HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Instructivo:
El siguiente material didáctico fue diseñado con la finalidad de orientar a los alumnos para la
confección de una correcta historia clínica de pacientes con trastornos psiquiátricos. Es por ello
que, si bien no difiere demasiado de cualquier modelo de historia clínica tradicional, se caracteriza
por tener un detallado desarrollo de la semiología psiquiátrica.
Está pensado para que un médico no especialista tenga una guía para poder realizar una adecuada
anamnesis y examen semiológico psiquiátrico. Por ello es importante para los estudiantes que se
forman con un perfil de médico generalista.
En la primera parte de este archivo encontrarás el modelo de historia clínica, con las orientaciones
necesarias para su confección. Luego, en la segunda parte, se encuentra el modelo en blanco, para
ser llenado a mano. Para los casos en que prefieras, o necesites, tipear su contenido, podrás usar
el mismo modelo que se encuentra disponible en formato Word (en otro archivo).
Modelo de historia clínica (con orientaciones):
Nombre:
Edad:
Sexo:
Nacionalidad:
Localidad de residencia:
Nivel de instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Convivientes (o vive solo):
Fecha de la evaluación:
A. Anamnesis

Motivo de consulta: utilizá términos médicos y podes describir cada síntoma utilizando entre
comillas las palabras del paciente o, si no consulta por sí mismo, las del familiar que lo trae.
Enfermedad actual: recabá datos sobre la cronología de aparición de los síntomas, las
circunstancias asociadas y factores desencadenantes, aquello que el paciente cree pudo ser una
causa (por ej. el paciente dice “mi primera crisis me sucedió cuando mi papá tuvo un infarto… yo
creo que fue eso lo que me hizo mal…”). Investigá qué es lo que el paciente quiere decir con cada
término que usa para describir los síntomas (“mareo”, “pánico”, “locura”, “estrés”, etc.)
Antecedentes de la enfermedad actual: corresponde a aquellos antecedentes relacionados con la
enfermedad actual (episodios previos, consultas y tratamientos realizados con anterioridad,
respuesta previa a dichos tratamientos, etc.)
Antecedentes patológicos personales: incluye antecedentes médicos generales y psiquiátricos,
accidentes y cirugías. No olvides antecedentes vinculados con la propia gestación y parto.
Hábitos tóxicos (actuales y previos): no olvides indagar automedicación
Medicamentos recibidos actualmente por prescripción médica:
Antecedentes patológicos heredofamiliares: hace referencia al grupo familiar primario:
enfermedades médico generales en padres, hermanos e hijos. Si hay antecedentes de patología
psiquiátrica en un miembro más alejado, como tío o abuelo, también consígnalo.
Otros datos de interés: señalá cualquier otro dato que consideres necesario consignar (por ej.
vinculados con el desarrollo madurativo, intelectual, psicomotor, rasgos de personalidad,
conductas llamativas, pérdidas significativas, datos de la historia sexual, abusos, violencia,
problemas con la justicia, etc.).
B. Exploración semiológica

Datos positivos del examen físico: Esta parte de la historia clínica no es propia de la evaluación
psiquiátrica. Sin embargo, dado que esta historia está diseñada para ser empleada en el contexto
de la medicina general, resulta necesario dar lugar a asentar los signos detectados en el examen
físico y que pueden ser relevantes para el diagnóstico diferencial de ciertos trastornos (los
psiquiatras también reparamos en estos detalles semiológicos). Podés consignar, por ejemplo:
biotipo, rubicundez, rinofima o estigmas de alcoholismo, cicatrices, palidez, adelgazamiento
(consignando el peso), hipotensión (con el valor de TA), hipotrofia muscular, examen neurológico
normal en un paciente que consulta por parálisis (en este caso, el dato neurológico negativo
resulta psiquiátricamente positivo), etc.
ESTADO PSÍQUICO ACTUAL (EPA)
Aspecto y actitud general: describí aspectos relacionados con cuidado general, higiene,
vestimenta, ornamentación o maquillaje; si la actitud es activa o pasiva. Si es de confianza y
cooperación o, por el contrario es más de oposición, desconfianza o enojo; observá la
psicomotricidad: si hay lentitud en los movimientos, o por el contrario inquietud, fijate la mímica,
los gestos y el semblante, también el tono de voz, todo lo que te llame la atención de su postura
general desde el primer contacto.
Conciencia: (grado de alerta, si está con la conciencia clara o con algún grado de obnubilación): lo
observás cuando entra al consultorio y responde a las indicaciones y primeras preguntas.
EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS:
FUNCIONES INTELECTUALES BÁSICAS:
1. ATENCIÓN: consigná si notas cambios cuantitativos y cualitativos
Los cuantitativos están directamente relacionados a la claridad de la conciencia: si está muy
somnoliento, obnubilado o confuso, la atención va a estar cuantitativamente y globalmente (tanto
la atención voluntaria como la espontánea) descendida.
Las alteraciones cualitativas corresponden a un desequilibrio entre la atención voluntaria y la
espontánea, por ejemplo que la espontánea predomine notoriamente sobre la voluntaria,
(paraprosexia), o viceversa.
2. SENSOPERCEPCIÓN: investigá si hay alteraciones cuantitativas y cualitativas
Alteraciones cuantitativas: por ejemplo percibe todo apagado por un estado de falta de caridad de
la conciencia
Alteraciones cualitativas: comprenden las alucinaciones y las ilusiones. Puede haber datos
espontáneos que te indiquen, describílos (por ejemplo “habla como si hubiera otra persona” o
“soliloquios” o “mira como si viera algo en la pared”…)
3. MEMORIA: observá si hay alteraciones cuantitativas y cualitativas
Hipomnesia o amnesia. Procurá identificar y consignar si las fallas cuantitativas son en la memoria
reciente (no puede fijar datos nuevos) o en la memoria remota (ha perdido datos que tenía sobre
su pasado). Por el contrario, si hay hipermnesia o demasiada facilidad o rapidez o abundancia en
la evocación. Fijate si tiene dificultades pero no anulación de la capacidad para recuperar datos,
lentitud para evocar por ejemplo.
4. LUCIDEZ: si/no (se desprende del estado cuantitativo de las funciones anteriores)
5. ORIENTACIÓN TÉMPORO ESPACIAL: si, no o parcial (en tal caso cómo es la desorientación, por
ejemplo orientado en mes y día pero no en año, orientado en entorno pero no en ciudad, etc.)
FUNCIONES INTELECTUALES SUPERIORES:
1. PENSAMIENTO O IDEACIÓN:
A. Forma: Asociaciones: observá si conserva la idea directriz o no la sostiene (laxitud,
disgregación, fuga de ideas, incoherencia, etc.), si abunda demasiado en detalles sin diferenciar lo
fundamental de lo accesorio, si queda fijado en una misma idea (perseveración). Usá siempre
terminología de la semiología médico psiquiátrica pero podes dar ejemplos entrecomillados del
discurso.
B. Flujo (o Ritmo): acelerado (taquipsiquia), normal (eupsiquia) o lento (bradipsiquia)
C. Contenido: consigná las ideas patológicas que encuentres: delirantes, sobrevaloradas,
obsesivas, etc. y describílas según los temas (por ejemplo místicas, persecutorias, hipocondríacas).
Aunque no haya ideas patológicas señalá siempre las temáticas preponderantes, usá
entrecomillados si crees puede ser demostrativos (por ej. el paciente dice: “yo no creo que tenga
solución…”).
2. IMAGINACIÓN: consigná si hay alteraciones cuantitativas (aumentada o disminuída) y si
prevalece la fantasía improductiva sobre la creativa o productiva.
3. JUICIO: si está normal o alterado. Si está alterado, en qué sentido: desviado, deteriorado,
suspendido o insuficientemente desarrollado. Para llegar a esta conclusión explorá tanto el juicio
autocrítico o insight (o grado de comprensión de su situación y enfermedad) como así también el
juicio heterocrítico (comprensión de la realidad que lo rodea).
FUNCIONES AFECTIVAS
Fijáte si el tono afectivo es normal (eutimia) o si hay afectividad excesiva hipertimia (placentera o
euforia: por ejemplo en el síndrome maníaco) o displacentera (como en el síndrome depresivo) o,
por el contrario afecto descendido o aplanado: hipotimia, atimia (como en la esquizofrenia
avanzada).
Consigná si hayi características de la afectivdad que te llamen la atención: afecto inapropiado,
ambivalencia afectiva, disociación ideo afectiva, perplejidad, labilidad afectiva. Además de lo
que observas tenés que consignar lo que el paciente refiere en relación a sus emociones (por
ejemplo angustia, miedo, ansiedad, “nerviosismo”, tensión, etc.). Siempre podes consignar, abajo,
datos que aporta la familia sobre el humor del paciente (por ejemplo, el esposo dice: “Ud. acá lo
ve tranquilo pero en casa se pone mal y se enfurece por cualquier cosa…”)
FUNCIONES VOLITIVAS:
1. VOLUNTAD:
Observá cómo está la disposición para la acción que el paciente elije: ¿está normal, aumentada,
disminuida o anulada? (Hiperbulia, hipobulia, abulia). La Voluntad la evalúas en la conducta
explícita del paciente según observas en la entrevista y de lo que el paciente o sus allegados te
comunican (por ejemplo el paciente dice: “a la mañana tardo en prepararme para ir a trabajar
porque me cuesta levantarme, bañarme y prepararme…me pongo mal porque sé que voy a llegar
tarde y esto está mal visto, sé que me va a traer problemas, pero no puedo vencer el desgano…” o,
por el contrario puede decir: “voy y vengo, ando por toda la casa haciendo cosas, no paro, a veces
no me tomo ni rato para descansar”
2. PSICOMOTRICIDAD:
a) Alteraciones cuantitativas de los movimientos:
Hipercinesia (por ejemplo en estados de ansiedad: se levanta, camina, se sienta, se frota las
manos), hay grados de hipercinesia: Inquietud- excitación- agitación- furor
Hipocinesia (el paciente cambia poco de postura, le pedís que te muestre los estudios y deja los
sobres en la mesa en un solo movimiento, no se esfuerza por sacarlos, desplegarlos y mostrarlos,
tarda en ponerse de pié cuando termina la entrevista)
Acinesia o estupor : es el grado extremo en que el paciente no se mueve ni habla o apenas emite
alguna palabra (como en algunos estados depresivos o reacciones agudas de estrés o crisis
conversiva)
b) Alteraciones cualitativas de los movimientos: perseveración motora, estereotipias,
manierismos, tics, etc.
En algunas afecciones psiquiátricas puede haber trastornos motores neurológicos o de origen
farmacológico (temblores, disquinesias, acatisia, fasciculaciones, etc.) que podés consignarlas aquí,
dejando en claro que corresponden a alteraciones neurológicas y no de la psicomotricidad.
LENGUAJE:
Observá (escuchá) y consigná las alteraciones cuantitativas (logorrea o por el contrario lenguaje
escaso), del ritmo (taquilalia, bradilalia), de la forma (incoherencia verbal), del contenido
(coprolalia, ecolalia, etc.). Recordá que en el lenguaje no solamente evaluás el pensamiento, sino
una función cortical superior (por ejemplo la incoherencia puede ser una forma de afasia: pérdida
del lenguaje por un infarto, hemorragia o tumor cerebral).
FUNCIONES VEGETATIVAS (NECESIDADES FISIOLÓGICAS)
1. SUEÑO: insomnio (de conciliación, de mantenimiento), hipersomnia, parasomnias (pesadillas,
sonambulismo, bruxismo, etc.).
2. ALIMENTACIÓN: hiporexia, anorexia, hiperorexia, pica (ingesta de productos no comestibles),
pérdida del control de la ingesta (atracones con o sin conductas purgativas)
3. SEXUALIDAD: hipersexualidad (aumento del deseo sexual o de la libido), desinhibición sexual,
hiposexualidad (disminución del deseo sexual) o falta de deseo: anerosia
C. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: (la definición de síndrome en psiquiatría es la misma que para
toda la medicina: conjunto de síntomas y signos relacionados temporal y patogénicamente que
puede ser expresivo de diferentes enfermedades). Ejemplos: Síndrome
Confusional, Síndrome Demencial, Síndrome Delirante, Síndrome Esquizofrénico, Síndrome
Depresivo, Síndrome Maníaco, Síndrome Ansioso, etc

D. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: lo formulas según tus conclusiones que se desprenden del

diagnóstico sindrómico sumado a los antecedentes, historia de la enfermedad actual, estado
físico, etc.

E. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: señalá, según tu criterio, aquellos trastornos que ameritan

descartarse para confirmar el presuntivo y arribar al definitivo. Siempre tené en mente que los
diagnósticos a veces se suman, no se excluyen mutuamente (por ejemplo el paciente puede tener
una Demencia y cursar también una Depresión) Es lo que se denomina comorbilidad.

F. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

G. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: (cuando es posible de arribar)

H. CONDUCTA TERAPÉUTICA:
Modelo de historia clínica (para completar):
Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Edad: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sexo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nacionalidad: ……………………………………………………………………………………………………………………………
Localidad de residencia: ……………………………………………………………………………………………………………
Nivel de instrucción: ………………………………………………………………………………………………………………….
Ocupación: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Estado Civil: ………………………………………………………………………………………………………………………………
Convivientes (o vive solo): …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fecha de la evaluación: ………………………………………………………………………………………………………………
A. Anamnesis

Motivo de consulta:
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Enfermedad actual:
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Antecedentes de la enfermedad actual:

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Antecedentes patológicos personales:
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Hábitos tóxicos
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Medicamentos recibidos actualmente por prescripción médica:
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Antecedentes patológicos heredofamiliares:
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Otros datos de interés:
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B. Exploración semiológica

Datos positivos del examen físico:

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ESTADO PSÍQUICO ACTUAL (EPA)
Aspecto y actitud general:
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Conciencia:
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EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS:
FUNCIONES INTELECTUALES BÁSICAS:
 1. ATENCIÓN:
Alteraciones cuantitativas:
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Alteraciones cualitativas
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2. SENSOPERCEPCIÓN:
Alteraciones cuantitativas:
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Alteraciones cualitativas
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3. MEMORIA:
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4. LUCIDEZ:
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5. ORIENTACIÓN TÉMPORO ESPACIAL:
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………………………………………………………………………………………………………………………………………
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FUNCIONES INTELECTUALES SUPERIORES:
1. PENSAMIENTO O IDEACIÓN:
A. Forma:
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B. Flujo (o Ritmo):
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C. Contenido:
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2. IMAGINACIÓN:
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3. JUICIO:
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FUNCIONES AFECTIVAS
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FUNCIONES VOLITIVAS:
1. VOLUNTAD
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2. PSICOMOTRICIDAD:
Alteraciones cuantitativas:
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Alteraciones cualitativas
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LENGUAJE:
Alteraciones cuantitativas:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Alteraciones del ritmo
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Alteraciones de la forma:
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Alteraciones del contenido
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FUNCIONES VEGETATIVAS (NECESIDADES FISIOLÓGICAS)
1. SUEÑO:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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2. ALIMENTACIÓN:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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3. SEXUALIDAD:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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C. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

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D. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

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E. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
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F. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

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G. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

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H. CONDUCTA TERAPÉUTICA:

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