DAFTAR TILIK

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMMADIYAH YOGYAKARTA

Ruang :………………………………………………… Bulan :…………………………………..

NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT

BAIK KURANG
1 CUCI a. Air bersih mengalir
TANGAN b. Sabun cair
c. Lap kering dan bersih
d. Petugas tampak mencuci tangan
dan mengeringkan tangan
e. Melepaskan sarung tangan
setelah kontak dengan pasien
2 ALAT a. Sarung tangan bersih
PELINDUNG b. Sarung tangan steril
DIRI c. Sarung tangan RT
d. Gaun/ Schort
e. Pelindung wajah
f. Pelindung kaki
g. Tutup kepala
3 DEKONTAMIN a. Larutan klorin 0,5%
ASI ALAT b. Wadah plastic
c. Alat direndam dalam klorin
selama 10 menit
d. Alat steril diimpan dalam
wadah kering dan bersih
 NO INDIKATOR TINDAKAN SANGAT BAIK CUKUP KURANG SANGAT
BAIK KURANG
4 PENGELOLAA a. Wadah tahan tusukan
N ALAT b. isi wadah kurang dari ¾ penuh
TAJAM c. Tidak ada bagian tajam yang
keluar
d. Jarum tidak disarungkan
e. Penyarungan satu tangan
5 LIMBAH a. Sampah dipisahkan sesuai jenis
b. Tidak ada sampah
terkontaminasi
c. Incenerator dan atau IPAL
berfungsi dengan baik

Keterangan :

SANGAT BAIK : ≥ 90% Petugas patuh mengikuti Prosedur

BAIK : 70 - 89% Petugas patuh mengikuti Prosedur

KURANG : 60 - 69% Petugas patuh mengikuti Prosedur

SANGAT KURANG : 50 - 59% Petugas patuh mengikuti Prosedur

CUKUP : < 50% Petugas patuh mengikuti Prosedur