Anexa nr.

2- Cererea de finanţare

CERERE DE FINANŢARE

1. Date referitoare la aplicant:

Aplicantul (denumire):
cu sediul în………………………… (localitatea, strada, sector/judeţ)
document înfiinţare:
hotărârea consiliului judeţean/local al municipiului Bucureşti nr.……………………………… ;
cu sau fără personalitate juridică…..;
adresa poştală a solicitantului…………………………………………..;
codul fiscal nr. .........., emis de .......................... din data de ..........................;
nr. contului ............, deschis la Trezoreria .................., cu sediul în………(adresă completă);
numele persoanei (lor) cu drept de semnătură………………………...;
funcţiile persoanei (lor) cu drept de semnătură……………………….;

2. Denumirea proiectul:

3. Costul Proiectului total şi defalcat pe surse de finanţare

fonduri solicitate din program ………;
alte finanţări (după caz)………………….;
Total cost proiect:……………………;
Subsemnata/Subsemnatul ............................, reprezentant legal al………………………………–
judeţul/sectorul municipiului Bucureşti, posesor/posesoare a/al buletinului/cărţii de identitate
seria ....... nr. ..........................., eliberat/eliberată la data de .................. de către ....................,
împuternicit/împuternicită de consiliului judeţean/ local al sectorului municipiului Bucureşti....
................... prin Hotărârea Consiliului judeţean/ local al sectorului municipiului Bucureşti, nr.
......./...............,
cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe
propria răspundere următoarele:

 datele, informaţiile şi documentele prezentate corespund realităţii;

 Consiliul local/Consiliul Judeţean în calitate de aplicant nu are sume neachitate la scadenţă
către persoane fizice sau juridice ori bunuri urmărite în vederea executării silite;
 Consiliul local/Consiliul Judeţean în calitate de aplicant şi-a îndeplinit obligaţiile asumate
printr-un alt contract de finanţare;
mă angajez ca suma de ................. să o utilizez în scopul realizării proiectului, conform datelor
prezentate în propunerea de proiect.

Date de contact ale persoanei împuternicite: telefon:……….fax:……………adresă

email:…………………..
Persoana împuternicită .......................
(semnătura şi ştampila)
Data .................