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Ácido – base I clase:

El agua representa aproximadamente un 60% del peso corporal y es un elemento indispensable


para los seres vivos ya que en ella ocurren la mayor parte de las reacciones metabólicas y es
esencial porque a pesar de que el organismo por oxidación final de carbohidratos, proteínas y
grasas produce cierta cantidad (agua endógena ó agua metabólica = 400/500 ml/día, en personas
normales que no tienen patologías con predominio catabólico como la uremia) esta no es
suficiente para que se puedan realizar todas las funciones por lo que es necesario consumirlas
(agua exógena). Las principales funciones de ella son:

 Regular la temperatura corporal.


 Contribuye a la formación de huesos.
 Constituye a las células.
 Forma parte de los líquidos del organismo: (líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, etc.)
 Es el medio donde ocurren todas las reacciones metabólicas.
 Mantiene la presión osmótica de los líquidos del espacio intracelular y extracelular.
 Aporta el líquido para las secreciones glandulares.
 Solvente de reacciones químicas inorgánicas del cuerpo.
 Diluente para la digestión y absorción de alimentos
 Mantiene la volemia.
 Mantiene la función renal.
 Mantiene la concentración de electrolitos.

La distribución de los líquidos del organismo está regido por leyes físico-químicas precisas pero los
mecanismos hormonales, nerviosos, cardiovasculares y renales determinan los valores normales y
condiciones de intercambio.

Un hombre adulto en condiciones normales donde no presenta ninguna patología (obesidad,


desnutrición, etc.) tiene aproximadamente el 60% de su peso en agua y en mujeres adultas es de
aproximadamente 55%.

P. Ej: Un hombre adulto sano que pesa 70 kgs tiene aproximadamente 42 litros de agua.

70kgs--------------> 100%

----------->60% = 42 L.

Esta agua corporal total se distribuye en dos espacios:

- El intracelular donde se encuentra el 40 %.


- El extracelular donde se encuentra el otro 20 % que a su vez se distribuye 5% en el
intravascular y 15% en el espacio intersticial (entorno de las células).
Tomando como ejemplo los 70 kgs, 42 litros son el 100% de agua en el organismo y se
distribuyen:

60% intracelular (25 litros)


42 litros- 100%
40 % Extracelular (17 litros):

- Intravascular (5%)
- Intersticial y linfa (15%)
- Agua transcelular (0,2-1%)
- Huesos y tej. Conectivo (1%)

EC IC

17 Litros 25L
Osmolaridad 280mOsm/L Osmolaridad 280mOsm/L

Cálculo del volumen sanguíneo:

El volumen plasmático representa del 4 al 5% de ACT (agua corporal total) suponiendo que un
individuo sano pesa 70 kgs (su 100%) será así:

70kgs -------------> 100%

X ------------> 4% = 2,8 litros de plasma

Luego hay que fijarse en el hematocrito que es el porcentaje del volumen total de la sangre
compuesta por glóbulos rojos. El valor que toman como “normal” es 45% sin embargo eso
depende la hemoglobina (tienen que fijarse en la relación Hb/Htto de su paciente).

Si el valor del HTTO es 45% quiere decir que en 100ml de sangre hay 45 células y lo demás es el
plasma (55 ml).

100 ml de sangre ---------> 55ml de plasma

X ---------> 2800 ml de plasma (2,8 litros) = 5090 ml de sangre = 5,090 litros de


sangre.
El peso es variable y es muy importante a la hora de determinar el ACT, él está influido por la masa
celular total, el componente extracelular, de soporte y la grasa.

Agua Corporal Total %peso

Niños 0-1 mes 1-12meses 1-10años


75% 64,5% 61,7%
Hombres 10-16años 17-39años 40-59 años >60años
59% 61% 55% 52%
Mujeres 57% 50% 47% 46%

II clase:

La cantidad total de agua disminuye con la edad. A menor edad más cantidad de ACT. Sin
embargo, una diferencia notable está dada por la acción hormonal, la mujer tiene mayor
contenido de grasa que el hombre por lo que tendrá una cantidad de AC algo menor.

Sacas la cantidad de agua en un paciente directamente de su peso se hace siempre y cuando el


paciente no sea obeso por lo que tienen que sacar el IMC a sus pacientes.

También otra condición que puede disminuir la cantidad de ACT es la desnutrición porque la masa
magra (masa muscular) que es el tejido que tiene mucha cantidad de agua en sus células están
disminuidas.

Peso magro= peso total – peso tejido graso * Esto no lo tienen que sacar xD.

Entonces las dos condiciones que disminuyen el ACT son:


- Aumento del tejido graso
- Disminución del tejido muscular.

Otra condición (en cuanto el peso para el cálculo del ACT es la mujer embarazada ya que tiene dos
cuerpos en uno y tiene:

- La unidad fetoplacentaria
- Dos circulaciones en paralelo.
- Aumento de la volemia (hipervolemia): Al tener mucha sangre para no aumentar el gasto
cardíaco y para no tener hipertensión arterial, disminuye la resistencia vascular periférica
por lo que la mujer embarazada siempre está hipotensa.

Diagrama (diferencias en la distribución del agua según el género)


En el diagrama se observa que la mujer tiene mayor tejido graso que el hombre por lo que tendrá
menor cantidad de agua y sus espacios intra y extracelular estarán más reducidos, en el sexo
masculino hay más volumen por la masa magra. Por otro lado, el obeso del diagrama es mujer ya
que sus espacios extra e intracelular y los sólidos son menores, la cantidad de grasa no ayuda a
determinar el sexo porque puede haber la misma cantidad en ambos pero por la existencia de más
tejido muscular en el hombre el espacio extra e intra están más aumentados.

Los compartimientos del medio interno deben estar en equilibrio por lo que si uno aumenta los
otros se reducen proporcionalmente en el aumento que tenga el otro.

Un atleta tendría sus compartimientos intra y extracelular aumentados, el tejido graso disminuido
y los sólidos iguales.

Los trastornos del medio interno (desde el punto de vista de agua) se pueden clasificar en:

- Trastornos de volumen: Cantidad de agua que está teniendo o no el paciente y hay que
diferenciar estos términos:
. Hipovolemia no es lo mismo que deshidratación ni que balance hídrico negativo (BH-)
. Hipervolemia no es lo mismo que sobrehidratación ni que balance hídrico positivo (BH+)

Sin embargo una persona que tenga un BH- a la larga se tornará deshidrato e
hipovolémico, pero no son los mismos términos.

Entonces, al hablar de trastornos de volumen hay que ver que sucede con el e.
intravascular y se refiere a hipovolemia cuando este espacio está disminuido e
hipervolemia cuando está aumentado. También hay que ver lo que sucede con el
extracelular y se usan los términos de deshidratación cuando hay pérdida de líquido en
este espacio y sobrehidratación cuando hay ganancia (no al hecho de la pérdida total o
ganancia total de agua sino al E. extracelular)

- Trastornos de composición:
. Hipocaliemia e hipercaliemia (K+)
. Hiponatremia e hipernatremia (Na+)

Ambos iones tienen que ver con la osmolaridad uno del intracelular (K+) y otro del
extracelular (Na+). Cada vez que se hable de volumen, de ACT hay que buscar si está
normal el sodio, potasio, cloro, etc. (pero ella sólo habló del sodio y del potasio xD)

- Trastornos de distribución: El agua se está yendo a espacios donde no debería estar.

Derrames: Este es un ejemplo de que hipovolemia y deshidratación no es lo mismo ya que


cuando el líquido cae en espacios virtuales el paciente está perdiendo líquido del e.
intravascular (hipovolemia) pero el e. extracelular está ganando líquido
(sobrehidratación).

Ellos se clasifican en: exudados y trasudados donde el primero tiene más proteínas que el
segundo.

Edema: Acumulación excesiva de líquido en el e. extracelular pero específicamente en el


e. intersticial.

La regulación del volumen intracelular (es decir que este se mantenga constante y que no varíe en
cuanto a cantidad) es fundamental y es el eje del organismo y si el intracelular se modifica la célula
va a funcionar mal.

¿Cómo se consigue la regulación del volumen intracelular? Regulando la osmolaridad u


osmolalidad plasmática.

Osmolaridad: Cantidad de miliosmoles contenidas en un litro de solución (mOsm/L)

Osmolalidad: Cantidad de miliosmoles contenidas en un kilogramo de solvente/agua (mOsml/Kg)

Presión osmótica: La presión que ejerce las sustancias osmóticamente activas en el solvente en el
que ella está, que su sola presencia hace que el agua se desplace (la molécula no se desplaza sino
el agua).
Al e. intracelular NO le pasa nada siempre y cuando la osmolaridad o la osmolalidad del plasma se
mantengan intactos.

La osmolaridad del plasma se ve afectado por los cambios en el balance hídrico.

¿Quién mantienen intacto al volumen intracelular?

Los cambios en la osmolaridad del plasma.

¿Qué hace que el plasma cambie su osmolaridad?

Los desplazamientos del agua entre un compartimiento y otro.

Regulación del volumen plasmático:

La cantidad de agua que circula en el espacio intravascular depende del equilibrio del sodio:

Persona hiponatrémica: retiene agua en el intersticial.

Persona hipernatrémica: arrastra agua al intravascular desde el intracelular (el sodio es


osmóticamente activa)

¿Por qué es importante el volumen plasmático? Porqué si hay un adecuado vol. Plasmático hay
una adecuada perfusión tisular.

*Tienen que hacerle la prueba del llenado capilar a su paciente, que se hace apretando el lecho
ungueal*

Si hay retardo en la perfusión a las células no les llega oxígeno y caen en anabolismo. En las
hipovolemias siempre hay acidosis metabólica porque la glucosa se metaboliza por vía anaeróbica
y hay producción de ácido láctico.

Balance hídrico: Es el equilibrio que hay entre el ingreso de agua al organismo y las pérdidas del
mismo.

BH= Ingreso – Egresos

Formas de perder agua: El organismo tiene dos formas de perder agua, las ordinarias que son las
pérdidas normales y pueden ser por:

Orina (vía renal): Es aproximadamente 900-1200cc/día. Sin embargo deben calcular el gasto
urinario que es con todo lo que el orina en 24 horas ya que si tiene un exceso de líquido y sus
riñones están sanos eliminarán ese exceso y puede pasar la “cantidad normal”. El gasto urinario lo
sacan:
Si ese valor está entre 0,5 – 1,5 cc su gasto urinario es normal, si está por debajo de 0,5 está
oligúrico y deberán buscar causas que lo lleven a eso y si está por encima de 1,5 cc estará poliúrico
y deberán hacer lo mismo.

Pérdidas por vías digestivas (heces): Las pérdidas por heces normalmente son 300ml/día.

Pérdidas insensibles o cutáneo-pulmonares: son aproximadamente 500ml/día. (Según el ABC de


los electrolitos estas pérdidas son 1000ml/día pero la prof. Dijo que era demasiado en condiciones
normales)

También están las perdidas extraordinarios que están presentes si hay condiciones o patologías
que lleven a perder más agua de la normal y pueden ser:

La poliuria (GU).

Las diarreas: que dependen de la consistencia si son líquidas 600 ml/día y si son pastosas
500ml/día

Las pérdidas por sudor: dependiendo puede ser hasta 2000ml.

Hiperventilación: 100cc/5resp. X min./24horas

Fiebre: la persona suda e hiperventila y dejan de ser pérdidas insensibles, se calcula:

0,5x Kg de peso x °C por encima de 38,5 x hora.

Ej: 5 horas de fiebre en 39 °C y pesa 80kg.

0,5cc x 80 kg x 1 °C x 5horas = 200 CC

Con tener una hora más de fiebre pierde el doble de agua.

*Eso se suma a los 500 de las perdidas insensibles*

Fístulas: 1200 si es de alto gasto.

Vómitos: La cantidad es variable, la prof se los debe decir.

Ingresos:

Al igual que en los ingresos hay dos formas de que entre agua al organismo la forma ordinaria que
es por vía oral y es a través:

De las bebidas: por lo que deben pedirle al paciente que anote la cantidad de agua que bebe en 24
horas, dándole un vasito con medidas y es aprox. 1500cc/día
De las comidas: Generalmente se consumen 1000cc/día pero eso depende del tipo de comida, así
que deben ver que es lo que él come. (Realmente, mejor busquen un paciente con dieta absoluta
porque es más fácil hacer el cálculo así)

Y la otra forma de ingresos es extraordinaria y es por vía endovenosa:

Hidratación: Tienen que anotar todo lo que él recibe. Deben ver la cantidad de volumen y la
calidad de los electrolitos o componentes que tiene.

Medicamentos: En que está diluido lo que le administran.

Los riñones ayudan al mantenimiento del medio interno y se desequilibra por la acción de
hormonas como la antidiurética y la aldosterona.

Balance neutro: Ingresos = Egresos.

BH normal = 0 (+/- 500 ml)

Si el balance hídrico da + 400 es normal y si da – 300 también lo es.

Si el balance hídrico es + (mayor de +500): El líquido que se le administra se le está acumulando


(puede ser por iatrogenia, donde le administran demasiado o porque tienen una patología que
retiene agua)

Si el balance hídrico es – (menor de 500 ml): Está eliminando más agua de la que se le administra.

Para todo deben buscar causas relacionado con lo que tienen su paciente y explicarlo en base a
eso.

Causas de hipovolemia:

- Dieta absoluta
- Sudoración y fiebre.
- Vómitos.
- Diarreas
- Fístulas
- Íleo
- Sonda nasogástrica.

III clase:

Alteraciones de volumen:
Si se pierde volumen en el espacio intravascular, va a haber hipovolemia y esto a la larga llevará a
deshidratación.

Es por eso necesario buscar causas donde se pierda volumen que lleven a hipovolemia y causas
donde haya un exceso y que lleven a sobrehidratación.

Dentro de las patologías hay más causas de deshidratación que de sobrehidratación.

La sobrehidratación que es el aumento de líquido en el e. extracelular puede ser causado por :

- Estados edematosos y se ve en patologías como: - Síndrome nefrótico.


. Insuficiencia renal crónica.
. Insuficiencia cardíaca congestiva.
. Cirrosis hepática.
. Alcoholismo.
. Desnutrición proteico-calórica.
- Cuando se sobrehidrata al paciente (a veces iatrogenia)

La deshidratación que consiste en la pérdida de líquido del e. extracelular puede ser causado por
muchas condiciones. Entre ellas:

- Poliuria: diabetes, insuficiencia renal aguda en la fase poliúrica, fármacos.

Todo lo que lleve a poliuria llevará a deshidratación (fórmula del gasto urinario)

Si el paciente tiene un G.U. en 0,6 a pesar de estar en un rango normal tienen que buscar causas
de oliguria y si está en 1,3 tienen que empezar a buscar causas de poliuria.

Otras causas de deshidratación:

- Vómitos
- Diareras
- Sudoración excesiva
- Ileo: No hay peristaltismo.

Como en los trastornos de volumen la hipovolemia puede llevar a deshidratación es necesario


saber cómo está su e. intravascular y eso se consigue midiendo la relación
hemoglobina/hematocrito. *Según la mayoría de los libros el valor normal del hematocrito es
45% sin embargo todo ello depende del valor de la hemoglobina*, el valor realmente normal del
HTTO es tres veces la HB. P. Ej: si una persona tiene un valor de hemoglobina de 12 su valor
normal de HTTO debería ser 36%. *En los exámenes de laboratorio tienen que copiar los valores
de HB y HTTO y dividir el HTTO/HB si ese valor es de 3 es normal, si está por debajo de 2,9 el
paciente está hemodiluido lo que quiere decir que hay más plasma que elementos formes y si está
por encima de 3,2 el paciente está hemoconcentrado y la cantidad de plasma con respecto a los
elementos disueltos es menor*. Cuando la persona está hemoconcentrada los valores de sodio,
hemoglobina, etc. Estarán falsamente altos, realmente son más bajos. Cuando la persona está
hemodiluida hay más plasma que células y los valores están falsamente bajos.

Causas de hipervolemia:

Sobrehidratación:

- Estados edematosos: hay que tener cuidado porque muchas veces el paciente está
edematoso tiene el e. intersticial aumentado pero el e. intravascular está hipovolémico.

Dos compartimientos con cantidades desiguales de agua tienen la misma osmolaridad, debido a
que la p. oncótica (ejercida por la albúmina) contrarresta la p. osmótico e hidrostática ejercida por
el plasma.

Las personas sobrehidratadas tienen un aumento de la p. hidrostática y las deshidratadas una


disminución.

Composición de los compartimientos intra y extracelular.


A las células les interesa mantener cargas (aniones y cationes) iguales.

Concentración de electrolitos de los líquidos transcelulares (mEq/L):

Secreción Sodio Potasio Cloruro Bicarbonato


saliva 33 20 34 5
Gástrica 60 9 84 ----
Pancreática 141 5 77 92
Bilear 149 5 101 45
Ileal 129 11 116 29
Cecal 80 21 48 22
Diarrea 25-50 35-60 20-40 45
Sudor 45 5 58 ---
Líquido 141 3 127 23
Cefalorraquídeo

Por lo que los vómitos gástricos llevarán a alcalosis metabólica por pérdida de cloro (no se forma
HCl).

Los vómitos intestinales llevan a acidosis metabólica por la perdida de bicarbonato.

En las diarreas hay pérdidas de bicarbonato y potasio (acidosis metabólica e hipocaliemia)

El líquido cefalorraquídeo tiene mucho cloro y mucho sodio.

Causas de hipovolemia:

Pérdidas gastrointestinales:

Gástricas: vómitos, sondas nasogástricas.

Intestinales: Fístulas. Ostomías (orificio realizado por un cirujano). Sangrado. Pérdidas renales:
diabetes insípida de origen central (cuando está inactivada la hormona antidiurética). Diuresis
osmótica.

Perdidas por piel: Quemaduras, heridas, celulitis.

Respiratorias: hiperventilación (dolor, fiebre, enf. Respiratorias)

Derrames pleurales.

Organofosforados que activan al parasimpático y producen broncorrea y sialorrea.

Secuestro o formación de un tercer espacio:

- Íleo.
- Cirrótico
- Peritonitis
- Obstrucción
- Fracturas
- Politraumatizados
- Pancreatitis
- Dengue
- Obstrucción venosa
- ↓ ingesta de agua.
Clínica de los estados hipovolémicos: es muy mala porque se confunde con todo.

Clasificación de la deshidratación según la pérdida de volumen:

- Deshidratación leve: Si pierde del 5-10%


- Deshidratación moderada: si pierde del 10-20%
- Deshidratación severa: si pierde >20%

Al perder más líquido hay más cansancio (astenia), sed (perdida del 5% de la volemia), calambres
(perdida de electrolitos), mareos posturales. Si la perdida es severa, la perfusión tisular es baja no
llega oxígeno a los tejidos y hay dolor menos en el cerebro (pero él se desconecta xD), por la baja
perfusión puede haber isquemia; infarto, isquemia intestinal y por eso hay dolor. La falta de
perfusión en el cerebro provoca: confusión, letargo, no oye bien.

También de acuerdo a la calidad de lo que perdió en electrolitos puede producir:

- En hiponatremia: Edema en miembros inferiores.


- Hipocaliemia: arritmias cardíacas.
- Hipercaliemia: ||

Clínica: hiperventilación. Taquicardia. Hipertensión al comienzo y luego hipotensión.

Examenes de laboratorio: Oliguria. Orinas concentradas.

Osmolaridad urinaria: aumentada.

↑ del HTTO. ↑ albúmina plasmática (a veces)

Causas urinarias:

- Na + ↓ 20 mEq/L: Orina concentrada (causa extrarrenal)


- Na+ ↑ 40 mEq/L: Causas que afectan funciones renales.

20-40 mEq/L valor normal.

Electrolitos osmóticamente activos (electrolitos que arrastran agua. P. osmótica): Sodio. Glicemia.
Urea.
La más osmóticamente activa es el sodio, porque la glucosa depende de la insulina y la urea no
genera tanta p. osmótica pero cobra importancia en los pacientes con insuficiencia renal ya que
viaja más lento por el túbulo colector y es absorbida.

Osmolaridad plasmática = Na+ x 2 + Glicemia/18+ Urea/6

Si no les dan la urea sino el nitrógeno ureico toman ese valor y lo dividen entre 2,8 (N2/2,8)

El valor normal está entre: 286-290mOsm/L

Desde el punto de vista fisiopatológico la deshidratación se clasifica en:

- Deshidratación hipertónica.
- Deshidratación hipotónica.
- Deshidratación isotónica.

El tipo de deshidratación ayuda a determinar que pasa con el e. intracelular.

Deshidratación isotónica:

Hay pérdida de un líquido que tiene la misma concentración de soluto. P. ej: vómito biliar.
Entonces como pierde un líquido con igual % del plasma la osmolaridad no se modifica y
solamente se reduce un poco el e. extracelular por la pérdida de agua (el intra no se modifica
porque la osmolaridad está igual).

Deshidratación hipertónica:

En ella hay pérdida de un líquido hipótonico (mayor contenido de agua que de electrolitos) por lo
tanto el medio interno se queda más concentrado y la osmolaridad aumenta. Como hay un
aumento de la osmolaridad plasmática, el e. intracelular se modifica para tratar de compensarlo y
como el extracelular está más concentrado sale agua del intracelular al extra, por lo que a la final
ambos espacios pierden agua por lo que se considera “verdadera deshidratación” y la
osmolaridad en ambos está aumentada, si la deshidratación es leve puede que se acomode el
trastorno. La deshidratación cerebral hace que sean más agresivos.

Ej.: diabetes insípida.


Deshidratación hipotónica: Se pierde un líquido hipertónico (que tiene más cantidad de
electrolitos que de agua, por lo tanto su osmolaridad es mayor a la plasmática) como se pierde
este líquido el e. extracelular queda con una osmolaridad disminuida, ese cambio hace que se
modifique el vol. Intracelular y a pesar de que este tiene una osmolaridad normal es mayor que la
del e. extracelular y por juego de presiones entra por lo tanto el intra se expande más (a veces) y
se encharca (edemas celulares y cerebrales).

Ej: Diarreas profusas (pierde sodio). Los líquidos de fístulas (bilis, páncreas y secreción duodenal).

Son pacientes somnolientos que tienen clínica de edema cerebral, están letárgicos, hablan lentos y
pueden caer en coma pero nunca manifestarán sed a menos que la perdida de agua sea
considerable.

Para calcular la osmolaridad, es necesario la glicemia, urea y sodio y eso determina si es


hipertónico, isotónico e hipotónico.

Sobrehidrataciones o expansiones:

A diferencia de la deshidratación que es producto de una enfermedad, en la sobrehidratación


puede haber una pero sólo hay cuatro entidades que encharcan al paciente:

- Insuficiencia cardíaca congestiva.


- Sindrome nefrótico.
- Síndrome nefrítico.
- Cirrosis.
- Insuficiencia renal.

Las demás son iatrogenia médica.

Cuando se administran soluciones hipertónicas, se administra más cantidad de sodio, aumenta el


volumen porque lo que se le da cae al torrente sanguíneo (Extracelular) pero como se le
administra sodio la osmolaridad aumenta. Cuando aumenta la osmolaridad pasa agua del
intracelular al extra para tratar disminuir la concentración del extra. ↑ la osm del intra y se
contrae. *El espacio intracelular se comporta igual (deshidratándose) esté en una deshidratación
hipertónica o esté en una sobrehidratación hipertónica porque el vol intracelular es dependiente
de la osmolaridad plasmática y en ambas condiciones la osmolaridad está aumentada*. En
ambas el intra se contrae y se concentra (pacientes agresivos, siempre tienen sed)

*En la sobrehidratación y en la deshidratación hay taquicardia. La diferencia es que si se empieza a


dar líquido y el paciente está deshidratado se normaliza*.

En la deshidratación hay Hiperventilación e hipotensión sistólica.

El organismo responde a estos cambios de volumen por la acción de dos hormonas:

- Hormona antidiurética
- Hormona Aldosterona.

Hormona antidiurética: Se activa por dos mecanismos.

- ↓ del vol. Plasmático: se está deshidratando y cae la p. venosa, ↓ retorno venoso al


corazón, ↓ p. aurícula izquierda. (si esa caída supera al 10%) se activa.

Si la deshidratación es leve no se activa, ella se activará a partir de deshidratación moderada (se


activan los barroreceptores auriculares, no los aórticos ni los carotídeos). Cuando el llenado
auricular ↓ se envían señales al SNC para que se active la ADH y reabsorba agua. El gasto urinario
↓.

- ↑ Osmolaridad: Si al caer la osmolaridad (tanto en deshidratación como en


sobrehidratación) es >2% se activan los osmoreceptores que están en el hipotálamo.

Ella tarda mucho en activarse.

Lo que la inhibe:

- ↑ Osmolaridad.

Mecanismos para regular volumen son la tasa de filtración glomerular (TFG) y fracción de
excreción de sodio: Cada vez que haya perdida de volumen (perdida de agua sola o con sal) el
mecanismo del vol. Plasmático será el mismo:

↓ P. venosa
↓ Retorno venoso.

↓ P. auricular - envía estimulos a nervios simpáticos renales de que no se llena el corazón  ↓


vol. Diastólico final del ventrículo  ↓ vol. Sistólico  ↓ Gasto cardíaco  ↓ P. arterial  se
activan los barroreceptores aórticos y carotídeos.

Cuando la presión auricular disminuye se activa el barroreceptor auricular. Cuando los


barroreceptores y/ó carotídeos se estimulan el auricular tiene rato activado.

Los barroreceptores auriculares estimulan a los simpáticos renales (arteriolas del ovillo capilar) y
aumenta la contracción de la arteriola renal, aumenta la permeabilidad capilar glomerular y
cuando llega el flujo por diferencia de presión, disminuye la tasa de filtrado glomerular y ↓
excreción de orina, aumenta la reabsorción de sodio a nivel de túbulo proximal (por cada Na+ que
entra, entra agua).

- Hormona aldosterona:

Se activa cuando se pierde menos del 10% del vol. Plasmático. *Una persona sobrehidratada que
esté hipovolémica hace que se sigan activando estos mecanismos y el paciente se sigue
sobrehidratando*

Para que se secrete aldosterona deben pasar dos días:

- Deben activarse los simpáticos renales.


- Debe haber secreción de renina  debe ir al torrente  ir al corazón  se secrete la
angiotensina plasmática  debe activarse la angiotensina plasmática ir al torrente de
nuevo al corazón  al pulmón  convertirse en Angiontensina II  ir al pulmón de
nuevo  ir a la glándula suprarrenal  secreción del aldosterona  Torrente  corazón
 riñón y que actúe.

Activadores de la aldosterona:

- Vol plasmática ↓ < 10 %


- Está aumentada cuando ↓ la osmolaridad.
- Aumentada por ↓ del sodio.
- Aumentada por ↑ del potasio.
- Aumentada por ↑ de H+

Inhibidores:

Lo contrario xD. Y la alcalosis metabólica (↓H+) porque al faltar hidrogeniones a nivel del túbulo
proximal se intercambia un sodio que se pierde por un H+.

Mecanismos que regulan el agua corporal total:

- Hemodinámico (actúan en minutos)


- Hidroelectrolíticos (actua en horas +/- 24hrs)

Hemodinámico: es lo que hace el organismo al comenzar la enfermedad para tratar de mantener


el gasto cardíaco con el agua que tiene (el sólo produce 400ml y es imposible que sólo reponga
una pérdida que supere ese valor.

En la hipovolemia los mecanismos son: taquicarda, ↑ de la resistencia periférica, ↑ de la


capacitancia venosa.

En la hipervolemia: Hay taquicardia también pero la resistencia periférica y la capacitancia


venosa ↓

Activadores:

- Catecolaminas
- Angiotensina II
- ADH

Inhibidores:

- Prostaglandinas E2
- Péptido natriurético auricular.

Hidroelectrolítica: Se regula con el gasto urinario.

Si está deshidratado disminuye el G.U. y si está sobrehidratado aumenta el G.U.

Depende del sodio y el agua y en caso de pérdidas importantes aparece el mecanismo de


la sed (léanlo del Harrison) xD

Activadores:

- Aldosterona
- Angiotensia II

Inhibidores (los mismos que en la respuesta hemodinámica)

Edemas: Trastornos de distribución: Causas:

- Aumento de la permeabilidad capilar arterial.


- Aumento de la presión del capilar linfático.
- ↓ proteínas
- ↑ retorno venoso.

Aumento de la permeabilidad capilar arterial: Ocurre cuando cae la p. hidrostática y


cuando la cae la p. osmótica y facilita el paso de agua del intravascular al intersticial y de
él al intracelular.

Ej.: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, quemados, respuesta alérgica.


Elefantiasis o Aumento de la presión del capilar linfático.

Sale linfa hacia el espacio intersticial.

Ej.: Operación de juanetes sin guardar reposo, parasitosis (filariasis), tumores.

Disminución de proteínas plasmáticas: más común.

Ej.: S. Nefrótico.

El agua se mantiene en el intravascular por juego de presiones donde hay una


osmolaridad constante y ella permite que entre o salga y se le contrapone la p. oncótica
dada por la albúmina.

Para que salga agua llevando nutrientes a la célula es porque la p. hidrostática es mayor
que la p. oncótica cuando la osmolaridad es igual en ambos espacios. Cuando la p.
oncótica es mayor que la hidrostática el agua que salió vuelve a entrar.

Si no hay proteínas ese líquido que sale no puede regresar.

Si la osmolaridad ya no es igual va a empezar a salir agua por cambios en la osmolaridad,


cae la p. hidrostática y no hay como compensar y el agua se sigue quedando en el e.
intersticial.

Entidades donde hay déficit de proteínas:

- Cirrosis (no se sintetizan)


- Sindrome de malabsorción (no se absorben)
- Desnutrición proteico- calórica.
- Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico (pierden 3-3,5 grs de proteínas al
´día)

↑ Retorno venoso:: ↑ p. torrente venoso.

Ej: Cirrosis, trombosis venosa- tromboflebitis, insuficiencia cardíaca congestiva.

Requerimientos diarios (adulto):

>50 años = 25-30cc/kg peso x día

< 50 años = 30-50 cc /kg peso x día

V clase:

Alteraciones del sodio y potasio:

Relacionadas con los movimientos de agua entre los compartimientos porque regulan la
osmolaridad plasmática.

El sodio es el catión predominante del espacio extracelular.


Valor normal entre 135-145 mEq/L ó mmol/L

- Él regula el tamaño del intravascular y del intersticial.


- Importante en la transmisión del impulso nervioso.
- Contracción muscular: despolarización: entra sodio, sale potasio.

La cantidad de sodio que tienen los alimentos es la cantidad de sodio que el organismo
necesita. El tracto gastrointestinal debe estar en buen estado para que pueda absorberse.
En una diarrea donde está aumentado el peristaltismo, no hay absorción de proteínas,
carbohidratos ni sodio.

Uno de los principales sistemas para perder sodio va a ser el sistema gastrointestinal (en
condiciones normales es despreciable).

La gran pérdida (90-95%) de sodio es a nivel renal (orina)

El equilibrio del sodio está dado por:

- La tasa de filtración glomerular.


- Regulación de la hormona aldosterona.

¿Quién regula?:

La tasa de filtración glomerular: activación de las células del aparato yuxtaglomerular,


para que se active la aldosterona se tiene que activar la renina para que se active la
angiotensina I y pase a angiotensina II.

Activación del sistema simpático y regula los cambios de contraer o dilatar los vasos
(arteriolas) aferentes del ovillo glomerular y la regulación de la presión arterial. Si cae la
presión arterial no va a haber filtración y se ve comprometida la absorción de sodio y si
hay un aumento de la PA hay mucha filtración y hay más pérdida.

Consumo normal: 3 gramos.

Requerimientos diarios:

1,5 – 3 mEq/Kg – p/día.

¿Cómo calcular los requerimientos diarios?

Cantidad de sodio que recibe al día (mEq) / Kg de peso

A su paciente tienen que sumarle todo lo que recibe de sodio y dividirlo entre el
peso, si les da entre 1,5 a 3 mEq tiene una ingesta normal. Calcular la cantidad que
recibe por hidratación, medicamente y comida.

Hipernatremia: concentración de sodio alta en la sangre. (>145 mEq/L)


Puede ser por:

- Que el sodio corporal esté alto.


- Que haya pérdida de agua.

Si aumenta el sodio y la osmolaridad depende de él también va a aumentar.

Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifican en función del sodio corporal total:

Na+ corporal total

Normal
Alto
Bajo
-H2O
Reabsorbe
H2O>Na + más sodio.

Diuresis osmótica
- Hiperaldosteronismo
(primario y secundario)
Pérdida renal Pérdida no renal - Ingesta alta de sodio

Diabetes insípida.

Piel Pulmones

- Quemados - Fiebre.
- Celulitis - Hiperventilación
- Dolor

Empieza a haber deshidratación intracelular. La hipernatremia es una emergencia porque produce


deshidratación cerebral (convulsiones)

Déficit de agua (se calcula si hay hipernatremia)


La corrección no se debe hacer muy rápido, debe administrarse la mitad en las primeras 24 hrs, y
la otra mitad en las siguientes 48 horas. El tiempo para corregirla es de 72 horas.

Corrección lenta: 1 mEq/L

Corrección rápida: Edema cerebral.

Si se hace muy rápido va a haber flujo de agua porque habrá un cambio de osmolaridad.

En la hipernatremia por vía parenteral se dejan de administrar soluciones que tengan sodio.

Se debe relacionar el valor del volumen sanguíneo con el sodio corporal:

- Con el Sodio corporal bajo: se pierde sodio con agua (estados de hipolemia =
deshidratación hipotónica)
- Con el sodio corporal alto: se retiene sodio con agua (estados de sobrehidratación
hipertónica)
- Sodio corporal normal: puede estar normovolémico o estar hipovolémico.

El sodio corporal total no es lo mismo que la natremia (sodio en sangre)

*Los diuréticos pierden volumen pero retienen sodio*

Composición de las soluciones: (esta son las que yo conseguí)

- Dextrosa al 50%: Solución inyectable para infusión intravenosa (delmed)


- Contenido neto: 500ml.
- Composición: cada 100 ml contiene.

Dextrosa USP: 50,0g

Agua para inyección: 100cc.

Osm. Teórica: 2800 mOsm/L

- Ringer lactato (Hartmann): 500 ml

Composición: cada 100cc contienen

Cloruro de sodio ------------ 0,60g

Cloruro de potasio -------- 0,03 g

Cloruro de calcio -------------- 0,02 grs


Lactato de sodio ------------ 0,31 grs.

Agua para inyección ------ 100 cc

Osm: 274 mOsm/L

- Dextro-sal al 0,30%: solución inyectable 500ml

Dextrosa ---- 5g

Cloruro de sodio -- 0,30 g

Agua grado inyectable -- 100ml

% electrolítico: Na+ -- 51 mEq/L

Cl- -- 51 mEq/L

Osm: 354 mOsm/L

- Dextrosa al 5% = 250 ml.

Composición: cada 100 ml contiene.

Dextrosa monohidratada ------------------------------- 5,5g

Eq a dextrosa anhidrasa ------------------------------- 5g

Agua para inyección --------------------------------- 100cc

Osm: ------------------------------------------------ 278 mOsm/L

- Cloruro de sodio al 0,9%: 500ml

Composición: cada 100 ml contiene.

Cloruro de sodio ---------------- 0,9 g

Agua para inyección ----------- 100cc

% electrolíticos: Na+ = 154 mEq/L

Cl-= 154 mEq/L

Osm = 308 mEq/L

Hiponatremia: Concentración de sodio baja en sangre. (<135 mEq/L)

Puede haber hiponatremia con osmolaridad plasmática normal como en:

- Mieloma múltiple
- Diabéticos
- Macrogobulinemia

Sodio bajo con osmolaridad plasmática alta: no por el sodio si no por los otros elementos
(glucosa, urea, bum):

- Hiperglicemicos
- Traumatrismo craneoencefálico
- Diabético
- Deshidratación
- ECV hemorrágico

Cada vez que la glucosa aumenta el sodio baja hay un desplazamiento él del IV al IS e IC.

Por cada 100 mg/dl que la glucosa suba por encima del nivel basal hay una caída de 1,6mOsm/L de
Na+. Lo que eleva la glucosa sérica es la caída del sodio por redistribución

Sodio bajo con osmolaridad plasmática baja: Es la única que se clasifica según el volumen E.C.

- Hiponatremia hipotónica con hipovolemia (sobrehidratación hipotónica): retiene más


agua que sodio. Es causado por: Estados edematosos, cirrosis hepática, insuficiencia renal
crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico.
- Hiponatremia con osmolaridad plasmática y volumen E.C. normal: Causado: Secreción
inadecuada de ADH, uso de sedantes, AINES, hipoglucemiantes
- Hiponatremia con osmolaridad plasmática y vol E.C. disminuido (deshidratación
hipotónica): pierde más sodio que agua. Ejemplos: Vómitos, diarreas.

La hiponatremia debe corregirse lentamente porque se le puede provocar una degeneración


mielopóntica cerebral.