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C

¿ ómo se hace?
¿Cómo cambiar de antidepresivo?
Enric Aragonès
Centre d’Atenció Primària de Constantí. Institut Català de la Salut. Tarragona. España.
Grupo de Investigación en Salud Mental/Atención Primaria de Tarragona. IDIAP Jordi Gol.
Correo electrónico: earagones.tarte.ics@gencat.cat

Introducción Estrategias para el cambio


de antidepresivos
Aunque los antidepresivos son, en general, eficaces para
tratar la depresión, no es rara la situación en que la res- Según la situación clínica del paciente, el motivo de la sustitu-
puesta terapéutica obtenida en un paciente concreto no es ción y las características farmacológicas de los fármacos invo-
satisfactoria. Se ha observado que solo el 50% de los pa- lucrados pueden considerarse varias estrategias6 para realizar
cientes responden al antidepresivo inicial, y poco más de el cambio con seguridad (fig. 1, tabla 1). Los principales ries-
un tercio de los pacientes logran la plena remisión de la gos que hay que evitar cuando realizamos un cambio son la
clínica1. Ante esta situación o bien cuando existen proble- eventual aparición de síntomas de retirada al suspender un an-
mas de tolerabilidad del fármaco, una opción es sustituir el tidepresivo (tabla 2) y la interacción farmacológica cuando se
antidepresivo no eficaz —o no tolerado— por otro antide- solapa la administración de dos antidepresivos, que puede
presivo. causar efectos adversos eventualmente graves como el síndro-
Cuando se establece un nuevo tratamiento, los inhibido- me serotoninérgico (tabla 3).
res selectivos de la recaptación de serononina (ISRS) sue-
len ser la primera opción2. Es relativamente frecuente que Cambio directo
precozmente aparezcan efectos adversos, que en general El antidepresivo actual del paciente se detiene bruscamente
podremos manejar sin suspender el tratamiento. Sin embar- y el nuevo antidepresivo se inicia al día siguiente. La ventaja
go, a veces son tan intensos o molestos que nos planteamos de este método es que es rápida y simple aun cuando existe
retirar el antidepresivo y sustituirlo por otro. En esta situa- el riesgo de síntomas de retirada o interacciones medica-
ción, cambiar un antidepresivo por otro dentro del mismo mentosas.
grupo (un ISRS por otro ISRS) puede ser una buena op- Esta opción puede ser adecuada si el primer antidepresivo
ción, con la precaución de iniciar el segundo antidepresivo se ha estado tomando poco tiempo (por ejemplo, menos de
a dosis baja y aumentándola gradualmente para favorecer 6 semanas) y es poco probable que cause síntomas de dis-
la tolerabilidad3. continuación, o si se han producido efectos secundarios gra-
Cuando la respuesta terapéutica obtenida con el primer ves con el primer antidepresivo.
fármaco ensayado es nula, es muy clara la recomendación de La interrupción brusca también puede ser aceptable cuan-
cambiar de antidepresivo. En cambio, cuando se obtiene una do se cambia a un fármaco con un modo de acción similar
respuesta parcial antes de la sustitución habitualmente ha- (por ejemplo, de un ISRS a otro ISRS o a duloxetina).
bría que intentar otras estrategias como optimizar (ajustar) la
dosis del antidepresivo dentro de su rango terapéutico, u Cambio simultáneo (cross-tapering)
otras2. La evidencia científica a favor de la conducta común La retirada progresiva del primer antidepresivo y la instaura-
de sustituir un antidepresivo por uno de un grupo diferente ción gradual del nuevo se realizan simultáneamente y, por
intentando conseguir mayor eficacia (por ejemplo, un ISRS un tiempo, ambos tratamientos se superponen, aunque no a
por un antidepresivo dual) es débil y no se han demostrado dosis plenas. Con esta estrategia evitamos que el paciente
ventajas reales frente a la sustitución dentro del mismo gru- quede sin tratamiento en ningún momento, aunque la admi-
po (por ejemplo, un ISRS por otro ISRS)4,5. nistración concomitante de dos antidepresivos puede dar lu-

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Descargado para ANGEL OCHOA SALCEDO (salcedosmith784@gmail.com) en Universidad Del Sinu de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 24, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Aragonès E. ¿Cómo cambiar de antidepresivo?

Dosis
Tiempo
Cambio directo
Dosis

Dosis
Tiempo Tiempo

Cross-tapering Cambio solapado


Dosis

Dosis

Lavado

Tiempo Tiempo

Cambio secuencial Cambio secuencial con período de lavado

Figura 1. Representación esquemática de diferentes estrategias para realizar la sustitución de antidepresivos.

gar a un mayor riesgo de interacciones entre los fármacos y nuevo tratamiento antidepresivo está instaurado, se retira
de efectos adversos. progresivamente el antidepresivo inicial.
Algunos ISRS (fluvoxamina, fluoxetina y paroxetina) in- Esta estrategia puede ser útil cuando se ha conseguido
hiben el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos y pue- una respuesta parcial y queremos preservar el efecto obteni-
den aumentar sus niveles plasmáticos y su toxicidad; por do, ya que en todo momento el paciente está recibiendo un
tanto cabe ser cautelosos en los cambios que involucren una tratamiento a dosis plenas. Como en la opción anterior, la
administración simultánea de estos fármacos. administración simultánea de ambos antidepresivos (en este
La clomipramina tiene un potente efecto serotoninérgi- caso a dosis plenas) aumenta la probabilidad de interaccio-
co y no debería administrarse junto con ISRS, venlafaxi- nes y efectos adversos.
na o duloxetina debido al riesgo de síndrome serotoninér-
gico. Cambio secuencial
El antidepresivo inicial se retira de forma gradual, y solo
Cambio solapado cuando este tratamiento haya sido completamente retirado se
En esta opción, los cambios de dosis se realizan por pasos. introduce el nuevo antidepresivo y se titula hasta alcanzar la
El tratamiento antidepresivo inicial se mantiene en su dosis dosis óptima. Esta opción evita la administración simultánea
plena mientras se introduce paulatinamente el segundo anti- de ambos antidepresivos y es más segura. Tiene el inconve-
depresivo hasta que se alcanza una dosis óptima. Cuando el niente de su lentitud, especialmente si se incluye un período

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TABLA 1. Consideraciones en el cambio de antidepresivos

Hacia

Desde IMAO Tricíclicos ISRSb ISRSN Mirtazapina


IMAO – Período de lavado de Período de lavado Período de lavado Período de lavado
2 semanas de 2 semanas de 2 semanas de 2 semanas
Tricíclicos Período de Cross-tapering, con Reducir la dosis a la Cross-tapering, con Cross-tapering, con
lavado de 2 precaución mitad, introducir precaución. precaución
semanas el ISRS, luego Introducir ISRSN
retirar paulatinamentea
paulatinamentea
ISRSb Período de Cross-tapering, con Secuencial. Cross-tapering, con Cross-tapering, con
lavado de al precaución. Con Considerar precaución. precaución
menos fluoxetina, lavado lavado de 7 días Introducir ISRSN
1 semana. Con de 1 semana. si partimos de paulatinamente
fluoxetina Iniciar el tricíclico fluoxetina
lavado de 5-6 a dosis bajasa
semanas
ISRSN Período de Cross-tapering, con Cross-tapering, con Secuencial Cross-tapering, con
lavado de 1-2 precaución. Iniciar precaución precaución
semanas el tricíclico a dosis
bajasa
Mirtazapina Período de Cross-tapering, con Cross-tapering, con Cross-tapering, con –
lavado de 2 precaución. Iniciar precaución precaución
semanas el tricíclico a dosis
bajas
IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa (particularmente los no selectivos e irreversibles); ISRNS: inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina y serotonina
(venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina); ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
a No administrar conjuntamente clomipramina con ISRS, venlafaxina o duloxetina.
b Debido a su larga semivida, las interacciones con fluoxetina pueden ocurrir hasta 5 semanas después de la retirada.

Adaptado de: The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 11.ª ed. London: Wiley, 2012.

TABLA 2. Síndrome de retirada de antidepresivos

Puede aparecer en el 20% de los casos al suspender la medicación antidepresiva bruscamente cuando esta se había tomado durante más de
6 semanas
A veces puede aparecer en casos de reducción u olvido ocasional de la dosis
Es más frecuente con algunos antidepresivos de semivida corta como venlafaxina o paroxetina
Se caracteriza por un cuadro seudogripal: náuseas, cefalea, escalofríos y malestar general y síntomas neurológicos: parestesias, insomnio,
calambres
Los síntomas normalmente son leves y se resuelven por sí solos (en 1-2 semanas), pero en ocasiones pueden llegar a ser intensos
Para evitar el síndrome de discontinuación se recomienda una reducción gradual de la dosis antes de retirar el fármaco definitivamente
Fuente: Warner CH, Bobo W, Warner C, Reid S, Rachal J. Antidepressant discontinuation syndrome. Am Fam Physician. 2006;74:449-56.

TABLA 3. Síndrome serotoninérgico

Se produce por un aumento excesivo de los niveles de neurotransmisión serotoninérgica en el sistema nervioso central y periférico
La gravedad es variable, desde síntomas leves y transitorios en algunos pacientes hasta cuadros graves
Puede cursar con taquicardia, agitación, temblores, hipertermia con diaforesis, hiperreflexia, diarrea, descoordinación, mioclonos.
Puede estar causado por una interacción farmacodinámica al administrar concomitantemente dos fármacos serotoninérgicos y también
farmacocinética cuando la interacción ocasiona un aumento de los niveles plasmáticos del fármaco causante
Habitualmente el paciente mejora rápidamente en las primeras 24 h tras suspender la medicación causante
Fuente: Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med. 2005;352:1112-20.

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de lavado entre ambos antidepresivos. Además, durante un Bibliografía


tiempo el paciente deprimido estará recibiendo tratamiento a 1. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW,
Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpa-
dosis subterapéuticas, con las eventuales consecuencias clí- tients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J
nicas que deberemos valorar. Psychiatry. 2006;163:1905-17.
Esta opción podría estar indicada cuando la respuesta a 2. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la
Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la De-
la medicación inicial ha sido nula, no se precisa período presión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual-
de lavado y el cambio puede realizarse con relativa rapi- dad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-
t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06.
dez. 3. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Depression. The
En algunas situaciones es conveniente un período de la- Treatment and Management of Depression in Adults (Updated Edition).
NICE Clinical Guidelines, No. 90. Leicester (UK): British Psychological
vado. Por la larga semivida de la fluoxetina, si se prevé el Society; 2010.
riesgo de interacciones, se recomienda un período de lava- 4. Papakostas GI, Fava M, Thase ME. Treatment of SSRI-resistant depres-
do de 4-7 días. Aunque los inhibidores de la monoami- sion: a meta-analysis comparing within-versus across-class switches.
Biol Psychiatry. 2008;63:699-704.
nooxidasa (IMAO) son escasamente utilizados, cabe recor-
5. Souery D, Serretti A, Calat R, Oswald P, Massat I, Konstantinidis A, et
dar que tienen un elevado potencial de interacciones y al. Switching antidepressant class does not improve response or remis-
efectos adversos graves y si el fármaco actual es un IMAO sion in treatment-resistant depression. J Clin Psychopharmacol. 2011;31:
512-6.
no selectivo se requiere un período de lavado de 2-3 sema- 6. Jefferson JW. Strategies for switching antidepressants to achieve maxi-
nas. mum efficacy adolescents. J Clin Psychiatry. 2008;69 Suppl E1:14-8.

FMC. 2016;23(5):286-9 289


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