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Historia del artículo: La anemia es frecuente en los ancianos y se asocia con un mayor riesgo de deterioro físico, funcional
Recibido el 6 de junio de 2017 y cognitivo, hospitalización y mortalidad. Aunque desconocemos si es un factor causal o un marcador
Aceptado el 17 de junio de 2017 subrogado de un peor estado de salud, su corrección puede mejorar la capacidad física y funcional. Su
On-line el xxx
detección, su clasificación y su tratamiento deberían ser objetivos prioritarios para el sistema de salud. Sus
principales causas son las deficiencias nutricionales y las enfermedades crónicas, con y sin insuficiencia
Palabras clave: renal, aunque algunas son de origen desconocido. La historia clínica y la exploración física ayudan a aclarar
Anemia
su etiología. Un algoritmo diagnóstico basado en los datos del laboratorio permite su clasificación con
Ancianos
Deficiencias nutricionales
orientación terapéutica. Los suplementos de hierro y factores madurativos y los agentes estimuladores de
Eritropoyetina la eritropoyesis constituyen la base del tratamiento, junto con el de la enfermedad de base, reservándose
Inflamación la transfusión de hematíes para los casos graves.
Anemia indeterminada © 2017 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
a b s t r a c t
Keywords: Anaemia is common in the elderly and is associated with an increased risk of physical, functional, and
Anaemia cognitive impairment, hospitalisation and mortality. Although it is unknown whether anaemia is a causal
Elderly factor or a subrogated marker of worse health status, its correction can improve the patients’ physical
Nutritional deficiencies
and functional capacity. Detection, classification, and treatment of anaemia should be a priority for the
Erythropoietin
health system. The main causes of anaemia in the elderly are nutritional deficiencies and chronic disease,
Inflammation
Indeterminate anaemia with or without kidney failure, although some cases are of indeterminate origin. Medical history and
physical examination help to clarify its aetiology. A diagnostic algorithm based on data from the lab
allows anaemia classification with a therapeutic orientation. Supplements of iron and maturation factors,
as well as erythropoiesis-stimulating agents, constitute the mainstay of treatment, along with that of the
underlying disease, whereas red blood cell transfusion should be reserved for severe cases.
© 2017 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2017.06.025
0025-7753/© 2017 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Gómez Ramírez S, et al. La anemia del anciano. Med Clin (Barc). 2017.
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enfermedad cardiovascular, cáncer, diabetes o enfermedad de prevalencia media fue del 57% (32% leve, 20% moderada, 5% grave),
Alzheimer que aumentan el riesgo de mortalidad1 . aunque hubo diferencias según el servicio14 . Entre la población
Al proceso del envejecimiento contribuyen factores que serían ambulatoria, un estudio en el Sector Huesca (n = 32.666; 2011-
responsables de los cambios fenotípicos conducentes a la pérdida 2015) encontró que la prevalencia de anemia aumentaba con
de la reserva fisiológica, insuficiencia orgánica y reducción de la la edad a partir de los 80 años, siendo mayor en los hombres
funcionalidad. La suma de estos factores daría lugar al cuadro (16 y 12% entre los 80-89 años; 31,6 y 22,4% en > 90 años)15 .
clínico del anciano: fragilidad, anemia, malnutrición y pobre res- La población española total disminuirá desde 46.507.760 en
puesta inmunológica1 . Si la anemia es un factor independiente de 2014 hasta 45.484.908 en 2029, mientras que la población
riesgo de deterioro funcional, un marcador subrogado de un peor ≥ 65 años crecerá desde 8.442.887 (18,2%) hasta 11.275.805 (24,8%)
estado de salud o simplemente una comorbilidad más, es algo que (www.ine.es/prensa/prensa.htm). Extrapolando los datos de estos
aún desconocemos. estudios, el número de ancianos anémicos aumentará desde
Un mejor conocimiento de las bases moleculares del enveje- 1.100.000 en 2014 hasta 1.500.000 en 2029 (+36%), lo que supondrá
cimiento facilitaría el desarrollo de intervenciones que, aplicadas una carga importante para nuestro sistema sanitario.
precozmente, podrían prevenir, retrasar, aliviar o incluso revertir
algunas las enfermedades relacionadas con el mismo, con lo que se Consecuencias de la anemia en el anciano
ganarían años de vida independiente. Esto es, no solo le añadiríamos
«años a la vida», sino también «vida a los años». La anemia reduce capacidad física y la fuerza muscular en
los ancianos, disminuyendo la movilidad y la calidad de vida
anémicos16 . Además, aumenta el riesgo de fatiga, depresión,
Definición y prevalencia de la anemia en el anciano demencia, hospitalización (por reagudizaciones de patología inter-
currente, caídas) o ingreso en residencias de la tercera edad (por
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la concen- exacerbación del deterioro funcional) y de mortalidad (especial-
tración de hemoglobina (Hb) que define la presencia de anemia en mente si se acompaña de otros trastornos, como insuficiencia
los ancianos sería < 13 g/dl en varones y < 12 g/dl en mujeres3 . Con cardíaca o renal, hipertensión arterial o diabetes)17,18 . En un metaa-
estas definiciones, entre 1993 y 2005 la anemia afectaba al 24% de nálisis de 24 estudios (949.445 pacientes), la anemia preoperatoria
los ancianos en todo el mundo (164 millones de individuos), aunque (39%) mostró una asociación independiente con un mayor riesgo
con diferencias regionales importantes4 . Sin embargo, hay autores de transfusión, complicaciones y mortalidad postoperatorias19 . Por
que cuestionan su validez en los ancianos, en los que una Hb cer- ello, la detección, la clasificación y el tratamiento de la anemia
cana al límite inferior de la normalidad podría asociarse con un peor en el anciano deberían ser un objetivo prioritario para el sistema
estado físico y cognitivo5 . sanitario.
En el Third US National Health and Nutrition Examination Sur- Las deficiencias de hematínicos sin anemia también pueden
vey (NHANES III, Fases 1&2, 1988-1994; 26.372 individuos), la tener consecuencias en los ancianos. Los individuos con deficien-
prevalencia de anemia en individuos ≥ 65 años aumentaba pro- cias de hematínicos sin anemia pueden presentar síntomas como
gresivamente con la edad (13% en individuos de 75-84 años, 23% fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio20 . En la insufi-
en los de 85 años o más) y era mayor entre los hombres6 . En el ciencia cardíaca congestiva, la deficiencia de hierro se asocia con
reciente estudio EMPIRE en Portugal, la prevalencia en 1.617 indi- una disminución del rendimiento físico y de la calidad de vida y
viduos > 65 años también era mayor en hombres (22,2%) que en con un aumento de la mortalidad21 . En insuficiencia renal, cán-
mujeres (19,9%) y aumentaba con la edad (17,3% en 65-79 años, cer o enfermedad inflamatoria intestinal, la deficiencia de hierro
31,4% en ≥ 80 años)7 .% puede ocasionar trombocitosis secundaria, aumentando el riesgo
La diferente prevalencia de anemia según el sexo podría refle- de fenómenos tromboembólicos22 . La deficiencia de vitamina B12
jar diferencias en su incidencia. En una población de ancianos preclínica o moderada (5-20% de la población anciana) gene-
del condado de Olmsted (Minnesota) (n = 618), la incidencia anual ralmente no se acompaña de anemia, pero puede contribuir al
aumentó con la edad y fue mayor en hombres (90,3 por 1.000) que deterioro cognitivo y al aumento del riesgo trombótico23,24 .
en mujeres (69,1 por 1.000)8 . En 465 casos (75%) se detectó ane-
mia durante un ingreso hospitalario, aunque solo en 57 la anemia
fue la causa de hospitalización8 . Por el contrario, en la región del Causas de anemia en el anciano
Piamonte (Italia) (n = 529), la incidencia anual de anemia y anemia
leve fueron del 24,2 y del 22,5 por 1.000, respectivamente, sin dife- La anemia del anciano suele ser de origen multifactorial; todos
rencias entre sexos, pero aumentando con la edad (4,9 por 1.000 en los mecanismos fisiopatológicos son posibles y muchos de ellos,
el grupo de 65-69 años, 72,4 por 1.000 en el grupo de 80-84 años)9 . simultáneos. En el estudio NAHNES III, las deficiencias nutricionales
En un metaanálisis de 34 estudios epidemiológicos (85.409 eran responsables del 34% de los casos, mientras que las enfermeda-
ancianos), la prevalencia media era del 17%, pero caía al 6% cuando des crónicas, con y sin insuficiencia renal, respondían de otro 33%7 .
la anemia era definida por una Hb < 11 g/dl, indicando que era En el 33% no se logró identificar la etiología (anemia inexplicada del
leve en la mayoría de los casos. La prevalencia era menor entre anciano [AIA])7 . La alta prevalencia de AIA (25-45%) en los grandes
los ancianos que vivían en la comunidad (12%) que entre los que estudios epidemiológicos sobre miles de individuos podría simple-
vivían en residencias (47%) o estaban hospitalizados (40%)10 . En mente reflejar la utilización de un número restringido de pruebas
el estudio InCHIANTI, la prevalencia de anemia en la población diagnósticas17 . Cuando se realizan estudios exhaustivos (necesa-
italiana > 65 años fue del 11%, subiendo hasta el 48-60% en los indi- riamente con muchos menos casos), solo el 15% de las anemias son
viduos hospitalizados11 . En una serie de > 300.000 varones ancianos clasificadas como AIA25 .
ingresados para cirugía no cardíaca en Estados Unidos, el 43% pre-
sentaban un hematocrito < 39%, pero solo < 33% en el 15%, indicando Deficiencia de nutrientes
nuevamente que la anemia era leve en la mayoría de los casos12 .
En España, un estudio multicéntrico reveló que la prevalencia La eritropoyesis necesita unos 20-25 mg de hierro al día, el 99%
de anemia en ancianos intervenidos quirúrgicamente (n = 1.687) de los cuales proviene del reciclado de la Hb de los hematíes en los
oscilaba entre el 14% en cirugía prostática y el 61% en cáncer macrófagos. La absorción intestinal solo aporta el 1% y compensa
colorrectal13 . Entre los hospitalizados no quirúrgicos (n = 796) la las pérdidas diarias. Cuando disminuye la absorción o aumentan las
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4 S. Gómez Ramírez et al. / Med Clin (Barc). 2017;xxx(xx):xxx–xxx
Acortamiento de telómeros
Senescencia Células madre Daño del ADN
pluripotenciales Cambios epigenéticos
Deficiencia
de nutrientes
Daño oxidativo
↓ sensibilidad Progenitores
a EPO eritroides
↓ producción EPO* Inflamación
↓ Testosterona
↓Estrógenos ↓ movilización Fe
Pro-eritroblasto
Quimioterápicos
Inmunosupresores ↑ síntesis hepcidina
Anti-folatos
Anti-retrovirales Eritroblasto
Alteraciones del nicho
Alcohol
Reticulocito
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Anemia
Evaluar edad, sexo, raza y co-morbilidad
Notas:
Anemia renal4 Vit B12 y Folato
1.Evaluación GI y/o ginecológica
2.sTfR/log Ft≥2, eritrocitos hipocromos, CHr
3.Reticulocitos, VSG, PCR.
4.Valoración niveles EPO?
5.Evaluación por el hematólogo Normal Bajo
6.Hemolíticas, hemoglobinopatias, endocrinas, VCM≥100fL
hepatopatias, etc.
Anemia
AIA5 Otras6 SMD5 megaloblástica5
Una vez diagnosticada la AF, es preciso investigar su origen. La Tratamiento de la anemia en ancianos
patología digestiva (especialmente la que origina pérdidas de san-
gre) suele ser la causa principal en el anciano (tabla 1A). Habrá Los ancianos sanos no tienen por qué presentar anemia, pero
que realizar pruebas invasivas (gastroscopia, colonoscopia, cáp- sí niveles próximos al límite inferior de la normalidad. Por ello, es
sula endoscópica) y no invasivas (diagnóstico de infección por muy frecuente que la anemia sea de etiología mixta, dependiendo
Helicobacter pylori, enfermedad celíaca y gastritis autoinmune). La de las comorbilidades, y su tratamiento debe ser etiológico (o en
determinación de sangre oculta en heces es importante, ya que las su defecto fisiopatológico). Los suplementos de hierro y de factores
pérdidas de hierro debidas a un sangrado mayor a 5-10 ml/día exce- madurativos y los agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE)
den de la cantidad de hierro que el intestino puede absorber de una constituyen la base del tratamiento, junto con el de la enfermedad
dieta normal. Además, los pacientes con sangrado gastroduodenal de base, reservándose la transfusión de hematíes para los casos
de hasta 100 ml/día pueden presentar heces con apariencia normal. graves.
Si no hay alteración la homeostasis del hierro, deberemos des-
cartar la presencia de insuficiencia renal (fig. 2)27,34 . Si el FGE Hierro oral
es < 60 ml/min/1,73 m2 , consideraremos la presencia de anemia
renal (dosificar EPO); si es > 60 ml/min/1,73 m2 , dosificaremos los En la deficiencia de hematínicos sin anemia, en la AF aislada y en
factores de maduración, especialmente si hay macrocitosis, y en la AIC con ferropenia se debe iniciar tratamiento con sales ferrosas,
individuos malnutridos, alcohólicos o con determinados antece- debido a su eficacia, a su bajo coste y a su aceptable tolerancia,
dentes clínicos (e.g., atrofia o resección gástrica, cirugía bariátrica, aunque muchos de los efectos gastrointestinales del sulfato ferroso
vegetarianismo, etc.), para descartar anemia megaloblástica (vita- son independientes de la dosis45 . En general, se recomienda:
mina B12 < 270 pg/ml y folatos < 3 ng/mL) (tabla 1B,C). Para cifras
límite de vitamina B12 y folatos resulta útil determinar la homo- 1. Utilizar dosis bajas (60 mg) diarias o moderadas (100 mg) en
cisteína (5-14 mol/l) y ácido metilmalónico (70-270 nmol/l). Si días alternos. La administración de dosis ≥ 60 mg elevan los
ambos están elevados, se confirma el déficit de vitamina B12 , aun- niveles de hepcidina durante más de 24 h, lo que hace que se
que puede haber déficit de folatos. Si la homocisteína es elevada y reduzca la absorción de hierro en la siguiente toma46 . Dosis de
metilmalónico normal, existe déficit de folatos. Ante una anemia 15-50 mg/día han demostrado su eficacia para elevar la Hb y
por déficit de vitamina B12 es imprescindible realizar una gastro- ferritina en acianos anémicos, con pocos efectos adversos47 .
scopia con biopsia para descartar la gastritis atrófica44 . 2. Separar unas 12 h la toma fármacos que interfieren con la absor-
Si los niveles de factores madurativos son normales, consi- ción del hierro (e.g., tetraciclinas, antiácidos, inhibidores de la
deraremos posible hemólisis (haptoglobina, bilirrubina, lactato- bomba de protones, etc.).
deshidrogenasa, morfología eritrocitaria, recuento de reticuloci- 3. Recordar que la ingesta con los alimentos reduce su absorción
tos), discrasias de células plasmáticas (electroforesis de proteínas pero aumenta la tolerancia y el cumplimiento terapéutico.
en suero y orina), hemoglobinopatías (determinaciones de Hb F 4. Si hay intolerancia a las sales ferrosas, cambiar a un compuesto
y Hb A2, electroforesis de Hb) o alteración de la función tiroi- férrico (hierro polimaltosa, ferrimanitol ovoalbúmina, caseín-
dea o hepática (fig. 2). La macrocitosis asociada otras citopenias succinilato férrico, hierro liposomal)48,49 .
sugiere SMD o anemia aplásica (valorar examen de médula ósea). 5. Reevaluar con analítica tras 6-8 semanas de tratamiento y cam-
Finalmente, la anemia permanecerá como AIA en un número signi- biar a hierro intravenoso (i.v.) si no se objetiva mejoría de la
ficativo de pacientes. Hb27 .
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• Necesitamos más estudios que permitan conocer cuáles son las 24. Remacha AF, Souto JC, Rámila E, Perea G, Sarda MP, Fontcuberta J. Enhanced
bases moleculares de la patogénesis de esta anemia y qué inter- risk of thrombotic disease in patients with acquired vitamin B12 and/or folate
deficiency: Role of hyperhomocysteinemia. Ann Hematol. 2002;81:616–21.
venciones pueden mejorar el nivel de Hb y la capacidad física y 25. Pautas E, Siguret V, Kim TM, Chaïbi P, Golmard JL, Gouronnec A, et al. Anemia
funcional de estos pacientes. in the elderly: Usefulness of an easy and comprehensive laboratory screen. Ann
• Deberíamos integrar toda la información disponible en una Guía Biol Clin (Paris). 2012;70:643–7.
26. Muñoz M, García-Erce JA, Remacha AF. Disorders of iron metabolism. Part I:
de Práctica Clínica que facilite el manejo de estos pacientes desde Molecular basis of iron homoeostasis. J Clin Pathol. 2011;64:281–6.
un punto de vista multidisciplinar y multimodal. 27. Muñoz M, García-Erce JA, Remacha AF. Disorders of iron metabolism. Part II:
Iron deficiency and iron overload. J Clin Pathol. 2011;64:287–96.
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Cómo citar este artículo: Gómez Ramírez S, et al. La anemia del anciano. Med Clin (Barc). 2017.
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