Solicitação para Resgate - Corporate

Nome da Empresa: Código Díg. Destino

QUEIROZ GALVÃO ÓLEO E GÁS S\A. 5310 4 Bradesco Vida e Previdência S.A.
Dados do Cliente
Nome
DOUGLAS TAVARES GAMA
RG Órgão Emissor CPF/MF Controle Data de Nascimento
10996990-7 DIC-RJ 071.381.937-50 25/09/1975
Endereço Número Complemento
RUA SETE 32 CASA
Bairro Cidade UF CEP DDD Telefone
IMBURO AJUDA MACAE RJ 27900-000 22 998824546
E-mail Profissão
douglas33anacleto33@hotmail.com Assist. Mov. Cargas.
Faixa de Renda Mensal
Sem Renda Até 2.500,00 De 2.500,01 a 5.000,00 De 5.000,01 a 10.000,00 Acima de 10.000,01
Banco* Cód. Agência Díg. Conta-Corrente Díg. Conta Poupança Díg. Creditar na Razão 34-80
237 1545 8 90.704 9 da Agência Indicada **
* Solicitações iguais ou superiores R$10.000,00, com créditos direcionados a outras Instituições Bancárias,
enviar: cópia RG, CPF e comprovante de endereço atualizado (conta água, luz, gás, tel. Fixo, IPVA, IPTU).
**Exclusivo para não correntistas, necessário envio dos documentos acima conforme Circular 445 SUSEP.
Dados Complementares
Participante Ativo Participante Desligado: Data Admissão___/___/_____ Data Demissão___/___/_____
Tipo de Plano: PGBL VGBL FGB
Dados do Resgate
Conta Básica Voluntária Complementar Aporte Transferência
Proposta
Total Total Total Total Total
Parcial Parcial Parcial Parcial Parcial
Valor Resgate
R$____________ R$____________ R$____________ R$____________ R$____________
ou _______% ou _______% ou _______% ou _______% ou _______%
Conta Empr.
Transf. Ct. Col.
Importante: O prazo para crédito iniciará a partir do recebimento do formulário devidamente preenchido.
Rasuras no formulário implicarão na devolução, sendo necessário o reenvio de uma nova solicitação.
Circular SUSEP nº 445. Exerce/Exerceu nos últimos 5 anos algum cargo, emprego/função pública relevante
ou de alta administração em uma organização internacional de qualquer natureza?
Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.
Empresa/Órgão Público Cargo ou Função Data Início do Exercício Data Fim do Exercício

Possui relacionamento/ligação com Agente Público que exerce/exerceu nos últimos 5 anos algum cargo,
emprego ou função pública relevante ou de alta administração em uma organização internacional de qualquer
natureza? Não Sim Se a resposta for Sim, preencha os campos abaixo.
Grau de Relacionamento Pai/Mãe Filho(a) Cônjuge/Companheiro Outros _____________________
Nome da Pessoa Exposta Politicamente
Cargo ou Função CPF/MF DDD Telefone

Em caso afirmativo, juntar ao processo cópia do holerite/contracheque e/ou declaração imposto de renda.
Declaro para os devidos fins e sob as penas de Lei, que são verdadeiras as informações por mim prestadas e
constantes neste formulário e que deverei manter atualizadas as informações ora declaradas, comprometendo-
me a prestar nova declaração caso qualquer uma das situações acima se altere.
Autorizo a Bradesco e Previdência creditar o valor de resgate na minha conta bancária indicada e estou ciente
da incidência do Imposto Renda sobre os valores resgatados, de acordo com a Legislação vigente.
Local: _________________________ Data: __________

Assinatura do Participante Assinatura do Responsável pela Empresa/Carimbo

*Preenchimento para o resgate do plano mensal.
Mod.: 5310-1011E Versão: 11/2017