fa} BRJSKesehatan (a) Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor : 544/XiII-07/0418 Metro, 16 April 2018 Hal: Administrasi Klaim Non Kapitasi Yth, Pimpinan FKTP Mitra BPJS Kesehatan Cabang Metro di tempat Dalam rangka optimalisasi dan tertib administrasi pembayaran klaim non kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FTP), maka perlu disampaikan kembali beberapa hal sebagai berikut 1. Klaim pelayanan tingkat pertama terdiri atas a. Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama b. Pelayanan kebidanan dan neonatal ©. Protesa gigi d. Pelayanan ambulance 2. Persyaratan pengajuan kiaim pada jenis pelayanan RITP yaitu pelayanan rawat inap, pelayanan kebidanan dan neonatal sebagaimana dimaksud pada poin (1 huruf a dan b) sebagai berikut a. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual dan FPK luaran P-care dalam 1 bulan pengajuan yang ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang. (lampiran 1) b. Kuitansi asli bermaterai cukup ditandatangani pimpinan FKTP (lampiran 2) c. Surat tanggung jawab mutiak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang (iampiran 3) 4. Surat pengantar pengajuan klaim yang ditandatangani pimpinan FKTP (lampiran 4) e. Surat perintah rawat inap yang ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan pimpinan FKTP per pasien. (lampiran 5) f. Surat pelayanan persalinan yang ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)/Bidan dan pimpinan FKTP per pasien. (lampiran 6) @. Rekapitulasi pelayanan RITP (lampiran 7) fh. Rekapitulasi pelayanan kebidanan dan neonatal (lampiran 8) i. Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang dibenikan dalam hal peserta tidak memiliki buku KIA dapat diganti dengan Kartu Ibu atau keterangan lainnya pengganti buku KIA yang ditandatangani ibu hamil atau bersalin dan petugas yang menangani i Pengajuan klaim persalinan merupakan persalinan pervaginam normal persalinan pervaginam dengan tindakan emergency dasar di puskesmas PONED, atau pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal, berkas klaim dilengkapi dengan = Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan atau kererangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan persalinan yang diberikan. Kantor Cabang Metro 4. AH. Nasution No. 123 D ota Motto 34112 Lamoung Telp. 0725-45276 Fax. 0725 - 7851906 www bpj-kesehatan.goid= Surat keterangan kelahiran k. Salinan resume medis pasien dan kelengkapan penunjang lainnya Salinan identitas peserta m. Pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh Bidan di puskesmas dan jaringannya ataupun bidan jejaring puskesmas waji memiliki Surat izin Praktik Bidan (SIPB) yang beriaku 3. Persyaratan pengajuan klaim pada jenis pelayanan RJTP yaitu pelayanan kebidanan dan neonatal (ANC, PNC, KB suntik, KB implant, pra rujukan pada Komplikasi kebidanan dan neonatal), protesa gigi dan pelayanan ambulance sebagaimana dimaksud pada poin (1 huruf b.c, dan d) sebagai berikut a. Kelengkapan administrasi umum terdiri atas - Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual dan FPK luaran P-care dalam 1 bulan pengajuan yang ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang. (lampiran 1) ~ _ Kuitansi asli bermaterai cukup ditandatangani pimpinan FTP (lampiran 2) - Surat tanggung jawab mutlak bermaterai cukup yang ditandatangani oleh pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang (lampiran 3) - Surat pengantar pengajuan klaim yang ditandatangani pimpinan FKTP (lampiran 4) b. Kelengkapan administrasi khusus pada pelayanan ANC,PNC, KB Suntik, KB. Implant dan pra rujukan terdiri atas - Surat pelayanan persalinan yang ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP)/Bidan dan pimpinan FKTP per pasien bagi pelayanan pra rujukan. (lampiran 6) - Salinan identitas peserta - Partograf yang ditandatangani oleh tenaga kesehatan penolong persalinan untuk pertolongan persalinan atau keterangan lain yang menjelaskan tentang pelayanan pra rujukan yang diberikan dan kelengkapan penunjang lainnya - Salinan lembar pelayanan pada buku KIA sesuai pelayanan yang diberikan bagi pelayanan ANC dan PNG - Salinan lembar pelayanan pada buku KB sesuai pelayanan yang diberikan bagi pelayanan KB - Salinan identitas peserta ¢. Kelengkapan administrasi khusus pada pelayanan Ambulance terdiri atas - Surat keterangan medis dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat akan dirujuk - Bukti pelayanan ambulance ditanda tangani dan stempel faskes perujuk dan faskes penerima rujukan (lampiran 9) - Salinan identitas pesertaDemikian disampaikan atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasin. Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Timur Kepala Dinas Kesehatan Kab, Tulang Bawang Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tulang Bawang Barat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Mesuji Kepala Kabupaten BPUS Kesehatan se-KC Metro ‘SvigalPK.00.01‘wo weg NH vers yoo iewrssayisrad SP roenaueyLAMPIRAN 2 CContoh penulisan kwitansi pengajuan Puskesmos/ Klinik Pratamo No : Telah terima dari: BPJS Kesehatan Cabang Metro ang sejumiah + Enam ratus ribu rupiah Untuk pembayaran _: Klaim kolektif persalinan Puskesmas /Klinik Pratama sebanyak 1 kasus Rp. 600.000,- Metro oan sms 2018 ttd + stempel +materai Nama Kepala Puskesmas / Pimpinan Klinik Nip Keterangan materal Rip. 3.000 untuk blaya Rp 250.000 s4 Rp 3.000.000 RP, 6.000 untuk biaya datas Rp 1.000.000,Lampiran 3 Contoh surat vangaung jaivab matlak KOP PUSKESMAS / KLINIK PRATAMA (1) SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : (2) Yang bertanda tangan di bawal Nama 2 (3) NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4) Jabatan 2 (5) Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut: 1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu, 2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan Kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, * a (6) Yang membuat pernyatan Ka, Puskesmas / Pimpinan Klinik Pratama Matera 3000 (7) NIP/NRP/Nomor Pegawai (8) Keterangan: (1) Dist dengan logo/kop surat Faslitas Keschatan (2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak {3}, isi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak [a} Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai {5}, Dist dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyatasn Tanggung Jawab Mutlak. (6) isi dengan tempat dan tanggal (7) Diisi sama dengan nomor (3 (8) Disi sama dengan nomor (4LAMPIRAN 4 (Contoh Surat Pengajuan Kaim Puskesmas/Klinik Pratama KOP PUSKESMAS / KLINIK PRATAMA, Nomor Lampiran Perihal Dengan hormat, Bersama ini diajukan klaim penggantian dana pelayanan RITP/Persalinan/Prothesa gigi/Ambulan* kepada BPIS Kesehatan atas pelayanan yang telah cllakukan di Puskesmas dengan rincian sebagal berikut 1. ITP 1 pasien (3 hr) X Rp. 300.000, ERD on : 2, Persalinan normal 1 pasien X Rp.700.000,- = Ro a 3. Jumlah total kasus pelayanan ambulance wun KS 4, Jumlah total kasus pelayanan prothesa Bil mmks Untuk itu kami mohon dilakukan pembayaran pada no Rekekening Bank atas nama, Demikian permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya diucapkan terima kasi. Metro, 2018 Kepala Puskesmas / Pimpinan Klinik ttd dan stempel Puskesmas/Klinik Nama Ka Puskesmas / Pimpinan Klinik Nip vom Ket - (*}Disesuaikan dengan jenis klaim yang ada di Puskesmasreomye uep see 295 4p fem wo}Oy YOUNES: ‘veepen ens eB an ‘wurdua/sewsoysng “ey ewen, -nunysewsoysna pdwars +p. ewerels yury/seusoysng ee62y ee veiemeiag se coment : nina «+ ¥inng WODNINaHY/YSIv4 ONVINa/HNBHAS: senjo4 eons weepeoy co erouleig veremesed yey yew a eu yemes sen e2IueL oo ear yemes yew j-9vEL aaa le39y eo ON ‘viwasea vava NYNWAWTBA N¥L¥ND mn 2anjop ewer evenay/ wareg Ewen _mupsewsaysng jaduaas + eenon/vosea pm enesous Fuek 990 aaaas ep vexing = : anyspLon nn : ewes on seanv9p1 ON ewppveg nun eu2504 Ewen — ewnpvog wen ea ae epedey weq0gg ‘eveheeg a — 1 opUeL Uap PURN eae aes ‘viuasad vavesy NYHIUREIO ONYA NYNYAYI ‘dyn vena wana sven ‘also 12 dow youos yoru 30ns yowue> suendweyevenjay/ vaseg ewen Benjy uagseg pa ueuekeyed ewoueg jenpy/uonea | uepia/ioneg veuekejag siwor | yeB2ueL ‘ele epuel uep ewen ‘vu3sad VaVA3A NVAIGIG NVA NUNWAYIId = ‘on ao >yuipy/sewsoysng jodusons + px eweresd wuipyseusaysng eda, oe nina Inna WOONINAHY/¥SA¥a ONWINg/HNEINAS: unduag/tesoon sony yeas ueepeay 10204 e199 ON ‘vauasad ava NYNVAVI3d NYLYLVD ——— ay uepig/iayop eweN seuisayang jadwars + pa vepig/iemesou 300k 91400 “onan sto a/die4 on sewery varseg ewen E27 s0WON NYNNWswa NYNVAYI3a LYuNS aps0g fuouyeriad wovodo;as yng Y01Ms yo}Ue) 9 vendweyon st0e Nvmo¥L WHOL ener | en en a, yedoy es od L-ON ae yey sesnuept-on ose ow oa wenant|—peucheog oer such eareog |*emIed e948] aH/vodE yewery nuey Sevan nd ewen yea ve NnyL = NNN cone owe ‘wens MINM/SYISBNSN cvendue,2quipy weurdung/ sewsaysng "ey ‘nyeraiuany st0z vueyniry ed pueuyesiog ueBuesa10 NvHID¥L TOL enjoy | sen veysdex yewnr (smsoay ‘smuieg ‘pines9) wu anjvodoai‘on | yewery voysegewen [on ‘veuehejea eave, nove vine = LONE “vied MINID/SWWSENSNS NUNNVSW34 NYNVAVI3a ISINLAWE ‘BBKB14 Yui /SoUus=¥S%q UORIODUad suONIy UOs|nued YoIuOD envulawytLampiran 9 Contoh Surat bukti pelayanan persalinan/Pasien BUKTI PELAYANAN AMBULAN Diberikan kepada Nama Pasien Umur No Kartu BPIS Kes Alamat No Telp/HP Diagnosa Waktu pelayanan , Jam sd Jam Metro,,.. 2018 Faskes Perujuk Faskes Rujukan ttd + Stempel Puskesmas/Klinik ttd + Stempel Puskesmas/RS Nama dokter/petugas Nama dokter/petugas NP. NIP... Keluarga pasien ttd Name keluarga Ket: Waktu pelayanan hari ~ tanggal - jam berangkat s.d jam tiba