'

Profesores: Neus Freixa Fontanals, Mercè Balcells­Oliveró,
Antoni Gual Solé

Bases biológicas, diagnóstico y tratamiento 
del alcoholismo

 
Neus Freixa Fontanals
Mercè Balcells­Oliveró
Antoni Gual Solé

Unitat d'Alcohologia de la Generalitat.
IMD. Hospital Clínic de Barcelona

Bases biológicas, diagnóstico y tratamiento del alcoholismo

El  consumo  de  alcohol  tiene  una  alta  incidencia  en

nuestro medio siendo España uno de los países con
mayor consumo per cápita de alcohol con 11,2 litros
por  persona  y  año.  Según  el  último  informe  de  la
Organización Mundial de la Salud (OMS), España se
colocaría  ligeramente  por  encima  de  la  media
europea  (10,9  litros  al  año)  y  muy  por  delante  de
las  tasas  mundiales,  con  6,2  litros  por  persona  y
año.

Así mismo, la prevalencia del consumo de alcohol en
España  es  muy  elevada.  El  estudio  EDADES
realizado  en  2015  por  la  Delegación  del  Gobierno
para el Plan Nacional sobre Drogas sitúa el consumo
de  alcohol  en  los  12  últimos  meses  en  un  78,3  %
de la población activa (entre 15 y los 64 años), muy
por  encima  de  la  segunda  droga  consumida  que  es
el tabaco con 40,7 % de la población.

Eso  explica  que  los  trastornos  por  uso  de  alcohol  sean  también  muy  prevalentes  en  nuestro  medio.  Es
además  una  enfermedad  claramente  infradiagnosticada  e  infratratada,  teniendo  en  cuenta  el  daño  que
representa para la salud y la sociedad. La prevalencia en población general del Trastorno por consumo de
alcohol (TCA), que incluye el abuso y la dependencia del alcohol, se estima en España en 5,2% a lo largo de
la vida  y se sitúa en un 1% al año (Miquel et al, 2016).

La OMS estima que un total de 3,3 millones de muertes en todo el mundo cada año están relacionadas con
el consumo de alcohol. El alcohol no está sólo implicado en la cirrosis o en accidentes de tráfico, sino que se
considera un factor clave en más de 200 enfermedades (entre ellas, un gran número de tumores o
mayor susceptibilidad a infecciones como la tuberculosis y la neumonía).

Este módulo aborda  las bases neurobiológicas e hipótesis etiológicas del alcoholismo, la definición así como
el  diagnóstico  de  abuso  y  dependencia  del  alcohol.    Estos  conceptos  han  ido  evolucionando,  por  lo  que  el
DSM  V  los  ha  incluido  en  un  único  trastorno,  que  habla  de  Trastorno  por  consumo  de  alcohol  leve,
moderado  o  grave.  (TCA).  Repasaremos  también  las  posibilidades  de  tratamiento  tanto  el  centrado  en  la
abstinencia como los nuevos paradigmas de reducción de consumos y los tratamientos a demanda.

Objetivos

Conocer las bases biológicas y las hipótesis etiológicas de la dependencia del alcohol.

Definir el alcoholismo y conocer su diagnóstico.

Conocer las formas de tratamiento para la desintoxicación alcohólica.

Estudiar la deshabituación alcohólica desde el punto de vista farmacológico y psicológico.

Copyright © Instituto de Altos Estudios Universitarios

Esquema de conceptos básicos

1. Bases biológicas del alcoholismo
 El alcohol es una sustancia con complejos y múltiples efectos
tanto  estimulantes  y  euforizantes  como  sedantes,
así  como  efectos  placenteros  o  altamente
desagradables que dependen de múltiples factores.

La  dosis,  el  tiempo  transcurrido  tras  la  ingesta,  el

consumo  crónico  o  intermitente,  los  estímulos
ambientales,  las  expectativas  del  individuo,  su
personalidad  y  su  predisposición  genética,  entre
otras,  serán  variables  y  condicionantes  a  tener  en
cuenta  al  estudiar  la  respuesta  y  las  consecuencias
neurobiológicas del consumo de alcohol.

En  el  SNC,  el  alcohol  afecta  a  múltiples

neurotransmisores  y  a  sus  receptores,  incluyendo
dopamina, glutamato, GABA, ácido aminobutírico, serotonina, norepinefrina y los péptidos opioides. Se ha
considerado que algunos de estos sistemas son responsables de la dependencia del alcohol. Pero a pesar de
los importantes avances en este sentido, la etiopatogenia de la adicción a  las drogas y el alcohol está aún
por determinar.

Objetivos actuales de la neurobiología de las adicciones 

a.  Localizar  las  alteraciones  orgánicas  en  el  SNC  (núcleos,  vías  neuronales,  exceso  o  defecto  de
neurotransmisores  o  neuromoduladores,  receptores,  segundos  mensajeros,  etc.)  que  puedan  explicar  los
fenómeno adictivos ya sean éstos alteraciones primarias o secundarias.

b.  Aclarar  si  es  el  consumo  agudo  o  el  consumo  crónico  de  tóxicos  lo  que  altera  el  equilibrio  del  sistema
neurotransmisor o si se trata de una predisposición genética inicial del individuo.

c.  Describir  asimismo  la  proporción  entre  factores  externos  (ambientales,  culturales,  sociales)  e  internos
(sustrato neurológico, tóxico, dotación genética) que intervienen en la instauración y el mantenimiento del
proceso adictivo.

Las  alteraciones  en  el  sistema  opiáceo  endógeno  tienen  un  peso  específico  en  el  alcoholismo.  Se  han
relacionado con el riesgo de padecer dependencia alcohólica (Gianoulakis et al., 1996; Van Ree, 1996; Herz,
1997), con la aparición del craving o deseo patológico de beber (Volpicelli et al., 1992; O’Malley et al., 1995)
y con el fenómeno de priming que se refiere al  estímulo inicial que desencadena la pérdida de control en el
consumo de una sustancia.

Numerosos  estudios  con  animales  han  demostrado  que  la  administración  de  agonistas  opiáceos  como  la
morfina  incrementa  de  forma  aguda  la  ingesta  de  alcohol  y  que  antagonistas  como  la  naltrexona  o  la
naloxona modulan su consumo (Kornet et al., 1991; Gianoulakis et al., 1992). Agonistas parciales como el
nalmefene  se  utilizan  como  tratamiento  del  consumo  abusivo  del  alcohol  incidiendo  en  los  fenómenos  de
priming y pérdida de control del consumo (Keating, 2014)

A pesar de ello, la etiopatogenia de los trastornos en el sistema opiáceo endógeno está aún por aclarar y se
desconoce si es el consumo agudo o crónico de alcohol lo que altera el equilibrio del sistema o si se trata de
una predisposición genética primaria.

Implicación del sistema opioide

Las hipótesis explicativas de la implicación del sistema opioide en el alcoholismo son las siguientes:

1. Hipótesis del exceso de opioides primarios: una elevada actividad opioide primaria incrementaría la
posibilidad  de  empezar  a  beber,  ya  que  estos  individuos  encontrarían  mayor  refuerzo  positivo  en  las
conductas de ingesta de alcohol y, por lo tanto, existiría mayor susceptibilidad para el alcoholismo.

2. Hipótesis de la deficiencia opioide primaria: existiría una actividad opioide disminuida, en la que el
consumo de alcohol estimularía una liberación opioide compensadora, por lo que el alcoholismo se explicaría
como un fenómeno de automedicación.

3.  Teoría  de  la  sensibilidad  opioide  al  alcohol  aumentada:  apunta  a  que  el  incremento  de  la
respuesta  opioide  al  alcohol  sería  responsable  de  mantener  el  consumo  continuado  de  alcohol  por  un
sistema de "autoadicción" opioide endógena.

4.  Otra  hipótesis  señala  la  posible  capacidad  del  sistema  opioide  para  modular  la  sensibilización
dopaminérgica, como mecanismo de implicación secundaria del sistema opioide en las conductas adictivas
(Robinson y Berridge, 1993; Balcells­Oliveró y Vezina, 1997).

5. Por último, la pérdida de control sobre el consumo de alcohol una vez iniciada la primera copa (priming)
que caracteriza a los pacientes con dipsomanía se correlacionaría con una liberación anormalmente elevada
de b­endorfinas en respuesta al alcohol. Esta intensa pérdida de control disminuirá al bloquear o modular los
receptores opiáceos. (Balcells­Oliveró et al., 1998).

 
Se  ha  relacionado  las  alteraciones  en  el  sistema  opiáceo  endógeno  con  el  riesgo  de
padecer  dependencia  alcohólica  y  con  la  aparición  del  craving  o  deseo  patológico  de
beber  y  con  fenómenos  de  priming  o  pérdida  de  control.  En  estudios  con  animales  se
demuestra que la administración de agonistas opiáceos aumenta el consumo de alcohol y
la de antagonistas lo modulan.
El uso de fármacos de nueva aparición con efecto modulador del sistema opioide como el
nalmefeno, permite tratar los trastornos por usos de alcohol sin pasar por la abstinencia
completa.

2. Definición y diagnóstico del alcoholismo

El consumo de alcohol  es un proceso progresivo que
pasa  por  una  serie  de  fases  que  van  desde  la
abstinencia  a  la  dependencia.  En  esta  trayectoria
podemos diferenciar un consumo de bajo riesgo, un
consumo  perjudicial,  un  consumo  de  riesgo  y  por
último una dependencia al alcohol.

El  consumo  perjudicial  también  llamado  consumo

problema  será  todo  aquel  que  independientemente
de  su  cantidad  pueda  perjudicar  al  individuo  o
acarrearle  problemática  específica.  Por  ejemplo:
cualquier  consumo  en  menores  de  edad  o  en
mujeres  gestantes;  un  consumo  de  alcohol  cuando
se toman fármacos que contraindican su consumo;
cualquier  consumo  en  enfermedades  con  alteración  hepática;  consumo  de  alcohol  por  encima  de  la
normativa cuando se conduce, etc.

Por  otro  lado  el  consumo  de  riesgo  viene  definido  por  la  cantidad  concreta  en  gramos  de  alcohol  que  se
consume. Así, para una mujer un consumo de riesgo será todo aquel que sea igual o superior a  20 gr  por
día o a 140 gr  a la semana; y para el hombre, igual o superior a 40 gr por día y 280 gr a la semana.

El abuso y la dependencia vienen definidos por criterios cualitativos respecto a la relación que el paciente
establece con el alcohol y la pérdida de control sobre el consumo o sus consecuencias negativas. Estos dos
conceptos se han unificado en el 2014 con la aparición del DSM V, en un único diagnóstico de trastorno por
abuso de alcohol, que puede ser leve, moderado y grave.

 Criterios DSM V para TCA

Trastorno por consumo de alcohol
A.  Un  modelo  problemático  de  consumo  de  alcohol  que  provoca  un  deterioro  o  malestar  clínicamente
significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:

1.  Se  consume  alcohol  con  frecuencia  en  cantidades  superiores  o  durante  un  tiempo  más  prolongado  del
previsto.

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de alcohol.

3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir alcohol, consumirlo o recuperarse
de sus efectos.

4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir alcohol.

5. Consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo,
la escuela o el hogar.

6.  Consumo  continuado  de  alcohol  a  pesar  de  sufrir  problemas  sociales  o  interpersonales  persistentes  o
recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos del alcohol.

7.  El  consumo  de  alcohol  provoca  el  abandono  o  la  reducción  de  importantes  actividades  sociales,
profesionales o de ocio.

8. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico.

9.  Se  continúa  con  el  consumo  de  alcohol  a  pesar  de  saber  que  se  sufre  un  problema  físico  o  psicológico
persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por el alcohol.

10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos:

a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir la intoxicación o
el efecto deseado.

b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de alcohol.

11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos:

a.  Presencia  del  síndrome  de  abstinencia  característico  del  alcohol  (véanse  los  Criterios  A  y  B  de  la
abstinencia de alcohol.

b. Se consume alcohol (o alguna sustancia muy similar, como una benzodiacepina) para aliviar o evitar
los síntomas de abstinencia.

Especificar la gravedad actual:
305.00 (F10.10) Leve: Presencia de 2–3 síntomas.
303.90 (F10.20) Moderado: Presencia de 4–5 síntomas.
303.90 (F10.20) Grave: Presencia de 6 o más síntomas.
El  diagnóstico  de  los  TCA  no  siempre  es  sencillo.  Existe  una  serie  de  cuestionarios,  auto  o  hetero
administrados,  que  permiten  detectar  precozmente  tanto  el  consumo  excesivo  de  alcohol  como  el
perjudicial:  AUDIT,  AUDIT­C,  CAGE,  MALT  (Contel  et  al.,  1999;  Mayfield  et  al.,  1974;  Rodríguez­Martos,
1986).

Así  mismo,  se  han  descrito  una  serie  de  marcadores  biológicos  que  apuntan  a  una  posible  alteración  por
abuso de alcohol. Los más utilizados son:

a. La gamma­glutamil­transpeptidasa (GGT).
b. El volumen corpuscular medio (VCM).
c. Las transaminasas (ASAT y ALAT).
d. La transferrina deficiente en hidratos de carbono (CDT).

 
El  diagnóstico  de  alcoholismo  se  ve  dificultado  por  las  características  psicológicas  y  el
tiempo  que  tarda  en  desarrollarse.  Existen  cuestionarios  y  una  serie  de  marcadores
biológicos para la detección precoz del abuso de alcohol.

El  trastorno  por  abuso  y  dependencia  del  alcohol  se  han  unificado  en  el  DSM  V 
convirtiéndose  en  Trastorno  por  consumo  de  alcohol  que  puede  codificarse  como  leve,
moderado o grave.

3. Tratamiento del alcoholismo

3.1 Tipos de tratamiento y
cambio de paradigma

3.2 La desintoxicación
alcohólica

3.3 La deshabituación
alcohólica
3.1 Tipos de tratamiento y cambio de paradigma

En los últimos años estamos asistiendo a un cambio
radical en el planteamiento de los trastornos por uso
de  alcohol.  La  investigación  creciente  con  la
aparición  de  nuevos  fármacos,  el  cambio  en  los
criterios  diagnósticos  introducidos  por  el  DSM  V,  las
nuevas políticas sanitarias globales de la OMS y de la
Comunidad  Europea  y  la  introducción  de  nuevas
tecnologías  explican  el  momento  de  cambio  en  el
que nos encontramos

A todo esto se suma la evolución  en los paradigmas
de  tratamiento,  donde  el  paciente  deja  de  ser  un
sujeto pasivo para pasar a ser un cliente y reclama
una  toma de decisiones compartidas.

En el momento actual podemos diferenciar dos tipos de abordaje:

1.Tratamiento orientado a la abstinencia
2.Tratamiento orientado a la reducción del consumo

3.1.1 Tratamiento orientado a reducción del consumo de
alcohol
 El  tratamiento  dirigido  hacia  la  reducción  del  consumo
de  alcohol  combina  los  tratamientos  de  reducción  de
daños,  empleados  en  otras  drogodependencias  y    los
tratamientos  de  consumo  controlado,  demonizados  en
el  pasado.  El  objetivo  de  la  reducción  del  consumo  de
alcohol es evitar o minimizar el daño físico o psiquiátrico
provocado  por  el  consumo  de  alcohol,  preparando  al
paciente  para  una  posible  abstinencia  final,  pero 
también  contempla  la  posibilidad  de  un  consumo
controlado  o  de  bajo  riesgo  para  pacientes  con
consumos  en  forma  de  dipsomanía  o  binges  que  no
quieren o no precisan abstinencia.

Este nuevo paradigma terapéutico estará pues indicado
a) en pacientes que han realizado intentos infructuosos
de  abstinencia  y  que  presentan  complicaciones
orgánicas  importantes  y    b)  en  pacientes  poco
motivados  o  poco  interesados  en  la  abstinencia  y  en
pacientes con un bajo grado de dependencia.

La  combinación  de  estudios  poblacionales  con    el  consumo  de  alcohol  per  cápita  de  países  europeos  ha
permitido  concluir  que    cualquier  reducción  de  alcohol  a  partir  de  10  g/día  de  disminución  provoca  un
decrecimiento de la mortalidad anual y a largo plazo (Rehm y cols, 2011).

Se han empleado diferentes procedimientos terapéuticos, tanto farmacológicos como psicoterapéuticos para
reducir el consumo de alcohol. A nivel psicológico hay que destacar las intervenciones breves y el abordaje
motivacional con reducción gradual del consumo de acuerdo con el paciente y evaluación periódica. A nivel
farmacológico  se  han  utilizado  los  antagonistas  opiáceos  y  concretamente  el  nalmefeno,  con  buenos
resultados. (Ver apartado de tratamientos farmacológicos).

3.1.2 Tratamiento orientado a la abstinencia
 El  tratamiento  del  alcoholismo  basado  en  la
abstinencia,  consta  de  dos  fases  claramente
diferenciadas: la desintoxicación y la deshabituación.

El  proceso  de  desintoxicación  suele  durar  de  1  a  2

semanas,  mientras  que  la  deshabituación  completa
comprende  un  período  de  5  años.  Y  hay  que  tener
en  cuenta  que  el    éxito  de  ambos  procesos
dependerá de la buena planificación del tratamiento
y  del  abordaje  multidisciplinar  del  paciente
dependiente.

3.2 La desintoxicación alcohólica

Entendemos  por  desintoxicación  alcohólica  el

tratamiento  o  prevención  del  síndrome  de
abstinencia y también la fase inicial del tratamiento
de la dependencia alcohólica.

A  pesar  de  las  diferencias  individuales,  en  todos  los

pacientes  existen  características  similares  que  nos
han  permitido  diseñar  métodos  y  estrategias
terapéuticas  útiles  en  el  correcto  abordaje  de  la
patología  alcohólica.  La  desintoxicación  puede
presentarse  como  una  urgencia  médica  o  como  un
procedimiento  programado  y  consensuado  entre
médico y paciente.

La desintoxicación es una emergencia en los siguientes casos:

a. cuando se objetiva la presencia de algún síntoma o signo de abstinencia,
b. cuando existe alguna condición médica grave (ascitis, etc.),
c. en el caso de patología psiquiátrica o depresión, cuando el riesgo de suicidio está incrementado,
d. cuando existen trastornos familiares o sociales importantes (maltratos, violencia, etc.).

La  desintoxicación  se  realiza  con  cobertura  farmacológica  (para  prevenir  el  síndrome  de  abstinencia),
aunque en algunos casos basta con aislar al paciente del tóxico y esperar su completa eliminación, y no se
requiere tratamiento farmacológico alguno.

Se administra tratamiento farmacológico en la desintoxicación:

a. a todos los pacientes que presenten algún signo/síntoma de abstinencia,
b. a los pacientes que beben en ayunas, refieren temblores u otros signos matutinos de abstinencia,
c. a los pacientes que tienen antecedentes de haber presentado con anterioridad cuadros de abstinencia.

Así mismo, es importante recordar que la aparición del síndrome de abstinencia no se puede predecir con
exactitud al no existir aún ningún marcador biológico fiable, por lo que muchos autores recomiendan el uso
de fármacos de forma preventiva en todas las desintoxicaciones.

Otros  autores  (Becker  y  Hale,  1993;  Schuckit  et  al.,  1995)  apuntan  la  posibilidad  de  que  en  pacientes
dependientes,  la  interrupción  del  consumo  de  alcohol  de  forma  brusca  produzca  siempre,  aunque  sea  de
forma  subclínica,  un  síndrome  de  abstinencia,  que  con  el  tiempo,  a  través  de  un  mecanismo  de
sensibilización neuronal o kindling, condicionará la aparición posterior de una sintomatología de abstinencia
severa.

Cuando estas hipótesis sean validadas con estudios clínicos controlados, quizás debamos revisar las pautas
de  tratamiento  de  la  desintoxicación  alcohólica.  En  la  actualidad  y  en  la  clínica  diaria,  no  siempre  se
considera necesario el tratamiento farmacológico.

No es necesaria la administración de fármacos:

a. en pacientes que beben de forma intermitente que nunca hayan presentado síndrome de abstinencia y
b.  en  pacientes  que  no  hayan  ingerido  alcohol  en  las  últimas  72  horas  y  no  presentan  ningún  signo  o
síntoma de abstinencia (siempre descartando la ingesta de benzodiacepinas o administración de anestésicos
que pueden retrasar la aparición de la sintomatología).

Los fármacos más usados para la desintoxicación alcohólica son:

a.  Las  benzodiacepinas  de  vida  media  larga  como  el  diazepam,  clonazepam  y  el  clordiacepóxido,  a  dosis
superiores a la ansiolítica.
b.  Las  benzodiacepinas,  como  el  lorazepam  y  el  oxacepam  en  pacientes  con  signos  o  sospecha  de
hepatopatía.
c. Clometiazol
d. Tiapride
e. Otros fármacos con acción gabaérgica como el GHB y la oxcarbamacepina

Todos  estos  fármacos  tienen  una  amplia  seguridad  y  eficacia  terapéutica  y  su  elección  dependerá  de  los
antecedentes  y  situación  orgánica  del  paciente,  de  la  gravedad  del  cuadro  de  abstinencia  y  del  contexto
(hospitalario o ambulatorio) donde se realice la desintoxicación.

Las principales complicaciones médicas de la desintoxicación alcohólica son:

Por sobredosificación:

a. hipersomnia,
b. sedación,
c. encefalopatía hepática,
d. depresión respiratoria.

Por infradosificación:

a. ansiedad,
b. insomnio,
c. irritabilidad,
d. síndrome de abstinencia,
e. convulsiones,
f. delirium.

Por último, es importante recordar la necesidad de añadir siempre vitaminoterapia (tiamina a dosis de 200­
300 mg/día) para prevenir el síndrome de Wernicke­Korsakoff y otras complicaciones neurológicas (Soler et 
Balcells, 2013).

 
La desintoxicación alcohólica es el tratamiento o prevención del síndrome de abstinencia
y también la fase inicial del tratamiento de la dependencia alcohólica, y suele durar de 1
a  2  semanas.  Puede  presentarse  como  una  urgencia  médica  o  como  un  procedimiento
programado  y  consensuado  entre  médico  y  paciente.  La  elección  de  los  fármacos
dependerá  de  los  antecedentes  y  situación  orgánica  del  paciente,  de  la  gravedad  del
cuadro  de  abstinencia  y  del  contexto  (hospitalario  o  ambulatorio)  donde  se  realice  la
 desintoxicación.

3.3 La deshabituación alcohólica

La  deshabituación  es  el  proceso  de  aprendizaje  por  el  que  pasa  el
paciente cuando se enfrenta a vivir sin alcohol.

Podemos considerar que la deshabituación empieza o debería empezar
con la desintoxicación y que, además, ésta última condicionará en parte
el abordaje terapéutico posterior.

El  conocimiento  y  el  número  de  investigaciones  científicas  y  clínicas

sobre  el  alcoholismo  se  han  incrementado  espectacularmente  en  la
última  década,  mientras  que  el  tratamiento  del  alcoholismo  está  tan
sólo empezando a cambiar actualmente.

En  los  últimos  años  se  conocen  mejor  los  trastornos  neuroquímicos
subyacentes  a  los  procesos  de  adicción  y  a  las  anomalías  psiquiátricas
(depresión,  ansiedad,  deterioro  neurocognitivo,  etc.)  que
frecuentemente se asocian al alcoholismo.

Tabla 1

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Fcos DISULFIRAM  
ANTIDIPSOTROPOS CIANAMIDA
CÁLCICA
Fcos ANTICRAVING Fcos GABAÉRGICOS GHB
y ACAMPROSATO
GLUTAMATÉRGICOS BACLOFENO
ANTAGONISTAS NALTREXONA
OPIÁCEOS NALMEFENE

OTROS Fcos
DOPAMINERGICOS

Fcos
SEROTONINÉRGICOS

Todo ello ha favorecido la aparición de nuevos fármacos eficaces en la fase de deshabituación alcohólica que
se complementan con los clásicos fármacos antidipsotropos como el disulfiram o la cianamida cálcica y han
mejorado en gran medida el pronóstico a largo plazo de esta compleja enfermedad.

 
La deshabituación es el proceso por el que el paciente aprende a vivir sin alcohol. Debe
empezar  con  la  desintoxicación,  que  condicionará  en  parte  el  abordaje  terapéutico
posterior.  Comprende  tanto  el  tratamiento  farmacológico,  que  ha  mejorado
considerablemente el pronóstico a largo plazo de la enfermedad gracias a la aparición de
 nuevos  fármacos,  como  el  tratamiento  de  las  anomalías  psiquiátricas  o  patología  dual
que se asocia al alcoholismo.

3.3.1 Tratamiento farmacológico de la deshabituación
alcohólica

El trastorno por consumo de alcohol (TCA), tal como
se  define  actualmente  en  el  Manual  Diagnóstico  y
Estadístico, quinta edición (DSM­V), es un trastorno
heterogéneo  derivado  de  una  compleja  interacción
de  factores  neurobiológicos,  genéticos  y
ambientales.  Como  resultado  de  esta
heterogeneidad,  no  existe  un  único  tratamiento
eficaz.

Durante  las  últimas  dos  décadas,  se  han  hecho

esfuerzos  para  desarrollar  un  menú  de
medicamentos  para  dar  a  los  pacientes  y  a    los
médicos más opciones terapéuticas, en la búsqueda
de una terapia que sea eficaz y que tenga efectos secundarios limitados. Hasta la fecha, tres medicamentos
han sido aprobados por la Food and Drug Administration de EE.UU. para el tratamiento de la dependencia
del  alcohol:  el  disulfiram,  la  naltrexona  y  el  acamprosato.  Y  en  la  Unión  Europea,  el  nalmefeno  ha  sido
aprobado para la reducción del consumo de alcohol en pacientes con consumo elevado.

Por  otro  lado  se  están  evaluando  y  utilizando  una  serie  de  nuevos  medicamentos  y  medicamentos  ya
existentes    con  nuevas  indicaciones.  Estos  medicamentos    incluyen  entre  otros  el  baclofeno,  el  GHB,  la
bromocriptina,  la  quetiapina,  el  aripiprazol,  entre  otros  antagonistas  dopaminérgicos,  y  los  inhibidores
selectivos  de  la  recaptación  de  serotonina  o  la  buspirona.  La  eficacia  de  estos  medicamentos  es  muy
variable.  Hay  estudios  que  muestran  una  buena  eficacia  con  efectos  secundarios  que  son  de  leves  a
moderados en intensidad; otros muestran resultados prometedores, pero están a la espera de estudios más
amplios;  y  aún  otros  muestran  poca  eficacia  por  el  momento  a  pesar  de  que  los  resultados  preliminares
prometedores.

3.3.1.1 Fármacos antidipsotrópicos o aversivos

Los fármacos antidipsotrópicos o aversivos como el disulfiram y la cianamida cálcica han sido los fármacos
más usados en el tratamiento del alcoholismo y siguen teniendo una amplia vigencia en la actualidad.

Estos  fármacos  interfieren  el  metabolismo  del  alcohol,  inhiben  la  acción  de  la  aldehidodeshidrogenasa  y
provocan  un  incremento  de  los  niveles  plasmáticos  de  acetaldehído  responsable  de  síntomas  como
taquicardia, hipotensión, rubefacción, cefalea, etc.

Sorprendentemente, el número de estudios que prueban su eficacia es escaso y, como comentan Hughes y
Cook  (1997)  en  su  revisión  de  34  estudios  realizados  entre  1967  y  1995,  en  muchos  casos  presentan
problemas metodológicos o fallos estadísticos.

En general, parece demostrado que la eficacia de los fármacos aversivos mejora si se consigue aumentar la
adhesión  al  tratamiento  con  supervisión  por  parte  de  un  familiar  o  persona  responsable    o  asociando  el
disulfiram a otros programas de tratamiento, tanto psicosocial como farmacológico.

El  mecanismo  terapéutico  de  acción  de  los  fármacos  aversivos  parece  residir  en  el  miedo  a  la  reacción
disulfiram­alcohol  más  que  en  la  propia  acción  farmacológica  per  se.  Esto  explicaría  por  qué  en  estudios
como el de Wilson y colaboradores (1978, 1980) la abstinencia fue igual en el grupo placebo que en el de
disulfiram pero mayor que en el grupo control y explicaría también el porqué de la baja eficacia a largo plazo
de estos fármacos pues actúan sólo como castigo sin incidir o modificar la dependencia y pierden su eficacia
inmediatamente después de su retirada.

 
Los fármacos antidipsotrópicos o aversivos como el disulfiram son los más usados en el
tratamiento  farmacológico  de  deshabituación  del  alcoholismo.  La  eficacia  de  estos
fármacos mejora si se consigue aumentar la adhesión al tratamiento con supervisión por
parte  de  un  familiar  o  una  persona  responsable  o  si  se  asocia  el  disulfiram  a  otros
programas de tratamiento, tanto psicosocial como farmacológico.
3.3.1.2 Fármacos anti­craving

Estos fármacos, a los que clasificaremos según el sistema neurotransmisor sobre el que inciden, siguiendo
la  clasificación  utilizada  por  Soyka  (1997),  actúan  disminuyendo  o  anulando  el  deseo  compulsivo  o
imperioso de alcohol o craving.

Aunque es necesario recordar que el concepto de craving sigue estando poco sistematizado, no hay aún un
consenso claro en cuanto a su verdadera implicación en el abuso de alcohol ni sabemos cuáles son todos los
mecanismos que participan en el deseo irrefrenable de beber.

Al craving se le ha añadido recientemente otros fenómenos como el priming o desencadenante del consumo
con pérdida de control para explicar los mecanismos terapéuticos de los nuevos fármacos en el tratamiento
del TUS.
3.3.1.2.1 Fármacos Gabaérgicos y de acción sobre el glutamato
y el NMDA

Diversos estudios farmacológicos han demostrado que el alcohol a corto plazo aumenta las acciones GABA
(neurotransmisor  inhibitorio)  sobre  sus  receptores  y  disminuye  las  de  los  aminoácidos  excitatorios,  tales
como el glutamato, sobre los receptores NMDA (Samson y Harris, 1992). Simplificando, podemos decir que
el alcohol reduce la frecuencia de los impulsos eléctricos y deprime la actividad del SNC.

Cuando  la  exposición  al  alcohol  es  crónica,  el  organismo  se  adapta  disminuyendo  la  actividad  del  sistema
Gabaérgico  y  aumentando  la  actividad  glutamatérgica.  El  resultado  final  sería  un  aumento  de  la
excitabilidad neuronal que contrarrestaría los efectos depresores del alcohol.

Al  suprimir  el  consumo  de  alcohol,  su  efecto  depresor  desaparece,  pero  las  neuronas  permanecen
hiperexcitables.  Esta  hiperexcitabilidad  que  requeriría  tiempo  para  readaptarse,  sería  la  responsable  de  la
aparición de síntomas como la ansiedad, el insomnio y el craving.

Ácido g­hidroxibutirato (GHB)

El GHB es un metabolito del GABA con actividad neurotransmisora y neuromoduladora.

En 2010 La Cochrane realizó una revisión sistemática de los estudios publicados sobre GHB y tratamiento
del alcoholismo (Cochrane database of systematic reviews, 2010) Se incluyeron trece ensayos controlados,
de los cuales 11 se habían realizado en Italia.  Se tuvieron en cuenta estudios que utilizaban el GHB tanto
para prevenir el síndrome de abstinencia como para prevenir las recaídas en el consumo de alcohol.

La revisión concluye que a día de hoy, no hay pruebas suficientes con estudios randomizados que sugieran
una  mayor  eficacia  del  GHB  para  tratar  la  abstinencia  al  alcohol  cuando  se  compara  con  otros  fármacos
como las benzodiacepinas o el clometiazol. 

Cuando  se  evaluó  su  utilidad  para  prevenir  recaídas  o  disminuir  el  craving,  50mg  de  GHB  de  forma
rabndomizada  tuvieron  un  efecto  superior  que  el  placebo  en  la  prevención  de  recaídas    en  alcohólicos
desintoxicados  con  anterioridad  durante  los  primeros  3  meses  de  seguimiento.  En  otro  estudio  el  GHB
parece  ser  mejor  que  la  Naltrexona  y    que  el  disulfiram  en  el  mantenimiento  de  la  abstinencia  y  la
disminución del craving a medio plazo (3 a 12 meses).

La preocupación planteada sobre el GHB en relación con el riesgo de desarrollar adicción y mal uso o abuso
de la droga, hace que estos hallazgos deban ser considerados con precaución y sugiere el uso de GHB sólo
bajo estricta supervisión médica. 

Acamprosato

El acamprosato es un derivado simple del aminoácido esencial taurina: el ácido acetilhomotaurínico.

Presenta  actividad  como  agonista  GABA  y  como  inhibidor  a  nivel  de  los  receptores  glutamatérgicos  tipo
NMDA,  aunque  su  mecanismo  exacto  de  acción  estaría  aún  por  determinar  (Littleton,  1995;  Samson  y
Harris, 1992).

Se  han  realizado  con  este  fármaco  un  importante  número  de  estudios  clínicos  desde  su  introducción  en
1985.  La  mayoría  de  los  estudios  son  a  doble  ciego  y  demuestran,  con  un  aceptable  rigor  metodológico
(Moncrieff y Drummond, 1997; Soyka, 1997), una eficacia superior del acamprosato respecto al placebo.

Aubin (1996) contabiliza más de dos millones de pacientes tratados en Francia con acamprosato, tres mil de
ellos controlados en estudios clínicos, y concluye que se ha podido demostrar con claridad la eficacia clínica
del acamprosato en: a) la prevención de recaídas alcohólicas a medio y largo plazo, b) un incremento en la
adhesión al tratamiento de los pacientes tratados con acamprosato y c) una posible reducción del craving
para el alcohol.

Se  ha  realizado  también  un  estudio  multicéntrico  en  nuestro  país,  el  estudio  ADISA  (Gual  et  al.)  con
resultados  igualmente  positivos  para  el  acamprosato.  Este  estudio  demostró,  con  una  muestra  de  288
pacientes y un seguimiento de 6 meses, que 1998 mg/día de acamprosato fue más eficaz que placebo para
mantener  la  abstinencia  en  pacientes  alcoholdependientes.  El  análisis  de  supervivencia  basado  en  la
abstinencia  durante  todo  el  estudio  obtuvo  un  porcentaje  de  éxito  del  35%  en  pacientes  tratados  con
acamprosato comparado con un 26% en placebo.

 Baclofeno

El Baclofeno es un fármaco agonista del receptor GABAB usado en el tratamiento de la espasticidad.

Estudios  preliminares  en  los  años  90  sugirieron  su  uso  en  el  tratamiento  de  la  abstinencia  al  alcohol  y
disminuir  el  número  de  recaídas.  Los  primeros  estudios  aleatorizados  y  a  doble  ciego  demostraron  que  el
porcentaje de pacientes abstinentes tratados con este fármaco era significativamente más elevado que el
del grupo placebo y se apreciaba un descenso importante de los síntomas de ansiedad.

En estos estudios, los efectos adversos más frecuentes, aunque poco intensos, fueron náuseas, vértigo y
dolor abdominal y las dosis iniciales eran de 30 a 60 mg/día.
3.3.1.2.2 Moduladores opiáceos

Desde  hace  unos  años  se  está  investigando  la  relación  existente  entre  el  sistema  opioide  endógeno  y  el
consumo de alcohol.

Estudios  de  laboratorio  y  clínicos  han  sugerido  la  eficacia  de  los  tratamientos  con  antagonistas  o
moduladores del sistema opioide en los trastornos por uso de alcohol (TUS).

Algunos de estos estudios sostienen la disfunción endógena de los sistemas de endorfinas y encefalinas en
animales  que  espontáneamente  consumen  alcohol  (De  Waele  et  al.,  1992;  Gianoulakis  et  al.,  1996),
indicándose que la administración de alcohol altera el contenido de b ­endorfinas y encefalinas en el cerebro
y glándula hipofisaria.

Otras  teorías  sostienen  que  las  propiedades  reforzantes  del  alcohol  son  debidas  en  gran  medida  a  la
activación producida por éste en el sistema opioide endógeno y que los antagonistas opioides inhibirían la
capacidad reforzante del alcohol y, por lo tanto, el deseo de consumir (Anton et al., 1995).

También se ha postulado que los inhibidores opiáceos podrían modular la actividad dopaminérgica que actúa
en  fenómenos  de  recompensa  relacionados  estrechamente  con  el  deseo  compulsivo  de  beber  o  craving
(Samson y Harris, 1992).

La naloxona reduce, por ejemplo, la liberación refleja de dopamina en el nucleus accumbens, modulando la
sensibilización dopaminérgica (Balcells­Oliveró y Vezina, 1997). Este fenómeno ha sido considerado como el
mecanismo  neurobiológico  responsable  de  la  adicción  y  el  craving  por  autores  como  Robinson  y  Berridge
(1993).

 Naltrexona

Existen varios estudios clínicos randomizados y doble ciego con naltrexona a nivel internacional (O’Malley et
al., 1992; Volpicelli et al., 1992; Chick, 1996) y en nuestro país (Landabaso et al., 1997).

La  naltrexona  reduce  en  todos  los  estudios  las  escalas  de  craving  utilizadas.  En  el  estudio  de  O’Malley  y
colaboradores (1992) el tipo de psicoterapia utilizado (coping skills o terapia de apoyo) condiciona la eficacia
del  fármaco.  Los  pacientes  que  recibieron  terapia  de  apoyo  más  naltrexona  incrementaron  las  tasas  de
abstinencia total, mientras que en los pacientes que recibieron terapia cognitiva con coping skills además de
naltrexona, no se obtuvo diferencias en cuanto a abstinencia respecto al grupo control, pero los episodios de
ingesta elevada de alcohol disminuyeron (heavy drinking).

 Nalmefeno

La  posibilidad  del  Nalmefeno  de  reducir  la  intensidad  del  consumo  de  alcohol  en  pacientes  alcohólicos  no
abstinentes abre interesantes posibilidades terapéuticas en el ámbito de reducción de daños y modifica los
paradigmas previos de tratamiento basados tan solo en la abstinencia.

El nalmefeno es un modulador del sistema opioide endógeno, con efectos antagonistas sobre los receptores
μ y δ, y agonista parcial sobre los κ,  que modulan las funciones del sistema cortico­mesolímbico cerebral.
Se postula que su acción indirecta sobre la DA podría  contrarrestar los efectos reforzantes del consumo de
alcohol  sobre  los  circuitos  neurológicos  de  recompensa,  reduciendo  dicho  consumo,.  Así  mismo  su  acción
sobre  los  ganglios  basales  parece  tener  un  efecto  de  modulación  de  los  efectos  de  “priming”  que  pueden
mediar la pérdida de control del consumo de alcohol.

Los resultados de los estudios clínicos controlados (Mann et al, 2013; Gual et al, 2013; van den Brink et al,
2014)  muestran diferencias con respecto a placebo. Aunque esta diferencia es pequeña y, en algún caso,
no  alcanza  la  significación  estadística,  al  hacer  un  análisis  estratificado  de  los  datos  y  considerando
específicamente  a  los  pacientes  con  riesgo  alto  o  muy  alto  de  consumo  (más  de  60  g/día  para  varones  y
más  de  40  para  mujeres),  se  aprecia  en  los  pacientes  tratados  con  nalmefeno  una  reducción  de  más  del
50%  en  el  número  de  días  de  consumo  elevado  de  alcohol  al  mes  (de  23  a  10­11  días/mes)  y  en  la
cantidad total de alcohol ingerida (de 102­113 a 43­44 g/día). Extrapolando estos resultados, esto supone
una reducción de 160 días por años sin consumo excesivo de alcohol (van den Brink et al, 2013).

En los estudios, el nalmefeno (18 mg por comprimido) se tomó a demanda. Se instruyó a los pacientes a
que  tomasen  como  máximo  un  comprimido  cada  día  que  percibiesen  un  riesgo  de  consumir  alcohol.
Preferiblemente, debían tomar el comprimido de 1 a 2 horas antes de la hora del consumo previsto.

Es importante señalar que la pauta posológica a demanda, permitía que aquellos pacientes que notaban un
riesgo de consumir alcohol cada día pudiesen tomar la medicación a diario. No obstante, la dosis máxima fue
de  un  comprimido  al  día,  con  buen  cumplimiento  terapéutico  a  partir  de  un  abordaje  motivacional  de
colaboración con el  paciente que lo hacia responsable de sus decisiones y su tratamiento.

Los valores medios de GGT de los pacientes con niveles de consumo de riesgo altos o muy altos tanto en
situación  basal  como  en  la  asignación  aleatoria  disminuyeron  más  durante  los  6  meses  en  el  grupo
nalmefeno que en el grupo placebo, con un valor de p <0,05 en el ESENSE 1. De forma similar, los valores
medios  de  ALAT  (enzima  específica  hepática)  disminuyeron  más  en  el  grupo  nalmefeno  que  en  el  grupo
placebo, con un valor de p <0,05 en ambos estudios (ESENSE 1 Y ESENSE 2).

A  partir  de  estos  estudios  multicéntricos  el  nalmefeno  ha  sido  aprobado  en  la  Unión  Europea    para  la
reducción del consumo de alcohol en pacientes adultos con dependencia del alcohol que presentan un nivel
de  consumo  de  alcohol  de  alto  riesgo,  sin  síntomas  de  abstinencia  físicos  y  que  no  requieran  una
desintoxicación inmediata.

 
Los  fármacos  anti­craving  actúan  disminuyendo  o  anulando  el  deseo  compulsivo  de
alcohol  o  craving.  Dentro  de  los  fármacos  anti­craving  hay  que  distinguir  entre  los  de
acción sobre el sistema Gabaérgico y sobre el glutamato, y los receptores NMDA como el
ácido  g­hidroxibutirato  (GHB)  y  el  acamprosato  o  los  fármacos    opiáceos  como  la
naltrexona o el nalmefene. Asimismo aparecen otro tipo de fármacos como el Baclofeno
con interesantes resultados clínicos.

 
3.3.1.2.3 Fármacos dopaminérgicos

La importancia de la transmisión dopaminérgica en las vías responsables del refuerzo positivo en animales
está ampliamente aceptada.

En  prácticamente  todas  las  drogas  de  abuso  se  ha  demostrado  un  incremento  de  la  liberación
dopaminérgica en el nucleus accumbens. Se conoce también la estrecha relación funcional existente entre
el sistema opioide y el dopaminérgico, como ya se ha comentado previamente.

En  modelos  animales,  el  consumo  crónico  de  alcohol  produce  una  alteración  en  la  neurotransmisión
dopaminérgica, una disminución de la liberación de dopamina y, probablemente, una sensibilización de los
receptores  que  podrían  ser,  según  algunos  autores,  las  bases  neurobiológicas  de  la  adicción  (Robinson  y
Berridge, 1993).

Bromocriptina

Se trata de un agonista dopaminérgico de acción prolongada.

A pesar de que los estudios con animales demuestran una reducción del consumo de alcohol y los primeros
estudios clínicos parecían prometedores, la publicación por Naranjo y colaboradores (1997) de  un  reciente
estudio multicéntrico con una muestra más amplia de pacientes y un mayor seguimiento, puso en duda su
eficacia, sin que se hayan publicado más estudios positivos por el momento.

Antagonistas dopaminérgicos

El tiapride es un antagonista débil de los receptores D2 que carece de los típicos efectos secundarios de los
neurolépticos.

Algunos estudios han demostrado un cierto efecto en pacientes alcohólicos pero las muestras son pequeñas
y por el momento se requieren aún estudios más amplios.

Otros antipsicóticos, como el flupentixol, el Aripiprazol y la quetiapina están también en estudio, quedando
su posible eficacia aún por determinar.

 
El  consumo  crónico  de  alcohol  produce  una  alteración  en  la  neurotransmisión
dopaminérgica,  una  disminución  de  la  liberación  de  dopamina  y  una  posible
sensibilización de los receptores. Para contrarrestar estos efectos se utilizan los fármacos
dopaminérgicos como la bromocriptina (agonista dopaminérgico de acción prolongada) y
los antagonistas dopaminérgicos como algunos neurolépticos.
3.3.1.2.4 Fármacos serotoninérgicos

Un importante número de estudios apuntan hacia una disfunción en la neurotransmisión serotoninérgica
en al menos un subgrupo de alcohólicos.

Se ha descrito una disminución del 5 HIAA, un metabolito de la serotonina, en el líquido cefalorraquídeo de
pacientes  alcohólicos  y  se  postula  que  al  incrementar  el  alcohol  la  liberación  serotoninérgica,  su  consumo
podría normalizar los niveles de serotonina en el SNC (Samson y Harris, 1992).

La disminución de serotonina también está implicada en fenómenos como la impulsividad, la ansiedad o la
depresión,  trastornos  que  podrían  predisponer  a  los  pacientes  al  consumo  y  a  la  recaída  al  consumo  de
alcohol

 Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Son  muchos  los  estudios  que  se  han  llevado  a  cabo  con  estos  fármacos,  pero  en  general  los  resultados
obtenidos han sido poco satisfactorios.

Parece que el efecto beneficioso de los ISRS estaría en un subgrupo determinado de pacientes. Naranjo y
colaboradores  (1990)  describen  una  reducción  del  craving  aunque  no  una  diferencia  en  las  tasas  de
abstinencia en el tratamiento con fluoxetina en los pacientes con alcoholismo moderado.

Otro subgrupo específico de pacientes serían los alcohólicos con síndrome depresivo que mejorarían no sólo
de su sintomatología depresiva, sino también de las tasas de recaída y consumo de alcohol (Cornelius et al.,
1993).

En  la  actualidad,  se  están  realizando  estudios  con  otros  ISRS  y  otros  fármacos  serotoninérgicos,  en
pacientes alcohólicos deprimidos o con elevada ansiedad, pero los resultados, están aún por determinar.

 
El  consumo  de  alcohol  también  ocasiona  una  disfunción  en  la  neurotransmisión
serotoninérgica, que es contrarrestada con los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina  (ISRS).  Los  fármacos  serotoninérgicos  podrían  ser  útiles  en  pacientes  con
sintomatología depresiva o ansiosa asociada.
3.3.2 Tratamiento psicológico de la deshabituación alcohólica

El  tratamiento  psicológico  del  paciente  alcohólico

comienza  en  el  momento  que  contactamos  con
éste; es sumamente importante el primer contacto
ya  que  el  objetivo  principal  va  a  ser  establecer  un
vínculo que  mantendremos durante todo el proceso
terapéutico.

Ya  sea  en  una  primera  valoración,  acompañado  o

solo,  la  atención  va  a  estar  centrada  en  que  el
paciente  sienta  que  le  estamos  escuchando  sin
juzgarlo  y  con  la  intención  de  ofrecerle  las
estrategias que le encajen en su vida cotidiana y sus
valores.

En un principio valoraremos los objetivos del paciente en cuanto a la abstinencia de bebidas alcohólicas, que
por supuesto deberemos tener en cuenta como objetivo final.

En  los  apartados  anteriores  hemos  tratado  ampliamente  los  fármacos  que  pueden  ayudar  al  paciente  a
abandonar  o  reducir    el  consumo  de  bebidas  alcohólicas  y  seguidamente  relataremos  los  aspectos
psicológicos de la dependencia alcohólica y cómo abordarlos.

Aunque  son  muchos  los  tratamientos  psicológicos  que  se  ofrecen  en  el  tratamiento  de  la  dependencia  al
alcohol, algunos de estilo más confrontativo tipo AA.AA., el más contrastado científicamente es la entrevista
motivacional  y  por  ello  intentaremos  explicar  los  procesos  y  las  habilidades  en  este  tipo  de  abordaje    (Bill
Miller y W. White 2007).

3.3.2.1 Objetivos principales del tratamiento psicológico

En  primer  lugar,  es  recomendable  marcarnos  unos

objetivos  realistas  y  progresivos.  Si  de  entrada  nos
proponemos  conseguirlos  todos,  probablemente
estaremos  abocados  al  fracaso  o  a  repetir  intentos
de  tratamiento  que  acaban  desgastando  tanto  al
profesional especializado como al propio paciente y a
los familiares.

Es  un  reto  para  el  terapeuta  entender  al  paciente

que  acude  por  vez  primera  pidiendo  tratamiento
pero  al  mismo  tiempo  muestra  sin  reparo  todo  su
recelo con actitudes y posiciones defensivas propias
de alguien que siente amenazada su libertad de seguir consumiendo.

Así mismo, cuando un paciente nos repite por enésima vez que quiere curarse, puede ser difícil distinguir el
discurso aprendido a lo largo de múltiples tratamientos, de la motivación intrínseca verdadera.

En  cualquier  caso  es  conveniente  establecer  una  buena  relación  con  el  paciente,  basada  en  el  respeto
mutuo, colaborando con él, y ayudándole a descubrir y marcarse sus propios objetivos.
Si  creamos  un  clima  de  confianza  con  el  paciente,  éste  nos  permitirá  investigar  conjuntamente  sus
dificultades a la vez que podremos establecer un plan de acción centrado principalmente en las necesidades
del paciente y no solamente en las del profesional y la institución.
3.3.2.2 Estrategias psicoterapéuticas

La  deshabituación  alcohólica  comprende  una  serie  de  estrategias

psicoterapéuticas  que  dependen  en  gran  medida  de  la  evaluación
previa del paciente.

Es  una  equivocación  pensar  que  sólo  existe  una  estrategia  efectiva
para que el paciente abandone su hábito tóxico. Casi se podría decir
que  existen  tantas  estrategias  como  pacientes.  Con  ello  queremos
remarcar  la  importancia  que  tiene  el  conocer  en  profundidad  cada
paciente  y  su  entorno  para  poder  escoger  aquélla  que  más  le
convenza y con la que el paciente se encuentre más cómodo.

 
En  el  tratamiento  psicológico  de  la  deshabituación  alcohólica,  hay  que  marcarse  unos
objetivos realistas y progresivos, y separarlos entre los que se establecerán en un primer
intento  de  tratamiento  y  los  que  se  propondrán  en  alcohólicos  que  sufren  recaídas.
Comprende también una serie de estrategias psicoterapéuticas que se adaptarán a cada
paciente en particular.
3.3.2.3 Primer contacto con el paciente alcohólico

En  la  primera  entrevista  es

extremadamente  importante  cómo
recibimos al paciente: el tono de voz,
la  comunicación  no  verbal  y  sobre
todo  trasmitirle  confianza  y  que  se
sienta  cómodo  para  poder  expresar
libremente  aquellas  cosas  que  le
preocupan.

Así mismo se evalúa si el paciente ha
efectuado  tratamientos  anteriores  y
se  intenta  averiguar  los  motivos  de
abandono con el fin de reconducir la
situación  y  evitar  la  repetición  de
errores en el tratamiento.

Es  importante  transmitir  al  paciente

que  el  éxito  no  depende  tan  sólo  de
la  abstinencia  de  bebidas  alcohólicas,  sino  también  de  la  capacidad  de  afrontar  las  recaídas  que,  por  otra
parte,  suelen  ser  frecuentes  en  esta  enfermedad.  Deberemos  trasmitirle  la  importancia  de  comunicar
cuanto antes los consumos que pueda tener para evitar el descontrol y encontrar estrategias que le ayuden
a mantener la abstinencia.

Siempre que sea posible debemos aconsejar al paciente que venga acompañado por un familiar a las visitas,
de esta forma obtendremos una información más objetiva de la situación y podremos empezar a valorar si
el soporte familiar es adecuado o si debemos ofrecer también un espacio donde el familiar pueda obtener
información y apoyo para poder acompañar al paciente en el proceso de deshabituación.

El trabajo en adicciones es multidisciplinar: el personal especializado responsable del primer contacto con el
paciente  suele  ser  preferentemente  un  psicólogo,  trabajador  social  o  personal  de  enfermería,  y
seguidamente  es  el  médico  o  psiquiatra  quien  valorará  la  necesidad  de  medicación  o  la  valoración  de
desintoxicación. Cuando ésta es necesaria se deberá así mismo valorar el dispositivo en el que se efectuará:
ingreso en unidad de desintoxicación, hospital de día o bien en consultas externas

El  abordaje  del  paciente  alcohólico  es  siempre  una  tarea  que  debe  realizarse  con  una  combinación  de
respeto y firmeza, que le permita confiar en nosotros y que pueda hacerle sentirse seguro en su decisión
sea cual sea ésta. Puede ser de gran utilidad que nos preguntemos cuáles son los deseos y expectativas del
paciente para poder ajustar los recursos que tenemos de forma honesta y razonable.

Una  actitud  colaboradora  y  optimista  por  nuestra  parte  suele  animar  al  paciente  a  creer  en  sus  propias
capacidades para establecer cambios en sus consumos y elegir las estrategias más eficaces, que le puedan
ser de utilidad y a su vez que sean realistas. Con ello deberemos tener en cuenta su situación personal y en
el  caso  que  la  persona  esté  trabajando  ajustar  el  tratamiento,  en  la  medida  de  lo  posible,  a  los
requerimientos y horarios laborales.
3.3.2.4 Valoración del soporte familiar

En  el  caso  de  que  el  paciente  tenga  familiares

cercanos  es  importante  tener  en  cuenta  su  entorno
familiar,  la  situación  en  la  que  se  encuentran  y  la
posibilidad  de  incluir  a  los  familiares  en  el  proceso
terapéutico.

Es  recomendable  preguntarnos  qué  miembro  de  la

familia ha sido el promotor de que el paciente solicite
ayuda, así como los miembros ausentes, con el fin de
observar  y  analizar  los  distintos  roles  de  los
miembros  de  la  familia  en  relación  a  la  patología
alcohólica del paciente.

La familia es la primera barrera que se encuentra el
enfermo    y  también  su  primera  víctima.  Deberemos
aprovechar  al  máximo  esta  ayuda  potencial.  Ayudar
a  la  familia  es  el  primer  paso  para  una  buena
atención al enfermo (Monras, 2000).

Las  entrevistas  familiares  pueden  hacerse  para  obtener  más  información  de  la  que  nos  ofrece  el  propio
paciente y también para evaluar la dinámica familiar y el estado de "salud" de la familia.

Es  importante  tener  informado  siempre  al  paciente  de  estas  entrevistas  e  incluirlo  siempre  que  creamos
conveniente  para  aclarar  contradicciones  que  normalmente  pueden  darse,  debido  a  distintos  puntos  de
vista.  Deberemos  escuchar  las  demandas  implícitas  y  explícitas  de  la  familia  y  del  enfermo.  Nunca
deberemos creernos más una parte que la otra.

Una vez el paciente decide abandonar el alcohol deberemos decidir si puede efectuar la desintoxicación en
su  casa,  bajo  la  supervisión  de  un  familiar,  o  plantearnos  la  posibilidad  de  un  ingreso  en  régimen  de
hospitalización parcial (hospital de día) o bien total en el caso de que la familia no pueda responsabilizarse de
la vigilancia del enfermo, así como en el caso que se puedan desencadenar problemas orgánicos.

 
Hay  que  comunicar  al  paciente  que  el  éxito  del  tratamiento  no  depende  sólo  de  la
abstinencia de bebidas alcohólicas sino también de la capacidad de afrontar las recaídas,
que  suelen  ser  muy  frecuentes.  También  debemos  aconsejar  al  paciente  que  venga
acompañado  por  un  familiar,  esto  permite  reconducir  actitudes  que  no  les  están
ayudando y nos permitirá obtener más información sobre el paciente y su entorno.
3.3.2.5 Entrevista motivacional con el paciente alcohólico

La entrevista motivacional, puede considerarse una
estrategia o un tipo de abordaje terapéutico pero W.
Biller  y  S.  Rollnick  en  la  nueva  edición  del  tratado
sobre  EM  la  consideran  básicamente    una  manera
de  relacionarse  con  los  pacientes.  La  relación
terapéutica  en  la  EM  estará  basada  en  le
colaboración,  la  aceptación  la  evocación  y  la
compasión  para permitir que aparezca o se movilice
la motivación al cambio.

Esta  forma  de  abordaje  terapéutico  está

ampliamente  contrastada  científicamente  y  son
muchos los estudios que demuestran su eficacia para tratar este tipo de pacientes así como enfermedades
que mejoran con cambios de hábitos o estilo de vida: diabetes, hipertensión, trastornos de la alimentación,
etc. (Hettema, J et al., 2005).

Si bien es cierto que hay una serie de habilidades que pueden entrenarse y son de gran utilidad, en el fondo
lo  más  importante  es  que  la  relación  que  establezcamos  sea  una  relación  de  confianza  mutua  y  trabajo
cooperativo.  La  idea  es  que  nosotros  somos  expertos  en  nuestro  trabajo  y  el  paciente  lo  es  de  su  propia
vida.

La  entrevista  se  estructura  a  lo  largo  de  4  procesos  básicos  que  son:  la  vinculación,    enfocar,  evocar  y
planificar.

El primer contacto con el paciente (vincular)  debemos  convertirlo  en  un  espacio  terapéutico  en  el  que  se
nos  permita  observar  y  escuchar  (evocar)  además  de  hacer  una  primera  evaluación  de  la  situación
alcohólica en la que se encuentra.

Así mismo en una primera entrevista podemos valorar varios objetivos y la priorización de estos en función
de cada caso (enfocar).

Para terminar, diseñaremos una estrategia de tratamiento con su consentimiento y colaboración para que
las decisiones sean compartidas y realistas con la historia del paciente (planificar).

La entrevista motivacional cuenta con una serie de estrategias o habilidades que nos van a ser útiles para
recabar información de una manera poco confrontativa y con la garantía de que el paciente va a sentirse
escuchado y respetado.

Las habilidades de la EM son:

­ Preguntas abiertas: son aquellas que no pueden ser contestadas con un si o un no, con ello el paciente
siente que puede explicarse y de este modo obtenemos más información.

­ Afirmaciones: son validaciones que hacemos al paciente de actitudes y comportamientos más adaptativos
con la finalidad de que pueda aumentar su auto­eficacia y su autoestima. Suelen provocar en el paciente
frases auto­motivacionales. El requisito principal es que sean sinceras.

­ Reflejos: son frases que nos ha dicho el paciente y que nosotros se las devolvemos con alguna variación.
Produce  un  efecto  en  el  paciente  de  que  ha  sido  escuchado  por  el  terapeuta  y  a  su  vez  le  amplia  su
perspectiva. Así mismo nos dan información que nos ayuda a comprobar si lo estamos entendiendo bien.

­  Resumen:  es  una  selección  de  frases  que  nos  ha  dicho  el  paciente  y  que  nos  permite  continuar  la
entrevista  en  la  dirección  del  cambio.  En  el  resumen  extinguimos  las  frases  de  no  cambio  e  intentamos
movilizar al paciente hacia las conductas más adaptativas.

­  Ofrecer  información  y  consejo:  si  en  un  momento  dado  consideramos  importante  dar  información  al
paciente lo haremos utilizando la estrategia del PIP (Pregunta ­ Información ­ Pregunta). En primer lugar
pedimos  permiso  para  darle  esta  información,  en  el  caso  que  esté  de  acuerdo  le  informamos  para
finalmente  comprobar  cómo  le  encaja  en  su  situación  y  que  cosas  le  pueden  ser  útiles  de  lo  que  hemos
hablado. 

Seguramente no hay ninguna razón tan potente para decidir el cambio de conductas adictivas que aquéllas
que  logre  encontrar  el  paciente  por  sí  mismo.  Nuestro  papel  en  la  deshabituación  ha  de  ser  el  de
acompañarlo en este proceso, nunca deberemos anticiparnos a tomar decisiones por él (Freixa, 2003).

 
Las entrevistas motivacionales son fundamentales para facilitar el cambio en el paciente.
La  actitud  del  profesional  ha  de  ser  empática,  detectando  las  resistencias  o  respuestas
defensivas  del  paciente.    Es  útil  hacer  preguntas  abiertas  para  obtener  información  y
colaboración, reflejos y resúmenes. Cuando consideramos importante dar información al
paciente  sobre  su  enfermedad  siempre  lo  haremos  contando  con  su  permiso  y
acabaremos preguntándole cómo le encaja esta información en su caso particular.
3.3.2.6 Terapia de grupo

En  relación  a  los  grupos  de  terapia  nadie  pone  en

duda  su  eficacia  para  el  tratamiento  de  las
drogodependencias  en  general  y  sobre  todo  para
pacientes  alcohólicos  en  particular.  Durante  el
tratamiento  del  paciente  nos  plantearemos  la
derivación  de  éste  a  un  grupo  de  terapia  ya  sea
durante  el  proceso  de  desintoxicación,  si  esta  se
hace en medio hospitalario, como en el  proceso de
deshabituación.  Así  mismo  va  a  ser  importante
incluir a la familia en el proceso terapéutico ya que
esta ha visto alterada la dinámica familiar y a su vez
está  también  afectada  y  con  falta  de  estrategias
para ayudar al enfermo (Monras et al., 2000).

El paciente alcohólico a menudo entra en un proceso de negación y huida que no le beneficia y a su vez
impide  que  busque  o  acepte  ayuda  de  los  demás,  el  grupo  de  terapia  va  a  facilitar  que  éste  aprenda  a
admitir  la  naturaleza  de  su  enfermedad  así  como  los  factores  que  van  ayudarlo  a  vencerla.  Así  mismo  el
paciente tendrá la oportunidad de reconocer los sentimientos que a menudo le acompañan en su adicción,
de esta manera podrá reconocerlos y aceptarlos y en la medida que pueda, modificarlos.

El papel del terapeuta

Para  el  terapeuta,  la  terapia  de  grupo  suele  ser  un  reto  y  a  su  vez  es  quizá  el  espacio  donde  mejor  va  a
poder comprender el fenómeno de la dependencia alcohólica. El aprendizaje como terapeuta de grupo va a
iniciarse como co­terapeuta de un terapeuta ya formado y experimentado y por supuesto con una correcta
supervisión por parte de un profesional externo a la institución.

Es  especialmente  importante  que  el  terapeuta  trabaje  acompañado  de  un  co­terapeuta  para  poder
compartir  y  discutir  los  fenómenos  grupales  que  se  dan  en  las  sesiones  y  que  a  menudo  conllevan  una
carga emocional muy intensa que suele ser absorbido por los terapeutas. El trabajo en co­terapia permite
tener una visión más amplia y también poder en un momento dado apartarse mentalmente de los sucesos
que tienen a cabo en el grupo para poder obtener una mayor objetividad de la situación. (Sunyer, 2008)

Una de las claves para que la terapia de grupo sea eficaz es que el terapeuta reconozca las dificultades de
los  pacientes  dependientes  y  facilite  un  clima  cordial  y  fiable  para  que  la  matriz  grupal  sea  consistente  y
favorezca  la  expresión  de  los  sentimientos  y  se  establezca  una  interrelación  sana  entre  los  miembros  del
grupo.

Son  muchos  los  enfoques  terapéuticos  que  abordan  los  problemas  de  las  adicciones  en  terapia  de  grupo:
cognitivo  conductual,  motivacional,  prevención  de  recaídas,  grupo  analítico…todos  ellos  con  un  objetivo
común, ofrecer un espacio compartido donde el paciente encuentre las estrategias que mejor se adapten a
su situación personal (Sobell, 2015).

Tanto si el grupo de terapia es en el ámbito privado como bajo el amparo de una institución, el terapeuta ha
de poder decidir qué tipo de pacientes son los que podrá manejar y trabajar en profundidad. Es importante
que  el  terapeuta  tenga  conocimientos  teóricos  sólidos,  así  como  un  aprendizaje  más  o  menos  intenso  al
lado de un terapeuta más experimentado.

Deberemos  distinguir  entre  los  distintos  dispositivos  en  que  vamos  a  atender  al  paciente,  ya  sea  a  nivel
hospitalario durante en ingreso para desintoxicación o bien en Hospital de de día o ambulatoriamente. Un
buen  tratamiento  debería  proporcionar  distintos  grupos  terapéuticos  para  cada  dispositivo  con  el  objetivo
que  el  paciente  vaya  adquiriendo  consciencia  de  enfermedad,  se  adhiera  al  tratamiento  y  buen  nivel  de
motivación.

Factores que inciden en la terapia de grupo

Universalidad

Tanto  en  la  enfermedad  alcohólica  como  en  otras  patologías  que  suelen  ser  vividas  con  mucha  culpa  o
vergüenza, el paciente se siente aislado y con la sensación de gran solitud. Son pocas las ocasiones en que
los pacientes se comunican de forma franca y sincera. El grupo de terapia puede proporcionarles un espacio
donde  comprueban  que  no  son  únicos  y  que  pueden  compartir  sus  problemas  y  sentimientos  con  otros
pacientes con el alivio que esto supone para ellos.

Infundir esperanza

En todas las psicoterapias es fundamental infundir y mantener la esperanza. Cuando un paciente entra a
formar  parte  de  un  grupo  terapéutico  comprueba  que  hay  personas  que  han  pasado  por  experiencias
similares a las suyas y que han podido superarlas con la ayuda del grupo, esto es de gran importancia en
procesos en que las personas necesitan el ejemplo de otras que han podido superar sus problemas.

Transmitir información

Algunos  grupos  son  especialmente  dirigidos  a  dar  información  sobre  la  naturaleza  de  la  enfermedad  y
ofrecen  múltiples  maneras  de  cómo  afrontarla  y  superarla,  son  grupos  llamados  psicoeducativos  y  el
terapeuta tiene la misión de informar y aconsejar a los pacientes. En otros grupos de mayor duración, los
consejos se ofrecen de forma espontánea por parte de sus miembros sobre todo al principio de la terapia,
posteriormente es importante que los miembros encuentren sus propias formas de conseguir sus objetivos.

Altruismo

La  psicoterapia  individual  no  puede  ofrecer  al  paciente  la  interrelación  que  se  logra  a  través  del  grupo  de
terapia. El paciente siente que los demás pacientes le ofrecen ayuda y él a su vez es útil a los demás con lo
que esto le proporciona un sentimiento de altruismo y a su vez le aumenta la autoestima al comprobar que
sus opiniones ayudan a mejorar a los demás.

Desarrollo de las técnicas de socialización

El  grupo  terapéutico  es  un  espacio  en  que  el  paciente  a  través  de  su  interacción  con  los  demás  va
moldeando y aprendiendo nuevas estrategias más adaptativas y por tanto aumenta las habilidades sociales
que le van a permitir relacionarse mejor con su entorno.

El comportamiento imitativo

Aunque los terapeutas solemos minimizar la importancia de adquirir otras pautas de comportamiento por
imitación,  lo  cierto  es  que  el  grupo  de  terapia  permite  el  aprendizaje  vicario,  es  decir  a  través  de  la
observación en la terapia de otros pacientes que tienen problemas similares.

Catarsis

Dar  rienda  suelta  a  nuestras  emociones,  aunque  pueda  proporcionar  un  cierto  alivio,  no  suele  establecer
cambios duraderos a no ser que se pueda comprender y compartir su significado en el seno grupal con el fin
de ser aceptado por el mismo. Esto le va a permitir también modificar en el contexto de su vida exterior.

Recapitulación correctiva del grupo familiar primario

El grupo favorece que sus miembros puedan reinterpretar el rol que han jugado en sus interrelaciones más
tempranas  en  su  grupo  familiar  primario  y  de  esa  forma  se  recapitula  de  forma  correctiva.  El  terapeuta
deberá  ser  lo  suficientemente  hábil  para  animar  a  sus  miembros  a  salir  del  rol  que  han  aprendido  en  su
estructura familiar.

Los factores existenciales
En la mayoría de grupos de terapia los hechos existenciales como la muerte la libertad, el sentido de la vida,
son  material  que  desempeña  un  papel  central  en  la  terapia,y  aunque  estas  cuestiones  tienen  sus
limitaciones,  el  terapeuta  deberá  ser  sensible  a  estos  temas  y  promocionar  que  los  pacientes  se  sientan
acompañados.

Cohesión

Los  grupos  con  mayor  cohesión  logran  mayores  resultados  terapéuticos.  La  relación  existente  entre  los
miembros de un grupo es la que cura, del mismo modo que en una terapia individual es la relación paciente
terapeuta. Así mismo la cohesión es la que favorece la auto­revelación, el riesgo y la expresión sincera de
los conflictos, todo ello facilita el éxito de la terapia de grupo.

Aprendizaje interpersonal

El aprendizaje interpersonal es un potente factor terapéutico, en el grupo de terapia se proporciona a cada
miembro  un  conjunto  único  de  interacciones  que  van  a  darle  la  posibilidad  de  entender  el  origen  de  su
alcoholismo.

Es importante que el terapeuta sepa identificar en los pacientes los problemas subyacentes al alcoholismo
más que abordar directamente el abuso de alcohol. De esta forma evitamos que el paciente responda con
un discurso aprendido y dirigido a la aprobación del terapeuta. (Vinogradov & Yalom, 2010)

Objetivos de la terapia de grupo

El  grupo  de  terapia  ayuda  al  paciente  a  aceptar  su  dependencia  y  aumenta  la  motivación  para  el
mantenimiento de la abstinencia de bebidas alcohólicas. El hecho de compartir un espacio terapéutico con
otras personas les ayuda a no sentirse estigmatizados y a ser aceptados socialmente. El grupo de terapia
también  facilita  el  reconocimiento  de  situaciones  y  sentimientos  muy  parecidos  a  los  que  exponen  otros
miembros  del  grupo  por  el  “efecto  espejo”,  aumentando  a  su  vez  la  capacidad  de  introspección  y  la
posibilidad de hacer cambios en profundidad.

Entrevista para valorar la inclusión de un paciente en un grupo de terapia

En  dispositivos  en  los  que  el  paciente  está  ingresado  o  en  régimen  de  hospital  de  día,  podemos  ser  más
inclusivos  y  ofrecer  la  posibilidad  de  asistencia  al  grupo  a  casi  todos  los  pacientes  ya  que  el  grupo  forma
parte  de  la  dinámica  de  la  sala  de  psiquiatría  o  de  hospital  de  día  de  forma  natural,  ya  que  los  pacientes
conviven todas las horas que permanecen hospitalizados. En el tratamiento ambulatorio es donde vamos a
ser más minuciosos y deberemos tener unos criterios acordes con las normas y los objetivos de abstinencia
y de “aprender a vivir bien sin drogas”.

La  decisión  de  incluir  a  un  paciente  en  un  grupo  de  terapia  es  una  tarea  que  requiere  una  evaluación
cuidada  teniendo  en  cuenta  varios  factores:  Evaluar  la  idoneidad  del  paciente  para  el  trabajo  en  grupo,
pensar en el grupo al que vamos a incluir el paciente (el momento en que se encuentra el grupo), y que el
ofrecimiento  sea  realista,  es  decir,  que  el  paciente  pueda  mantener  su  estancia  en  el  grupo  y  que  este
encaje en su vida personal y laboral.

La  entrevista  para  la  posible  inclusión  en  un  grupo  de  terapia  la  efectúa  el  psicólogo.  En  la  entrevista  se
tomarán  los  datos  de  filiación  del  paciente  así  como  los  datos  más  relevantes  de  su  historial  clínico.  Es
importante tener en cuenta la motivación para seguir el tratamiento, así como las posibles resistencias que,
por otra parte, debemos considerar normales. Podemos, a través de esta entrevista, aclarar dudas y falsas
opiniones que suelen darse en pacientes que nunca han formado parte de un grupo de terapia.

La  dinámica  del  grupo  al  que  pertenecerá  el  paciente  es  algo  a  valorar  cuidadosamente  puesto  que  la
mayoría  de  las  veces  los  grupos  irán  incorporando  miembros  a  medida  que  vamos  dando  altas  (grupos
abiertos­lentos). Al incorporar un paciente al grupo debemos tener en cuenta que el grupo no esté en una
situación de crisis que pueda entorpecer la acogida que se dé.

Es útil al final de la entrevista entregar un documento con las normas más significativas del grupo, para que
además de proporcionarle información, podamos discutir cualquier duda o temor que se produce delante de
esta nueva situación.

Criterios de inclusión de un paciente en un grupo de terapia

Desde  el  inicio  de  la  utilización  de  los  grupos  de  terapia  para  el  tratamiento  de  alcohólicos,  diferentes
autores han opinado acerca de los criterios de inclusión y si eran o no necesarios.

Desde los que consideran totalmente innecesaria la utilización de cualquier criterio de selección, a otros que
piensan  que  se  debe  excluir  a  pacientes  que  interfieran  el  trabajo  en  grupo  por  sus  características  de
personalidad, como pueden ser: pacientes marcadamente paranoides, psicóticos, suicidas, depresivos graves
y psicópatas.

Grupos de pacientes internos

En el caso de los grupos de terapia que se hacen durante el periodo de ingreso del paciente, los criterios de
inclusión  pueden  ser  más  amplios,  de  manera  que  casi  la  totalidad  de  ellos  pueden  asistir,  incluso  es
conveniente,  puesto  que  esto  nos  permite  evaluar  "en  vivo"  la  actitud  y  el  funcionamiento  en  grupo  de
estos pacientes y plantearnos su posterior inclusión en grupos ambulatorios.

El grupo de terapia en régimen de internamiento puede hacerse de 3 a 5 veces por semana y puede ser
conducido  por  un  terapeuta  y  co­terapeuta  expertos  que  conozcan  bien  el  funcionamiento  de  la  sala  de
desintoxicación y los pacientes, así como el personal de enfermería.

Pueden  hacerse  distintos  grupos  de  discusión,  educativos,  motivacionales,  de  una  sola  sesión  e
informativos.

También tienen interés los grupos educacionales que se efectúan para dar información sobre el alcoholismo
y sus efectos, puesto que aunque muchas veces no impiden que el alcohólico continúe bebiendo, pueden
ayudar a contactar con que la bebida está siendo un problema para él. El paciente adquiere conocimientos
sobre la enfermedad y ello facilita la mayor implicación en el propio tratamiento.

Grupos de pacientes en régimen ambulatorio

La valoración para la inclusión de un paciente en grupos ambulatorios requiere una mayor preparación del
paciente;  con  ello  queremos  trasmitir  la  importancia  de  darnos  el  tiempo  suficiente  para  preparar  al
paciente y que la indicación se ajuste a la realidad tanto personal como laboral.

Para incluir a un paciente en un grupo de terapia deberemos tener en cuenta los siguientes factores:

a. El paciente deberá estar abstinente de bebidas alcohólicas y otras drogas.
b. Es importante que conozca su diagnóstico y acepte el tratamiento.
c.  Un  síntoma  de  buen  pronóstico  de  trabajo  en  grupo  suele  ser  la  capacidad  de  introspección  y  el
compromiso de asistir a las sesiones.
d.  También  es  importante  que  esté  motivado,  puesto  que  la  duración  del  tratamiento  suele  ser  de  2  a  3
años.

Contraindicaciones para incluir a un paciente en un grupo de terapia

Serían  contraindicaciones  de  grupo  todas  aquellas  circunstancias  que  puedan  interferir  al  grupo  y/o
paciente:

a.  Si  el  paciente  no  puede  mantener  la  abstinencia  de  bebidas  alcohólicas  deberemos  recapacitar  y
considerar  otras  posibles  alternativas  terapéuticas  que  no  comprometan  la  estabilidad  del  grupo,  como
pueden  ser  los  controles  de  tóxicos  en  orina  y  visitas  individuales  para  aumentar  la  motivación  para  la
abstinencia.

b.  La  presencia  de  alteraciones  psiquiátricas  concomitantes  como  puedan  ser  las  psicosis  o  las  psicopatías
serán  motivo  de  exclusión.  Para  ello  deberá  efectuarse  un  buen  psicodiagnóstico  que  tenga  en  cuenta  la
patología dual que a menudo existe en nuestros pacientes.

c. Las personas con discapacidades físicas deberán ser evaluadas convenientemente y ver hasta qué punto
su discapacidad física puede comprometer su participación en el grupo.

Normas del grupo

a. La puntualidad, la regularidad y la discreción son normas generales para todos los miembros del grupo.
b. La abstinencia de alcohol es una de las normas clave para el buen funcionamiento del grupo. En el caso
de consumos esporádicos el paciente debe comunicarlo en las siguientes sesiones y el terapeuta de grupo
puede ayudarlo si éste tiene dificultades para hacerlo.

El  terapeuta  deberá  contactar  con  el  paciente  en  el  caso  de  que  no  asista  durante  algunas  semanas  al
grupo  sin  previo  aviso.  Esta  llamada  telefónica,  nos  permite  aclarar  los  motivos  de  sus  ausencias
injustificadas y animar al paciente a retomar las sesiones o, en caso de recaída, facilitarle una visita con su
terapeuta individual para evaluar la gravedad de la recaída.

Además  de  las  normas  explícitas  se  deberán  trabajar  aquellas  normas  que  son  básicas  y  que  deberemos
promover  para  el  buen  funcionamiento  del  grupo:  el  respeto  mutuo,  la  sinceridad,  la  aceptación,  la
convivencia, la confianza, la participación y la colaboración.

 
Durante el proceso de deshabituación alcohólica, el grupo de terapia ayudará al paciente
a disminuir la tendencia a la negación y aumentará la motivación para seguir abstinente.
3.3.2.7 El equipo terapéutico

Los  equipos  que  tratan  enfermos  dependientes  deben  ser  multidisciplinares  dada  la  variedad  de  campos
terapéuticos en que nos movemos.

También, dadas las características de nuestros pacientes, consideramos deseable la supervisión por parte de
un profesional ajeno al equipo. Esta supervisión puede ser de casos reales que conllevan alguna dificultad
añadida,  así  como  de  las  propias  intervenciones  terapéuticas.  De  esta  manera  los  equipos  aprenden  a
compartir experiencias y funcionar con la ayuda de un profesional que no está sometido a la misma presión
asistencial.  El  supervisor,  por  su  situación  fuera  de  la  institución,  puede  ser  mucho  más  objetivo  para
evaluar las decisiones y relaciones terapéuticas que se producen.

Se  considera  importante  tener  espacios  compartidos  con  los  diferentes  miembros  del  equipo,  donde  se
puedan exponer las dudas existentes en el abordaje de los pacientes. También para la formación, el reciclaje
y el entrenamiento en las distintas técnicas.

La formación del equipo de alcoholismo debe ser rigurosa y continuada. Las tareas pueden ser compartidas
por diferentes profesionales y algunas serán estrictamente asignadas a una profesión concreta.

 
El  equipo  terapéutico  que  trata  enfermos  alcohólicos  ha  de  ser  multidisciplinar  y  es
aconsejable la supervisión por parte de un profesional ajeno al equipo, que puede llegar
a  ser  más  objetivo  al  no  estar  sometido  a  la  presión  asistencial.  La  formación  de  este
equipo ha de ser rigurosa y continuada.
Ejercicios de autoevaluación

 
1. Responda cuál de estos fármacos se puede utilizar para la deshabituación alcohólica:

a. Oxacepam.

b. Clormetiazol.

c. Naltrexona.

d. Clonidina.

  2.  Responda  cuál  de  estas  afirmaciones  es  incorrecta  respecto  a  la  enfermedad
alcohólica:

a. El alcoholismo es un trastorno psiquiátrico.

b.  El  acamprosato  es  un  fármaco  de  acción  principalmente  noradrenérgica  que  se  usa  para  la
deshabituación alcohólica.

c.  Las  benzodiacepinas  son  fármacos  de  primera  línea  en  el  tratamiento  de  la  desintoxicación
alcohólica.

d. La desintoxicación alcohólica puede ser una urgencia médica.

3. ¿Cuál de estas afirmaciones referentes a la familia del enfermo alcohólico es falsa?

a. La familia suele estar preocupada por las repercusiones sociales.

b. La familia necesita tanta ayuda como el enfermo.

c. La familia no sufre las consecuencias de la enfermedad.

d. La familia es la primera víctima del enfermo alcohólico.

4.  ¿Cuál  de  las  siguientes  características  debería  tener  un  profesional  que  atienda
enfermos alcohólicos?

a. Empatía.

b. Tozudez.

c. Voluntad.

d. Simpatía.

5. ¿Cuál de estas afirmaciones no es correcta?

a. El alcohólico es un enfermo.

b. El alcoholismo es una enfermedad crónica.

c. Un enfermo alcohólico se puede rehabilitar.
 d. El alcoholismo es un vicio.

ENVIAR RESPUESTAS

Anexos

Resumen

Bibliografía

Resumen

En la primera parte de este módulo hemos estudiado
las bases biológicas de la dependencia alcohólica, las
distintas  hipótesis  etiológicas  y  el  diagnóstico  del
alcoholismo.

A continuación hemos tratado las distintas etapas en
la curación de un paciente alcohólico: desintoxicación
y  deshabituación.  Ésta  última  es  un  proceso  largo
que  requiere  de  regularidad  y  constancia  y  puede
beneficiarse  de  estrategias  terapéuticas,
farmacológicas y psicológicas.

Bibliografía

Agabio R; Preti, A.; Gessa G.(2013). Efficacy and Tolerability of Baclofen in Substance Use Disorders: A
Systematic Review. Eur Addict Res 2013;19:325–345.

Aubin,  H.J.  (1996).  "Acamprosate  in  clinical  practice:  the  french  experience".  En:  Soyka  (ed).
Acamprosate in relapse prevention of alcoholism (págs. 111­120). Berlín: Springer.

Azrin,  N.H.;  Sisson,  R.W.;  Meyers,  R.;  Godley,  M.  (1982).  "Alcoholism  treatment  by  disulfiram  and
community reinforcement therapy". J. Behav. Ther. Exp. Psych. (núm. 13, págs. 105­112).

Balcells­Oliveró, M.; Gual, A.; Seiden, L.S.  (abril  1998).  "La  naltrexona  bloquea  la  sensibilización  a  la

anfetamina  en  un  modelo  animal  de  comportamiento".  Libro  de  Actas  de  las  XXV  Jornadas  Nacionales
Sociodrogoalcohol (págs. 531­4).
Balcells­Oliveró, M.; Vezina, P. (1997). "Effects of naltrexone on amphetamine­induced locomotion and
rearing: acute and repeated injection". Psychopharmacology (núm. 131, págs. 230­238).

Becker  H.  (1993).  "Repeated  episodes  of  ethanol  withdrawal  potentiate  the  severity  of  subsequent
withdrawal  seizures:  an  animal  model  of  alcohol  withdrawal  "kindling".  Alcohol  Clin.  Exp.  Res.  (núm.  17,
págs. 94­9).

Contel,  M.;  Gual,  A.;  Colom,  J.  (1999).  "Test  para  la  identificación  de  trastornos  por  uso  de  alcohol
(AUDIT): traducción y validación del AUDIT al catalán y castellano". Adicciones.

Cornelius,  J.R.;  Salloum,  I.M.;  Cornelius,  M.D.;  et  al.  (1993).  "Fluoxetine  trial  in  suicidal  depressed
alcoholics". Psychopharmacol. Bull. (núm. 29, págs. 195­199).

De  Waele,  J.P.;  Papachristou,  D.N.;  Gianoulakis,  C.  (1992).  "The  alcohol  preferring  C57Bl/6  mice
present  an  enhanced  sensitivity  of  the  hypothalamic  b­endorphin  system  to  ethanol  than  the  alcohol
avoiding DBA/2 mice". J. Pharmacol. Exp. Ther. (núm. 261, págs. 788­794).

Freixa, N. (2000). "La entrevista con el enfermo alcohólico. Estrategias motivacionales". Monográfico JANO
(octubre, vol. LIX, núm. 1.361).

Freixa, N,; Monras, M. (2003) “Terapia grupal para alcoholicos”. Aula Médica Psiquiatría nº 5: 224­265.

Gianoulakis, C.; Thavundayil, J.; De Waele, J.P. (1996). "Implication of the endogenous opioid system
in excessive ethanol consumption". Alcohol (enero­febrero, núm. 13(1), págs. 19­23).

Gual, A. Data on file. Estudio ADISA. Merck.

Gual A., He Y., Torup L., van den Brink W., Mann K.; ESENSE 2 Study Group. (2013) A randomised,
double­blind,  placebo­controlled,  efficacy  study  of  nalmefene,  as­needed  use,  in  patients  with  alcohol
dependence. Eur Neuropsychopharmacol. Nov;23(11):1432­42.

Guardia, J.; Segura, L. (2000). "Diagnóstico del alcoholismo". Monográfico JANO (octubre, vol. LIX, núm.
1.361).

Herz, A.  (1997).  "Endogenous  opioid  systems  and  alcohol  addiction".  Psychopharmacology  (Berl)  (enero,
núm. 129(2), págs. 99­111).

Hettema J.M., et al. (2015) .Annual Review of Clinical Psychology 2005;1:91­111.

Hughes,  J.C.;  Cook,  C.H.  (1997).  "The  efficacy  of  disulfiram;  a  review  of  outcome  studies".  Addiction
(núm. 92(4), págs. 381­395).

Landabaso,  M.A.;  Iraurgi,  I.;  Sanz,  J.;  Fernández  de  Corres,  B.;  Ruiz  de  Apodaka,J.;  Jiménez­
Lerma,  J.M.;  Calle,  R.;  Araluce,  K.;  Gutiérrez­Fraile,  M.  (1997).  "Naltrexona  más  aversivo  en
alcohólicos refractarios a tratamiento". Psiq. Biológica (núm. 4, págs. 5­8).

Leone  M.A.,  Vigna­Taglianti  F.,  Avanzi  G.,  Brambilla  R.,  Faggiano  F.,  Cochrane  (2010).  Gamma­
hydroxybutyrate  for  treating  symptoms  associated  with  alcohol  withdrawal  and  preventing  relapses  for
people  who  are  dependent  on  alcohol.  Cochrane  Database  of  Systematic  Reviews:  2010,  2,  art.  no.
CD006266.

Littleton, J. (1995). "Acamprosate in alcohol dependence; how does it work?" Addiction (núm.  90,  págs.

1179­88).

Mann K., Bladström A., Torup L., Gual A., van den Brink W. (2013) Extending the treatment options
in  alcohol  dependence:  a  randomized  controlled  study  of  as­needed  nalmefene.    Biol  Psychiatry.  Apr
15;73(8):706­13.

Mason,  B.  (1996).  "Nalmefene  modification  of  alcohol  dependence".  Joint  scientific  meeting  8th  ISBRA
congress and RSA meeting. International update: New findings on promising medications. 
Mayfield,  D.;  Mcleod,  G.;  Hall,  P.  (1974).  "The  CAGE  questionnaire:  validation  of  the  new  alcoholism
instrument". Am. J. Psychiatry  Oct;131(10):1121­3. 

Miquel,  L;  Barrio,  P;  Moreno­España,  J;  Ortega,  L;  Manthey,  J;  Rehm,  J;  Gual,  A;  Detección  y
prevalencia del Trastorno por consumo de alcohol en los centros de atención primaria de Cataluña . Aten
Primaria. 2016; 48(3):175­182.

Miller, W.R.;Rollnick, S.(2015) La Entrevista motivacional. Ayudar a las personas a cambiar. 3ª  Edición
Paidós. ISBN 978­84­493­3139­8.

Monras, M. (2000). "El tratamiento de la familia del alcohólico". Monográfico JANO (octubre, vol. LIX, núm.
1.361).

Monras, M.; Freixa, N.; Ortega, Ll.; Lligoña, A.; Mondon, S.; Gual, A (2000). "Eficacia de la terapia de
grupo para alcohólicos. Resultados de un ensayo clínico controlado". Med. Clin. Barcelona.

Monras,  M.;  Gual,  A.  (2000)  “Attrition  in  group  therapy  with  alcoholics:  a  survival  analysis.  Drug  and
Alcohol Review; 19:55­63.

Müller CA, Geisel O, Pelz P, Higl V, Krüger J, Stickel A, Beck A, Wernecke KD, Hellweg R, Heinz
A.  (2015).  High­dose  baclofen  for  the  treatment  of  alcohol  dependence  (BACLAD  study):  a  randomized,
placebo­controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol. Aug;25(8):1167­77.

Naranjo, C.A.; Dongier, M.; Bremner, K.E. (1997). "Long­acting injectable bromocriptine do not reduce
relapse in alcoholics". Addiction (núm. 92, págs. 969­978).

O’Malley, S.S.; Volpicelli, J.R. (1995). "Naltrexone in the treatment of alcohol dependence: a combined
analysis of two trials". Psychiatric Annals (núm. 25(11), págs. 681­688).

Robinson,  T.E.;  Berridge,  K.C.  (1993).  "The  neural  basis  of  drug  craving:  an  incentive­sensitization
theory of addiction". Brain Res. Review (núm. 18, págs. 247­291).

Rodríguez­Martos,  A.  (1986).  El  diagnóstico  del  alcoholismo  a  través  de  cuestionarios.  (núm.  2).
Barcelona: Fons informatiu de l’Ajuntament de Barcelona.

Samson,  H.H.;  Harris,  R.A.  (1992).  "The  neurobiology  of  alcohol  abuse".  TINS  (núm.  13,  págs.  206­
211).

Schuckit; et al. (1995). "The histories of withdrawal convulsions and delirium in 1648 alcohol dependent
subjects". Addiction (núm. 90, págs. 1335­47).

Sobell, L.C & Sobell, M.B. (2015) “Terapia de grupo para los trastornos por consume de sustancias. Un
enfoque cognitivo­conductual”. Ed Pirámide.

Soyka,  M.  (1997).  "Pharmacological  trials  in  alcoholics:  some  comments  on  methodological  problems".
Addiction (núm. 92, págs. 956­957).

Soyka,  M.  (1997).  "Relapse  prevention  in  alcoholism.  Recent  advances  and  future  possibilities".  Drug
Therapy (núm. 7, págs. 313­327).

Sunyer Martín, J.M. (2008) “Psicoterapia de grupo Grupoanalítica. La coconstrucción de un conductor de
grupos” Biblioteca Nueva. Madrid. ISBN: 978­84­9742­894­1.

van  den  Brink  W,  Aubin  HJ,  Bladström  A,  Torup  L,  Gual  A,  Mann  K.  (2013)  Efficacy  of  as­needed
nalmefene  in  alcohol­dependent  patients  with  at  least  a  high  drinking  risk  level:  results  from  a  subgroup
analysis of two randomized controlled 6­month studies. Alcohol Alcohol. Sep­Oct;48(5):570­8.

van den Brink W, Sørensen P, Torup L, Mann K, Gual A; SENSE Study Group. (2014)  Long­term
efficacy,  tolerability  and  safety  of  nalmefene  as­needed  in  patients  with  alcohol  dependence:  A  1­year,
randomised controlled study.  J Psychopharmacol. Aug;28(8):733­44.
Van Ree, J.M. (1996). "Endorphines and experimental addiction". Alcohol (núm. 13(1), págs. 25­30).

Vinogradov, S.; Yalom, I.D. (2010) “Guía Breve de Psicoterapia de Grupo” Ed Paidós. pàg 123­144.

Volpicelli, J.R.; Alterman, A.I.; Hayashida, M.; et al. (1992). "Naltrexone in the treatment of alcohol
dependence". Arch. Gen. Psychiatry (núm. 49, págs. 876­880).

White, W. & Miller, W. (2007). The use of confrontation in addiction treatment: History, science and time
for change. Counselor, 8(4), 12­30.

Bibliografía recomendada

American  Psychiatric  Association.  Diagnostic  and  Statistical  Manual  of  Mental  Disorders,  5th.  Edition
(DSM­5). Washington, DC.: American Psychiatric Association; 2013. 14.

Guimón,  J.  (2007)  “Manual  de  terapias  de  grupo;  tipos,  modelos  y  programas.  Ed  Biblioteca  Nueva.
Madrid.

Kaplan  Harold,  I.;  Sadock  Benjamin,  J.  (1996).  Terapia  De  Grupo.  Madrid:  Editorial  Médica
Panamericana.

Litten R.Z., Wilford B.B., Falk D.E., Ryan M.L., Fertig J.B. Potential Medications for Subst Abus. 2016
Feb 29:0.the Treatment of Alcohol Use Disorder: An Evaluation of Clinical Efficacy and Safety.

Mir,  P.  (2010).  Una  historia  de  la  psicoterapia  de  grupo  en  España  (Parte  I).  Teoría  y  Práctica
Grupoanalítica. Vol 1­nº 0. 2010.

Robinson,  T.E.;  Berridge,  K.C  (1993).  "The  neural  basis  of  drug  craving:  an  incentive­sensitization
theory of addiction". Brain Res. Review (núm. 18, págs. 247­291).

Samson, H.H.; Harris, R.A (1992). "The neurobiology of alcohol abuse". TINS (núm. 13, págs. 206­211).

Soyka,  M.  (1997).  "Pharmacological  trials  in  alcoholics:  some  comments  on  methodological  problems".
Addiction (núm. 92, págs. 956­957).

Direcciones en Internet

http://drogues.gencat.cat/es/

http://www.getem.org

http://motivationalinterviewing.org

http://pnsd.msssi.gob.es

http://www.socidrogalcohol.org