FICHA DE ANAMNESE

Nome:
Nascimento: Naturalidade: Nacionalidade:
Endereço:

E-mail
Celular: Whatsapp:
Em caso de emergência quem deve ser avisado?

Plano de saúde: Número:

Peso: Estatura:
Frequência Cardíaca em repouso:

Qual é o seu objetivo?

Qual seu peso ao nascer?

Foi uma criança / adolescente obeso ou com Seus pais são obesos ou têm sobrepeso?
sobrepeso? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não

Pratica atividade Física ? ( ) Sim ( ) Não

Quais e há quanto tempo?

Tem algumas dessas sensações quando faz exercícios?

( ) Tontura ( ) Enjoo ( ) Mal Estar
Algum outro desconforto?

Faz quantas refeições por dia?

Bebe quantos litros de água por dia, aproximadamente?
Faz dieta ou suplementação? Comente:

Consome bebidas alcoólicas? Quais?

( ) Diariamente ( ) 2x por semana ( ) 1x por semana ( ) 2x por mês
Dorme quantas horas por noite?
Fuma? Quantos cigarros por dia? Se parou, há quanto tempo?
Possui colesterol alto? ( ) Sim ( )Não Se souber os valores, preencha abaixo:
HDL: LDL:
Possui triglicérides alto? ( ) Sim ( ) Não
É diabético? ( ) Sim ( ) Não
( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Toma insulina ( ) toma remédio
É hipertenso (pressão alta)? ( ) Sim ( ) Não
Possui alguma alteração cardíaca? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Algum parente com problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
Quem?
Tem problemas respiratórios? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Toma algum tipo de medicamento ou droga? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Toma algum tipo de esteroide anabólico? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Tem alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Fez alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Sente dores na coluna, articulações ou dores musculares? Comente:

Possui algum problema ortopédico diagnosticado? ( ) Sim ( ) Não

Qual?
Tem alguma recomendação ou restrição médica para prática de exercícios? ( ) Sim ( ) Não
Qual?
Fez teste de esforço, ergométrico ou ergoespirométrico recentemente (menos de 1 ano)?
( ) Sim ( ) Não

Gostaria de fazer algum outro comentário que possa ajudar na montagem do seu programa de treinamento?

Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas aqui são verdadeiras e poderão ser utilizadas como
referência na prescrição de exercícios e atividades físicas.

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