LEMBAR BUKTI PELAYANAN

PEMERIKSAAN IVA TEST DI PUSKESMAS

Nama Pasien : ………………………………….. Tanggal Masuk : ……………………………

Nama Suami : ………………………………….. Tanggal Keluar : ……………………………

Umur : ………………………………….. Jenis Kelamin : ……………………………

RINGKASAN RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN FISIK (YANG PENTING/BERHUBUNGAN)

DIAGNOSA AKHIR :

JENIS PELAYANAN /TINDAKAN :

TERAPI / PENGOBATAN :

PASIEN / KELUARGA PASIEN SUKABUMI, ……………………………

……………………………………….. ………………………………………………