HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación
Fecha: 07/05/18 No. expediente: 82801213F1295OR Nombre: H.V.M.C Lugar de nacimiento: Chetumal,
Q. Roo Fecha de nacimiento: 25/11/1995 Edad: 22 años Lugar de residencia: Chetumal,
Q. Roo Escolaridad: Licencitura Ocupación: administrativo Religión: Ateo Grupo y Rh: O+

Antecedentes heredofamiliares
 Abuelo paterno vivo aparentemente sano
 Abuela paterna viva con antecedentes HAS, DM2 de larga de evolución
 Abuelo materno finado por accidente de trafico
 Abuela materna viva con osteoporosis
 Cuenta con dos hermanos: uno con un adenoma hipofisiario y obesidad morbida

Antecedentes personales no patológicos

 Hábitos alimenticios: realiza tres comidas al día con raciones de fruta entre comidas come pollo 4/7,
puerco 2/7, res 1/7, pescado 0/7, frutas y verduras 7/7, bebe 3 litros de agua por día. Dieta libre de
grasas y lácteos

 Hábitos higiénicos: Baño diario, dos veces al día, aseo bucal con cepillado de dientes hasta tres ve-
ces al día con buena técnica referida, lavado de manos a cada momento antes y después de ir al
baño, antes y después de comer o al manipular a su mascota.

 Vivienda: Casa Habitación ubicada en la colonia del payo obispo, de concreto, vitro piso, dos plan-
tas, con tres recamaras, dos baños, sala, comedor, cocina, en la cual habitan 4 personas, cuenta
con agua, luz, drenaje, pasa camión de basura frente a su casa tres veces por semana, 2 perro
dentro de la casa, aseo de casa 7/7.

 Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo.

 Toxicomanías: alcoholismo social 1 vez, tabaquismo desde los 17 años 3 cigarros por semana.

Antecedentes personales patológicos

 Niega enfermedades cronicodegenerativas.

 Enfermedades exantemáticas: varicela a los 2 años

 Quirúrgicos: preguntados y negados

 Alérgicos: Alergica a la proteína del huevo

 Traumáticos: preguntados y negados

 Hospitalizaciones: preguntados y negados

 Transfusionales: preguntados y negados

Antecedentes gineco-obstétricos
FUM: 26-04-18 AGO: G1 P A 1 C 0 Menarca: A la edad de 9 años Ritmo: cada 28 días IVSA: a
los 16 años Nº de parejas: 2 Cirugías ginecológicas: Preguntados y negados.

Padecimiento actual:
Paciente refiere que a las 3 am del dia de ayer empezó con un dolor muy fuerte en el abdomen 9/10, emesis
en 3 ocasiones, debilidad muscular, se auto médica con butilhioscina sin ceder los síntomas por lo que acu-
de a esta unidad para ser atendida
Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Síntomas generales: astenia y adinamia
 Cardiorespiratorio: Refiere respirar muy bien. Niega: disnea, palpitaciones, edema, sincope, colap-
so, obstrucciones de la vida aérea, epistaxis, hemoptisis, dolor, cianosis, etc.
 Vascular: Niega: insuficiencia venosa y arterial, trombosis, sincope
 Digestivo: emesis de contenido gastrico en 3 ocasiones.
 Urinario: niega: disuria, polaquiuria, coluria, poliuria, anuria, hematuria.
 Genital: niega: leucorrea, mal olor, dispareunia, libido bien.
 Nervioso: orientada en sus tres esferas neurológicas, sin ansiedad o depresión
 Musculoesquelético: Refiere sentirse normal.

Exploración física:
TA: 110/70 mmHg FC: 88 rpm FR: 22 lpm T°: 36.7ºc P:79kg

Inspección general: La encuentro tranquila en posición libremente escogida, sin gesticulaciones dolorosas
orientada en sus tres esferas neurológicas edad aparente similar a la cronológica.

Cabeza y cuello: cráneo sin fracturas, normocefala, con buena implantación de cabello de acuerdo a su
sexo, columna cervical integra y sin alteraciones, con apertura ocular espontánea pupilas isocoricas, normo-
reflecticas, oídos y nariz sin alteraciones, lengua rosada, mucosa oral hidratada, piezas dentales completas
sin alteraciones.

Tórax: a la inspección cuenta con movimientos simétricos de amplexación y amplexación, se auscultan

segmentos pulmonares en los cuales se escucha murmullo vesicular en todos los segmentos, ruidos cardia-
cos presentes con datos de normalidad en todas sus válvulas con buen ritmo, intensidad y frecuencia. Se
percute timpánico a nivel de campos pulmonares.

Abdomen: Se observa abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, a la auscultación movimientos

peristálticos disminuidos, se percuten sonidos timpánico en resto del abdomen se percuten vísceras y se
palpan para corroborar su tamaño y forma sin alteraciones, dolor a la palpación superficial, media y profun-
da en flanco izquierdo e hipogastrio izquierdo.

Extremidades: integras y completas con pulsos distales presentes (radiales y pedios) sin datos de edema,
totalmente funcionales

Genitales: diferido

Reflejos osteo-tendinosos: Se realizan: Bicipital, braquioradial, cubito pronador, tricipital y rotuliano todos
reflegicos, minganzzini normal.

Estudios de laboratorio
GLUC 114 BUN 10 UREA 21.4 CREAT 0.6 HB 12 HTO 30.6 PQT 319 LEUCOS 12 GRUPO Y RH O + TP
13.4 TPT 27.1 PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVO EGO con presencia de leucos ++ y eritrocitos +

Impresiónn diagnóstica
Gastroenteritis infecciosa+ IVU

Plan terapéutico
Impregnación con antibiótico
Aplicación de analgesia

Wilberth Buenfil Quintanilla

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Elaboró: Nombre y firma