GUIA ADA 2017:

Clasificación

1º. DM1 (por la destrucción de las células beta, deficiencia absoluta de

insulina).

2º. Diabetes tipo 2 (DM2) (por un déficit progresivo de la secreción de insulina

iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina).

3º. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que es diagnosticada en el

2º o 3º trimestre del embarazo sin antecedentes previos de DM).

4º. Otros tipos específicos de DM por otras causas: DM monogénica

(diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young (MODY) ),
enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), DM producida por
fármaco (glucocorticoides, tratamiento del VIH, trasplante de órganos).

Diagnóstico

Cada prueba no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben

ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan
signos inequívocos de DM2 ( descompensación aguda ) en cuyo caso una
glucemia al azar = 200 mg/dl, es suficiente. Es recomendado que se repita
la misma prueba sin demora usando una nueva muestra de sangre para la
confirmación porque habrá una mayor probabilidad de concurrencia.

Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) están ambos por encima del
umbral de diagnóstico, esto también confirma el diagnóstico
Si los pacientes tienen resultados de prueba cerca de los márgenes del
umbral de diagnóstico, se debe seguir al paciente de cerca y repetir la
prueba en 3-6 meses

La HbA1c se utilizará si el método está certificado por la NGSP y

estandarizado por el estudio Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT). Aunque existen datos insuficientes sobre la utilización de la HbA1c
como método diagnóstico en niños el ADA la recomendaría en el caso de
la DM2.
La HbA1C tiene varias ventajas comparada con GA y PTGO; no se requiere
ayuno, mayor estabilidad preanalítica, y menos variabilidad en estados de
estrés y/o enfermedad.

Sin embargo, la sensibilidad de HBA1C tiene mayor costo, disponibilidad

limitada, en el corte designado. Los datos indican que un corte de HbA1C 6.5%
(48 mmol / mol) identifica un tercio menos de casos de diabetes Que un punto
de corte de glucosa en ayunas de 126 mg / dL (7.0 mmol / L) .

Cuando se usa HBA1C para diagnosticar diabetes, es importante reconocer

que A1C es una medida indirecta del promedio de glucosa en sangre y se
deben tomar otros factores en consideración que puede afectar la
hemoglobina independientemente de la glucemia incluyendo edad, raza /
etnia y anemia /hemoglobinopatías.

En condiciones asociadas con un aumento volumen de glóbulos rojos, tal como

embarazo (segundo y tercer trimestre), hemodiálisis, pérdida de sangre reciente
o transfusión, o terapia con eritropoyetina, solo los criterios de glucemia deben
ser usado para diagnosticar diabetes.

Screening for prediabetes

Evaluación médica inicial

Una evaluación médica completa debe realizarse en la visita inicial para:

 Confirmar el diagnóstico y clasificar diabetes.

 Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comórbidas.
 Revisar el tratamiento previo y el riesgo control de factores de riesgo de
factores en pacientes con diabetes.
 Considerar preocupaciones del paciente y plan de autocuidado
 Desarrollar un plan para continuar la atención.

Es importante la atención centrada en el paciente mediante la escucha

activa; teniendo en cuenta las preferencias y creencias del paciente y
analizando los posibles obstáculos, como el nivel de alfabetización, esto se
debe utilizar para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad
de vida.

Las personas con DM deben asumir un papel activo en su cuidado. La

autogestión se relaciona con la mejora de los resultados en la diabetes y
debe ser un objetivo de la evaluación continua, educación del paciente y
la planificación del tratamiento.

Historia Clínica:

 Edad y características del inicio de la diabetes (p. ej., cetoacidosis diabética,

hallazgo de laboratorio asintomático)
 Patrones de alimentación, estado nutricional, historial de peso, conductas
del sueño (patrón y duración) y hábitos de actividad física.
 Uso de medicina complementaria y alternativa
 Presencia de comorbilidades comunes y enfermedad dental
 Detección de depresión, ansiedad y alimentación desordenada utilizando
medidas validadas y apropiadas
 Examine los problemas psicosociales y otras barreras para la autogestión de
la diabetes, como recursos financieros, logísticos y de apoyo limitados
 Historial de consumo de tabaco, consumo de alcohol y uso de sustancias
 Revisión de regímenes de tratamiento anteriores y respuesta al tratamiento
(registros de A1C)
 Evaluar las conductas de toma de medicamentos y las barreras a la
adherencia a la medicación.
 Resultados de la monitorización de glucosa y uso de datos por parte del
paciente
 Frecuencia, gravedad y causa de la cetoacidosis diabética
 Episodios de hipoglucemia, compromiso de conciencia.
 Historial de aumento de la presión arterial, dislipidemia.
 Complicaciones microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía
(sensorial, incluida la historia de lesiones del pie; autonómica, que
incluyedisfunción sexual y gastroparesia)
 Complicaciones macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad arterial periférica
 Para las mujeres con capacidad de tener hijos, revise la anticoncepción y la
planificación previa a la concepción.

Examen físico

 Altura, peso e IMC; crecimiento y desarrollo puberal en niños y

adolescentes
 Determinación de la presión arterial, incluidas mediciones ortostáticas
cuando están indicadas
 Palpación de tiroides
 Examen de la piel (por ejemplo, para la acantosis nigricans, inyección de
insulina )
 Examen integral del pie
 Palpación de pulsos pedio y pulsos tibiales posteriores
 Presencia / ausencia de reflejos rotulianos y de Aquiles
 Determinación de la propiocepción, vibración y sensación de
monofilamento

Evaluación de laboratorio

 HBA1C, si los resultados no están disponibles en los últimos 3 meses

 Perfil lipídico en ayunas, que incluye colesterol total, LDL y HDL y
triglicéridos, según sea necesario
 Pruebas de función hepática
 Proporción de albúmina urinaria en el punto de creatinina
 Creatinina sérica y tasa estimada de filtración glomerular
 La hormona estimulante de la tiroides en pacientes con diabetes tipo 1
Recomendaciones

 Vacunación anual contra la influenza es recomendada para todas las personas con
diabetes
 La vacunación contra la neumonía es recomendado para todas las personas con
diabetes de 2 a 64 años de edad con vacuna (PPSV23). A la edad de 65 años,
administrar vacuna (PCV13) al menos 1 año después de la vacunación con PPSV23,
seguida de otra dosis de la vacuna PPSV23 al menos 1 año después de la PCV13 y al
menos 5 años después de la última dosis de PPSV23. C
 Vacuna hepatitis B para adultos no vacunados con diabetes de entre 19 y 59 años
 Considere administrar series de 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B a no vacunados
tienen 60 años de edad .
 La diabetes está asociada con un aumento de riesgo de cánceres de hígado, páncreas,
endometrio, colon / recto, mama y vejiga. Los pacientes con diabetes deben ser
alentados
A someterse a la edad recomendada a los exámenes de detección del cáncer
apropiados para el sexo y para reducir sus factores de riesgo de cáncer modificables
(obesidad, inactividad física y fumar).

Evaluación de las comorbilidades

Esta nueva sección, pone de relieve la importancia de evaluar la

comorbilidad en el contexto de una evaluación médica integral centrada
en el paciente.

Además de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes,

debemos ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las
personas con diabetes y pueden complicar la gestión de la enfermedad.
Estas son condiciones que afectan a las personas con diabetes con más
frecuencia que las personas de la misma edad sin diabetes.

Una lista ampliada de las comorbilidades de la diabetes

 cáncer de hígado, páncreas, endometrio, colon / recto, mama y

vejiga
 hígado graso
 las fracturas
 la discapacidad auditiva
 la apnea obstructiva del sueño
 la enfermedad periodontal
 los bajos niveles de testosterona en hombres
 enfermedades autoinmunes
 VIH
 trastornos de ansiedad
 depresión
 trastorno de conducta alimentaria
 enfermedad mental grave.
-Se recomienda considerar la detección de enfermedades
autoinmunes: tiroidea y enfermedad celíaca poco después del diagnóstico
en pacientes con diabetes tipo 1

-En cuanto al deterioro cognitivo / demencia en esta edición se reconoce

no sólo el intenso aumento de demencia (tanto tipo Alzheimer como sobre
todo demencia vascular), en el diabético frente al normoglucémico; como
a la inversa, los enfermos con demencia son más propensos a desarrollar
diabetes.

-La adherencia a la dieta mediterránea está correlacionada con la mejora

de la función cognitiva.
El temor a la demencia no debe ser una barrera al uso de estatinas.

-En las personas con deterioro cognitivo / demencia, el control intensivo de

la glucosa no debe recomendarse para mejorar la función cognitiva. El
tratamiento debe adaptarse para evitar la hipoglucemia significativa.

En pacientes con VIH, deben realizar analítica de glucosa en ayunas cada

6-12 meses antes de iniciar la terapia antirretroviral (aumentan el riesgo de
Dm2 y prediabetes) y 3 meses después de iniciar o cambiar la terapia
antirretroviral, si la glucemia es normal, seguimiento anual. Si se detecta la
prediabetes, continuará para medir los niveles de glucosa en ayunas cada
3-6 meses para monitorizar la progresión a la diabetes (no se recomienda en
estos pacientes la HbA1c para el diagnóstico .

En cuanto a la ansiedad efectuar un cribado para la ansiedad en las

personas que presentan ansiedad o preocupación respecto a las
complicaciones de la diabetes, las inyecciones de insulina, la toma de
fármacos y la hipoglucemia, pues esto interfiere el autocuidado y los que
expresan temor, terror o pensamientos irracionales o muestran síntomas de
ansiedad, tales como las conductas de evitación, comportamientos
repetitivos excesivos, o retraimiento social; se deben someter a tratamiento
de la ansiedad presente.

Personas con hipoglucemias inadvertidas, deben recibir formación

diabetológica, con la finalidad de volver a reconocer los signos de
hipoglucemia, y de esta manera disminuya miedo las mismas.

En cuanto a la depresión considerar el cribado anual (mediante escalas

apropiadas a edad), de todos los pacientes con Dm y prediabetes,
especialmente aquellos con historia de depresión previa y realizar
evaluación adicional en los individuos que den un resultado positivo.
Tener en cuenta la evaluación de la depresión desde el momento del
diagnóstico de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el
estado médico.

Derivar para el tratamiento de la depresión a profesionales de salud mental

con experiencia en el uso de terapia cognitivo-conductual, la terapia
interpersonal, u otros métodos de tratamiento basados en la evidencia;
manteniendo la colaboración con el equipo de tratamiento de la diabetes
del paciente.

En cuanto a los desórdenes de la conducta alimentaria reevaluar el régimen

de tratamiento de personas con diabetes que se presentan síntomas de
comportamiento desordenado de comer, un trastorno alimentario, o
patrones alterados o desordenado en el comer.

En cuanto a enfermedad mental grave anualmente realizar screening de

diabetes y prediabetes a personas que tienen prescritos medicamentos
antipsicóticos.

Estilo de vida

El manejo del estilo de vida es un aspecto fundamental del cuidado de la

diabetes e incluye : educación para la autogestión (DSME), apoyo para el
autocontrol de la diabetes, terapia de nutrición, actividad física, asesoramiento
para dejar de fumar y cuidado psicosocial

 Autogestión y autocontrol de la DM

Todas las personas con diabetes deben participar en la diabetes .Deben recibir
educación para facilitar el conocimiento, las habilidades y las capacidades
necesarias para el autocuidado de la diabetes y en el apoyo para el
autocontrol.

 Terapia nutricional

Todas las personas con diabetes debe recibir atención médica individualizada
y terapia nutricional .

La terapia nutricional disminuye la HBA1C en 0.5 a 2% en personas con diabetes

tipo 2.

Una variedad de patrones de alimentación como la dieta mediterránea,

DASH (baja en sal y grasa) y dietas basadas en vegetales. Son aceptables
para el tratamiento de la dm2 y prediabetes.
 Objetivos de la terapia nutricional para adultos

Con Diabetes

1. Promover y apoyar una alimentación saludable, enfatizando una variedad de alimentos

ricos en nutrientes , con el fin de mejorar salud y específicamente para:

o Alcanzar y mantener el peso corporal

○ Alcanzar objetivos glucemia individualizada, presión arterial y objetivos de lípidos

○ Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes

2. abordar las necesidades nutricionales individuales basadas en preferencias personales y

culturales,

Alfabetización, acceso, voluntad y capacidad de hacer cambios de comportamiento

4. Proporcionar un individuo con diabetes las herramientas prácticas para desarrollar patrones
de alimentación saludable.
Control de peso

El control del peso corporal es importante para personas con sobrepeso y

obesas con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los programas deben ser intensivos y tener
un seguimiento frecuente para lograr reducciones significativas en el peso y
mejorar los indicadores clínicos.

Hay evidencia fuerte y consistente que apoya que la modesta pérdida de peso
puede retrasar la progresión de la prediabetes a diabetes tipo 2 y es beneficioso
para el tratamiento de la diabetes tipo 2

En pacientes diabéticos con sobrepeso y obesidad, una pérdida, definida

como una reducción del 5% del peso corporal inicial ( optimo 7%) , ha
demostrado mejorar el control de la glucemia y reducir la necesidad de
medicamentos hipoglucemiantes.

Para personas obesas con diabetes tipo 2, se necesita una pérdida de peso de
5%para producir resultados beneficiosos en glucemia control, lípidos y presión
arterial.

Se puede lograr la pérdida de peso con programas de estilo de vida que logran
proporcionar 1,200-1,500 kcal / día para mujeres y 1.500-1.800 kcal / día para
hombres.

Ingesta de carbohidratos
Una revisión sistemática encontró que el cereal integral no estaba asociado

Con mejoras en el control glucémico en la diabetes tipo2.

Un estudio encontró un beneficio potencial de la ingesta de granos enteros en

Reducir la mortalidad y las enfermedades cardiovasculares entre las personas

con diabetes tipo 2.
las personas con diabetes debe ser alentada para reemplazar los carbohidratos
refinados y azúcares añadidos por granos enteros, legumbres, vegetales, y
frutas.

Proteinas

No hay evidencia de que el ajuste de ingestión de proteínas (típicamente

1-1.5 g / kg de peso corporal / día o 15-20% calorías totales) mejorará la salud

en personas sin enfermedad renal diabética, y la investigación no es
concluyente con respecto la cantidad ideal de dieta proteína para optimizar el
control glucémico o riesgo de ECV (61). Por lo tanto los objetivos de ingesta
deben ser individualizados basado en patrones de alimentación actuales.

Algunas investigaciones han demostrado que el consumo de niveles

ligeramente más altos de proteína (20-30%), puede contribuir aumento de la
saciedad

Para aquellos diabéticos con enfermedad renal diabética la cantidad diaria

recomendada de proteínas es de 0.8 g / kg de peso corporal / día.

Grasas

El tipo de grasas consumidas es más importante que la cantidad total de Grasa

al mirar los objetivos metabólicos y Riesgo de CVD .

Múltiples ECR que incluyen pacientes con diabetes tipo 2 han informado que un
patrón de comida de estilo mediterráneo rico en grasas monoinsaturado ,
pueden mejorar tanto el control glucémico y lípidos en sangre. Sin embargo,
suplementos no parece tener los mismos efectos.

Una RS concluyó que la dieta + suplementos con ácidos grasos v-3 no mejorar
el control glucémico en individuos con diabetes tipo 2 .

Micronutrientes y suplementos

La metformina está asociada con déficit de vitamina B12, un informe reciente

(DPPOS) sugiere realizar pruebas periódicas de niveles de vitamina B12 en
pacientes tratados con metformina, particularmente en aquellos con anemia o
neuropatía .

Suplementación de rutina con antioxidantes, como vitaminas E y C y caroteno,

no se aconseja debido a la falta de evidencia de eficacia

Alcohol

El consumo moderado de alcohol no tiene mayores efectos perjudiciales en

el control de glucosa en sangre a largo plazo en personas con diabetes.

Riesgos asociados con el consumo de alcoholn : incluye

hipoglucemia(particularmente para aquellos que usan insulina o terapias
secretagogas), ganancia de peso e hiperglucemia (para aquellos que
consumen cantidades excesivas) .
Actividad física

La mayoría de los adultos con DM1 y Dm2deben comprometerse en 150

minutos o más de actividad física de intensidad moderada a vigorosa por
semana, repartidas en al menos 3 días / semana, con no más de 2 días
consecutivos sin actividad

Ejercicio ha demostrado mejorar la glucosa en sangre controlar, reducir los

factores de riesgo cardiovascular, contribuir a la pérdida de peso y mejorar
bienestar.

Intervenciones de ejercicio estructurado de al menos 8 semanas de duración

reducen la A1C en un promedio de 0,66% en personas con diabetes tipo 2,
incluso sin un cambio significativo en IMC.

Adultos > 18 años deben realizar actividad física aerobica 150 min / semana de
intensidad moderada o 75 min / semana de intensidad vigorosa

las pautas sugieren realizar además actividades de fortalecimiento muscular

que involucren los principales grupos musculares 2 o más días / semana.

Evitar períodos sedentarios extendidos pueden ayudar prevenir la diabetes tipo

2 para aquellos en riesgo y también puede ayudar en el control glucémico para
aquellos con diabetes.

pacientes de alto riesgo de enfermedad coronaria se debe alentar a comenzar

con períodos cortos de ejercicio de baja intensidad y aumentar lentamente la
intensidad y la duración.

Evaluación psicosocial

Situaciones que justifican la derivación de una persona con diabetes a salud mental para su
evaluación y tratamiento

o Si el autocuidado sigue siendo deficiente después de la educación sobre la diabetes

o Si una persona tiene un test de screening positivo para síntomas depresivos
o En presencia de síntomas o sospechas de un comportamiento alimentario desordenado, un
trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados
o Si se identifica la omisión intencional de insulina o medicamentos orales para causar pérdida
de peso
o Si una persona tiene una prueba positiva de ansiedad o miedo a la hipoglucemia
o Si se sospecha una enfermedad mental grave
o En jóvenes y familias con dificultades de autocuidado del comportamiento, hospitalizaciones
repetidas por cetoacidosis diabética o angustia significativa
o Si una persona obtiene un resultado positivo por deterioro cognitivo
o Disminución o deterioro de la capacidad de realizar conductas de autocuidado de la diabetes
o Antes de someterse a una cirugía bariátrica o metabólica y después de la cirugía si la
evaluación revela una necesidad continua de apoyo .
 La atención psicosocial debe ser proporcionado a todas las personas con
diabetes, con el objetivos de optimizar los resultados de salud y calidad de vida
relacionada con la salud.

Se debe considerar evaluar la presencia de síntomas como: angustia,

depresión, ansiedad, trastorno alimentarios y capacidades cognitivas. Usando
herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos
periódicos, y cuando hay un cambio en enfermedad, tratamiento o
circunstancia de la vida.

Considere la detección de adultos mayores con diabetes para el deterioro

cognitivo y la depresión.

El bienestar emocional es una parte importante del cuidado de la diabetes y

la autogestión.

Los problemas psicológicos y sociales pueden perjudicar el bienestar del

individuo o de la familia, la capacidad para llevar a cabo las tareas de cuidado
y, por lo tanto, potencialmente el estado de salud.

Rutinariamente supervisar las personas con diabetes para detectar estrés, en

particular cuando los objetivos de tratamiento no se cumplen y / o en la
aparición de complicaciones diabéticas.
Prevención o retraso en la aparición de la DM2.
El DPP demostró que una intervención intensiva en el estilo de vida podría
reducir la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% en 3 años.

Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a un programa de

intervención de estilo de vida conductual intensiva inspirado en el Programa
de Prevención de la Diabetes para lograr y mantener un 7% de pérdida de
peso corporal inicial y realizar actividad física moderada (como caminar
rápidamente) a por lo menos 150 minutos / semana.

En cuanto a recomendaciones dietéticas se apoya la dieta mediterránea

rica en grasas monoinsaturadas puede ayudar a prevenir la diabetes. (La
calidad de las grasas es más importante que la cantidad de las mismas).

Los datos sugieren que todos los granos pueden ayudar a prevenir la
diabetes tipo 2. Mayor consumo de frutos secos, bayas, yogur, café y el té se
asocia con reducir el riesgo de diabetes las bebidas azucaradas están
asociadas con un mayor riesgo de tipo 2 diabetes.

Herramientas asistidas por la tecnología incluyendo las redes sociales en

Internet, la educación a distancia, contenidos en DVD y aplicaciones
móviles pueden ser elementos útiles de modificación de estilo de vida para
prevenir la diabetes. B

Agentes farmacológicos que incluyen metformina, inhibidores de la a-

glucosidasa ( acarbosa ) , orlistat, Agonistas del receptor (GLP-1) y
tiazolidinedionas han demostrado que disminuyen el incidente en diversos
grados la progresión de prediabetes a diabetes.

La metformina tiene la más fuerte evidencia y ha demostrado a largo plazo

la seguridad como terapia farmacológica para prevención de la diabetes.

La metformina fue menos efectiva que la modificación del estilo de vida en

el DPP y DPPOS pero puede ahorrar costos en un Período de 10 años.

Fue tan efectivo como la modificación de estilo de vida en los

participantescon un IMC mayor o igual a 35 kg / m2 pero no mejor que el
placebo en aquellos de más de 60 años de edad.

La metformina debe recomendarse como una opción para individuos de

alto riesgo (p.aquellos con una historia de GDM, aquellos que son muy
obesos, y / o aquellos con más hiperglucemia) y / o aquellos con aumento
de A1C a pesar de intervenciones en el estilo de vida.

Realizar detección y tratamiento de factores de riesgo modificables para

enfermedades cardiovasculares.
Las personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo
cardiovascular, incluidos hipertensión y dislipidemia, y están en mayor riesgo
de enfermedad cardiovascular.

Objetivos de glicemia

El autoanálisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas

y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulínico (B). La
monitorización continua de la glucosa es una herramienta complementaria
en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con
hipoglucemias frecuentes

Autocontrol de la glucosa en sangre ( SMBG)

SMBG permite a los pacientes evaluar su respuesta individual a la terapia y

evaluar si los objetivos glucémicos se están logrando. Puede ser una
herramienta útil para guiar la terapia de nutrición médica y actividad física,
prevenir la hipoglucemia y ajustar los medicamentos (particularmente dosis
de insulina prandial ).

La precisión SMBG depende del instrumento y del usuario, por lo que es

importante evaluar la técnica de monitoreo de cada paciente, tanto
inicialmente como a intervalos regulares.

La mayoría de los pacientes que usan regímenes de insulina intensivos (dosis

múltiples de insulina o insulina terapia de bomba) debe realizar SMBG antes
de las comidas, a la hora de acostarse, de vez en cuando
postprandialmente, antes del ejercicio, cuando sospechan un nivel bajo de
glucosa en la sangre, después de tratar bajo nivel de glucosa en sangre
hasta que sean normoglucémicos, y antes de tareas críticas tales como
conducir.

Para pacientes que usan insulina basal o agentes orales La evidencia es

insuficiente con respecto cuándo prescribir SMBG y con qué frecuencia.

Para personas con diabetes tipo 2 en terapia insulínica menos intensiva ,

tomar SMBG (por ejemplo, ayunar, antes / después de las comidas)puede
ser útil, ya que está asociado con aumentar el cumplimiento de los objetivos
de A1C.

Varios ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clínica y la

rentabilidad de SMBG en pacientes sin tratamiento con insulina.

Monitoreo continuo de glucosa MCG

La MCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa

en plasma) e incluye alarmas sofisticadas para hipo e hiperglucémias. La
FDA aún no aprueba estos dispositivos como un único dispositivo para
controlar la glucosa. Los CGM requieren calibración con SMBG, y SMBG
todavía se requiere para tomar decisiones de tratamiento.

Esta tecnología puede ser particularmente útil en pacientes tratados con

insulina con hipoglucemia desconocimiento y / o frecuente episodios de
hipoglucemia, aunque los estudios no han mostrado reducciones
consistentes de hipoglucemia severa .

HBA1C

 Control cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento

o no cumplan objetivos.
 En adultos no gestantes el objetivo metabólico razonable se encuentra
por debajo del 7% de HbA1c , siendo más estricto (inferior a 6,5) en
individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una
DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de
vida o metformina y sin riesgo cardiovascular .
 objetivos menos estrictos (inferior a 8%) en pacientes con historia de
hipoglucemias grves, esperanza de vida reducida, y alteraciones
microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilida.

HBA1C refleja la glucemia promedio en aproximadamente 3 meses y tiene

fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes

Por lo tanto, las pruebas de A1C deberían realizarse de forma rutinaria en

todos los pacientes con diabetes en evaluación inicial y como parte de la
atención continua.

Pacientes con diabetes tipo 2 con glicemia estable se sugiere el control 2

veces al año.
Esta prueba es una medida indirecta y como tal, está sujeto a algunas
limitaciones. Condiciones que afectan el rojo como (hemólisis, pérdida
sangre) deben ser considerado, especialmente cuando el resultado no se
correlaciona con los niveles SMBG. Para pacientes en a quien la hba1c y la
glucosa en sangre son no concordantes se deberían considerar alteraciones
del GR .

El estudio Kumamoto , Estudio prospectivo de la diabetes en reino unido

confirmaron que el control intensiva l disminuyó significativamente las tasas
de complicaciones microvasculares y neuropáticas en pacientes con
diabetes tipo 2.

Hipoglicemia

En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar

activamente sobre esta posibilidad en cada contacto clínico .

Se introduce la definición de hipoglucemia grave o clínicamente

significativa cuando la glucemia sea inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/l), al
tiempo que se debe tomar en consideración como valores de alerta
cuando son = 70 mg/dl (3,9 mmol/l)

Individuos en riesgo de hipoglucemia se debe preguntar sobre sintomático

e hipoglucemia asintomática en cada encuentro.

Aportar (15-20 g) de glucosa es el tratamiento de elección para el individuo

conscientecon hipoglucemia (alerta de glucosa) valor de menor o igual a
70. 15 minutos después del tratamiento, si SMBG muestra hipoglucemia
continua, el tratamiento debe ser repetido. Una vez que SMBG vuelve a valor
normal, el individuo debería consumir una comida para evitar la recurrencia
de la hipoglucemia.

El glucagón debe prescribirse para todas las personas con mayor riesgo de
enfermedad hipoglucemia significativa, definida como glucosa en sangre,
54 mg / dL (3.0 mmol / L), si este está disponible.

Pacientes tratados con insulina con hipoglucemia o un episodio de

hipoglucemia clínicamente significativa se debe aconsejar elevar sus
objetivos glucémicos

Evaluación continua de la función cognitiva se sugiere con un aumento

vigilancia para la hipoglucemia por el clínico, el paciente y los cuidadores

La hipoglucemia es el principal factor limitante en el manejo glucémico

dediabetes tipo 1 y tipo 2.
La hipoglucemia severa se define como deterioro cognitivo severo
requiriendo asistencia de otra persona para la recuperación (62).

Los síntomas de la hipoglucemia incluyen, pero no se limitan a, temblores,

irritabilidad, confusión, taquicardia y hambre.

La hipoglucemia grave puede ser reconocida o no reconocida y puede

progresar a la pérdida de conciencia, convulsiones, coma o muerte. Puede
ser revertida tras la administración glucosa o glucagón.

Manejo de la obesidad para el tratamiento de la DM2

 Dieta, actividad física y terapia conductual diseñada para lograr una

pérdida de peso del 5% la se debe prescribir para los pacientes con
 Para pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, a
se deben prescribir programas integrales de mantenimiento de peso. los
programas deberían proporcionar al menos un contacto mensual y
alentar la monitoreo del peso corporal (semanal o más frecuente).

Existe evidencia sólida y consistente de que el control de la obesidad puede

retrasar la progresión desde prediabetes a diabetes tipo 2 y puede ser
beneficioso en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

En pacientes con sobrepeso y obesos con diabetes tipo 2, se ha demostrado

que la pérdida de peso modesta y sostenida mejora el control glucémico y
reducir la necesidad de medicamentos hipoglucemiantes .

Pequeños estudios han demostrado que en pacientes obesos con diabetes

tipo 2 una dietética una dieta estricta y muy bajas en calorías puede reducir
la HBA1C a 6,5% (48 mmol / mol) y glucosa en ayunas a, 126 mg / dL (7.0
mmol / L) en ausencia de terapia farmacológica . Es más probable que esto
ocurra temprano en la historia natural de la diabetes tipo 2 cuando la
obesidad asociada la resistencia a la insulina ha causado una disfunción
reversible de las células B, en donde la capacidad de secreción de insulina
permanece relativamente preservada.

En cada encuentro con el paciente, el IMC debe calcularse y documentarse

en el historial médico.

Los pacientes obesos con un IMC más alto aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular y todas las causas mortalidad.

Se debe evaluar la preparación de cada paciente para alcanzar el peso y

conjuntamente determinar objetivos de pérdida de peso y estrategias de
intervención. En las estrategias incluir dieta, actividad física, terapia
conductual, terapia farmacológica y cirugía metabólica. Las dos últimas
estrategias pueden prescribirse para pacientes cuidadosamente
seleccionados como adjuntos de la dieta, la actividad física y el
comportamiento.

Los medicamentos para perder peso pueden ser eficaces como

complementos a la dieta, física actividad y consejería conductual para
pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 e IMC > o igual a 27 kg / m2

Al evaluar tratamientos farmacológicos para pacientes con sobrepeso u

obesoscon diabetes tipo 2, los proveedores deben primero considerar en su
elección medicamentos que disminuyan la glicemia. Siempre los
medicamentos debe elegirse para promover la perdida de peso o
mantenerlo. Agentes asociados con pérdida de peso incluyen metformina,
inhibidores de la a-glucosidasa, inhibidores del cotransportador
sodio/glucosa 2, similares al glucagón agonistas de péptido 1 y miméticos
de amilina. Los inhibidores de la Dipeptidil peptidasa 4 no influyen en el peso
, A diferencia de estosagentes, secretagogos de insulina, tiazolidinedionas,y
la insulina han sido asociado con aumento de peso.

La (FDA) ha aprobado 5 medicamentos (o medicamentos combinados)

para uso a largo plazo (más que una pocas semanas) para pacientes con
IMC > O igual 27 kg / m2 asociada a (p. diabetes tipo 2. hipertensión, y
dislipidemia) y pacientes con IMC > 30 kg / m2 que están motivados a
perder peso.
Cirugía metabólica

La cirugía metabólica debe ser recomendada para el tratamiento de la dm2

en los candidatos quirúrgicos adecuados con IMC =40 kg/m2
independientemente del nivel de control o complejidad de los regímenes
para bajar la glucosa de la glucemia, y en adultos con IMC 35,0 a 39,9 kg/m2
cuando la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del
estilo de vida y la terapia médica óptima.

La cirugía metabólica se debe considerar para los adultos con dm2 y el IMC
30.0-34.9 kg/m2 si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a
pesar del control médico óptimo por cualquiera de los medicamentos orales
o inyectables (incluyendo insulina).
Tratamiento farmacológico de la DM2

Al elegir un medicamento se recomienda un enfoque centrado en el

paciente incluida la evaluación de la eficacia, riesgo de hipoglucemia,
impacto en peso, efectos secundarios, costos y preferencias del paciente .
Los efectos renales también se pueden considerar al seleccionar
medicamentos.

Multiples estudios han demostrado que la metformina es el tratamiento

farmacológico de primera línea.

Terapia inicial

La monoterapia con metformina debe comenzar en el momento del

diagnóstico de diabetes tipo 2, a menos que existan contraindicaciones.
Metformina es efectivo, seguro, es barato, y puede reducir el riesgo de
eventos cardiovasculares y la muerte .

La metformina puede ser segura utilizado en pacientes con tasa de filtración

(eGFR) tan baja como 30 ml / min / 1,73 m2 metformina fue revisada
recientemente para reflejar su seguridad en los pacientes con eGFR > o igual
30 mL / min / 1.73 m2 (24).

Se debe advertir a los pacientes que dejen de medicamentos en casos de

náuseas, vómitos, o deshidratación.

La metformina está asociada con deficiencia de vitamina B12, por lo que se

sugiere pruebas periódicas de niveles de vitamina B12 en pacientes en
tratamiento con metformina , especialmente en aquellos con anemia o
neuropatía periférica.

En pacientes con contraindicaciones de metformina o intolerancia,

considere iniciar con una droga de otra clase

Cuando la HBA1C es mayor o igual a 9% , considere iniciar terapia

combinada. Para alcanzar rápidamente el objetivo de HBA1C

La insulina tiene la ventaja de ser efectivo donde otros agentes pueden no

ser y debe considerarse como parte de cualquier régimen de combinación
cuando la hiperglucemia es grave, especialmente si los síntomas están
presentes o cualquier característica catabólica (peso pérdida, cetosis) están
presentes.

Considere iniciar combinación de insulina inyectable si la glicemia es mayor

o igual a 300 mg / dL o HBA1C es mayor o igual 10% (86 mmol / mol) o si el
paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir,poliuria o polidipsia).
Cuando la toxicidad de la glucosa se resuelve, el régimen puede,
potencialmente, ser simplificado.

Terapia combinada

Un metaanálisis de efectividad comparativa sugiere que cada nueva clase de

agentes sin insulina añadidos a la terapia inicial generalmente disminuye A1C
aproximadamente 0.9-1.1%.

Si el objetivo A1C no se logra después de aproximadamente 3 meses, considere

un combinación de metformina y una de las seis opciones de tratamiento
disponibles: sulfonilurea, tiazolidindiona, inhibidor de DPP-4, Inhibidor SGLT2,
agonista receptor GLP-1agonista o insulina basal (Fig. 8.1).

Si A1Cel objetivo aún no se logra después; 3 meses de terapia dual, proceda

acombinación de tres medicamentos (Fig. 8.1). De nuevo, si el objetivo A1C no
se alcanza después de 3 meses de terapia triple, proceda a la terapia
inyectable combinada.

Efectos cardiovasculares

La FDA recientemente agregó una nueva indicación para empagliflozina, para

reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares muerte en adultos con
diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular Si otros inhibidores de SGLT2
tendrán el mismo efecto en pacientes de alto riesgo y si empagliflozina u otros
inhibidores de SGLT2 tendrá un efecto similar en pacientes de menor riesgo con
diabetes sigue siendo desconocido.

liraglutida, un agonista del receptor GLP-1 tambien ha dmostrado reducir los

efectos CV.
Terapia con insulina

La insulina basal sola es el régimen inicial más , comenzando en 10 unidades por

día o 0.1-0.2 unidades / kg / día, dependiendo en el grado de hiperglucemia.
Insulina basal generalmente se prescribe en conjunto con metformina y a veces
un agente adicional . Si bien hay evidencia para reducir el riesgo de
hipoglucemia con insulina basal más nueva y de acción más prolongada,
personas con diabetes tipo 2 sin un historial de hipoglucemia pueden usar la
insulina NPH de forma segura y a un costo más bajo.

Muchas personas con diabetes tipo 2 pueden requerir dosificación de insulina

en bolo a la hora de comer , Además de insulina basal. Los análogos de acción
rápida son preferidos debido a su inicio rápido de acción después de la
dosificación. La dosis inicial recomendada de la hora de la comida es de la 4
unidades, 0.1 U / kg, o 10% de la dosis basal.

Si A1C es, 8% (64 mmol / mol) cuando se inicie la insulina en bolo a la hora de la
comida, considere disminuir la dosis de insulina basal.

Al iniciar terapia inyectable combinad , metformina debe mantenerse mientras

Otros agentes orales pueden descontinuarse para evitar regímenes complejos

o costosos . En general, los agonistas del receptor GLP-1 no debe interrumpirse
con el inicio de insulina basal.

En pacientes que requieren dosis grandes de insulina, uso coadyuvante de una

tiazolidindiona o el inhibidor de SGLT2 puede ayudar A mejorar el control y
reducir la cantidad de insulina necesariA
XC
Tratamiento de la HTA arterial en pacientes con DM2

La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina. Pacientes que

presenten presión arterial elevada se debe confirmada la toma en otro dia.

La mayoría de los pacientes con diabetes e hipertensión deben recibir

tratamiento sistólicoobjetivo de presión arterial de, 140 mmHg y un objetivo de
presión arterial diastólicade, 90 mmHg.

Disminuir los objetivos de presión arterial sistólica y diastólica, a 130/80 mmHg,

puede ser apropiado para personas con alto riesgo de enfermedad
cardiovascular, sin que se requieran una carga excesiva de tratamiento.

Los pacientes con presión arterial confirmada en la consulta 140 / 90 mmHg

deben Además de la terapia de estilo de vida, iniciar rápidamente y ajuste
oportuno de terapia farmacológica para alcanzar los objetivos de presión
arterial.

Los pacientes con presión arterial confirmada en consultorio .160 / 100 mmHg
deben Además de la terapia de estilo de vida, inicie rápidamente y ajuste
oportuno de dos drogas o una sola combinación de píldoras de drogas
demostrado para reducir el riesgo cardiovascular.

El tratamiento para la hipertensión debería incluir drogas que reduzcan los

eventos CV en pacientes con diabetes (inhibidores de la ECA, bloqueadores
del receptor de angiotensina, diuréticos tiazidicos o bloqueadores de los
canales de calcio dihidropiridinicos).