UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA
 Alumnos:
Chávez Vera Astrid
Cobeñas De La Cruz Fabiola
Collantes Alvarado Kelly
Cóndor León, José Luis
Contreras Villegas Rosa
Cotrina Cerquera María Elena

 Docente:
Dr. Juan Vega Grados

 Curso:
Endocrinología

 Semestre:
2018 – I
 HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA:

1. Estado de Gravedad Aparente: Buen estado aparente

2. Edad aparente: 50 años.
3. Signos destacados: Ninguno.

II. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN
1.1. Nombre: Angelita Cornejo Serrato
1.2. Edad: 47 años
1.3. Sexo: Femenino
1.4. Raza: Mestiza.
1.5. Grado de instrucción: Secundaria Completa
1.6. Ocupación: Ama de casa
1.7. Religión: Católica.
1.8. Estado civil: Casada.
1.9. Lugar de nacimiento: Olmos
1.10. Procedencia: Olmos
1.11. Fecha de ingreso: 16-04-18 (Emergencia)
17-04-18 (Hospitalización)
1.12. Fecha de realización de HC: 20-04-18.
1.13. Dirección: Villacencio 737
1.14. Persona responsable: Hija: Zaida Quiroga

2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Motivo de consulta: Sensación de falta de aire.
2.2. Tiempo de enfermedad: 7 días.
2.3. Forma de inicio: Brusco
2.4. Curso de enfermedad: Progresivo
2.5. Síntomas principales:
 Cefalea
 Visión borrosa
 Mareos
 Sensación de falta de aire.
2.6. Descripción cronológica y evolución:
Paciente mujer con diagnostico de neoplasia de cérvix(diagnosticada hace
4 años) con tratamiento de quimiotrapia y DM tipo 2 (diagnosticada hace 3
años) por la cual presenta polidipsia, poliuria, perdida de eso de 10 kg en 1
semana, sin tratamiento.

15/04/18 (1 d.a.i): Paciente refiere cefalea de inicio repentino, en la región

occipital, de intensidad 6/10 EVA, de tipo opresivo, sin irradiación, no refiere haber
 tomado medicamentos. Refiere que luego presenta sensación de falta de aire al
realizar sus actividades cotidianas (caminar, vestirse), y en reposo.
“visión borrosa”. Dichos síntomas fueron incrementándose.

16/04/18: Paciente refiere haberse inyectado insulina, (no especifica cantidad de

unidades). Debido a la persistencia de los síntomas, acude - a las 12:30 pm- a su
centro de salud acompañada de su hija, (C.S Olmos- Lambayeque), es nebulizada
(No refiere dosis), pero no presenta mejoría, y es referida a este nosocomio con
el diagnóstico presuntivo de “Dificultad Respiratoria”.
Paciente llega en silla de ruedas al servicio de Emergencias de este nosocomio
acompañada de su hija, donde presenta PA= 100/70, FR= 35, FC= 89, T°= 36,
SatO2= 95%. Se le realizan los exámenes de laboratorio, donde presenta glicemia
507 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, TGO= 86 U/l, TGP= 72.7 U/L, FA= 164.4 U/L, pH=
7.1, Pco2= 6.5, Po2= 130.3, HCO3- = 2.3, SatO2= 97%, [K+]= 2.8. Se le administra
NaCl 0,9% 1000 cc, 8 UI Insulina, Omeprazol 40 mg, Dimenhidrinato 50 mg, agua
destilada + reto de K+, HCO3- 8 amp en bolo. Se le coloca, además, una sonda
Foley.

17/04/18: Paciente ingresa al servicio de Medicina Interna- Mujeres con el

diagnóstico presuntivo de Cetoacidosis Diabética e Insuficiencia Respiratoria
Aguda. Presenta FR=25 y SatO2= 98%, palidez +/+++. Se le realizan los
exámenes de laboratorio, donde presenta glicemia= 170 mg/dl, pH= 7.37, pCO2=
23,6, pO2=110.2, K+= 3.9, HCO3-= 13.9, SatO2= 97.8%.

Funciones Biológicas :
Apetito : Disminuido (2 veces al día)
Deposiciones : Conservadas
Sed : Aumentado. 3L/día aprox.
Diuresis : Aumentada. 6-8 veces al día aprox. Color ámbar
claro, sin presencia de espuma o sangre.
Sueño : Conservado (8 h aproximadamente)

III. ANTECEDENTES
3.1. PERSONALES
3.1.1. GENERALES
• Aspecto Socioeconómico
o Grado de instrucción: Secundaria completa.
o Ocupaciones: Ama de Casa.
o Vivienda: Material noble, con servicios básicos de agua potable y
luz.
o Vestimenta: De acuerdo a la estación.
o Alimentación: Frecuencia 3 comidas/día. Dieta alta en grasa
(frituras). Consume azúcar en exceso, dieta alta en sal.
o Hábitos nocivos: Sedentarismo
3.1.2. FISIOLOGICOS
 • Desarrollo físico
o Prenatales: No refiere.
o Natales: Normal.
o Post-Natales:
 Niñez: No refiere.
 Pubertad: No refiere
 Adolescencia: Cólicos menstruales
 Juventud y adultez: Diabetes Mellitus II (hace 3 años)
NM de cérvix IIB (hace 6 años)

 Desarrollo psíquico: Normal.

 Antecedentes obstétricos:
o Menarquía: 15 años
o Primera Relación Sexual: 16
o Régimen Catamenial: 3/28
o Fecha de último parto: a los 31 años.
o Fecha de última regla: A los 44 años.
o Fórmula Obstétrica: G: 7 P: 7 A: 0 HV: 7 HM: 0

3.1.3. PATOLOGICOS
• Enfermedades anteriores y su tratamiento.
 NM de cérvix: Quimioterapias (No especifica).

 Enfermedades actuales y su medicación habitual:

 Diabetes Mellitus tipo II:

(No recibe tto )
 Enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento: No refiere
 Accidentes y secuelas: Ninguna
 Intervenciones quirúrgicas: Hernia inguinal
 Hospitalizaciones previas: Ninguna
 Vacunación, sueros y transfusiones: vacunas completas.
Transfusiones 8 paquetes
 Alergias: Ninguna

3.2. FAMILIARES:
 Abuelos: Maternos y Paternos fallecidos con Ca
 Tíos: Maternos y Paternos con DM 2
 Padres: Padre (falleció por Ca de próstata), Mamá (falleció por Cáncer
de Estómago).
 Hermanos: 8: 3 mujeres y 5 varones. 4 padecen Diabetes Mellitus II)
 Cónyuge: -
 Hijos: 7

IV. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL.
A. Control de signos vitales

 Presión arterial : 100/65 mm Hg

 Pulso
Frecuencia : 75 puls/min
ritmo : rítmico
amplitud : normal,

 Frecuencia respiratoria : 25 resp/min

 Peso : 68 kg

 Talla : 1.55 m

 Temperatura : 36,7 °C

 IMC: 33,3

B. Apreciación general
 Facies : Compuesta
 Tipo constitucional : endomorfo
 Actitud : decúbito dorsal activo
 Estado de nutrición : aparentemente regular estado de nutrición
 Estado de hidratación : aparentemente regular estado de
hidratación
 Estado de conciencia : lúcido
 Orientación temporoespacial: orientado en tiempo, espacio y persona
 Grado de colaboración: colaborador
C. Piel y faneras

 Piel: Blanca, consistencia gruesa, seca.

 Uñas: cortas, rosadas, lisas, gruesas.

 Sistema piloso: Cabello de color negro, adecuada implantación, de

consistencia gruesa, seca y flexible.
D. Tejido celular subcutáneo: edema en miembros inferiores ++/+++
E. Sistema linfático: sin presencia adenomegalias palpables.
F. Aparato locomotor

 Columna vertebral : Movimientos conservados.

 Extremidades : Movimientos conservados.

 Articulaciones : ausencia de dolor.

 Músculos : conservados, sin dolor a la motilidad.

2. EXAMEN REGIONAL:

A. CABEZA
a. Cráneo: Aparente mesocefalia (no se ha medido índice craneal), simetría
hemicraneana. Se refiere dolor inespecífico a nivel occipital (derecho) de
3 días de duración, no se ha recibido tratamiento farmacológico.
b. Cara
 Frente: Posición central superior, tamaño normal, no se visualiza lesiones,
ni alteraciones, frunce el ceño.
 Ojos
 Párpados: Conservados, no se observó alteraciones. 2 días
después de la fecha de realización se visualiza
edema palpebral unilateral derecho.
 Esclerótica: Conservado, no se percibe ictericia.
 Pupilas: Isocóricas y fotoreactivas
 Nariz: Posición central, simétrica, tamaño normal
 Oídos: Simétricos, tamaño normal, no hay alteraciones morfológicas, ni
lesiones en el pabellón auricular. Se refiere sordera izquierda, paciente no
escucha con este oído.
 Boca
 Labios: Simétricos, sin dificultad al movimiento, realiza protución
 Lengua: Móvil, aparente deshidratación.
 Dientes: Incompletos, presencia de caries. Se refiere caída de
pieza dentaria (incisivo inferior en agosto)
 Encías: Rosado tonalidad baja, no se observa inflamación.
 Mucosa oral: Aparente deshidratación.
B. CUELLO
 Inspección: Posición central, aparente altura reducida, no se evidencia
alteraciones ni enrojecimientos.
 Palpación: No hay presencia de ganglios, tiroides tamaño normal
 Auscultación: Latidos cardiacos rítmicos.

C. TORAX Y PULMONES
 Inspección: Arcos costales simétricos, tipo respiratorio murmullo
vesicular, 12 respiraciones por minuto, tiempo de inspiración mayor a
espiración.
  Palpación: No realizado
 Auscultación: En pulmones, no se evidencia crepitaciones ni roncantes.
D. ABDOMEN
 Inspección: Abdomen distendido, cicatriz umbilical normal, diámetro
aumentado (visceromegalia)
 Auscultación: 36 ruidos hidroaéreos
 Palpación: Dolor en fosa iliaca derecha, tipo punzante. Hepatomegalia,
esplenomegalia.
 Percusión: Matidez extendidas en hígado y bazo que revela
viceromegalia

E. CARDIOVASCULAR
a. Región del cuello
Estructuralmente conservado, sin ingurgitaciones yugulares.
b. Región precordial:
 Inspección: No se evidencia choque de punta.
 Palpación: No se evidencia choque de punta.
 Percusión: Matidez conservada.
 Auscultación: Ruidos cardiacos normales, sin soplos.

F. GENITOURINARIO: No evaluado.

G. SISTEMA NERVIOSO
 Conciencia: Despierto (lucida)
 Orientado en tiempo: Respondió la fecha actual
 Orientado en espacio: Identifica el lugar donde se encuentra
 Orientado en persona: responde a sus datos básicos de afiliación
 Función Nerviosa Superior:
 Habla y Lenguaje: expresión y comprensión grafía
Conservada con ligera lentitud en este último.
 Gnosia: Reconoce e interpreta objetos.
 Praxia: Cumple automáticamente movimientos
movimientos habituales adaptados.
 Memoria: Retrograda, Anterógrada, inmediata conservada.
 Juicio y Razonamiento: tiene la capacidad de hacer
operaciones básicas según su nivel académico.
 Colaboración: voluntaria y levemente activa
 Escala de Glasgow:

R. Ocular (4) + R. Verbal (5) + R. Motora (6) = 15 (conservado)

 Función Motora:
 Movimiento activo y fuerza muscular: paciente puede
realizar movimientos sugeridos en cada segmento con
adecuada velocidad, amplitud, y destreza. Mostrando la
escala de fuerza muscular 5/5 (normal)
 Movimiento pasivo y tono muscular: muestra resistencia
adecuada al movimiento examinado.
 Movimientos Involuntarios: no presentes
 Estación de pie y marcha: no realizado paciente postrado
imposibilitado de pararse necesitando apoyo por un bastón.
 Coordinación: Metria (prueba de índice nariz presente),
cronometría ( prueba de rebote presente), diadococinesia
(movimientos opuestos palma-dorso presentes)

 Función Sensitiva
Superficial
 Tacto: se mantiene conservada y se mantiene en área simétrica.
 Dolor: Responde ante estímulos dolorosos.
 Temperatura: Responde a cambios de temperatura.
“Función sensitiva disminuidos en los dos miembros inferiores
infrapatelar (parestesia)”

Profunda
 Propiocepción: consiente e inconsciente presentes
 Batiestesia: Indica la dirección correcta.
 Barestesia: paciente distingue la presión en diferentes puntos.
 Discriminativa entre dos puntos: presentes
 Discriminativa topognosia: presente
 Discriminativa barognosia: no realizado
 Discriminativa grafestesia: presente

 Signos meníngeos: No presentes

  Función de Pares Craneales: Normalidad general de los doce pares
craneales.
 I par (olfatorio): Función olfativa conservada.
 II par (óptico): Agudeza visual disminuida, campos visuales
conservados.
 III, IV, VI pares (oculomotores): Posición de los globos oculares
conservada. Movimientos oculares conservados. Reflejos pupilares:
fotomotor directo, fotomotor indirecto presentes.
 lV par (trigémino): Función motora y sensibilidad conservada
 VII par (Facial): Reflejo lingual conservado, función motora conservada.
 VIII par (Vestíbulo-coclear): Ausencia de nistagmos espontáneos.
Agudeza auditiva normal.
 IX y X pares (glosofaríngeo y Vago): Motilidad voluntaria y reflejo
nauseoso conservados.
 XI par (espinal): Motilidad disminuida.
 XII par (hipogloso): Movimientos linguales conservados

V. LISTADO DE PROBLEMAS.

Problemas Activos:
1. Obesidad (IMC>30)
2. Hiperglucemia
3.
4.

Problemas resueltos:
1. Malestar general
2. Cansancio
3. Cefalea
4. Disminución del apetito
5.
6.
7.
8.
9.
10.
VI. LISTADO SINDRÓMICO

-Síndrome hiperglicémico
-Síndrome infeccioso urinario
-
-

VII. PRESUNCIONES DIAGNÓSTICAS.

1) DX. CLÍNICO:
• Sd. Hiperglicémia, compromiso de conciencia.
DX. PATOGENÉTICO:
• Sd. Neuroglucopénico
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO O FINAL:
• Diabetes Mellitus tipo II no controlada con complicación de Cetoacidosis
diabética

2) DX. CLÍNICO:
• Sd. Metabólico, factor asociado: Obesidad
DX. PATOGENÉTICO:
• Insuficiencia valvular venosa
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO O FINAL:
• Insuficiencia venosa crónica adquirida.

3) DX. CLÍNICO:
• Sd febril, Sd. miccional, puñopercusión (+) y leucocitosis.
DX. PATOGENÉTICO:
• ITU alta.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO O FINAL:
• ITU por probable E.coli.

4) DX. CLÍNICO:
• Obesidad mórbida IMC > 30 kg/m2.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO O FINAL:
• Obesidad de etiopatogenia a determinar.
5) DX. CLÍNICO:
• Fibrilación auricular, T4 libre aumentada, TSH baja.
DX. PATOGENÉTICO:
• hipertiroidismo primario autoinmune.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO O FINAL:
• Hipertiroidismo primario de etiología a determinar.

VIII. PLANES DE TRABAJO

PLANES DIAGNÓSTICOS:

1. Hemograma completo c/constantes corpusculares

2. Sedimento urinario
3. Urocultivo
4. G – U- Cr
5. AGA
6. EKG
7. Péptido C y Proinsulina
8. Hemoglobina glicosilada
9.
10.
11.
12.