Oficina de Declaración:

DECLARACION DE SINIESTRO Fecha de Declaración:

DE AUTOMOVILES
RIF: J-30620632-9
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo
el Nº 117. Capital Suscrito y Pagado 50.000.000,00

DATOS DEL TOMADOR / ASEGURADO

Nombres y Apellidos o Razón Social: * Cédula de Identidad o RIF:

Dirección: Teléfono Habitación :

Teléfono Celular :

Correo Electrónico (Obligatorio):

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombres y Apellidos: C.I. Nº:

Dirección:

Relación con el Asegurado:

Sexo: Edad: Correo Electrónico: Teléfono:

F M
DATOS DEL VEHICULO
Marca: Modelo: Placas: Tipo:

Serial de Motor: Serial de Carrocería: Año: Color:

DATOS DEL SINIESTRO

A.M
Fecha de Ocurrencia: _______/_________/_________ Hora: _____:_____ P.M Lugar:___________________________________

Velocidad a la que Circulaba el Vehículo:

Inspectoría que Intervino: Citado para el día: Nº de Boleta: Nº de la Denuncia ante la C.I.C.P.C.

Lugar donde se encuentra el vehículo ( en caso de no rodar):

Dirección:
Motivo del Accidente:
Choque Robo Incendio Vuelco Daños Maliciosos Otros
ACCIDENTE
Tipo de Pérdida: Tipo de Declaración: El Vehículo se encontraba Tipo de Vía:
Estacionado Circulando Autopista Av./ Calle Urbana Carretera Otros
Parcial Total Conjunta Tránsito

Condiciones de la Vía: Características de la Vía:

Seca Húmeda Mojada En reparación Poblada Intersección
Recta
Asfaltada Engrasada Polvorienta Otra Curva Despoblada Pendiente Otra
Describa como ocurrieron los hechos:

Daños que presenta el Vehículo:

 DAÑOS A TERCEROS
Si se trata de una Propiedad, indique Dirección:

Nombre del Propietario:

Daños Ocasionados:

Si se trata de una Persona, indique Nombres y Apellidos:

Edad: C.I. Nº: Sexo: Lesiones:

F M

Si se trata de un Vehículo, indique Marca: Modelo:

Año: Placas: Color: Tipo:

Serial de Motor: Serial de Carrocería:

Nombre y Apellido del Propietario: C.I. Nº:

Daños Ocasionados:

ACCIDENTES PERSONALES PARA OCUPANTES DE VEHICULOS

Nombre y Apellido: C.I.Nº:

Sexo: Teléfono: Edad: Dirección:

F M

Estacionado: Relación con el Asegurado:

Observaciones:

DOCUMENTACIÓN
Estacionado: O Póliza En la Vía: O Todos los Anteriores
O Cédula Identidad (copia) O Licencia
O Documentos del Vehículo O Actuaciones de Tránsito
O Denuncia del C.I.C.P.C.

Sólo para Uso de la Compañía

ANALISIS DEL SINIESTRO
Nombre del Taller:

ORDEN DEL REPARACION

CON ORDEN SIN ORDEN POR:

75% Motivo_________________ 100% Extemporal Cod. P,T.

Giros Pendientes Recibo Pendiente
A.De Transito
Firma del Analista: Fecha:

Declaro formalmente, mediante la firma de este documento que la información que he suministrado es
verídica y de comprobarse que no es cierta, exonero de toda responsabilidad a Oceánica de Seguros, C.A.

Firma y C.I. del Tomador / Asegurado Firma y C.I. del Conductor