PEMERIKSAAN PENUNJANG

a) Darah lengkap : Hb , WBC , PLT

b) Elektrolit sesuai indikasi

C. ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

1. Keluhan Utama

· Sakit perut , perdarahan , nyeri pada luka jahitan , takut bergerak

2. Riwayat Kehamilan

· Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai

3. Riwayat Persalinan

· Tempat persalinan

· Normal atau terdapat komplikasi

· Keadaan bayi

· Keadaan ibu

4. Riwayat Nifas Yang Lalu

· Pengeluaran ASI lancar / tidak

· BB bayi

· Riwayat ber KB / tidak

5. Pemeriksaan Fisik

· Keadaan umum pasien

· Abdomen

· Saluran cerna

· Alat kemih

· Lochea

· Vagina
· Perinium + rectum

· Ekstremitas

· Kemampuan perawatan diri

6. Pemeriksaan psikososial

· Respon + persepsi keluarga

· Status psikologis ayah , respon keluarga terhadap bayi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau dis
tensi efek – efek hormonal

2. Ketadakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebel

umnya, tingkat dukungan, karakteristik payudara

3. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan Hb, prosed
ur invasive, pecah ketuban, malnutrisi

4. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal, trauma mekanis, edema
jaringan, efek anastesi ditandai dengan distensi kandung kemih, perubahan – perubahan jumlah
/ frekuensi berkemih

5. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masuka
n / penggantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih (muntah, hemoragi, peningkatan keluar
an urine)

6. Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesteron, dehidrasi, nyeri
perineal ditandai dengan perubahan bising usus, feses kurang dari biasanya

7. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perawatan diri dan bayi berhubungan
dengan kurang pemahaman, salah interpretasi tidak tahu sumber – sumber

8. Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan perineum

III. PERENCANAAN
Dx 1

Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis, edema / pembesaran jaringan atau distensi ef
ek – efk hormonal.

Tujuan dan Kreteria Evaluasi:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri ibu berkurang dengan criteria evaluasi: s
kala nyeri 0-1, ibu mengatakan nyerinya berkurang sampai hilang, tidak merasa nyeri saat mobili
sasi, tanda vital dalam batas normal. S = 36-370C. N = 60-80 x/menit, TD = 120/80 mmhg, RR
= 18 – 20 x / menit

Intervensi dan Rasional:

a. Kaji ulang skala nyeri

Rasional : mengidentifikasi kebutuhan dan intervensi yang tepat

b. Anjurkan ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan distraksi rasa nyeri

Rasional : untuk mengalihkan perhatian ibu dan rasa nyeri yang dirasakan

c. Motivasi : untuk mobilisasi sesuai indikasi

Rasional : memperlancar pengeluaran lochea, mempercepat involusi dan mengurangi nyeri

secara bertahap.

d. Berikan kompres hangat

Rasional : meningkatkan sirkulasi pada perinium

e. Delegasi pemberian analgetik

Rasional : melonggarkan system saraf perifer sehingga rasa nyeri berkurang

Dx 2

Ketadakefektifan menyusui berhubungan dengan tingkat pengetahuan, pengalaman sebelumnya, t

ingkat dukungan, karakteristik payudara.

Tujuan dan Kreteria Evaluasi:

Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan ibu dapat mencapai kepuasan menyusui denga
n criteria evaluasi: ibu mengungkapkan proses situasi menyusui, bayi mendapat ASI yang cukup.
Intervesi dan Rasional:

a. Kaji ulang tingkat pengetahuan dan pengalaman ibu tentang menyusui sebelumnya.

Rasional: membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini agar memberikan intervensi yang
tepat.

b. Demonstransikan dan tinjau ulang teknik menyusui

Rasional: posisi yang tepat biasanya mencegah luka/pecah putting yang dapat merusak dan men
gganggu.

c. Anjurkan ibu mengeringkan puting setelah menyusui

Rasional : agar kelembapan pada payudara tetap dalam batas normal.

Dx 3.

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, penurunan Hb, prosedur inv
asive, pecah ketuban, malnutrisi

Tujuan dan Kreteria Evaluasi:

Setelah diberikan askep diharapkan infeksi pada ibu tidak terjadi dengan KE : dapat mendemons
trasikan teknik untuk menurunkan resiko infeksi, tidak terdapat tanda-tanda infeksi.

Intervensi dan Rasional:

a. Kaji lochea (warna, bau, jumlah) kontraksi uterus dan kondisi jahitan episiotomi.

Rasional : untuk dapat mendeteksi tanda infeksi lebih dini dan mengintervensi dengan tepat.

b. Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap 4 jam.

Rasional : pembalut yang lembab dan banyak darah merupakan media yang menjadi tempat ber
kembangbiaknya kuman.

c. Pantau tanda-tanda vital.

Rasional : peningkatan suhu > 38°C menandakan infeksi.

d. Lakukan rendam bokong.

Rasional : untuk memperlancar sirkulasi ke perinium dan mengurangi udema.

e. Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan ke belakang.

Rasional : membantu mencegah kontaminasi rektal melalui vaginal.

Dx 4

Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan efek hormonal, trauma mekanis, edema jaringan,
efek anastesi ditandai dengan distensi kandung kemih, perubahan – perubahan jumlah / frekue
nsi berkemih.

Tujuan dan Kreteria Evaluasi:

Setelah diberikan askep diharapkan ibu tidak mengalami gangguan eliminasi (BAK) dengan KE: ib
u dapat berkemih sendiri dalam 6-8 jam post partum tidak merasa sakit saat BAK, jumlah urine
1,5-2 liter/hari.

Intervensi dan Rasional:

a. Kaji dan catat cairan masuk dan keluar tiap 24 jam.

Rasional: mengetahui balance cairan pasien sehingga diintervensi dengan tepat.

b. Anjurkan berkamih 6-8 jam post partum.

Rasional: melatih otot-otot perkemihan.

c. Berikan teknik merangsang berkemih seperti rendam duduk, alirkan air keran.

Rasional: agar kencing yang tidak dapat keluar, bisa dikeluarkan sehingga tidak ada retensi.

d. Kolaborasi pemasangan kateter.

Rasional: mengurangi distensi kandung kemih.

Dx 5

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan/pen
ggantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih (muntah, hemoragi, peningkatan keluaran urin
e)

Tujuan dan Kreteria Evaluasi:

Setelah diberikan askep ibu diharapkan tidak kekurangan volume cairan dengan KE : cairan mas
uk dan keluar seimbang, Hb/Ht dalam batas normal (12,0-16,0 gr/dL)

Intervensi dan Rasional:

a. Ajarkan ibu agar massage sendiri fundus uteri.

Rasional: memberi rangsangan pada uterus agar berkontraksi kuat dan mengontrol perdarahan.

b. Pertahankan cairan peroral 1,5-2 Liter/hari.

Rasional: mencegah terjadinya dehidrasi.

c. Observasi perubahan suhu, nadi, tensi.

Rasional: peningkatan suhu dapat memperhebat dehidrasi.

d. Periksa ulang kadar Hb/Ht.

Rasional: penurunan Hb tidak boleh melebihi 2 gram%/100 dL.

Dx 6
Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesteron, dehidrasi, nyeri perinea
l ditandai dengan perubahan

Tujuan dan Kreteria Evaluasi:

Setelah diberikan askep diharapkan konstipasi tidak terjadi pada ibu dengan KE : ibu dapat BAB
maksimal hari ke 3 post partum, feses lembek.

Intervensi dan Rasional:

a. Anjurkan pasien untuk melakukan ambulasi sesuai toleransi dan meningkatkan secara prog
resif.

Rasional: membantu meningkatkan peristaltik gastrointestinal.

b. Pertahankan diet reguler dengan kudapan diantara makanan, tingkatkan makan buah da
n sayuran.

Rasional: makanan seperti buah dan sayuran membantu meningkatkan peristaltik usus.

c. Anjurkan ibu BAB pada WC duduk.

Rasional: mengurangi rasa nyeri.

d. Kolaborasi pemberian laksantia supositoria.

Rasional: untuk mencegah mengedan dan stres perineal.

Dx 7

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perawatan diri dan bayi berhu bungan denga
n kurang pemahaman, salah interpretasi tidak tahu sumber – sumber

Tujuan dan Kreteria Evaluasi:

Setelah diberikan askep diharapkan pengetahuan ibu tentang perawatan dini dan bayi bertambah
dengan KE : mengungkapkan kebutuhan ibu pada masa post partum dan dapat melakukan akti
vitas yang perlu dilakukan dan alasannya seperti perawatan bayi, menyusui, perawatan perinium.
Intervensi dan Rasional:

a. Berikan informasi tentang perawatan dini (perawatan perineal) perubahan fisiologi, lochea,
perubahan peran, istirahat, KB.

Rasional: membantu mencegah infeksi, mempercepat penyembuhan dan berperan pada adaptasi
yang positif dari perubahan fisik dan emosional.

b. Berikan informasi tentang perawatan bayi (perawatan tali pusat, ari, memandikan dan imunisa
si).

Rasional: menambah pengetahuan ibu tentang perawatan bayi sehingga bayi tumbuh dengan bai
k.

c. Sarankan agar mendemonstrasikan apa yang sudah dipelajari.

Rasional : memperjelas pemahaman ibu tentang apa yang sudah dipelajari.

Dx 8

Keterbatasan gerak dan aktivitas berhubungan dengan nyeri luka jahitan perineum

Tujuan dan Kreteria Evaluasi:

Setelah diberikan askep diharapkan gerak dan aktivitas terkoordinasi dengan KE : sudah tidak ny
eri pada luka jahitan saat duduk, luka jahitan perinium sudah tidak sakit (nyeri berkurang).

Intervensi dan Rasional:

a. Anjurkan mobilisasi dan latihan dini secara bertahap.

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan aliran darah ke ekstremitas bawah.

b. KIE perawatan luka jahitan periniom.

Rasional : mempercepat kesembuhan luka sehingga memudahkan gerak dan aktivitas.

c. Kolaborasi pemberian analgetik.

Rasional : melonggarkan sistem saraf parifer sehing

Definisi

Masa nifas atau puerperium adalah dimulai sejak 1 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan
6 minggu (42 hari) setelah itu (Hadijono,2008:356)

Periode pascapartum (puerperium) ialah masa enam minggu sejak bayi lahir sampai organ -organ
reproduksi kembali ke keadaan normal sebelum hamil (Bobak,2004:492)

Post partum (nifas) secara harafiah adalah sebagai masa persalinan dan segera setelah kelahiran,
masa pada waktu saluran reproduktif kembali ke keadaan semula (tidak hamil). (William,1995)

Puerperium / nifas adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berak
hirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsun
g selama ± 6 minggu (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,2002)

2. Etiologi

Etiologi post partum dibagi 2:

a. etiologi post partum dini

1) atonia uteri

2) laserasi jalan lahir;robekan jalan lahir

3) hematoma

b. etiologi post partum lambat

1) tertinggalnya sebagian plasenta

2) subinvolusi di daerah insersi plasenta

3) dari luka bekas secsio sesaria

3. Fisiologi
a. involusi rahim:terjadi karena masing2 sel menjadi lebih kecil,yang disebabkan karena ad
anya proses autolysis,dimana zat protein dinding rahim dipecah diabsorbsi dan kemudian dibua
ng melalui air kencing.

b. inovasi tempat plasenta;setelah persalinan tempat plasenta merupakan tempat permukaan

kasar tidak rata kira2 sebesar telapak tangan,dengan cepat luka ini mengecil pada akhir minggu
kedua,hanya sebesar 3-4cm dan pada akhir nifas 1-2cm.

c. perubahan pada serviks dan vagina;pada serviks terbentuk sel2 otot terbaru,karena adan
ya kontraksi dan retraksi,vagina teregang pada waktu persalinan namun lambat laun akan menc
apai ukuran yang normal.

d. perubahan pembuluh darah rahim;dalam kehamilan uterus mempunyai pembuluh2 dara

h yang besar,tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan bagi peredaran darah yang banya
k,maka arteri tersebut harus mengecil lagi saat nifas.

e. dinding perut dan peritoneum;setelah persalinan dinding perut menjadi longgar karena
teregang begitu lama,tetapi biasanya pulih kembali dalam 6 minggu.

f. saluran kencing;dinding kandung kemih terlihat edema, sehingga menimbulkan obstruks

i dan menyebabkan retensi urine,dilatasi ureter dan pyelum kembali normal dalam 2minggu.

g. laktasi;keadaan buah dada pada dua hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam
kehamilan pada waktu ini .buah dada belum mengandung susu melainkan colostrum.colostrum a
dalah cairan kuning yang mengandung banyak protein dan garam.

4. Klasifikasi

Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu :

a. Puerperium dini adalah kondisi kepulihan dimana seorang ibu sudah diperbolehkan ber
diri dan berjalan

b. Puerperium Intermedial adalah kondisi kepulihan organ genital secara menyeluruh denga
n lama ± 6-8 minggu

c. Remote Puerperium waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama b
ila saat hamil atau waktu persalinan mengalami komplikasi. Waktu yang diperlukan untuk sehat s
empurna bisa berminggu-minggu, bulanan ataupun tahunan.

5. Gejala Klinis (Fisiologi Nifas)

Pada masa puerperium atau nifas tampak perubahan dari alat – alat / organ reproduksi yaitu :
a. Sistem Reproduksi

1) Uterus

Secara berangsur-angsur, kondisi uterus akan membaik dengan pengecilan ukuran (involusi) dari
uterus itu sendiri. Adapun tinggi fundus uteri (TFU) post partum menurut masa involusi :

Tabel 1. TFU menurut masa involusi

INVOLUSI

TFU

BERAT UTERUS

Bayi lahir

Setinggi pusat

1000 gram

Placenta lahir

± 2 cm di bawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis

± 1000 gram

1 minggu

Pertengahan antara umbilikus dan simfisis pubis

500 gram

2 minggu

Tidak teraba di atas simfisis

350 gram

6 minggu

Bertambah kecil

50-60 gram
(Bobak,2004:493)

2) Vagina dan Perineum

Pada post partum terdapat lochia yaitu cairan/sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina.
Macam – macam lochia :

a) Lochia rubra: berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban, terjadi selama 2 hari p
asca persalinan

b) Lochia Sanguinolenta: berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, terjadi hari ke 3
– 7 pasca persalinan

c) Lochia serosa: Keluar cairan tidak berisi darah berwarna kuning. Terjadi hari ke 7 – 14 h
ari pasca persalinan

d) Lochia alba: Cairan putih setelah 2 minggu pasca persalinan

3) Payudara

Pada masa nifas akan timbul masa laktasi akibat pengaruh hormon laktogen (prolaktin) terhadap
kelenjar payudara. Kolostrum diproduksi mulai di akhir masa kehamilan sampai hari ke 3-5 post
partum dimana kolostrum mengandung lebih banyak protein dan mineral tetapi gula dan lemak
lebih sedikit. Produksi ASI akan meningkat saat bayi menetek pada ibunya karena menetek meru
pakan suatu rangsangan terhadap peningkatan produksi ASI. Makin sering menetek, maka ASI ak
an makin banyak diproduksi.

b. Sistem Pencernaan

1) Nafsu Makan

Setelah benar-benar pulih analgesia, anesthesia, dan keletihan, kebanyakan ibu merasa sangat la
par. Permintaan untuk memperoleh makanan dua kali dari jumlah biasa dikonsumsi diserta konsu
msi camilan yang sering ditemukan.

2) Motilitas

Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selamawaktu yang singk
at setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan ansthesia bisa memperlambat pengembalian tonus
dan motilitas ke keadaan normal.

3) Defekasi
Ibu sering kali sudah menduga nyeri saat defeksi karena nyeri yang dirasakannya diperineum aki
bat episiotomi, laserasi, hemorid. Kebiasan buang air yang teratur perlu dicapai kembali setelah t
onus usus kembali normal.

c. Sistem Perkemihan

1) Uretra dan kandung kemih

Trauma bisa terjadi pada uretra dan kandung kemih selama proses melahirkan, yakni sewaktu ba
yi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mengalami hiperemis dan edema, seringkal
i diserti daerah-daerah kecil hemoragi.

d. Sistem Integumen

Hiperpigmentasi di areola dan linea nigra tidak menghilang seluruhnya setelah bayi lahir. Kulit ya
ng meregang pada payudara,abdomen, paha, dan panggul mungkin memudar tetapi tidak hilang
seluruhnya.

6. Patofisiologi

Adanya proses persalinan

Robekan jalan lahir

Discontuinitas jaringan

implus/penekanan pada syaraf nyeri

cortex cerebri

↓
dipersepsikan nyeri

gangguan rassa nyaman nyeri

7. Pemeriksaan penunjang

a. Darah lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, trombosit )

b. Urine lengkap

8. Komplikasi

a. Pembengkakan payudara

b. Mastitis (peradangan pada payudara)

c. Endometritis (peradangan pada endometrium)

d. Post partum blues

e. Infeksi puerperalis ditandai dengan pembengkakan, rasa nyeri, kemerahan pada jaringan
terinfeksi atau pengeluran cairan berbau dari jalan lahir selam persalinan atau sesudah persalina
n.

9. Penatalaksanaan Medis

a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)

b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri

c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan perawata
n payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas, pemberian informasi tentang se
nam nifas.

d. Hari ke- 2 : mulai latihan duduk

e. Hari ke- 3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta
Carpenito, L. J. 1998. Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis. Edisi 6. EGC. Jakarta

Doengoes, E. Marilyn. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC

Farrer, H. 2001. Perawatan Maternitas. Edisi 2. EGC. Jakarta

Hadijono, Soerjo. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta:Bina Pustaka

http://www. Us elsevierhealth. com. Nursing diagnoses. Outcomes and interventions

NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia

Sarwono, P. 1994. Ilmu Kebidanan. Balai Penerbit UI. Jakarta

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan M
aternal dan Neonatal.