NOMBRAMIENTO RESPONSABLE SEGURIDAD

OBRA: ____________________________________________________________

CONTRATISTA: ____________________________________________________

La empresa _________________________________________________________
subcontratada por ___________________________________________________
para realizar los trabajos de ____________________________________________
designa como Responsable de Seguridad a:

Mst. ___________________________________________ con DNI ____________

Reuniendo el trabajador los conocimientos, la cualificación y la experiencia necesaria

en las actividades y procesos que se realizan en esta obra, y contando con formación
preventiva correspondiente a las funciones del Nivel Básico (se Adjunta Copia del
Titulo), como RESPONSABLE DE SEGURIDAD para la obra arriba indicada y sus
cometidos en la obra son los siguientes:

• Vigilar y hacer cumplir todas las actividades preventivas de los trabajadores de su

empresa y sus subcontratas en relación con los riesgos derivados de la situación
que determine su necesidad para conseguir un adecuado control de dichos riesgos.
• Permanecer en el centro de trabajo durante el tiempo que se mantenga la situación
que determine su presencia.
• Coordinarse con el Recurso Preventivo designado por la contrata y demás
Responsables de Seguridad de las subcontratas.

Rogándole firme el duplicado de la presente comunicación como acuse de recibo y

aceptación de la designación.

................................, de ................... de 20…

ACEPTO EL NOMBRAMIENTO DESIGNADO POR

Fdo: ............................................... Fdo: ................................................
(Trabajador) (Empresa)