFTAR TARIF PERSALINAN DAFTAR TARIF PERSALINAN

1. Persalinan : 300.000,00 7. Persalinan : 300.000,00

2. Perawatan/Hari : 150.000.00 8. Perawatan/Hari : 150.000.00

3. Bahan habis pakai (BHP) : 50.000.00 9. Bahan habis pakai (BHP) : 50.000.00

4. Obat-obatan : 100.000.00 10. Obat-obatan : 100.000.00

5. Tindakan 11. Tindakan

 Manual Placenta : 150.000,00  Manual Placenta : 150.000,00

 Atonia : 200.000,00  Atonia : 200.000,00

 Infus : 150.000,00  Infus : 150.000,00

6. Cuci Pakaian : 25.000.00 12. Cuci Pakaian : 25.000.00

Mengetahui
Mengetahui

(Pita marlinawati.S.ST )
(Pita marlinawati.S.ST )
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012
(.. ....................) (..........................)

NO RM : _________ NO REG : _______

NO RM : _________ NO REG : _______
PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI
PERSETUJUAN PELAYANAN KONTRASEPSI (INFORMED CONSENT)
(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : …………………………………………………
Nama : ………………………………………………… Umur : …………………………………………………
Umur : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………… ..........................................................................
.......................................................................... Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti dengan sepenuhnya hal-hal yang
Setelah mendapatkan penjelasan dan mengerti dengan sepenuhnya hal-hal yang Berkaitan dengan alat kontrasepsi serta setelah kami sepakati berdua suami-
berkaitan dengan alat kontrasepsi serta setelah kami sepakati berdua suami- istri, bersama ini kami menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani
istri, bersama ini kami menyatakan secara sukarela memilih untuk dilayani kontrasepsi .................................................................
kontrasepsi .................................................................

Sukabumi,………………………20…….
Sukabumi,………………………20……. Bidan yang melakukan Yang menyatakan,
Bidan yang melakukan Yang menyatakan,

(.. ....................) (..........................)

 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

NO. RM : NO.Reg : NO. RM : __________ NO.Reg : ____________

SURAT KETERANGAN LAHIR SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : ........../BPM/........../20.......... Nomor : …......./BPM/….......…/20......

Dengan ini kami menerangkan, bahwa : Dengan ini kami menerangkan, bahwa :

Nama Ibu : ...................... Umur : ............... thn,Pekerjaan : ..................... Nama Ibu : ............................Umur : .......... thn,Pekerjaan : ...........................
Nama Ayah : ...................... Umur : ................thn,Pekerjaan : ..................... Nama Ayah : ............................Umur : .......... thn,Pekerjaan : ............................
Alamat : ................................................................................................. Alamat : .......................................................................................................
Telah melahirkan di : ...............................ditolong oleh............................... Telah melahirkan di : ................................. ditolong oleh ...................................
Pada Hari : ..................Tanggal.....................Pukul..............WIB Pada Hari : ...................Tanggal .......................Pukul ................WIB
Kelamin : .............................., Anak ke : ...............(.................) Kelamin : Laki-laki/perempuan, Anak ke : ............... ( ..................)
Berat Badan : ...................... Panjang Badan : ....................... Berat Badan : ..................... Panjang Badan : ...............................
Yang diberi nama : .................................................................................. Yang diberi nama : ..........................................................................................

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi,.........................20........ Sukabumi,............................20.......
Keterangan dibuat oleh : Keterangan dibuat oleh :

( ) (..........................................)
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

KARTU BAYI KARTU BAYI

NO RM : ............ NO REG : ........... NO RM : ............ NO REG : ...........
NAMA : ______________________________________________ NAMA : ______________________________________________

NAMA IBU : ______________________________________________ NAMA IBU : ______________________________________________

NAMA AYAH : ______________________________________________ NAMA AYAH : ______________________________________________

ALAMAT : _________________________________ RT/RW ______ ALAMAT : _________________________________ RT/RW ______

DESA : ______________________________________________ DESA : ______________________________________________

KECAMATAN : ______________________________________________ KECAMATAN : ______________________________________________

KABUPATEN : ______________________________________________ KABUPATEN : ______________________________________________

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi
b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi
3. Infeksi 3. Infeksi
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus
d. Berat Badan : gram 5. BBLR d. Berat Badan : gram 5. BBLR
e. Panjang : cm 6. Lain-lain e. Panjang : cm 6. Lain-lain
f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1
Hep. B0 Hep. B0
Salep mata Salep mata
n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk

Dirujuk ke 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati Dirujuk ke 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati
2. Rumah Bersalin 2. Rumah Bersalin
3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati
4. Rumah Sakit 4. Rumah Sakit
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ANALISIS PENATALAKSANAAN PARAF

 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012
NO.MEDREC : ________ NO.Reg : ________ KARTU IBU
KARTU IBU
Nama Ibu : ......................................... Nama Suami : .........................................
Nama Ibu : ......................................... Nama Suami : ......................................... Umur :......................................... Umur : ................. .......................
Umur :......................................... Umur : ................. ....................... Pendidikan : ........................................ Pendidikan : .........................................
Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ......................................... Agama : ....................................... Agama : .........................................
Agama : ....................................... Agama : ......................................... Pekerjaan : ....................................... Pekerjaan : .........................................
Pekerjaan : ....................................... Pekerjaan : ......................................... Alamat : ........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................ .........................................................................................................................
......................................................................................................................... Jamkesmas : ....................................... NOMOR : ..........................................
Jamkesmas : ....................................... NOMOR : .......................................... Riwayat Obstetrik Pemeriksaan
Riwayat Obstetrik Pemeriksaan Gravida : ............ Tgl Periksa : ...................... BB sblm hamil : ............................
Gravida : ............ Tgl Periksa : ...................... BB sblm hamil : ............................ Partus : ............. HPHT : ...................... TB : ............................
Partus : ............. HPHT : ...................... TB : ............................ Abortus : ............. TP : ..................... Buku KIA : YA/TIDAK
Abortus : ............. TP : ..................... Buku KIA : YA/TIDAK Hidup : ............. Persalinan Gol.Darah : A / B / AB / O
Hidup : ............. Persalinan Gol.Darah : A / B / AB / O Sebelumnya : .....................
Sebelumnya : .....................
Riwayat komplikasi kebidanan : ................................................................................
Riwayat komplikasi kebidanan : ................................................................................ Penyakit kronis dan alergi : ................................................................................
Penyakit kronis dan alergi : ................................................................................
Rencana Persalinan :
Rencana Persalinan :
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Trasfortasi Pendonor
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Trasfortasi Pendonor

NO.MEDREC : ________ No Reg:

NO.MEDREC : ________ NO.Reg : STATUS PASIEN
________
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012
Nama Pasien : ......................................... Nama KK : ............................................. Nama Pasien : ......................................... Nama KK : ..............................................
Umur :......................................... Umur : ................. ........................... Umur :......................................... Umur : ................. ...........................
Pendidikan : ........................................ Pendidikan : ............................................. Pendidikan : ........................................ Pendidikan : .............................................
Agama : ....................................... Agama : ............................................. Agama : ....................................... Agama : .............................................
Pekerjaan : ....................................... Pekerjaan : ............................................. Pekerjaan : ....................................... Pekerjaan : .............................................
Alamat : ............................................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................................
............................................................................................................................ ............................................................................................................................
Jenis Pelayanan : Umum/Jamsostek/Askes/Jamkesmas Jenis Pelayanan : Umum/Jamsostek/Askes/Jamkesmas
NOMOR : ..................................... NOMOR : .....................................
Tgl Subjektif Objektif Assesment Planning Paraf Tgl Subjektif Objektif Assesment Planning Paraf

NO.MEDREC : ________ No Reg:

STATUS PASIEN

Tgl Subjektif Objektif Assesment Planning Paraf

 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012

NO.MEDREC : ________ NO.Reg : ________

Tgl Subjektif Objektif Assesment Planning Paraf KARTU BAYI

Nama : ..................................................................[ L / P ]
 BIDAN BIDAN
Kurnia Suminar,Amd.Keb Kurnia Suminar,Amd.Keb
440/049/B2/DINKES/2012 440/049/B2/DINKES/2012
Nama Ibu : .................................................................. Nama Ayah : ..................................................................
Nama Ayah : .................................................................. Alamat : .....................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................... .....................................................................................................
..................................................................................................... Tanggal Lahir : ............................... Komplikasi Persalinan: ............................
Tanggal Lahir : ............................... Komplikasi Persalinan: ............................ Hari : . ............................. Resusitasi : Ya / Tidak
Hari : . ............................. Resusitasi : Ya / Tidak Jam : ............................... IMD : <1jam / >1jam
Jam : ............................... IMD : <1jam / >1jam BB Lahir : ............................... Pencegahan : Vit K./HB 0/Slp mata.

BB Lahir : ............................... Pencegahan : Vit K./HB 0/Slp mata. Panjang Badan : ............................... Buku KIA/KMS : Ya / Tidak
Panjang Badan : ............................... Buku KIA/KMS : Ya / Tidak Penolong Persalinan : ............................... Golongan Darah : A / B / AB / O
Penolong Persalinan : ............................... Golongan Darah : A / B / AB / O Cara Persalinan : .............................. Jamkesmas : ...........................
Cara Persalinan : .............................. Jamkesmas : ........................... Tempat Persalinan : .............................. Nomor : .............................
Tempat Persalinan : .............................. Nomor : .............................
Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Rujuk
Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Rujuk Di Rujuk Ke : .................................
Di Rujuk Ke : .................................

NO.MEDREC : ________ NO.Reg : ________

KARTU BAYI

Nama : ..................................................................[ L / P ]
Nama Ibu : ..................................................................