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Bloqueos nerviosos de la cara

A. Theissen, J.-P. Guerin, A. Van Hove, I. Rouquette-Vincenti

La anestesia locorregional de la cara se puede realizar mediante bloqueos nerviosos

periféricos, en su mayoría de fácil acceso. Para abordar estas técnicas resulta esencial
conocer la inervación sensitiva de la cara, que depende casi exclusivamente del nervio
trigémino y de las ramas del plexo cervical superficial. La existencia de una red vascular
muy densa en la región facial implica que se han de escoger anestésicos locales con baja
toxicidad, asociados casi siempre a adyuvantes. Los bloqueos de las ramas superficiales
del nervio trigémino (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) y del nervio maxilar
se pueden realizar bajo guiado ecográfico. De este modo, la visualización directa de la
aguja permite evitar una punción intraneural o una inyección intravascular. De forma
esquemática, se pueden distinguir dos tipos de bloqueos. Los bloqueos superficiales, cuyo
acceso es bastante fácil, presentan una tasa de éxito alta y un número de complicaciones
muy bajo. Además, su aprendizaje es casi inmediato. Los bloqueos profundos (maxilar y
mandibular), con un procedimiento que puede ser más complejo, no están desprovistos
de riesgo, y su tasa de fracaso es más alta. Estos bloqueos, realizados en el origen
del nervio, procuran una extensión máxima en el territorio del nervio implicado. Las
principales indicaciones de los bloqueos de la cara son la cirugía reparadora y estética o
la cirugía oncológica. En la cirugía maxilofacial, sobre todo en intervenciones mayores,
estos bloqueos se utilizan esencialmente para la analgesia postoperatoria. En algunos
pacientes, estos bloqueos son un procedimiento de elección (pacientes ancianos, con
insuficiencia respiratoria o frágiles, etc.), al igual que en cirugía ambulatoria. Los bloqueos
de la cara representan también, en el contexto de la urgencia, una alternativa a la
anestesia general. El principal interés de estos bloqueos es la calidad de la analgesia per
y, sobre todo, postoperatoria que proporcionan, Por extensión, algunos equipos utilizan
técnicas de analgesia continua mediante catéter. Las complicaciones son poco frecuentes.
Por último, el acceso a estas técnicas de bloqueos de la cara requiere obligatoriamente la
adquisición de conocimientos anatómicos. Los bloqueos de la cara merecen una mayor
difusión, debido a su excelente relación beneficio/riesgo, tanto en el adulto como en el
niño.
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Palabras clave: Anestesia locorregional; Bloqueos de la cara;

Bloqueo de las ramas del nervio trigémino; Bloqueo del nervio mandibular;
Bloqueo del nervio maxilar; Ecografía

Plan ■ Indicaciones, contraindicaciones y bloqueos

con fines analgésicos 10
■ Introducción 1 Indicaciones 10
Bloqueos con fines analgésicos 10
■ Anatomía de los nervios de la cara 2
■ Conclusión 11
Nervio oftálmico o V1 2
Nervio maxilar o V2 3
Nervio mandibular o V3 4
Plexo cervical superficial 5
■ Bloqueos posibles 5  Introducción
Zona facial superior 5
Zona facial media 7 La anestesia de la cara se puede realizar mediante blo-
Zona facial inferior 8 queos nerviosos periféricos, de fácil acceso en su mayoría.
Bloqueos regionales 10 No obstante, es necesario conocer la inervación sensitiva

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 44 > n◦ 1 > febrero 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(17)87752-5
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Figura 2. Territorios cutáneos del nervio trigémino y del plexo

cervical superficial. 1. Nervio oftálmico; 2. nervio maxilar; 3. ner-
vio mandibular; 4. C2 (nervio occipital menor); 5. C3 (nervio
auricular mayor); 6. otras ramas del plexo cervical.

Figura 1. Nervio trigémino, sistematización general. 1. Ner-

vio trigémino; 2. nervio mandibular; 3. nervio maxilar; 4. nervio
oftálmico; 5. nervio frontal; 6. nervio nasociliar; 7. nervio lagri-
mal; 8. nervio supratroclear; 9. nervio supraorbitario; 10. nervios
palatinos; 11. nervios alveolares superiores, posteriores y medios;
12. nervio infraorbitario; 13. rama anterior motora del mandi-
bular; 14. nervio lingual; 15. nervio alveolar inferior; 16. nervio
mentoniano; 17. nervio milohioideo; 18. nervio auriculotempo-
ral; 19. arteria maxilar; 20. arteria meníngea.

de la cara, que depende casi exclusivamente del nervio

trigémino y de las ramas del plexo cervical superficial.
La existencia de una red vascular muy densa en la cara
hace que sea necesario elegir anestésicos locales de baja
toxicidad, casi siempre asociados a adyuvantes. Los blo-
queos de las ramas superficiales del nervio trigémino
(supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) y del ner-
vio maxilar se pueden realizar bajo ecografía, para evitar
una inyección intravascular. Los bloqueos superficiales,
de fácil acceso, presentan una alta tasa de éxitos y un
número muy bajo de accidentes. Los bloqueos profundos
(maxilar y mandibular) no están desprovistos de riesgos,
con una tasa de fracaso mucho más alta. Las principa-
les indicaciones de los bloqueos de la cara son la cirugía
reparadora y estética o la cirugía oncológica. En ciru-
gía maxilofacial se pueden utilizar estos bloqueos, sobre
todo en intervenciones mayores, por la analgesia posto-
peratoria que ofrecen. Estos bloqueos tienen un lugar de
elección como alternativa a la anestesia general en pacien-
tes frágiles, en cirugía ambulatoria y en el contexto de la
urgencia.
 Anatomía de los nervios
de la cara
Figura 3. Nervios periorbitarios. 1. Nervio supraorbitario,
rama lateral; 2. nervio supraorbitario, rama medial; 3. arteria
supraorbitaria; 4. nervio y arteria supratrocleares; 5. línea media
nasal; 6. nervio infraorbitario; 7. arteria infraorbitaria; 8. reborde
orbitario superior; 9. nervio (y arteria) lagrimal; 10. párpado
superior descendido; 11. reborde óseo inferior.
Nervio oftálmico o V1
Llega a la cara por la fisura orbitaria superior y da tres
ramas en la órbita, que son (de adentro hacia afuera):
• el nervio nasociliar, que da lugar al nervio ciliar, el ner-
vio infratroclear, el etmoidal anterior (o nasal) y las
ramas nasales internas;
• el nervio frontal. Éste se divide en nervio supratroclear,
que se dirige hacia el ángulo medial de la órbita, y en
nervio supraorbitario (más lateral), que sale de la órbita
por el agujero supraorbitario;
• el nervio lagrimal, que es muy lateral.

Toda la inervación sensitiva de la cara depende del

nervio trigémino (quinto par craneal o V) y del plexo cer-
vical superficial [1] . El origen intracraneal del trigémino
es el ganglio de Gasser, que emite tres troncos nervio-
sos sensitivos, a los que se añade una rama motora que
se une a la rama inferior mandibular. De este modo, en
sentido descendente se encuentran: el nervio oftálmico
o V1, el nervio maxilar o V2, y el nervio mandibu-
lar o V3, con su rama motora (Fig. 1). Cada nervio
determina así un territorio sensitivo correspondiente
(Fig. 2).
Nervio supraorbitario
Es el ramo principal del nervio frontal [2] . Llega a la
cara pasando por el agujero o escotadura supraorbitaria. El
nervio supraorbitario asciende por la frente acompañado
de la arteria homónima (Fig. 3) y se divide en dos tron-
cos [3] : un tronco medial, más superficial y más denso [4] , y
uno lateral, más profundo. Inerva la zona frontal hasta la
sutura coronal, a excepción de la zona medial situada por
encima de la raíz nasal, que depende del nervio supratro-
clear. También inerva el párpado superior (Cuadro 1).

2 EMC - Anestesia-Reanimación
 Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Cuadro 1.
Bloqueos de la zona facial superior.
Nervios Territorios Bloqueos posibles Nivel de dificultad
Origen Tasa de éxito
Supraorbitario Párpado superior Bloqueo supraorbitario Fácil
V1-frontal Hemifrente hasta la sutura coronal Alta
Supratroclear Zona frontal medial hasta la sutura coronal Bloqueo supratroclear Muy fácil
V1-frontal Ángulo orbitario, raíz nasal Muy alta
Infratroclear Tegumentos del dorso nasal Bloqueo de la nariz
V1-nasociliar Canto interno del ojo
Etmoidal anterior Ramas nasales internas: septum, pared lateral Bloqueo de la nariz por vía externa Fácil
V1-nasociliar de la cavidad nasal Raíz nasal y posteriormente ala nasal Alta
Ramas nasales externas: hueso nasal, punta Bloqueo doloroso
nasal, parte de la región alar
Lagrimal Conjuntiva Infiltración del ángulo palpebral
V1 Glándula lagrimal lateral
Tegumentos de la parte lateral del ojo

Cuadro 2.
Bloqueos de la zona facial media.
Nervios Territorios Bloqueos posibles Nivel de dificultad
Origen Tasa de éxito
Nervio maxilar en su Conjunto de los territorios indicados a Maxilar por vía Difícil
origen continuación supracigomática 80%
Posibilidad de estimulación
sensitiva
Rama meníngea V2 Senos etmoidal y esfenoidal
Rama cigomática Hueso cigomático Bloqueo maxilar o Bloqueo difícil
V2 Tegumentos de la región temporal infiltración cigomática 80%
Estimulación sensitiva fácil
Alveolar superior posterior Molares superiores Bloqueo maxilar Bloqueo difícil
y medio 80%
V2 Estimulación sensitiva
Alveolar superior anterior Incisivos y caninos superiores Bloqueo maxilar
V2 (infraorbitario)
Ramas pterigopalatinas Ramas nasales: pared lateral de la nariz Bloqueo maxilar Bloqueo difícil
V2 (cornete inferior, meato medio e inferior) 80%
Ramas nasopalatinas: parte posterior del Estimulación sensitiva
tabique; parte anterior de la bóveda palatina
Palatinos Parte posterior de la bóveda palatina Bloqueo maxilar Bloqueo difícil
V2 Velo del paladar y amígdalas 80%
Estimulación sensitiva
Infraorbitario Párpado inferior Bloqueo infraorbitario Bloqueo fácil
V2 Mejilla o bloqueo maxilar Tasa alta de éxitos
Ala nasal Difícil
Labio superior

Nervio supratroclear infratroclear (que inerva la raíz nasal) y nervio etmoi-

Es la rama medial y delgada del nervio frontal. Este ner-
vio pasa del techo de la órbita hacia la cara en el ángulo
frontonasal y asciende con su arteria satélite (Fig. 3) hacia
la zona media de la frente para inervar la piel hasta la
sutura coronal en la zona axial situada por encima de la
nariz. También inerva la parte más medial del párpado
superior. De este modo, completa al nivel medial el terri-
torio del nervio supraorbitario (Cuadro 2).
Nervio lagrimal
Es el más pequeño y más lateral de las ramas proceden-
tes de V1. Se dirige hacia la región lateral y superior de
la órbita (Fig. 3). Este nervio inerva la parte más lateral
del párpado superior [2] . Suele estar suplido por el nervio
cigomaticotemporal (V2), que es ramo del maxilar, con el
que se comunica [1, 2, 5] .
Nervio nasociliar
Este nervio rodea el fondo superior de la órbita y
da varios ramas [1, 6] : nervio etmoidal posterior, nervio
dal anterior o nasal interno. Este último se divide en dos
ramas [1] :
• interna, para la mucosa del tabique, las paredes laterales
de la cavidad nasal y la parte anterior del tabique nasal;
• externa o nasolobular [2] , que desciende por la parte
lateral de la pared nasal e inerva la piel de la nariz
situada por debajo del hueso nasal (la zona situada por
encima de dicho hueso depende de los nervios infra-
trocleares) y la punta de la nariz, a excepción de las
zonas alar y de las narinas (que dependen del nervio
infraorbitario) (Cuadro 3).
Nervio maxilar o V2
Este nervio esencial penetra en la cara por el agujero
redondo mayor en el fondo de la fosa pterigomaxilar,
donde da sus ramos terminales [6, 7] :
• la rama meníngea y orbitaria;
• la rama cigomática;
• los nervios alveolares superiores posterior y medio;
• las ramas pterigopalatinas;

EMC - Anestesia-Reanimación 3
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Cuadro 3.
Bloqueos de la zona facial inferior.
Nervios Territorios Bloqueos posibles Nivel de dificultad
Origen Tasa de éxito
Nervio mandibular en su Todos los territorios citados a continuación Mandibular e infracigomático Difícil
origen 80%
Optimización mediante
estimulación
Rama bucal Piel y mucosa de la mejilla
V3
Nervio auriculotemporal Región temporal Bloqueo auriculotemporal o Muy fácil
V3 Pabellón auricular, zona anterior bloqueo mandibular Alta
Conducto auditivo externo
Nervio lingual Lengua: dos tercios anteriores Bloc mandibular Difícil
V3 Piso de la boca 80%
Nervio alveolar inferior Mandíbula: hueso, dientes, encías Bloqueo alveolar (Spix) o Fácil
V3 mandibular Difícil
Nervio mentoniano Labios inferiores Bloqueo mentoniano Muy fácil
V3-alveolar inferior Mentón Muy alta
Encías
Rama motora Músculos masticadores Bloqueo mandibular Difícil
V3 Interés de la estimulación
Nervio auricular mayor Pabellón auricular Bloqueo auricular mayor Fácil
Plexo cervical C3 Zonas inferior y posterior Alta
Nervio occipital menor Pabellón auricular Infiltración de C2 Muy fácil
Plexo cervical C2 Zonas posterior y superior

[1, 2]
los nervios facial y auriculotemporal , así como una
anastomosis con el nervio lagrimal.

Nervio cigomaticofacial
Es la otra rama terminal del nervio cigomático. Atra-
viesa el ángulo inferior y lateral de la órbita. Emerge en la
cara por un conducto óseo e inerva la piel del pómulo [2] .

Figura 4. Nervio maxilar a su salida del agujero redondo
(piso de la órbita levantado) y su trayecto intramaxilar. 1. Agu-
jero redondo; 2. nervio maxilar; 3. nervio cigomático; 4. nervio
cigomaticotemporal; 5. nervio cigomaticofacial; 6. nervio infra-
orbitario en su trayecto intramaxilar; 7. arteria infraorbitaria; 8.
nervio infraorbitario en su salida facial; 9. nervio lagrimal (pared
orbitaria lateral); 10. nervio faríngeo; 11. nervios palatinos; 12.
nervio alveolar superior posterior; 13. nervio alveolar superior
medio; 14. agujero infraorbitario.
Nervio infraorbitario
Es la rama terminal principal del nervio maxilar; atra-
viesa el hueso maxilar para salir a la cara por el agujero
infraorbitario. A su salida del agujero, el nervio infra-
orbitario se presenta como una arborescencia nerviosa
(Figs. 3 y 4), de la que se separan dos grupos de nervios
que tienen un destino local:
• ramas palpebrales, que ascienden hacia el párpado infe-
rior, al que inervan y se anastomosan con el nervio
facial y el nervio cigomaticofacial;
• ramas nasales, para la pared lateral de la nariz (ala nasal
y narina), que se anastomosan con las ramas del nervio
nasal externo;
• ramas labiales superiores, que son numerosas, para la
parte anterior de la mejilla y del labio superior.

• los nervios palatinos; Otras ramas del nervio maxilar

• el nervio infraorbitario, que es la verdadera rama termi-
nal del nervio maxilar.
Nervio maxilar
A su llegada al agujero redondo, este nervio se pre-
senta en forma de plexo, situado en el fondo de una
fosa osteomuscular (fosa pterigopalatina) [1] , que consti-
tuye el trasfondo de la fosa pterigomaxilar [2] , en la que se
encuentra prácticamente solo. A este nivel, da sus ramas
terminales (Fig. 4) y es accesible para realizar un bloqueo
maxilar completo.
Nervio cigomaticotemporal
Se trata de uno de los ramos terminales del nervio cigo-
mático. Atraviesa el hueso cigomático y emerge en la parte
anterior de la fosa temporal, por encima del arco cigomá-
tico, donde inerva la sien [2] . Presenta comunicaciones con
Tienen un destino endobucal. Sólo se citan a título
informativo:
• los nervios alveolares superior, posterior y medio, para
los dientes superiores. Se separan del nervio maxilar en
el fondo del agujero redondo hacia la cavidad bucal;
• los nervios palatinos para la bóveda palatina posterior;
• los nervios pterigopalatinos con sus contingentes sim-
pático y parasimpático [8] , que dan ramas nasales y
nasopalatinas [9] .
Nervio mandibular o V3
El nervio mandibular atraviesa el agujero oval para lle-
gar a la cara. Enseguida proporciona dos ramas [8] , una
anterior y medial, esencialmente motora (la única del
trigémino) [2] , y otro que continúa el eje principal del ner-
vio mandibular para dar los ramos terminales sensitivos
(Fig. 5). De este modo, aparece como dos troncos [1, 2, 5, 8] .

4 EMC - Anestesia-Reanimación

Figura 5. Nervio mandibular. 1. Tronco del nervio mandibular
a su salida del agujero oval; 2. rama anterior motora; 3. nervio
del músculo temporal; 4. nervio de los pterigoideos; 5. ner-
vio bucal; 6. nervio alveolar inferior; 7. nervio lingual; 8. nervio
mentoniano; 9. arteria maxilar; 10. nervio auriculotemporal; 11.
arteria meníngea; 12. pared ósea lateral de la órbita; 13. arcada
cigomática; 14. mandíbula; 15. lengua. En color verde, porción
extirpada de la mandíbula; a: punto de punción, a un nivel muy
alto entre el cuello de la apófisis condílea de la mandíbula y la
coronoides.
El tronco anterior consta de:
• el nervio bucal;
• la rama motora para los músculos de la masticación.
El tronco posterior da, esencialmente:
• el nervio auriculotemporal;
• el nervio lingual;
• el nervio alveolar inferior, auténtica rama terminal que
termina más lejos en el agujero mentoniano, dando
lugar al nervio mentoniano y al nervio incisivo;
• el nervio milohioideo.
Nervio bucal
Se trata de un pequeño ramo medial cuyo destino es
superficial. Se separa del tronco anterior motor y propor-
ciona la inervación sensitiva de una zona muy limitada
de la piel situada por encima del labio superior, así como
de la mucosa yugal.
Nervio mentoniano
Es la rama terminal y superficial del nervio alveolar infe-
rior, que se convierte en mentoniano después de atravesar
el agujero que le da nombre e inerva el labio inferior, el
mentón y el grupo dental incisivocanino [8, 9] .
Nervio auriculotemporal
Esta rama nerviosa se separa del nervio mandibular a un
nivel muy alto, frente a la articulación temporomandibu-
lar. Después se superficializa y asciende hacia el trago con
los vasos temporales superficiales. Este nervio da lugar a
ramas superficiales a partir del trago para:
• el trago y la entrada del conducto auditivo externo, así
como para una parte de la mejilla en la región pretra-
guiana [10] ;
• la parte anterior del pabellón auricular;
• la parte posterior de la sien.
El nervio auriculotemporal se anastomosa con frecuen-
cia con el nervio facial en la articulación temporomandi-
bular.
Rama mandibular motora
Es el ramo anterior del nervio mandibular y su des-
tino es profundo, para los músculos de la masticación, de
EMC - Anestesia-Reanimación
Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10
los que los principales son los maseteros, los pterigoideos
lateral y medial y el temporal [2, 11] .
Nervio lingual
Es la rama medial principal del nervio mandibular. Des-
ciende a lo largo de la rama vertical de la mandíbula y se
dirige hacia la base de la lengua para proporcionar a sensi-
bilidad de los dos tercios anteriores de la lengua y del piso
de la boca [8, 11] .
Nervio alveolar inferior
Se trata de la rama lateral más importante del nervio
mandibular. Desciende hacia el ángulo de la mandí-
bula para discurrir por un conducto óseo en su porción
horizontal. Este nervio presenta un trayecto intraó-
seo mandibular y después se dirige hacia la superficie,
pasando por el agujero mentoniano para terminar como
nervio mentoniano. Proporciona, en particular, la inerva-
ción dental inferior [2, 8, 11] .
Plexo cervical superficial
Este plexo, mediante sus ramas superficiales provenien-
tes de C2 y C3, participa en la inervación sensitiva de la
cara. Consiste esencialmente en dos nervios:
• el nervio auricular mayor, que se origina en C3. Se
separa del plexo en el punto de Erb, por detrás del mús-
culo esternocleidomastoideo (ECM) y asciende hacia el
lóbulo de la oreja [2, 8, 11] ; es el principal nervio respon-
sable de la sensibilidad del lóbulo de la oreja; también
proporciona la inervación cutánea del ángulo de la
mandíbula (como complemento del nervio mandibu-
lar);
• el nervio occipital menor, procedente de C2, inerva
entre otras zonas, la parte superolateral del lóbulo de
la oreja [1, 2] .
“ Punto importante
Los territorios nerviosos faciales se encuentran
muy imbricados. No obstante, estos nervios res-
petan una inervación zonal propia de cada uno de
ellos que debe conocerse a la perfección.
 Bloqueos posibles
Zona facial superior
Bloqueo del nervio frontal: nervio
supraorbitario y nervio supratroclear
(Figs. 6 y 7)
El nervio frontal se divide en dos ramas terminales (el
nervio supraorbitario y el nervio supratroclear), por lo que
su bloqueo se realiza en dos tiempos.
De entrada, el bloqueo del nervio supraorbitario se
realiza tras localizar mediante palpación el agujero
supraorbitario, situado en el reborde orbitario óseo en la
vertical del centro de la pupila [9] . Tras buscar el contacto
óseo con la aguja (con más frecuencia a menos de 10 mm)
en el borde del agujero, se inyectan lentamente 2-3 ml de
anestésico local por debajo del agujero, con una direc-
ción medial [12] . Es absolutamente imprescindible evitar
la penetración del agujero, que puede producir lesiones
neurales [8, 9, 13] .
A continuación, el bloqueo del nervio supratroclear se
efectúa, o bien durante la retirada de la aguja mediante
la realización de un trayecto hasta la parte medial del
5
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara
Figura 6. Punción del nervio supraorbitario: anatomía, terri-
torio. P: eje de punción.
Figura 7. Punción supratroclear: anatomía, territorio. P: eje de
punción.
reborde orbitario, o bien a través de un nuevo punto de
punción situado al nivel de la unión de dos líneas axiales:
la primera palpebral superior y la segunda nasal. La inyec-
ción se realiza tras buscar el contacto óseo en dirección
medial [2, 9, 12] .
Con ecoguiado, la sonda se coloca horizontalmente al
nivel del reborde orbitario, buscando el agujero orbitario
que ecográficamente aparece como una ruptura de la tabla
ósea [14] .
La visualización de la inyección permite garantizar que
se realiza a la salida del orificio supraorbitario (y no den-
tro del agujero) y a distancia del nervio y de la arteria
supraorbitaria (visualizable en Doppler color) [15] .
El territorio anestesiado en el caso del bloqueo del
nervio supraorbitario es el párpado superior casi en su
totalidad (excepto su ángulo medial y su extremo lateral)
y la frente hasta la sutura coronal. En el caso del bloqueo
del nervio supratroclear, la zona frontal media situada por
encima de la raíz nasal (por lo tanto, el extremo medial
del párpado superior).
Los accidentes y las complicaciones son poco frecuen-
tes. La punción cutánea y el contacto óseo son dolorosos,
pudiendo ser necesario el uso de sedación. La punción
de la arteria supraorbitaria es excepcional y significa
una punción demasiado próxima al nervio supraorbita-
rio, y la punción de la vena angular, que produce un
hematoma que dificulta la intervención quirúrgica [12] ,
significa una punción demasiado próxima al nervio supra-
troclear. Puede observarse una ptosis palpebral transitoria,
por difusión del anestésico hacia el músculo elevador
del párpado superior. Esta paresia transitoria puede ser
molesta (sobre todo si se trata de un bloqueo bilateral)
en el paciente ambulatorio. También pueden produ-
cirse parestesias como secuelas en el territorio del nervio
supraorbitario, producidas por edema del nervio estrangu-
lado en su agujero, cuyo origen es sobre todo traumático.
La inyección intraductal debe evitarse, ya que es origen
de complicaciones [2, 9] .
Las principales indicaciones en cirugía están represen-
tadas por todos los actos realizados sobre el párpado
superior [16] y en la frente por encima de la raíz nasal.
En el marco de la urgencia, este bloqueo es útil en todas
6 EMC - Anestesia-Reanimación
Figura 8. Bloqueo del nervio nasal y de la nariz. 1. Nervio
etmoidal anterior; 2. nervio nasal; 3. nervio infraorbitario. P1:
punción en el origen de la porción externa del nervio nasal; P2:
punción en el surco etmoidal; P3: punción en la raíz nasal.
las heridas múltiples de la cara (en zona frontal y los pár-
pados superiores) y en caso de fractura nasal (asociado al
bloqueo nasal).
Las indicaciones médicas son sobre todo la analgesia
postoperatoria, mediante la realización de un bloqueo
de larga duración de acción (como relevo de una anes-
tesia general). Este bloqueo también se puede utilizar en
el tratamiento de algunas neuralgias supraorbitarias o de
migrañas refractarias [17] .
Bloqueo del nervio nasal o etmoidal
anterior (Fig. 8)
El nervio nasociliar sale por el agujero etmoidal, en la
pared superointerna de la órbita, donde da sus ramas ciliar
y nasal. Así, la realización del bloqueo es intraorbitaria,
por los que sus exigencias se unen a las de los bloqueos
peribulbares en oftalmología. Tras su salida de la órbita,
del nervio surge el nervio infratroclear y el nervio etmoi-
dal anterior, que se denomina de forma impropia nasal,
con sus ramas nasales internas muy próximas a la raíz
nasal y la rama nasal externa o nasolobular.
Existen dos métodos de punción: intraorbitario y
extraorbitario.
La técnica denominada «intraorbitaria», antigua, se
debe descartar por varios motivos [9, 18] , ya que es un pro-
cedimiento complejo, con una tasa de fracasos elevada;
se han descrito numerosos incidentes y complicaciones:
edema palpebral, diplopía transitoria, paresia del orbicu-
lar y ptosis transitoria, equimosis en el punto de punción
(se controla mediante presión en el ángulo medial del
ojo), hemorragia retrobulbar tras un bloqueo nasal para
una dacriorrinostomía [9] .
La técnica extraorbitaria es la que debe utilizarse, ya
que es sencilla [12] , poco peligrosa y con una alta tasa de
éxito [13] . El médico se sitúa frente al paciente y traza dos
puntos de punción, donde se realizan las inyecciones:
• una primera en la raíz nasal, al nivel del ángulo medial
del ojo, seguida de una infiltración, lo más próxima
posible del hueso nasal, introduciendo la aguja cerca
de la arista nasal, en dirección hacia la base;
• otra en el surco nasal, con una inyección en el dorso de
la nariz hacia el límite entre mejilla y nariz.
La inyección debe ser lenta, porque es algo dolorosa:
1 ml en el primer punto y 1,5 ml de solución anestésica
en el segundo. El territorio anestesiado incluye el hueso
nasal, la arista nasal, la parte lateral de la punta de la
nariz y el surco nasolobular. La raíz nasal necesita además
un bloqueo del nervio supratroclear. Las complicaciones
relacionadas con la técnica extraorbitaria son casi nulas,
excepto la punción cutánea y el contacto con el hueso,
que son muy dolorosos: se recomienda administrar seda-
ción. Las indicaciones en cirugía engloban a todos los
procedimientos quirúrgicos cutáneos nasales (asociado
al bloqueo de los nervios infraorbitario y supratroclear)

Figura 9. Punción del nervio maxilar: territorio (A) y procedi-
miento de punción (B). a: línea orbitaria; b: línea cigomática; c:
eje del fin de la punción. 1. Primer eje transversal; 2. segundo eje
hacia la comisura labial.
y las rinoplastias (asociado a una anestesia general). En
la urgencia, estos bloqueos son eficaces en el marco de
una fractura nasal [13, 19] o de heridas nasales. Estos blo-
queos proporcionan además una analgesia postoperatoria
de calidad en la cirugía nasal bajo anestesia general.
Zona facial media
Bloqueo del nervio maxilar por vía
supracigomática (Fig. 9)
El nervio maxilar, cuyo trayecto es casi siempre intraó-
seo, es accesible en el agujero redondo mayor, donde el
bloqueo de los ramos terminales produce un bloqueo
maxilar completo. El punto de punción se sitúa en la
unión de dos líneas óseas: una vertical (la pared ósea orbi-
taria lateral) y otra horizontal (el arco cigomático) [8, 9] . La
aguja se dirige en perpendicular al plano cutáneo hasta
contactar con el hueso (alrededor de 10-15 mm). En este
punto se encuentra el músculo temporal. Tras retirar lige-
ramente la aguja (5 mm), se bascula según un eje caudal
y medial, dirigiéndose hacia la comisura labial del mismo
lado. En este espacio, la penetración es muy fácil y carece
de riesgos; en ese momento se debe avanzar la aguja 20
mm para que penetre por completo unos 30-35 mm. La
inyección se realiza a este nivel, lentamente, con 0,1 ml/kg
de anestésico local.
En el niño, las referencias anatómicas siempre se han
extrapolado a las del adulto. En un reciente estudio ana-
tómico, se ha observado que únicamente la vía de acceso
supracigomática hacia la fosa pterigopalatina es idéntica a
la del adulto. El acceso supracigomático a partir de la parte
media del borde lateral de la órbita y la vía de acceso infra-
cigomática, en una línea prolongación del borde lateral de
la órbita, no son superponibles a los del adulto [20] .
Con ecografía, la sonda se coloca horizontalmente por
debajo de la arcada cigomática, permitiendo ver la arcada
cigomática en su eje mayor.
Su punto más profundo es el agujero redondo mayor
por el que sale el nervio V2, que se divide a continuación
en una rama palatina y una rama dental.
Se ha descrito una vía de acceso infracigomática [8, 9] ,
pero es más difícil de efectuar y expone al riesgo de lesión
vascular, así como a complicaciones ciertamente infre-
cuentes, pero graves [9, 21] .
Este bloqueo permite la anestesia: en superficie, del pár-
pado superior, el ala nasal, la mejilla, el labio superior,
la zona cutánea cigomática y temporal; en profundidad,
los dientes superiores, el paladar, el hueso maxilar. La
anestesia se realiza desde los tegumentos hasta el hueso.
La tasa de éxitos es alta [22] , y un posible fracaso de
anestesia en un territorio se puede corregir mediante un
bloqueo troncular de las ramas distales del nervio maxilar
(nervios infraorbitario, cigomático, palatino) [11, 12] . Para-
dójicamente, este bloqueo es poco doloroso.
EMC - Anestesia-Reanimación
Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10
Figura 10. Punción infraorbitaria: anatomía, territorio. P: eje
de punción.
Se han descrito pocas complicaciones. En una serie [22]
de 58 bloqueos en cirugía maxilar, se observaron ocho
complicaciones, esencialmente cefaleas, parálisis faciales
regresivas, una limitación de la abertura bucal y un hema-
toma.
Las indicaciones quirúrgicas incluyen los procedimien-
tos sobre el párpado superior, la nariz (con el nervio nasal),
la mejilla, la región cigomática y el labio inferior. De forma
intrabucal, se emplea en la cirugía dental superior y en las
intervenciones sobre la zona palatina [23, 24] . Por último, en
la cirugía maxilar ósea puede utilizarse ampliamente este
bloqueo, a menudo como complemento de una anestesia
general [25, 26] . En la urgencia, este bloqueo es muy útil para
la cirugía del maxilar y de las heridas faciales. La analgesia
postoperatoria es una indicación tras la cirugía ósea sobre
el maxilar (seno) o después de la cirugía de los tumores
faciales, para el tratamiento de algias de la zona maxilar
rebeldes a los analgésicos o para el tratamiento de las neu-
ralgias del trigémino bajo guiado mediante tomografía
computarizada [27] .
Bloqueo del nervio infraorbitario (Fig. 10)
El nervio infraorbitario sale por el agujero infraorbi-
tario, situado a 4-7 mm por debajo del reborde óseo
infraorbitario [12] . Antes de salir del hueso maxilar, da el
nervio alveolar superior anterior. Se presenta en forma
de un plexo nervioso [12] , acompañado de su arteria, y
en ese punto da sus ramas terminales. Tras identificación
mediante palpación del agujero infraorbitario, el punto de
punción se encuentra al nivel del borde lateral del orificio,
en la vertical de la pupila en posición centrada [8, 9, 12] . Tras
el contacto óseo (lo más frecuente, a menos de 10 mm),
se dirige la aguja hacia cefálico y medial, sin penetrar en
el agujero infraorbitario, lo que puede causar lesiones ner-
viosas [13] . La inyección debe ser muy lenta, con unos 2,5-3
ml de solución anestésica, en dirección medial (o lateral
en el acceso contralateral).
Tanto la punción cutánea como el contacto óseo pue-
den ser algo dolorosos, por lo que puede ser necesario el
uso de sedación. Para la localización ecográfica, la sonda
se coloca horizontalmente o verticalmente y se busca el
agujero infraorbitario, que en la ecografía aparece como
una ruptura de la tabla ósea.
La visualización de la inyección permite garantizar que
se realiza al nivel de la salida del orificio infraorbitario (y
no dentro del orificio) y a distancia del nervio y de la arte-
ria infraorbitaria (visualizable en Doppler color) [14, 15, 28] .
También se pueden utilizar otras vías para acceder al ner-
vio infraorbitario [8, 9] :
• una vía endobucal, abandonada, ya que es dolorosa,
con riesgo de disestesias por inyección dentro del con-
ducto;
• una vía subnasal, cerca del ala de la nariz, en el surco
nasolabial, aunque el bloqueo es incompleto y sólo
afecta a las ramas nasales y labiales [8] .
El territorio anestesiado es el párpado inferior, la meji-
lla, el labio superior y el ala nasal.
Los accidentes y complicaciones son poco frecuentes;
pueden ser la punción de la arteria infraorbitaria (en caso
7
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara
Rama
motora
A B
Figura 11. Nervio mandibular: territorio (A) y procedimiento
de punción con estimulación (B). a: eje cigomático; b: a 15 mm
por delante del trago, entre el cóndilo y la coronoides, espacio
atravesado por la rama motora; P: punción por acceso directo:
la respuesta es una elevación de la mandíbula, con un ritmo
determinado por la frecuencia del neuroestimulador.
de punción muy próxima a las ramas nerviosas) o pareste-
sias como secuela debidas a edema del nervio comprimido
en su agujero en caso de inyección intranacalicular [8, 9, 12] .
También se han comunicado una parálisis transitoria de
los músculos extrínsecos del globo ocular por paso a la
órbita de los anestésicos locales [2] y dos casos de perfo-
ración del globo ocular [29, 30] . Las indicaciones en cirugía
engloban todos los procedimientos sobre el párpado infe-
rior, el labio superior, la mejilla y la nariz (con el nervio
nasal y el nervio supratroclear) [18, 31, 32] . De este modo,
este bloqueo es útil para la queiloplastia para tratamiento
de labio hendido [33, 34] , la cirugía reparadora del tabique
nasal o la hipofisectomía por vía transesfenoidal [35] . En la
urgencia, este bloqueo puede utilizarse con facilidad para
las heridas faciales múltiples en la zona maxilar [36] . Tam-
bién existen indicaciones de tipo analgésico, bien para la
analgesia postoperatoria [37, 38] , o bien para tratar algunas
neuralgias infraorbitarias [15, 39, 40] .
Zona facial inferior
Bloqueo del nervio mandibular (Fig. 11)
El nervio mandibular es accesible en el agujero oval,
donde da lugar a dos gruesos contingentes, uno antero-
medial, cuyo destino es casi exclusivamente motor, y uno
posterolateral, que tiene un destino sensitivo. Al acce-
der al nervio en esta localización, se obtiene un bloqueo
mandibular completo. El punto de punción se localiza al
nivel de la escotadura sigmoidea: zona semicircunferen-
cial cerrada por arriba por la arcada cigomática, y que se
encuentra entre la apófisis coronoides y la apófisis condí-
lea. La aguja se dirige en perpendicular al plano cutáneo
hasta contactar con la apófisis pterigoides [9, 21] , a unos
20-30 mm de profundidad. Después, la aguja se dirige
de nuevo hacia arriba y hacia atrás, para llegar bajo el
agujero oval, a unos 30-40 mm de profundidad, donde
se realiza la inyección lenta de 0,10-0,15 ml/kg de un
anestésico local. Es posible el uso de neuroestimulación,
buscando una respuesta motora que es la ascensión de
la mandíbula [41] . En cambio, no es posible el guiado
ecográfico, ya que el nervio es profundo y difícilmente
visualizable.
Este bloqueo también se puede realizar por vía endo-
bucal, mediante la técnica de Gow-Gates, inyectando al
nivel del cuello del cóndilo mandibular inmediatamente
por debajo de la inserción del músculo pterigoideo, o
mediante la técnica de Akinosi-Vazirani, en la que la
inyección se realiza al nivel del cuello del cóndilo, al nivel
del último molar superior, con las arcadas dentales en
oclusión [42] .
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Figura 12. Bloqueos del pabellón auricular. P1: bloqueo del
nervio auriculotemporal (1); P2: bloqueo del nervio auricular
mayor (2); P3: bloqueo de C2 (nervio occipital menor, 3).
Cuando se bloquea en su totalidad el territorio del
nervio mandibular, se anestesian varias zonas, desde los
tegumentos hasta el hueso: en superficie, el labio superior,
la zona cutánea mandibular, y temporal lateral (excepto la
zona del ángulo mandibular, bajo dependencia del plexo
cervical superficial), del mentón, del pabellón auricular en
su zona anterior. En profundidad, se trata de los dientes
inferiores, de los dos tercios anteriores de la lengua y del
hueso mandibular.
Presenta una alta tasa de éxitos [22] y, en caso de fallo
en un determinado territorio nervioso, se puede corregir
mediante bloqueos tronculares de las ramas distales del
nervio mandibular (nervio mentoniano, nervio auriculo-
temporal, nervio alveolar inferior).
Es posible hasta un 20% de complicaciones, sobre todo
con el acceso externo: dificultades para la abertura bucal,
parálisis faciales regresivas, náuseas, cefalea o hematoma
(por punción de la arteria maxilar) [22] . Las indicaciones
en cirugía son todos los actos sobre el labio inferior, la
zona cutánea mandibular y temporal así como el mentón.
El bloqueo mandibular está indicado particularmente en
la cirugía dental inferior y también para la cirugía ósea
mandibular [43] . En la urgencia, el bloqueo mandibular
está indicado en presencia de una fractura mandibular,
de heridas linguales y heridas superficiales. Las indica-
ciones analgésicas son tanto la analgesia postoperatoria
tras cirugía ósea, de los tegumentos (tumores cutáneos) o
lingual, como la analgesia ante dolores rebeldes a otros
analgésicos.
Bloqueo del nervio auriculotemporal (Fig. 12)
El nervio auriculotemporal, que es el ramo terminal
superficial del nervio mandibular, pasa por delante del
lóbulo de la oreja para distribuirse por la zona temporal.
El punto de punción se sitúa 15 mm por delante del trago.
La aguja penetra a unos 10 mm en sentido medial a este
punto y se dirige en horizontal hacia el trago; la inyec-
ción se realiza justo por delante de éste, introduciendo
1-2 ml de solución anestésica de forma lenta, en dirección
lateral. El territorio englobado por este bloqueo incluye la
zona anterior del pabellón auricular, el conducto audi-
tivo externo y la zona temporal situada por encima del
lóbulo de la oreja [8] . Las indicaciones quirúrgicas incluyen
los procedimientos sobre el pabellón auricular, de forma
asociada al bloqueo del nervio auricular mayor (cf infra),
y también la cirugía cutánea de la zona temporal. En la
urgencia, este bloqueo está indicado en todas las heridas
múltiples del cuero cabelludo situadas en la zona tempo-
roparietal. Por último, este bloqueo puede realizarse como
complemento de un bloqueo mandibular insuficiente en
el territorio del nervio auriculotemporal. Después de un
bloqueo mandibular, el nervio auriculotemporal sólo se

Figura 13. Bloqueo mentoniano: anatomía, territorio. P: eje
de punción, cerca del agujero mentoniano.
bloquea en el 22% de los casos [44] , y puede bloquearse
con facilidad por vía local. Por último, este bloqueo se
puede utilizar también en el tratamiento de determinadas
neuralgias faciales o de migrañas refractarias [15] .
El único riesgo es la punción de los vasos temporales
superficiales, aunque son más profundos que el nervio.
Bloqueo del nervio mentoniano (Fig. 13)
El nervio mentoniano sale por el agujero homónimo,
que es un poco lateral respecto a la comisura labial y está
situado frente al primer premolar [9] . Está acompañado
por su arteria satélite. Adopta una dirección superior
y medial para inervar el mentón, el labio inferior, la
encía, los incisivos y el canino. El punto de punción
se sitúa en el borde lateral, a 5 mm del agujero men-
toniano [45] , que se localiza con el dedo y se marca
con un rotulador. Con la aguja se busca el contacto
con el hueso, con una dirección más bien medial, hacia
el agujero mentoniano [13] . La inyección de 2-3 ml
de anestésico local se realiza lentamente cuando se ha
contactado con el hueso, evitando una inyección intra-
ductal. Con ecoguidado, la sonda se coloca horizontal
o verticalmente y se busca el agujero mentoniano, que
aparece ecográficamente como una ruptura de la tabla
ósea [46] .
La visualización de la inyección permite tener la seguri-
dad de que se realiza a la salida del orificio mentoniano (y
no dentro del agujero) y a distancia del nervio y la arteria
mentoniana (visualizable con el Doppler color).
La punción cutánea y, sobre todo, el contacto con el
hueso son un poco dolorosos: puede ser necesario la seda-
ción. La punción dentro del conducto conlleva el riesgo
de provocar lesiones nerviosas con parestesias [9] . También
se ha descrito el riesgo de que aparezca un hematoma, por
lesión vascular [8] .
Las indicaciones quirúrgicas incluyen todos los pro-
cedimientos sobre el labio inferior, los dientes, la encía
y el mentón [12] . En la urgencia, este bloqueo es efi-
caz en las heridas múltiples de la zona mandibular
medial, en particular labial y mentoniana: en tal caso,
es necesario un bloqueo bilateral. En odontología, puede
ser útil en los procedimientos sobre los incisivos y el
canino.
Bloqueo del nervio alveolar inferior
Aunque este nervio no es «facial», puede ser útil en
caso de bloqueo maxilar incompleto o como alternativa
al bloqueo mentoniano [44] . El nervio alveolar inferior es
una rama terminal del nervio mandibular; discurre por
un túnel óseo mandibular a todo lo largo de la rama hori-
zontal, para terminar en el agujero mentoniano, donde
da lugar al nervio homónimo. La punción es endobucal,
denominada «de la espina de Spix» [9] . La aguja se dirige
hacia la cara medial de la rama vertical de la mandíbula,
en contacto con la espina de Spix, por delante de la pene-
tración ósea del nervio. La inyección de 2-3 ml de solución
anestésica se realiza muy despacio.
Este bloqueo anestesia todos los dientes inferiores, pero
a veces afecta al nervio lingual [44] .
EMC - Anestesia-Reanimación
Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10
Figura 14. Bloqueo del nervio auricular mayor. P: punción. 1.
Mastoides; 2. esternocleidomastoideo.
Las indicaciones son esencialmente la cirugía dental,
así como en cirugía como complemento de un bloqueo
mandibular insuficiente.
Las posibles complicaciones son la afectación del nervio
lingual, con disestesias del borde lingual y ageusia [9, 44] , así
como una afectación del nervio facial (parálisis resolutiva)
o, en muchas menos ocasiones [9] , puede observarse un
bloqueo laríngeo superior, lesiones vasculares o una inyec-
ción intramuscular (músculos pterigoideos) que causa un
bloqueo articular temporomandibular.
Bloqueo del nervio auricular mayor (Fig. 14)
El nervio auricular mayor es una rama terminal del
plexo cervical superficial, cuyo origen se sitúa en C3,
con contribuciones en ocasiones de C2. Se dirige hacia el
lóbulo de la oreja, según un eje que pasa por el borde pos-
terior del ECM (punto de Erb) y la mastoides. El paciente
debe colocarse con la cabeza girada al lado opuesto al blo-
queo [12] . El bloqueo se realiza sobre la línea que une la
parte inferior de la mastoides y el borde lateral del ECM
al nivel del cartílago cricoides, a 10 mm en sentido lateral
respecto al borde lateral del ECM. La aguja se dirige hacia
la mastoides, y se realiza una inyección lenta de 7 ml de
anestésico local todo lo largo del trayecto (Fig. 14). El eco-
guiado permite visualizar el nervio en su trayecto y el paso
desde la profundidad a la superficie del SCM. La inyección
se debe realizar en un punto tras la superficialización del
nervio [47–50] .
El territorio del nervio auricular mayor es el pabellón
auricular, en su zona anterior y posterior (mitad infe-
rior, aunque con variaciones individuales), así como un
pequeño territorio cutáneo en el ángulo de la mandíbula
y al nivel de la parótida.
Se observan pocas complicaciones, excepto, en caso de
punción demasiado profunda, el riesgo de difusión al ner-
vio facial con una paresia transitoria que desaparece de
forma espontánea. Las indicaciones incluyen los proce-
dimientos sobre el pabellón auricular y, en particular, la
cirugía reparadora con colgajos locales (cirugía oncoló-
gica). En la urgencia, este bloqueo es interesante para las
heridas del pabellón auricular.
Bloqueo del nervio occipital menor C2
(Fig. 13)
El nervio occipital menor es un ramo terminal del plexo
cervical superficial, cuyo origen se sitúa en C2. Sale por
detrás del ECM y se dirige hacia la parte posterosuperior
del lóbulo de la oreja, donde da varias ramas, y después
termina en la zona occipital lateral del cráneo.
El punto de punción se sitúa por detrás del pabellón
auricular, a la altura de su punto medio, en la zona occi-
pital. La aguja permite la inyección de 4 ml de anestésico
local según un cuarto de arco de círculo (por lo general,
en la zona horaria de «las 9 a las 12») para terminar dicha
inyección en el vértice del pabellón auricular (Fig. 13).
Una maniobra técnica puede facilitar el bloqueo: la aguja
se curva ligeramente y puede inyectar en un trayecto la
solución anestésica por detrás del pabellón auricular, en
paralelo a éste.
9
E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara
Figura 15. Inervación del cráneo. 1. Nervio supratroclear; 2.
nervio supraorbitario; 3. nervio cigomático; 4. nervio auriculo-
temporal; 5. C3, nervio occipital menor; 6. C2, nervio occipital
mayor. a: Infiltración anterior; b: infiltración media; c: infiltración
posterior.
Este bloqueo produce anestesia de un territorio: pabe-
llón auricular, en su zona posterior y superior (en la
posición horaria «de 9 a 12») o a ramas del nervio que
participan en la sensibilidad del lóbulo [45] . Las indicacio-
nes quirúrgicas engloban todos los procedimientos sobre
el pabellón auricular. En la urgencia, este bloqueo es útil
en las heridas del cuero cabelludo en la zona occipital.
Con este bloqueo, no existen complicaciones importan-
tes. El único inconveniente es el carácter doloroso de la
inyección, que se puede atenuar con una administración
lenta.
Bloqueos regionales
Bloqueo para el pabellón auricular (Fig. 12)
Para realizar una anestesia completa del pabellón auri-
cular, se deben asociar tres bloqueos: el del nervio
auriculotemporal (2 ml), el del nervio auricular mayor (7
ml) y el del nervio occipital menor o C2 (4 ml). Estos
bloqueos permiten efectuar cualquier intervención qui-
rúrgica de esta zona, ya sea estética, reparadora (plastias
del pabellón) u oncológica, uni o bilateral. Sólo la zona de
Ramsay-Hunt [2] queda sin anestesiar por estos bloqueos.
Bloqueo para la nariz (Fig. 8)
La piel nasal se anestesia mediante la asociación de dos
bloqueos bilaterales: infraorbitario y nasal. De este modo,
puede realizarse cualquier intervención superficial en la
nariz (tumores, rinofima) [18] . La cirugía ósea simple, como
la reducción de fracturas nasales, puede realizarse con este
bloqueo, lo que resulta muy interesante en urgencias (aso-
ciación del bloqueo supratroclear y del bloqueo nasal de
forma bilateral) [18] . Por último, en las rinoplastias puede
utilizarse la asociación anestesia general/bloqueos nasa-
les (nervio infraorbitario y nervio nasal) para obtener una
analgesia intra y postoperatoria excelente.
Bloqueo para el cuero cabelludo (Fig. 15)
En el contexto de la asistencia urgente y de las heridas
craneales [51] , puede realizarse un bloqueo de la inerva-
ción del cuero cabelludo, bien mediante una infiltración
semicircunferencial [3, 9] , o bien con tres zonas de infiltra-
ción de las ramas terminales de los nervios de la cara, al
nivel del cráneo: una infiltración anterior frontal para los
nervios supraorbitario y supratroclear (5 ml), una infiltra-
ción lateral temporoparietal para los nervios cigomático
y auriculotemporal (5 ml) y, por último, una infiltración
posterior para los nervios occipitales menor y mayor (4
ml).
10
 Indicaciones,
contraindicaciones y bloqueos
con fines analgésicos
Indicaciones
Cirugía de los tegumentos
Casi todo el recubrimiento cutáneo es accesible a estas
técnicas. La cirugía oncológica de la cara (tumores facia-
les de tipo basocelular y epidermoide), con o sin colgajo
local de reconstrucción, se integra a la perfección en este
esquema [9, 12, 13] , sobre todo porque suele realizarse en
pacientes de riesgo (ancianos o con compromiso respi-
ratorio) y cada vez se realiza con más frecuencia de forma
ambulatoria. La cirugía estética y cosmética, como las
lipoestructuras faciales y las reparaciones de cicatrices,
constituye una excelente indicación. Estos bloqueos son
particularmente útiles para el estiramiento facial locali-
zado y, sobre todo, para las blefaroplastias superiores e
inferiores, para la cirugía de los labios y del mentón, así
como para la de las orejas «aladas». En la urgencia, en
las heridas faciales también pueden utilizarse estas técni-
cas [9] : la utilidad de un pequeño volumen de anestésico
local, que no deforma los bordes de la herida, facilita la
reparación [9] . La anestesia para el cuero cabelludo, tanto
de forma urgente como para asegurar una buena analge-
sia perioperatoria en neurocirugía, también es una buena
indicación.
La frente y los párpados superiores son accesibles con
los bloqueos supraorbitarios y supratrocleares. La mejilla
y los labios se anestesian con un bloqueo infraorbitario
o maxilar. En la nariz, se deben utilizar bloqueos bilate-
rales, infraorbitario y nasal. Por último, en el mentón y
el labio inferior, un bloqueo mentoniano es suficiente.
Para las intervenciones amplias que abarquen varios terri-
torios, es mejor extender las zonas anestesiadas. De este
modo, para una lipoestructura de la cara que incluya la
totalidad de los territorios maxilar y mandibular, se acon-
seja realizar los bloqueos maxilar y mandibular en su
origen.
Cirugía maxilofacial
En esta indicación, es excepcional utilizar la anestesia
locorregional de forma aislada [9] . No obstante, las inter-
venciones simples, como las osteotomías mandibulares,
pueden efectuarse bajo bloqueos [22] . En la mayoría de
las ocasiones, estas técnicas acompañan a una anestesia
general para permitir una analgesia per y sobre todo pos-
toperatoria de excelente calidad. Los bloqueos de la cara
con fines analgésicos están indicados en una gran parte
de la cirugía ósea facial.
Cirugía nasal
En lo que respecta a las rinoplastias, la asociación de
los bloqueos de la cara y de la anestesia general optimiza
la comodidad del paciente y del cirujano, minimiza los
efectos hemodinámicos peroperatorios y proporciona una
analgesia postoperatoria de calidad.
Bloqueos con fines analgésicos
Analgesia perioperatoria
En la cirugía cutánea puede lograrse una analgesia de
calidad gracias a los bloqueos de la cara. Un anesté-
sico local de larga duración de acción, asociado a un
adyuvante, permite una gran calidad de analgesia posto-
peratoria, durante al menos unas 10 horas. En algunos
casos, puede realizarse un bloqueo anestésico después de
la intervención quirúrgica.
EMC - Anestesia-Reanimación

Catéteres
Las indicaciones de analgesia prolongada mediante la
colocación de un catéter perineural en la cara son infre-
cuentes [52–54] . Se trata, sobre todo, de la cirugía oncológica
mayor o del tratamiento complementario de una afección
dolorosa refractaria a los tratamientos clásicos, como un
cáncer orofacial inextirpable [52] . Los sitios de implanta-
ción de estos catéteres están cerca de los nervios situados
en una fosa: el nervio maxilar en el agujero redondo o
por vía infracigomática [54] y el nervio mandibular cerca
del agujero oval. La técnica de colocación de estos catéte-
res es superponible a la del bloqueo simple, con inserción
de un catéter 1 o 2 cm.
Indicaciones médicas
Existen varias indicaciones con fines diagnósticos
o terapéuticos en la cara, pero se escapan del ámbito
de este artículo. Las modalidades de realización de los
bloqueos son idénticas. Se trata del tratamiento de algias
faciales [2, 55] mediante la anestesia del nervio trigémino.
Todas las neuralgias del nervio maxilar (nervio alveo-
lar superior) y del nervio mandibular (nervio alveolar
inferior) pueden aliviarse con estos bloqueos. En las alco-
holizaciones nerviosas se pueden emplear los mismos
procedimientos que los utilizados para los bloqueos anes-
tésicos. Existen indicaciones infrecuentes, pero eficaces,
como el tratamiento mediante el bloqueo mandibular
del trismo secundario a una encefalopatía hipóxica [56] .
Por último, los bloqueos de la cara (occipital mayor y
menor, supratroclear, supraorbitario y auriculotemporal)
se pueden utilizar para el tratamiento de cefaleas rebeldes
al tratamiento convencional [15] .
 Conclusión
La anestesia locorregional de la cara puede realizarse
mediante dos tipos de bloqueos: profundos (nervios maxi-
lar y mandibular), que inervan un territorio amplio y cuya
realización requiere unos conocimientos especializados, y
superficiales (bloqueos de ramas distales del trigémino),
cuyo acceso es muy fácil y su realización es sencilla, pero
que abarcan territorios más reducidos, aunque pueden
asociarse varios bloqueos. Para realizar estas técnicas, se
deben adquirir conocimientos anatómicos. El empleo de
pequeños volúmenes permite limitar el riesgo de toxici-
dad sistémica. Con el fin de ofrecer al paciente la mejor
relación beneficio/riesgo, se debe asociar una técnica ade-
cuada, una indicación bien establecida (con implicación
del cirujano) y un respeto estricto de los procedimientos
de realización de estos bloqueos faciales y, para algunos
bloqueos, guiado con ecografía.
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