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La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una de las complicaciones médicas más comunes del
embarazo. Sin embargo, el debate continúa rodeando el diagnóstico y el tratamiento de DMG a
pesar de varios estudios recientes a gran escala que abordan estos asuntos. Los propósitos de este
documento son los siguientes:
2) revisar las pautas de manejo que han sido validadas por investigaciones clínicas realizadas
apropiadamente,
3) identificar lagunas en el conocimiento actual hacia las cuales se puede dirigir la investigación
futura.
Fondo
Definición y Prevalencia
Las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia (9.8% en aquellos
con glucosa en ayunas) menos de 115 mg / dL y 18% en aquellos con ayuno glucosa mayor
o igual a 115 mg / dL) y someterse a una cesárea (25% de las mujeres con DMG que
requieren medicación y el 17% de las mujeres con GDM controlada por dieta se sometió a
parto por cesárea versus 9.5% de los controles) (5, 6). Además, las mujeres con
GDM tiene un mayor riesgo de desarrollar diabetes (predominantemente diabetes tipo 2)
más adelante en la vida. Es estimado que hasta el 70% de las mujeres con DMG
desarrollarán diabetes dentro de los 22-28 años después del embarazo (7-9). Los la
progresión a la diabetes también está influenciada por la raza, la etnia, y obesidad. Por
ejemplo, el 60% de América Latina Las mujeres con DMG pueden desarrollar diabetes tipo
2 dentro de 5 años de su embarazo índice (10).
La descendencia de mujeres con DMG aumenta riesgo de macrosomía, hipoglucemia
neonatal, hiperbilirrubinemia, distocia de hombro y trauma de nacimiento. Ahí también hay
un mayor riesgo de muerte fetal, aunque cuánto esto está relacionado con el control
glucémico se debate (11). Los resultados de la hiperglucemia y el embarazo adverso
Estudio de resultados (HAPO), internacional, multicéntrico estudio, demostró una relación
continua entre niveles de glucosa materna en cada uno de los tres valores de la prueba de
tolerancia oral a la glucosa de 75 g, 2 horas (OGTT) y parto por cesárea, peso al nacer mayor
que el 90º percentil, hipoglucemia neonatal clínica y fetal
hiperinsulinemia (12). Otros estudios han demostrado que la exposición fetal a la diabetes
materna contribuye a obesidad y diabetes en la infancia y el adulto en la descendencia, que
es independiente de los riesgos asociados con obesidad y predisposición genética (13, 14).
Por ejemplo, un estudio de cohorte demostró que el valor de 140 mg / dL tuvieron tasas
falsas positivas más bajas y mejoraron valores predictivos positivos en varios grupos raciales
y Grupos étnicos. Este análisis también mostró que las sensibilidades solo se mejoraron
marginalmente al usar umbrales (es decir, 130 mg / dL y 135 mg / dL) (25). Utilizando un
umbral estandarizado más alto de 140 mg / dL puede disminuir la tasa de resultados de
pruebas de detección falsos positivos y administración innecesaria de los OGTT de 3 horas,
que se ha demostrado que se asocia con aumento de la maternidad estrés e insatisfacción
con respecto al proceso de detección y diagnóstico de DMG (26-28). Sin embargo, en la
ausencia de evidencia clara que apoye uno valor de corte sobre otro (es decir, 130 mg / dL,
135 mg / dL, o 140 mg / dL) para la prueba de detección de glucosa de 1 hora, los obstetras
y los proveedores de atención obstétrica pueden seleccionar uno de estos como un único
punto de corte constante para su práctica, utilizando factores tales como las tasas de
prevalencia comunitaria de GDM al tomar su decisión.
Diferentes puntos de corte para el OGTT de 3 horas también tienen sido propuesto. La Tabla
1 (20, 21) enumera el diagnóstico umbrales establecidos para la OGTT de 3 horas por el
National Diabetes Data Group y por Carpenter and Coustan, con este último utilizando
umbrales más bajos que posteriormente resultan en mayores tasas de diagnóstico de DMG
(21) A falta de ensayos comparativos claros, un conjunto de los criterios de diagnóstico para
el OGTT de 3 horas no puede claramente recomendado sobre el otro. Por ejemplo, en un
estudio transversal que comparó los dos grupos de criterios en más de 26,000 mujeres
encontraron que el diagnóstico de GDM aumentó en promedio en un 50% con el uso de los
umbrales de Carpenter y Coustan (29). Sin embargo, un estudio que examinó los resultados
clínicos mostró que las mujeres en las que GDM habría sido incremental diagnosticado por
los criterios de Carpenter y Coustan solo tenían mayores tasas de complicaciones
perinatales que el mujeres con valores por debajo de estos umbrales de diagnóstico
(30) Las mujeres que tienen incluso un valor anormal en el
• La inactividad física
• Pariente de primer grado con diabetes
• Raza o etnia de alto riesgo (p. Ej., Afroamericano,
Latino, nativo americano, asiático americano, pacífico
Isleño)
• Haber dado a luz anteriormente a un bebé que pesa
4,000g (aproximadamente 9 lb) o más
• diabetes mellitus gestacional previa
• Hipertensión (140/90 mm Hg o terapia para hipertensión)
• Nivel de colesterol de lipoproteínas de alta densidad menor que
35 mg / dL (0.90 mmol / L), un nivel de triglicéridos mayor de 250 mg / dL (2.82 mmol / L)
• Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• A1C mayor o igual a 5.7%, glucosa alterada tolerancia, o alteración de la glucosa en ayunas en anteriores
pruebas
• Otras condiciones clínicas asociadas con la insulina resistencia (p. ej., índice de masa corporal
preembarazo mayor) de 40 kg / m2, acantosis nigricans)
• Historial de enfermedad cardiovascular
Si la diabetes mellitus pregestacional o gestacional no es diagnosticado, la prueba de glucosa en sangre
debe repetirse en
24-28 semanas de gestación.
Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos para la diabetes mellitus gestacional
La evaluación fetal está indicada en los embarazos complicado por la diabetes mellitus
gestacional?
Se recomienda la prueba fetal antes del parto para los pacientes
con diabetes pregestacional. Porque el aumento del riesgo
de muerte fetal en pacientes con diabetes pregestacional
se relaciona con el control glucémico subóptimo, sería
espera que las mujeres con DMG que tienen un índice glucémico bajo
el control también estaría en mayor riesgo. Por lo tanto,
la vigilancia fetal puede ser beneficiosa para las mujeres con
DMG con bajo control glucémico. Además, porque
aquellas mujeres que son tratadas médicamente con insulina o
los agentes orales tenían control glucémico subóptimo en algunos
tiempo, generalmente se recomienda la vigilancia fetal para estos
pacientes también (85). Prueba fetal prenatal en mujeres
con GDM mal controlada o que requiere medicación
sin otras morbilidades generalmente se inicia a las 32 semanas
de gestación. Si otros factores asociados con el aumento
el riesgo de un resultado adverso del embarazo está presente, puede
sea razonable comenzar la vigilancia más temprano en el embarazo.
Los estudios no han demostrado específicamente una
Aumentar la mortinatalidad con A1GDM bien controlado antes
40 semanas de gestación. Por lo tanto, las pruebas fetales anteparto pueden
no será necesario en estas mujeres. No hay consenso
con respecto a las pruebas fetales antes del parto en mujeres con
GDM bien controlada que no reciben tratamiento médico
(A1GDM). Si las pruebas anteparto se van a utilizar en tales
pacientes, por lo general se inicia más tarde que en mujeres con
A2GDM. La prueba y frecuencia anteparto específica
de las pruebas se pueden elegir de acuerdo con la práctica local;
sin embargo, debido a que el polihidramnios puede ser el resultado de fetales
hiperglucemia, es común que los médicos utilicen las pruebas
que incorpora medidas seriadas de líquido amniótico.
¿Cómo deberían las mujeres con una historia de gestación la diabetes mellitus se proyectó
y asesorado postparto?
Aunque la intolerancia a carbohidratos de GDM con frecuencia
se resuelve después de la entrega, hasta un tercio de
las mujeres afectadas tendrán diabetes o glucosa alterada
metabolismo en el cribado posparto. Ha sido estimado
que entre el 15% y el 70% desarrollarán diabetes
(predominantemente tipo 2) más adelante en la vida (9, 102-105).
Otro estudio mostró que las mujeres con un historial de
GDM tiene un riesgo siete veces mayor de desarrollar
diabetes tipo 2 en comparación con mujeres sin antecedentes
de GDM (106). Por lo tanto, la detección a las 4-12 semanas después del parto
se recomienda para todas las mujeres que tenían DMG a
identificar a las mujeres con diabetes, alteración de la glucosa en ayunas
niveles, o tolerancia alterada a la glucosa (IGT) (Fig. 1) (20).
Una prueba de glucosa en plasma en ayunas y la OGTT de 75 g, 2 horas
se han usado para diagnosticar diabetes abierta en el posparto
período. Aunque la prueba de glucosa en plasma en ayunas
es más fácil de realizar, carece de sensibilidad para detectar
otras formas de metabolismo anormal de la glucosa. Resultados
de la OGTT puede confirmar un deterioro de la glucosa en ayunas
nivel y tolerancia alterada a la glucosa. Por lo tanto, la
Quinto Taller Internacional sobre Diabetes Gestacional Mellitus recomienda que las mujeres
con DMG se sometan a
75-g, 2 horas OGTT en el período posparto (107). Esta
por lo general, también debe incluir una glucosa en plasma en ayunas.
Todas las mujeres que tenían DMG deben seguir con
un médico de atención primaria. Además, las mujeres con
alteración de la glucosa en ayunas, IGT o diabetes debe ser
referido para terapia preventiva o médica. Mujeres con
glucosa alterada en ayunas o IGT puede responder al estilo de vida
modificación e intervenciones farmacológicas para
disminuir la incidencia de diabetes Mujeres con diabetes franca
beneficio de la terapia médica intensiva continua. los
ADA y ACOG recomiendan repetir las pruebas cada 1-3
años para las mujeres que tuvieron un embarazo afectado por GDM
y resultados normales de las pruebas de detección posparto (20).
Para las mujeres que pueden tener embarazos posteriores,
la detección más frecuente entre embarazos puede
detectar el metabolismo anormal de la glucosa antes de la fertilización
y brinda la oportunidad de garantizar el preembarazo
control de glucosa (107). Las mujeres deben ser alentadas a
discutir su historia de GDM y la necesidad de cribado con
sus obstetras o proveedores de atención obstétrica.