SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : dr. Dimas Gatra Diantoro, MH.Kes

Tempat/tanggal lahir: Jakarta / 25 Juni 1988

No. Identitas : 3275052506880010

Pekerjaan : Dokter

Alamat : Jl. Pengasinan Raya No. 9 RT 05 RW 28, Rawalumbu,

Kota Bekasi

Nomor HP : 08112816611

Dengan ini menyatakan kepada Dinas Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu Satu
Pintu (DPMPTSP) Kota Bekasi, bahwa dokumen-dokumen kelengkapan yang saya
ajukan untuk pembuatan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter adalah BENAR dan ASLI.
Adapun apabila dikemudian hari diketemukan bahwa dokumen tersebut PALSU,
maka SAYA BERSEDIA MENANGGUNG SANKSI YANG AKAN
DIBERIKAN ATAS TINDAKAN PEMALSUAN DOKUMEN SESUAI
KETENTUAN HUKUM YANG BERLAKU.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan
dari siapapun juga.

Bekasi, 26 April 2018

dr. Dimas Gatra Diantoro, MH.Kes