GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

PLANILLA DE AUTORIZACION DE EXPRIENCIAS DIRECTAS

(VISITAS CURRICULARES, EXCURSIONES, VIAJES DE ESTUDIO,CAMPAMENTOS)

ESCUELA: E.E.M. 5 “HEROES DE MALVINAS” D.E.: 10º FECHA: …../…../…2018…

AÑO / DIV: ……………………………. TURNO: ………………… HORA DE SALIDA: …………………..
ASIGNATURA: …………………………………….. HORA DE REGRESO: ………………..
LUGAR DE LA EXPERIENCIA: ……………………………….. CANT. ALUMNOS: …………………….
RESPONSABLES: ………………………………………
CONTENIDOS CURRICULARES
ACTIVIDADES EN LA
OBJETIVOS VINCULADOS CON LA ACTIVIDADES POSTERIORES
EXPERIENCIA DIRECTA EXPERIENCIA DIRECTA

AUTORIZACION ESCRITA DE LOS PADRES: ………………………………………

MEDIO DE TRANSPORTE A UTILIZAR: …………………………………………….

POLIZA DE SEGURO SAN CRISTOBAL. Responsabilidad Civil: 05-11-1032220 Accidentes Personales: 05-06-1098336
CANTIDAD DE ASEGURADOS: ………………………………………………………

FIRMA DE LOS DOCENTES: …………………… .……………………. ………………………. …………………… _____________________ _____________________

DNI DNI DNI DNI DNI FIRMA DEL DIRECTOR FIRMA DEL SUPERVISOR