GUÍAS DE PRÁCTICA DEL CURSO: ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS

GUIA 01: EXAMEN PRIMARIO

INDICACIÓN: Evaluar e intervenir para solucionar trastornos que amenazan la vida

de pacientes en estado crítico o lesiones graves

EQUIPO:

- Toallas enrolladas u otros dispositivos para apoyar la cabeza.

- Esparadrapo de 5-7.5 cm.
- Estetoscopio.
- Linterna.
- Otros elementos (según estén indicados en los procedimientos de reanimación).

PASOS DEL PROCEDIMIENTO

A. Valorar la permeabilidad de las vías aéreas mientras al mismo tiempo se

inmoviliza la columna cervical mediante un estabilizador manual (collarín); la
permeabilidad de las V.A se valora observando:
1. Elevación y descenso del tórax.
2. Inspeccionando en la nariz y boca si se nota y escucha la salida del aire; si
existe obstrucción implementar la intervención apropiada:
- Posición de vías aéreas.
- Extracción de cuerpos extraños de la vía aérea.
- Inserción de una vía añera oral (tubo de guedel)
- Inserción de una vía nasal.
- Vía aérea laríngea.
- Intubación endotraqueal.
- Vía aérea traqueo faríngea.
- Aspiració0n faríngea.
- Traqueotomía
B. Si el paciente presenta signos de lesión de la columna cervical, inmovilizar
manualmente la cabeza o utilizar toallas enrolladas u otros apoyos laterales,
junto con cinta adhesiva amplia que cubra la frente y los apoyos o que llegue
hasta la tabla o camilla de transporte. La inmovilización del cuello debe
 mantenerse hasta que haya sido examinado el cuello por el radiólogo o
exploración física.
C. Valorar la suficiencia de la respiración observando:
1. Frecuencia, profundidad y la dificultad
2. Auscultar brevemente los ruidos respiratorios en ambos lados
3. En todo paciente grave monitorizar con pulsioximetría.
4. Si las respiraciones son anormales implementar intervenciones
oportunas como:
- Oxigenoterapia.
- Aspiración.
- Ventilación bolsa válvula mascarilla.
- Ventilación con bolsa de anestesia.
- Toracocentesis de urgencia con catéter intravenoso.
- Inserción de drenaje torácico.
- En el neumotórax abierto, utilizar una válvula fluter o un vendaje
oclusivo (herida torácica aspirante).
D. Valorar circulación:
1. Evaluando la intensidad y frecuencia del pulso radial o carotideo.
2. Observar y palpar la piel (calor, color y humedad)
3. Descartar una hemorragia externa, si existe aplicar presión directa en la
zona.
4. Si la circulación ausente o alterada, instaurar monitorización electro
cardiográfica; e implementar intervenciones más oportunas como:
- Posición de paciente hipotenso
- Pericardiocentesis
- Toracotomía de urgencia y desfibrilación interna
- Acceso venos
- Desfibrilación
- Cardioversión sincronizada
- Marcapaso cardiacos

CONSIDERACIONES ESPECÍFCAS DE LA EDAD

1. Vías aéreas: lactantes más pequeños respiran siempre por la nariz. La observación
del aleteo nasal indica disnea o distrés respiratorio; en lactantes con secreciones
 nasales, la aspiración nasal es una intervención prioritaria. Los lactantes presentan
lengua desproporcionada grande, que puede obstruir su vía aérea. En ancianos, las
dentaduras desplazadas pueden causar obstrucción de la vía aérea.
2. Respiración: En niños las costillas y el esternón son más cartilaginosos; por lo
tanto, durante la disnea son frecuentes las retracciones. En los lactantes los
músculos intercostales están poco desarrollados y la respiración generalmente es
de tipo diafragmático,
3. Llenado capilar: En lactantes y niños pequeños este es un importante hallazgo
circulatorio (se valora en tórax o frente). El llenado capilar normal ocurre en
menos de 2 segundos. Puesto que el llenado capilar aumenta con la edad, en los
adultos no constituye un indicador fiable de la perfusión sistémica.

INTRUCICONES PARA EL PACIENTE

- No moverse hasta haber descartado la presencia de una lesión medular

EXAMEN SECUNDARIO

INDICACIONES:

1. En pacientes con traumatismos, realizar una evaluación rápida, sistémica y

completa para identificar todas las lesiones.
2. Realizar una evaluación rápida y sistémica en los pacientes en estado crítico que
presentan síntomas y signos de etiología poco clara.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

1. No iniciar examen secundario hasta haber finalizado el ex amen primario y

puesto en práctica los procedimientos de reanimación oportuna.
2. Duran el examen secundario, proseguir con la monitorización del estado de la
vía aérea, respiratoria, circulatoria y neurológica; en los casos de amenaza de la
vida del paciente, interrumpir el examen secundario.
3. Priorizar e iniciar las intervenciones para las lesiones o trastornos descubiertos
en el examen secundario, después de haber finalizado la exploración física
completa
EQUIPO.

- Estetoscopio.
- Pulsioximetro
- Monitor cardiaco.
- Manguito de presión arterial o monitor no invasivo de la presión arterial
- Termómetro.
- Manta.

PASOS DEL PROCEDIMIENTO

1. En pacientes con traumatismos, mantener la estabilización de la columna

cervical iniciada en el examen primario.
2. Quitar toda la ropa del paciente parar facilitar una evaluación completa . cubrir
para preservar la temperatura.
3. Determinar PA, P, R; aunque la temperatura puede diferirse hasta haber
finalizado el examen secundario, debe medirse lo antes posible en pacientes
ancianos, muy jóvenes y en los que pueden presentar hipertermia o hipotermia.
4. Iniciar la monitorización cardiaca.
5. En pacientes consientes obtener información sobre las zonas dolorosas. Obtener
una anamnesis breve de los siguientes aspectos:
- Historia de la enfermedad actual
- Enfermedades crónicas.
- Alergias, vacunaciones pertinentes.
- Fármacos actuales (con o sin receta)
- Consumo de alcohol o sustancias de abuso.
6. Inspeccionar la cabeza y cara para descartar la presencia de heridas,
deformidades, descoloramiento o drenajes hemàtico /serosos por la nariz u oído.
Palpar toda la cabeza y la cara para descartar la presencia de heridas ,
deformidades o dolor a la palpación. En el paciente consiente y que copera
evaluar los movimientos extra oculares, la visón normal y la oclusión dentaria.
Advertir posible olores inhabituales (gasolina, respiración con olor a fruta,
etanol).
7. Si es necesario quitar la porción anterior del collar cervical mientras otra persona
mantiene una inmovilización manual de la cabeza y del cuello. Inspeccionar la
 región cervical anterior para descartar la presencia de heridas, distención venosa
yugular, deformidades. Palpar la región cervical anterior para descartar
deformidades, crepitaciones, dolor a la palpación o desviación traqueal. Palpar
con suavidad la región cervical posterior, desde la base del cráneo hasta la base
de la espalda para descartar heridas, deformidades, crepitaciones, dolor a la
palpación y espasmos musculares.
8. Inspección de la región anterior y lateral del tórax, para descartar heridas,
deformidades, expansión respiratoria, simetría del tórax y movimientos
paradójicos. Palpar las regiones anteriores y lateral del tórax parar descartar
deformidades, dolor a la palpación y crepitaciones. Auscultar los ruidos
respiratorios para comprobar su presencia, si son iguales en ambos lados y si se
escuchan ruidos anormales (crepitantes, sibilancias). Auscultar los ruidos
cardiacos para determinar si se escuchan claros o apagados.
9. Inspeccionar abdomen para descartar la presencia de heridas, distención.
Auscultar ruidos intestinales en todos los cuadrantes abdominales. palpar con
suavidad el abdomen para descartar dolor a la palpación, defensa, rigidez o
presencia de masas (palpar al final las zonas dolorosas).
10. Inspeccionar la región pélvica y los genitales para descartar heridas,
deformaciones, hemorragia por el meato urinario, la vagina o el recto. Palpar la
pelvis para descartar dolor a ala palpación, crepitaciones o inestabilidad
presionar suavemente las crestas iliacas antero superior bilateralmente
empujando hacia la sínfisis púbica. Palpar los pulsos femorales y valorar su
presencia e igualdad.
11. Inspeccionar las extremidades para descartar heridas, deformidades. Palpar
todas las extremidades para descartar dolor a ala palpación, espasmos
musculares y presencia de pulsos distales. Si el paciente está consiente, valorar
la función motora y sensorial pidiéndole que mueva los dedos de manos y pies y
preguntándole si nota que los están tocando.
12. En pacientes lesionados, conseguir ayuda para mantener el alineamiento de la
columna cervical y sostener las extremidades lesionadas mientras se gira al
paciente de lado. Si es posible no dar vuelta al paciente sobre la extremidad
lesionada. En algunos paciente es necesario voltearlos para examinar
adecuadamente.
 13. En los hombres con traumatismos, realizar tacto rectal para valorar el tono d elos
esfínteres y la próstata.

COMPLICACIONES

1. La no identificación y l no intervención en el momento adecuado en relación con

el trastorno que amenaza la vida y aparecen durante el examen secundario,
pueden causar un empeoramiento del estado del paciente.
2. En el paciente lesionado, el no mantenimiento del alineamiento y de la
inmovilización de la columna durante todo el examen secundario puede
provocar la aparición de traumatismos medulares.
3. La no finalización del examen secundario y la no priorización de las
intervenciones antes de iniciarlo pueden causar u empeoramiento del paciente.
4. La intervención en trastornos no críticos (fractura de extremidades), antes de
corregir trastornos que amenazan la vida del paciente, puede causar asimismo un
deterioro de su estado.