TRANSCRIÇÃO DE GINECOLOGIA PARTE Única

DATA: 07/02/18
RESPONSÁVEL: Ana Mirella
TRANSCRITA POR: Ewertton Gabriel Rodrigues
PROFESSOR: Janaynne

Modificações do Organismo Materno Durante Gestação

Então vamos aprender o que é normal, comum na gestação e o que é

alterado. O que é alteração e o que vai ser doença. Então para o que eu vou
saber isso? Para eu poder ir controlando essa paciente, acompanhando
direitinho. Toda vez que a paciente chegar para mim eu tenho que avaliar. Igual
o caso que eu contei que a paciente tinha um sopro, uma doença cardíaca e a
gente não sabia. Então por isso é bom avaliar no início, que ela vai estar no início
dessas alterações.

Então vão acontecer algumas alterações hemodinâmicas nessa

paciente. O que vai acontecer?

Primeira coisa, vai ter um aumento da frequência cardíaca, pois eu irei

aumentar o volume plasmático dessa paciente. O diafragma é o musculo
responsável pela respiração, ele vai ficar elevado por causa do volume
abdominal que vai aumentar e ele vai ficar mais limitado, durante o processo de
respiração. Vai ter algumas alterações também nesse coração, ele vai ficar mais
deslocado para cima, para a esquerda, vai ter uma rotação do eixo, tudo por
causa desse aumento do abdômen. Vai ter uma falsa cardiomegalia. Essa
silhueta cardíaca vai ficar parecendo estar aumentada, tudo por causa dessa
gestação. Então o que vai acontecer? Eu vou ter um aumento da musculatura
do ventrículo esquerdo, na ausculta eu posso ver em uma paciente gestante que
não tem nenhuma doença. Se eu vou auscultar e tiver um sopro sistólico, pode
ser da gestação e não ser doença. Extra-sístole e desdobramento de B1 eu
posso encontrar.

O débito cardíaco vai aumentar. Por que? Ele é 50% maior na gestante
do que em uma paciente normal. Pois eu vou ter aumento do volume plasmático.
Vocês vão ver que a paciente, no início, vai ter anemia fisiológica. Eu até
aumento a massa eritrocitária, mas ela está muito diminuída. Então ela vai
aumentar de 10-12 semanas e depois esse débito vai estabilizar. Na paciente
hipertensa, por exemplo, quando ela descobre que está grávida, a primeira coisa
que a gente faz é tirar o anti-hipertensivo. E no segundo trimestre em diante a
gente já volta com o remédio. Por causa dessas alterações fisiológicas. No pós-
parto esse débito aumenta muito, por isso que têm toda aquela descompensação
no pós-parto. Na sobrecarga que existe no parto, por esforço excessivo, aumenta
mais ainda.
 Então é isso que eu falei, eu tenho diminuição da resistência vascular
periférica. Os vasos vão ficar mais dilatados. Isso vai acontecer por que? Eu vou
aumentar o óxido nítrico e aí esses vasos vão ficar mais dilatados. A pressão é
débito cardíaco e resistência vascular. E o que vai acontecer com minha
resistência? Vai cair. E a pressão? Também. Por que que a paciente tem
sonolência? Porque no primeiro trimestre vai cair a pressão. Por isso que a
paciente hipertensa, eu já não troco o anti-hipertensivo de cara, eu suspendo e
vou acompanhar.

Dúvida: aí você suspende só se tiver queixas? Janaynne: geralmente

você vai ter que trocar, pois o anti-hipertensivo que ela usa, provavelmente, não
poderá. Na gestação a gente usa só a metildopa e nifedipina.
 Então aí o que vai acontecer? Depois que o volume abdominal começa
a crescer eu já vou ter outra situação: comprime a veia cava e o retorno venoso
fica prejudicado, aí a gestante começa a queixar de pernas, varizes, cansaço,
edema de membro inferior, a pressão nos membros inferiores vai ficar alterada.

Então aqui a questão da hipotensão que eu já falei, as vezes vai ter, e a

pessoa vai ter queixa também. O que eu falo com a paciente: sentiu mal? Vai
parar tudo o que está fazendo, vai deitar, vai ficar quietinha até melhorar. Tem
paciente que chega até a ter sincope.

E o que vai acontecer com o volume sanguíneo? Vai ter aumento do

volume plasmático, mas tem um aumento da massa eritrocitária, porém quando
eu vou fazer um exame, vai parecer que minha paciente está anêmica, pois eu
tenho o aumento do volume plasmático, então o valor de referência é diferente.

Então eu vou ter esse aumento de 40-50%, eu vou ter uma hipervolemia
e aí essa hemodiluição que é fisiológica. Aí o que vai acontecer com o eritrócito?
Vai aumentar. Mas, proporcionalmente, devido a hemodiluição, os valores vão
cair.

Aí esse valor, cada livro segue uma referência, não é a que eu sigo,
geralmente eu sigo 10,5 no primeiro trimestre. Existem várias referências
diferentes, essa aqui é do Mario Dias, mas geralmente não é o que eu mais sigo,
eu gosto muito do Rezende, outro livro de obstetrícia. No parto, eu vou perder
sangue. A perda da cesárea é maior do que no normal. Então eu tenho que
prevenir, por isso a gente faz uso de sulfato ferroso. Depois a gente vai ver que
começamos o sulfato ferroso com 20 semanas de gestação, ferro elementar.

Então leucocitose em gestante é diferente, pode ir a 14 000. Então as

vezes ela pega o resultado do exame, vai no valor de referência e fica
preocupada. Mas não é. Plaquetas a gente considera trombocitopenia menor
que 100 000, aí temos que investigar. Se chega a menos de 50 000 temos que
repor para o parto.

Existem alterações nos fatores de coagulação. O tempo de coagulação

não vai ficar alterado, só que existe um quadro, na gestante, pelo aumento de
alguns que aumentam a coagulabilidade. A gestante tem estase, aumento dos
fatores que favorecem. Então tudo contribui para a minha gestante fazer
trombose. Só que existe um quadro, muito grave, infelizmente eu já vi duas
pacientes morrerem assim. Quando a gente tira a placenta, podemos alterar
essa cascata, aí essa paciente abaixa esses fatores de forma brusca e a
paciente começa a sangrar e não para. Nada que a gente faz consegue parar
esse sangramento. E a paciente morre. Esses fatores alteram quando a gente
tira a placenta e a paciente fica incoagulável.

E as alterações metabólicas? O que acontece? Tem um ganho ponderal.

Esse ganho ponderal vai depender do IMC da paciente, esse IMC vai ser o IMC
inicial. De acordo com o IMC do início do pré-natal que a gente vai orientar
quantos KG que ela pode ganhar. Se a paciente tem IMC menor, o ganho de
peso pode ser maior, na paciente obesa, esse ganho de peso é menor. Na
paciente com obesidade mesmo, o ganho de peso é 6, isso a gente faz
acompanhamento com a nutricionista. Por que 6? Peso da placenta, liquido e
bebê. O que acontece, se a paciente é mais gordinha, ela vai perder peso e o
bebê vai ganhar, na balança eu não vejo, está tudo igual.
 E o metabolismo proteico? Existe uma quantidade que eu tenho que
ingerir por dia, pois existe uma quantidade que eu tenho que ingerir para mim e
para o bebê, isso tudo vai ser acompanhado pela nutricionista. Eu quero que a
paciente ganhe proporcional ao que o bebê está desenvolvendo. Por isso que a
gente acompanha no útero fita. O bebê, você não palpa com menos de 12
semanas. Quando a paciente está com três meses, o que ela ganhou foi ela,
pois o bebê só estava em formação. Então nesses primeiros meses, o consumo
tem que ser equilibrado.

E o metabolismo lipídico? Olha o que acontece com o colesterol,

triglicérides.... Todos eles aumentam. Por que? Tem acumulo de gordura central.

Aqui tem um grande problema: hipoglicemia de jejum. Nossa paciente

passa a noite muito tempo em jejum, geralmente ela dorme, fica 10 horas sem
comer e pode fazer essa hipoglicemia de jejum. Depois, quando ela comer vai
acontecer o que? Hiperglicemia. Isso aí vai fazer ela ganhar peso. Já na segunda
fase da gravidez eu tenho aumento do hormônio lactogênio placentário. O que
esse hormônio faz? Ele aumenta a glicose. Por isso que a gente vai o teste de
tolerância nessa idade. Por que? Para ver o diabetes gestacional. Esse hormônio
é hiperglicemiante, ele aumenta minha glicose. Então se eu tiver diabética
gestacional, nessa fase a gente vai pegar. Então a paciente não pode passar
muito da hora de comer para isso não acontecer.

Isso aqui acontece, retenção hídrica por causa de osmolaridade. Então

a minha paciente vai ficar mais edemaciada e isso nós temos que orientar. Então
o que a gente tem que falar? Fazer atividade física leve. Vai ajudar no retorno
venoso e ela não vai ficar tão inchada.

Sobre o ferro, eu vou ter um aumento do consumo. Depois eu vou ter a

perda. Então a gente tem que prevenir usando o ferro na profilaxia. O sódio vai
fazer o que? Também a retenção hídrica. Tudo isso vai fazer com que a paciente
fique inchada. No finalzinho, como esse retorno venoso está difícil, ela fica mais
inchadinha. Então a gente tem que orientar, pois toda vez que ela está com
edema de membro inferior, ela acha que tem alguma coisa errada e não é, no
finalzinho vai ter. Já a minha paciente que tem pré-eclâmpsia, tem hipertensão
gestacional, esse edema acontece de forma mais importante. Só que antes ele
era até critério de doença hipertensiva, hoje nem é critério mais, pois a gestante
vai ter o edema. Agora eu tenho que ver que edema é esse, que quantidade é
esse edema.
 Então cálcio e magnésio? O cálcio a gente usa muito quando a paciente
tem risco de pré-eclâmpsia. Tanto o cálcio quanto o AAS. Na paciente que tem
risco ou que teve um outro parto com pré-eclâmpsia, a gente usa. Nas minhas
pacientes com risco a gente repõe. Então o potássio vai estar diminuído, tudo
isso vai estar diminuindo.

O iodo, está todo mundo repondo, criaram até um medicamento, por

causa dessa questão da tireoide. Essa questão de repor iodo na gestação, eu
ainda não estou adepta, ainda não estou seguindo, têm muitas pessoas que
estudaram que estão usando. Eu ainda não estou adepta. Criaram um
medicamento para repor antes, durante a gestação e depois do parto, no
puerpério. Eu ainda não estou usando. Depois é até bom estudarmos para
chegarmos em um diagnóstico se vale a pena usar ou se é só marketing.
 As alterações respiratórias. Então eu vou ter um aumento da demanda
de oxigênio e eu tenho a minha limitação respiratória por causa dos músculos.

Então a nossa paciente pode fazer hiperventilação, respirações mais

curtas e mais frequentes.
 Essas modificações urinárias, todas aumentam a chance de eu ter
infecção urinária recorrente, pois eu tenho alteração da minha funcionalidade
renal. E aí, nessas pacientes, é o que eu tenho que ficar atenta. Por que?
Qualquer quadro infeccioso, aumenta a chance de eu ter um parto prematuro.
Infecção no dente, urinária, pneumonia, qualquer tipo de processo infeccioso,
aumenta a chance de ter parto prematuro. Tanto é que a gente faz o exame de
urina nos três trimestres. A paciente pode ter infecção urinária assintomática na
gestação. Então a gente vai ficar atento. Então vai ter diminuição da ureia,
creatinina, alteração na filtração, tudo isso vai acontecer.

A proteinúria é um marcador para nós de pré-eclâmpsia, ele aumenta,

mas aumenta discretamente. Na pré-eclâmpsia, aumenta acima de 300. Posso
ter glicosúria que é a perda de glicose, tudo por causa da diminuição da
reabsorção tubular. Agora quando a proteinúria é acima de 300 eu tenho que
pensar em pré-eclâmpsia.

Então aqui é do rim. É muito comum pegar hidronefrose. Todos os

fatores vão facilitar para ter infecção urinaria.
 E o ureter? Ele é comprimido. E aí o que vai acontecer? Estase,
hidronefrose. O ureter tem peristalse.

E a bexiga? Eu tenho aumento do volume e aumento do refluxo

vesicoureteral. Tem paciente que vai queixar para você que fez xixi na roupa,
isso por causa da compressão. As vezes a mulher está em trabalho de parto, o
bebê está agarrado. Está tudo dilatado e o bebê não vem. Você está lá, tem um
tempo, na primípara você tem 50 minutos, depois que está tudo dilatado. Aí você
está contando o tempo e nada, você espera, aí quando você passa uma sonda
vesical de alivio.... É muito mais fácil! Inclusive, o fórceps, quando vai passar, um
dos critérios é a bexiga estar vazia. Se a bexiga estiver cheia, vai me atrapalhar.
E no caso do fórceps eu posso dilacerar ela.
 Aqui são as alterações endócrinas, né? Aumento da hipófise, alterações
na tireoide. A tireoide vamos ficar atentos durante a gestação, pois quando a
mãe está com a tireoide em alteração aumenta o risco de o bebê ter cardiopatia,
então vamos deixar o TSH mais normal.

Dúvida: pode usar remédio? Janaynne: na gestante: propiltiouracil.

Leitura do slide acima.

 Gastrointestinal a paciente vai ter por causa da progesterona. A minha
progesterona aumentada faz a paciente ter muita constipação. Geralmente a
paciente tem. Se eu acrescentar o ferro no início eu pioro mais. Por isso que vai
com 20 semanas. Aí aqui vai ter alteração do colesterol, eu não vou tratar agora.
O esôfago, a paciente vai ter mais refluxo, a gente já sabe disso e tem algumas
medicações que podem aliviar essa situação. O estômago, a paciente vai queixar
que está empachada, o funcionamento fica mais lento, fica tudo mais devagar, o
intestino fica bem mais lento e tem outro problema: hemorroida.

Se eu deixar ela ficar constipada, eu já posso saber que ela vai ter
problema de hemorroida. Tem medicações que melhoram isso? Tem.
Medicações que melhoram o vaso. Mas melhorar mesmo, resposta boa, vai ser
após o parto. Tem muita gestante que tem apendicite também na gestação.

E aí, o que acontece? A minha paciente vai queixar muita dor lombar.
Tem uma mudança da postura na gestação que é a lordose lombar. A gente fala
marcha anserina, paciente anda com os pés pra fora para manter o equilíbrio. E
a paciente vai queixar lombalgia todos os dias, vai ter compressão nervosa. Essa
dor, o que a gente orienta? Postura, exercícios de alongamento, hidroginástica,
tudo isso ajuda a aliviar essa dor. Às vezes depois que a paciente tem o parto
demora a voltar ao normal, pois ela está tão acostumada, por isso ela tem muita
dor.
 Vai ter uma discreta queda das imunoglobulinas, aumento de linfócitos.
A leucocitose vocês já aprenderam que era fisiológico.

Essa aqui, eu tenho que ficar muito atento no quadro depressivo. Todas
elas acham que se ela já tinha depressão e usava remédio, todas elas acham
que têm que parar o remédio. Então, as vezes a paciente está passando por
momento difícil, as vezes é uma gravidez não planejada e ainda parou o remédio,
então existem alguns remédios que podem ser utilizados. E vamos ficar atento
a alguns sinais de depressão. Blues puerperal é a depressão pós-parto, eu estou
com uma paciente dessa que quase me agrediu esses dias.
 Gente, essas alterações cutâneas, nós vamos falar muito delas. Acne as
vezes aparece muito por causa da progesterona. Estrias.

Dúvida: essa questão das espinhas tem relação com o bebê ser menino
ou menina? Janaynne: não. Tem relação com os hormônios que antes não
tinha.

Isso eu vou falar para vocês na próxima aula.