PROJUSTITIA Padang, 22 Septeber 2016

VISUM ET REPERTUM

Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini, Citra Manela, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan permintaan Visum et Repertum dari Kepala
Kepolisian ----------------------- dengan surat bernomor ---------------------, tertanggal
--------------------- maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua puluh dua
September tahun dua ribu enam belas, pukul dua puluh tiga puluh Waktu Indonesia bagian
Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
95.71.25, yang menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah :
-----------------------------------------------

Nama : Khanizar----------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki ---------------------------------------------------------------

Umur : 49 tahun ----------------------------------------------------------------

Alamat : Kampung Pinang Lambung Bukit, Pauh---------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum tampak sakit sedang.-
2. Menurut pengakuan keluarga korban, korban sedang mengendarai motor dengan
kecepatan lambat kemudian ditarik dari belakang oleh anaknya dan korban terjatuh
dari motor. Kejadian ini terjadi di kampus UNAND Limau Manis pada pukul
sembilan belas Waktu Indonsia bagian Barat pada tanggal dua puluh dua
September dua ribu enam belas. Kemudian korban dibawa ke RSUP Dr. M Djamil
Padang.------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan : ---------------------------------------------------------------------
a. Pada lengan bawah kanan bagian belakang terdapat luka lecet berjarak sepuluh
sentimeter dari siku berbentuk garis lurus berwarna kemerahan sepanjang lima
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan : -----------------------------------------------------------------
a. Observasi-----------------------------------------------------------------------------------
-
5. Pemeriksaan penunjang : ---------------------------------------------------------------------
a. Pemeriksaan foto polos kepala------------------------------------------------------------
1. Korban dipulangkan.---------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :
------------------------------------------------------------------------------------------
 Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur
empat puluh sembilan tahun ini ditemukan luka lecet berwarna kemerahan pada lengan
bawah kanan bagian belakang akibat kekerasan tumpul. Luka atau cedera tersebut tidak
menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian.----------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan

keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------

Padang, 22 September 2016

Dokter yang memeriksa

dr. Citra Manela, Sp.F

NIP. 198403112010122006