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QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2018; volume 6(2):174-178

AppenDICe III
Le scale di correzione insulinica: pro e contro
Vito Borzì

Consulente Internista/Diabetologo, CCD “Policlinico Morgagni”, via del Bosco 105, Catania, Italia

Vari tipi di insulina e di schemi insulinici possono terapeutico innesca un circolo vizioso con ipoglicemie
essere usati con efficacia per controllare la glicemia (dopo la somministrazione dell’insulina) e iperglice-
nei pazienti ambulatoriali. Ma la terapia insulinica du- mie (dopo il trattamento delle crisi ipoglicemiche) e
rante il ricovero ospedaliero richiede grande flessibi- susseguenti nuove ipoglicemie, specialmente fra i pa-
lità per adeguarsi rapidamente alle variazioni cliniche zienti con maggiore insulino sensibilità. Pertanto, al
del paziente e/o alle situazioni cui il paziente ricove- massimo, questo schema potrebbe trovare ragione

ly
rato è sottoposto1 (Tabelle 1 e 2), per cui è preferibile d’essere solamente come sistema di correzione dell’i-
in questi casi utilizzare il regime basal-bolus. La tera- perglicemia in maniera tempestiva in quei casi in cui

on
pia deve seguire uno schema programmato, da aggior- il controllo del diabete è affidato solamente alle norme
nare sulla base del monitoraggio glicemico, cui si può dietetiche. Invece lo schema basal-bolus è disegnato

se
eventualmente aggiungere un algoritmo di correzione per prevenire l’iperglicemia. Nel trial RABBIT 2,2 la
che si basa sulla glicemia rilevata al momento dell’i- sliding scale è stata confrontata con la somministra-
niezione, in maniera da evitare picchi ipo o iperglice-
lu
zione basal-bolus. Nel gruppo in basal-bolus, il 67%
mici. Ancora una volta bisogna enfatizzare che il dei pazienti raggiungeva il target glicemico <140
sistema sliding scale insulin (SSI) debba essere com-
a
mg/dl, mentre questo era raggiunto solamente dal 38%
pletamente abbandonato, in quanto questo regime co- dei pazienti in SSI, senza significative differenze nella
ci

stituisce un approccio reattivo. Viene trattata frequenza delle ipoglicemie fra i due gruppi di tratta-
er

l’iperglicemia presente senza, tuttavia, prevenirla e mento. Inoltre, quando alla fine dello studio, il gruppo
non tiene conto dei diversi componenti della secre- in SSI veniva passato a terapia basal-bolus, raggiun-
m

zione insulinica, per cui non ne rappresenta una sosti- geva in pochi giorni il target glicemico. Nello Studio
tuzione fisiologica, come invece la terapia insulinica
om

FADOI3 invece, il gruppo in sliding scale presentava


deve essere. Utilizzando questo schema la sommini- una maggiore incidenza di ipoglicemie, rispetto al
strazione di insulina viene interrotta al raggiungimento gruppo basal-bolus.
-c

di valori glicemici posti al di sotto di un determinato Nel regime basal-bolus vi sono tre componenti:
livello, al di sopra del quale sono indicate dosi cre- l’insulina basale, che provvede a coprire quella che è
on

scenti di insulina rapida. La somministrazione di in- la fisiologica secrezione continua di insulina e che
sulina avviene senza alcun rapporto con i pasti o con sopprime il rilascio di glucosio da parte del fegato du-
N

la eventuale somministrazione di altra insulina. Essi rante la notte e nel periodo interprandiale. Tale insu-
non coprono le necessità basali di insulina e, soprat- lina, se correttamente dosata, non dovrebbe causare
tutto nei pazienti insulinopenici, favoriscono la com- ipoglicemia neanche quando ai pazienti viene sospesa
parsa di episodi ipo ed iperglicemici.1 Tale schema l’alimentazione orale. Ricordo che il dosaggio dell’in-
sulina basale viene regolata in base ai valori della gli-
cemia mattutina e che è preferibile oggigiorno
Corrispondente: Vito Borzì, Consulente Internista/Diabetologo, utilizzare gli analoghi (soprattutto Glargine, Degludec
CCD “Policlinico Morgagni”, via del Bosco 105, Catania, e Glargine 300 perché sono senza picco e coprono
Italia
E-mail: dott.vitoborzi@gmail.com
bene le 24 h).4-9 C’è poi l’insulina somministrata ai
pasti e che serve a compensare il fisiologico incre-
Articolo pubblicato secondo la Creative Commons Attribution mento glicemico postprandiale. L’utilizzo degli ana-
NonCommercial 4.0 License (CC BY-NC 4.0). loghi ha ridotto il rischio delle ipoglicemie, in quanto,
©Copyright V. Borzì, 2018 potendosi somministrare subito prima e subito dopo i
Licensee PAGEPress, Italy pasti, ha eliminato il problema del timing dei pasti in
QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2018; 6(2):174-178 ospedale, che non era realisticamente mai
realizzabile.10-12 La somministrazione di tale insulina

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dovrebbe essere sospesa o ridotta, allorquando i pa- sulinico, come flogosi, malattie severe, l’utilizzo di
zienti sono in nutrizione parenterale o allorchè la gli- corticosteroidi etc, allora bisognerà aumentare le dosi
cemia sia inferiore a 70 mg/dl. C’è poi l’insulina di di insulina; ii) peso corporeo e caratteristiche del pa-
correzione, il cui intendo è quello di correggere even- ziente per i pazienti che sono insulin naive. In questo
tuali valori glicemici al di fuori del range desiderato. caso l’insulina può essere iniziata con abbastanza si-
Così come per l’insulina prandiale, anche i boli di cor- curezza, alle dosi di 0,3-0,6 U/Kg di peso corporeo.
rezione vanno fatti con analoghi rapidi. Vedremo suc- La dose più bassa è raccomandata per i pazienti magri
cessivamente come determinare i boli di correzione e e per quelli con insufficienza renale, mentre la dose
in base a quali criteri. più alta è raccomandata per i pazienti obesi, con ma-
Allorchè si avvia una terapia insulinica sottocuta- lattie severe o in terapia steroidea. Anche nel caso di
nea, la prima tappa deve essere quella di determinare pazienti nuovi alla terapia insulinica, molti autori sug-
il fabbisogno insulinico giornaliero. Questo può essere geriscono di iniziare con la dose più bassa, per poi ag-
stabilito in base a: i) dose totale di insulina sommini- giustarla nei giorni successivi13-16 (Tabella 3).
strata a domicilio se il paziente era già in terapia insu- È importante sottolineare che tutti questi calcoli
linica. In questo caso, se il controllo glicemico era servono solo per dare al clinico un modo sicuro e ra-
adeguato, è possibile mantenere le stesse dosi; ma se zionale per iniziare la terapia. Più importante di questi
il paziente non era ben compensato, oppure presenta calcoli è chiaramente l’attenta vigilanza del paziente
dei fattori che possano far aumentare il fabbisogno in- e le modifiche che possono seguire. Infatti il paziente

ly
on
Tabella 1. problemi della terapia insulinica in ospedale.

se
• Orario dei pasti
• Arrivo dei pasti irregolari
lu
• Difficoltà della somministrazione 30’ prima
a
• Improvvise necessità di annullamento del pasto
ci

• Modifiche della terapia


er

• Variazioni cliniche improvvise


• Imprevedibilità dell’assunzione alimentare
m

• Vomito
om

Tabella 2. Condizioni favorenti l’ipoglicemia in diabetici ricoverati in trattamento insulinico programmato.


-c

• Improvvisa necessità di digiuno o riduzione dell’introito alimentare


on

• Interruzione della nutrizione enterale


• Sospensione della nutrizione parenterale o infusionale con glucosio
N

• Somministrazione di insulina non seguita dall’alimentazione


• Riduzione del dosaggio di corticosteroidi

Tabella 3. Dose iniziale in pazienti naive all’insulina.


Stima della dose giornaliera totale in pazienti naive all’insulina Caratteristiche del paziente
0,3 U/Kg di peso corporeo Paziente sottopeso
Malnutrito
Anziano
Insufficienza renale
A rischio di ipoglicemia
0,4 U/Kg di peso corporeo Normopeso
0,5 U/Kg di peso corporeo Sovrappeso
≥0,6 U/Kg di peso corporeo Obeso
Con malattie severe
Con febbreIn terapia steroidea

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ospedalizzato è un paziente dinamico con modifiche persone estremamente insulino resistenti) o 1800 (per
anche rapide delle condizioni cliniche, della severità chi usa analogo rapido o estremamente insulino sen-
della malattia, dell’introito calorico, della terapia far- sibile) per il fabbisogno insulinico giornaliero totale
macologica, tutti fattori che possono condizionare la individuato per quel paziente.19 Il FC viene utilizzato
sensibilità all’insulina e quindi il controllo glicemico. per calcolare il bolo di correzione, cioè le unità di in-
La presenza di fattori di rischio per ipo o iperglicemia sulina da aggiungere o togliere alla dose di insulina
devono aumentare la cautela e l’attenzione nella pre- programmata quando la glicemia preprandiale è supe-
scrizione insulinica, con aumenti della dose giorna- riore o inferiore all’obiettivo glicemico previsto per
liera calcolata se il paziente è a rischio di iperglicemia, quel paziente. La dose di insulina di correzione si cal-
o riduzioni se a rischio di ipoglicemia. cola dividendo per il fattore di correzione la differenza
Una volta calcolato il fabbisogno insulinico gior- tra glicemia riscontrata e glicemia ideale per quel pa-
naliero, va deciso come somministrarlo. Del fabbiso- ziente (Tabella 4).
gno insulinico giornaliero calcolato somministrarne: La sensibilità all’insulina può essere stimata in
i) il 40-50% come basale; ii) il restante 50-60% come base alla dose totale giornaliera di insulina del sog-
boli prandiali suddivisi in parti uguali ai 3 pasti prin- getto in questione, nel senso che meno insulina il sog-
cipali (o il 20-40-40% rispettivamente a colazione, getto utilizza, maggiore è la sua sensibilità all’insulina.
pranzo e cena). Se l’introito nutrizionale viene inter- Ma oltre alle dose totali giornaliere, anche il peso do-
rotto o marcatamente ridotto la quota insulinica pran- vrebbe essere preso in esame, nel senso che un sog-
diale/nutrizionale deve essere ridotta in modo getto obeso dovrebbe avere una sensibilità insulinica

ly
proporzionale.13,14 minore rispetto ad un soggetto magro o normopeso.
E veniamo al problema del bolo di correzione, che Ma in un soggetto ricoverato, altri parametri possono

on
non deve assolutamente essere confuso con Sliding inficiare la sua sensibilità all’insulina, come per esem-
Scale Insulin. La determinazione del bolo di corre- pio la severità della sua malattia, la malnutrizione, le
zione dipende esclusivamente dalla sensibilità all’in- comorbidità, la febbre etc; ma di questi, negli algo-
sulina, che è puramente individuale, ma che subisce
pure interferenze dallo stato clinico del paziente. Molti se
ritmi normalmente utilizzati per il calcolo del bolo di
correzione, non se ne trova traccia.
lu
medici determinano il bolo di correzione in base al va- La dose di correzione va somministrata come in-
lore della glicemia; ma la vera determinazione del sulina ad azione rapida in aggiunta alla dose prandiale
a

bolo è legata alla sensibilità individuale del soggetto, programmata, allo scopo di correggere una eventuale
ci

sensibilità che non è sempre la stessa per ogni indivi- iperglicemia preprandiale Se la glicemia preprandiale
er

duo, perchè nel tempo e/o in base a situazioni cliniche è inferiore al target desiderato, la dose supplementare
o metaboliche variate, può modificarsi nel senso di un va sottratta alla dose prandiale programmata.
m

suo aumento o di una sua riduzione. Per ridurre il rischio di errori nel calcolo della dose
In genere vengono suggerite dosi di correzione va- di insulina di correzione è consigliabile ricorrere ad
om

riabili tra 1-4 U per ogni incremento di 50 mg/dl in algoritmi di correzione standardizzati. Ne esistono di-
più rispetto a 150 mg/dl sulla base del livello supposto versi in letteratura, che differiscono per target glice-
di insulino-sensibilità.17,18 È peraltro possibile calco- mico e per scale di correzione.20-22 In Tabella 5 viene
-c

lare la dose di correzione in modo più preciso identi- riportato un esempio di algoritmo che permette di sce-
on

ficando il fattore di sensibilità insulinica di ciascun gliere in base al peso e/o al fabbisogno insulinico del
paziente definito anche fattore di correzione. Il fattore paziente.22
N

di correzione (FC) indica di quanto cala la glicemia in Ma l’utilizzo di queste formule o algoritmi forni-
mg/dl dopo la somministrazione di 1 UI di insulina ra- scono solamente modelli generalizzabile e non ci met-
pida. Nella pratica clinica esso si ottiene dividendo il tono al sicuro da eventuali insuccessi o rischi. Come
numero fisso 1500 (per chi usa insulina regolare o per già detto ogni soggetto risponde in maniera diversa da

Tabella 4. Dose di correzione.


Uso di insulina regolare Uso di analogo o paziente insulino sensibile
o paziente insulino-resistente
Calcola il fattore di correzione 1500 diviso per la Dose Totale Giornaliera (DTG) 1800 diviso per la Dose Totale Giornaliera (DTG)
(esempio, se DTG=50 unità, FC=1500/50=30, (esempio, se DTG=50 unità, FC=1800/50=36,
cioè mediamente 1 U di insulina cioè mediamente 1 U di insulina
ridurrà la glicemia di 30 mg/dl) ridurrà la glicemia di 36 mg/dl)
Determina la dose di insulina Glicemia misurata – Glicemia target Glicemia misurata – Glicemia target
di correzione Fattore di correzione Fattore di correzione

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Appendice III

Tabella 5. Dose aggiuntiva di insulina (UI).


glicemia pre prandiale <40 ui/ die o <60 kg 40-80 ui/die o 60-90 kg >80 ui/die o >90 kg
(mg/dl) di peso corporeo di peso corporeo di peso corporeo
<80 –1 –1 –2
80-129 0 0 0
130-149 0 1 1
150-199 1 1 2
200-249 2 3 4
250-299 3 5 7
300-349 4 7 10
>349 5 8 12

un altro ed inoltre le variabili che intervengono nella Type 1 Diabetes: Less hypoglycemia with insulin
determinazione della sensibilità insulinica sono mol- glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes.

ly
teplici, molte delle quali ancora sconosciute. Nella va- Diabetes Care 2000; 23:639–643
lutazione del fabbisogno insulinico e del fattore di 6. Porcellati F, Rossetti P, Busciantella NR, Marzotti S, Lu-

on
cidi P, Luzio S, Owens DR, Bolli GB, Fanelli CG: Com-
correzione è necessario tenere conto della probabile
parison of pharmacokinetics and dynamics of the
evoluzione dei fattori che possano modificarlo, in ma- long-acting insulin analogs glargine and detemir at

se
niera tale da ridurlo (in caso di di ottimizzazione del steady state in type 1 diabetes: a double-blind, random-
controllo glicemico e miglioramento del processo di ized, crossover study. Diabetes Care 2007; 30:2447–
lu
base o delle complicazioni o delle riduzioni delle te- 2452
rapie con catecolamine o steroidi), oppure da aumen- 7. Garber AJ, King AB, Del Prato S et al. Insulin degludec,
tarlo (in caso di febbre-infezione, impiego di an ultralongacting basal insulin, versus insulin glargine
a

catecolamine o steroidi, inizio di nutrizione enterale o in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in
ci

type 2 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 2): a phase


parenterale). È quindi necessario che il medico sia an-
er

3, randomised, open-label, treat-to-target non- inferiority


cora un Clinico, che sappia valutare il paziente nella trial. Lancet 2012; 379: 1498–1507
sua complessità e unità e che quindi sappia prendere
m

8. Sorli C.,Warren M., Oyer D., e al. Elderly patients with


le decisioni più sagge per il suo benessere, riducendo diabetes experience a lower rate of nocturnal hypogly-
al minimo il rischio di complicanze.
om

caemia with insulin degludec than with insulin glargine:


a meta-analysis of phase IIIa trials. Drugs Aging. 2013;
30:1009-1018
-c

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