BIDAN

KURNIA SUMINAR.Am.Keb
SIPB 440/049/B2/DINKES/IV/2012

KARTU STATUS PESERTA KB

NO REKAM MEDIK : _______________________ : ___________________________
NO REGISTER
NAMA IBU NAMA SUAMI : ___________________________
TANGGAL LAHIR : _______________________ TANGGAL LAHIR : ___________________________
PENDIDIKAN : _______________________ PENDIDIKAN : ___________________________
AGAMA : _______________________ AGAMA : ___________________________
PEKERJAAN : _______________________ PEKERJAAN : ___________________________
ALAMAT : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

A. Jumlah anak hidup : B. Status Peserta KB :

Jenis
No
kelamin
Usia 1. Baru pertama kali
1 2. Pernah pakai alat KB berhenti, sesudah bersalin/
2 keguguran dan ganti cara
3 C. Cara KB terakhir :
4 1. IUD 3. MOP 5. Implant
5 2. MOW 4. Kondom 6. Suntikan
7. Pil
D. Anamnese :
1. Haid terakhir : Tanggal Bulan Tahun
2. Hamil/diduga Hamil : Ya Tidak
3. Jumlah GPA : G. P. A.
4. Menyusui : Ya Tidak
5. Riwayat Penyakit sebelumnya : Tidak Ya
a. Sakit Kuning
b. Perdarahan pervaginam yang
tidak diketahui penyebabnya
c. Keputihan yang lama
d. Tumor :
Payudara
Rahim
Indung telur
E. Pemeriksaan
6. Keadaan Umum : 1. Baik 2. Sedang 3. Kurang
7. Berat Badan : _____________ Kg
8. Tekanan darah : _____________ MmHg
9. Sebelum dilakukan pemasangan IUD atau MOW
dilakukan pemeriksaan dalam : Tidak Ya
a. Tanda-tanda diabetes
b. Tumor/keganasan ginekologi

10. Posisi rahim : 1. Retrofleksi 2. Antefleksi

11. Alat Kontrasepsi yang boleh dipergunakan : IUD Imp Stk Pil Kdm

F. Metoda Kontrasepsi yang dipilih : IUD Imp Stk Pil Kdm

G. Tanggal dilayani : Tanggal Bulan Tahun
Bila semua jawaban tidak, dapat dibe
H. Tanggal dipesan kembali : Tanggal Bulan Tahun satu dari cara KB (kecuali IUD/MOW).
harus dilanjutkan ke pertanyaan No 9
I. Tanggal dicabut (Khusus Implant/IUD) : Tanggal Bulan Tahun satu jawaban ya rujuk ke dok

Sukabumi, .............................20......
Yang Memberi Pelayanan

( _________________________ )
 KUNJUNGAN ULANG

Akibat Penggunaan
Haid
Tanggal Berat Tekanan Kontrasepsi Tanggal Tanda
NO Terakhir Pemeriksaan dan Tindakan
Datang badan Darah Komplikasi dipesan Tangan
Tanggal Kegagalan
Berat