GUIDELINE PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. BiodataPasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggalmasuk :
g. Diagnosamedis :
h. Nomor register :

2. BiodataPenanggunggjawab
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Huubungandenganklien:

B. KELUHAN UTAMA
Keluhanapakah yang paling dirasakanolehpasiensaat di kaji?

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. RiwayatKesehatanSekarang
a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali
dirasakan oleh pasien
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan
c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?
d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?
e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang
dilakukan kemudian oleh pasien/keluarga
f. Jika pasien sudah sangat lama di Rumah Sakit, tanyakan
keadaan/keluhan yang dialami pasien yang membuat diaharus ke
Rumah Sakit (RS) dan resume tindakan/pengobatan yang telah dijalani
oleh pasien selama di RS.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya
b. Jika ada, kapan?
c. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC,
DM, dan penyakit jantung
c. Jika pasien mengalami penyakit kronis seperti diatas, buatlah genogram
untuk mengetahui riwayat herediter dan resiko penularan (untuk
penyakit menular).

4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. ManajemenKesehatan
a. Tindakan/usahaapakah yang dilakukan oleh pasien dan atau keluarga
untuk mempertahankan keadaan sehat
b. Apakah pasien dan keluarga melakukan program pemeriksaan
kesehatan secara teratur?
c. Jika ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan, fasilitas
pelayanan kesehatan apakah yang digunakan oleh pasien dan keluarga
d. Jika pasien/keluarga pasien ada yang mengalami penyakit kronis, usaha
apakah yang dilakukan untuk mempertahankan kondisi pasien/keluarga
 Apakah selalu mengecekke adaannya secara rutin?
 Jika pasien/keluarga menjalani program pengobatan, apakah obat
selaludiminum/digunakan secara rutin?
e. Adakah masalah budaya/agama yang berpengaruh terhadap
manajemen kesehatan

2. Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

a. Apakah pasien mengalami kesulitan bernafas?
b. Keluhan apakah yang dialami oleh pasien terkait pola nafasnya
c. Tanyakan sejak kapan pasien mengalami keadaan tersebut
d. Usaha apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah
e. Bagaimana efeknya?
f. Observasi:
- Polanafas ; teratur/tidak teratur
- Kedalaman : dalam/dangkal
- Tanda kekurangan oksigen/hipoksia

3. Pemenuhan kebutuhan Nutrisida nCairan

a. Sebelum Sakit
- Tanyakan frekuensi makan (berapa kali sehari)
- Tanyakan keteraturan pola makan (teratur/seringmenundamakan)
- Tanyakan jenis makanan/minuman yang di konsumsi (apakah selalu
mengandung karbohidrat, lemak dan protein)
- Tanyakan jumlah makanan/minuman yang dikonsumsi setiap hari
- Tanyakan kebiasaan mengkonsumsi buah
- Tanyakan kebiasaan makan sayur
 - Tanyakan jenis minuman yang biasa dikonsumsi (kopi/teh/air putih)
- Tanyakan kebiasaan minum alkohol
- Adakah pantangan makan yang dialami pasien?
- Adakah riwayat alergi terhadap makanan yang dimakan

b. Pada waktu sakit

- Tanyakan nafsu makan pasien
- Apakah pasien selalum akan dari menu yang disediakan?
- Apakah menu yang disediakan di habiskan? Jika tidak, mengapa?
- Berapa jumlah air yang dikonsumsi
- Apakah menu yang disediakan RS ada yang di pantang oleh pasien?
- Observasi
A : Antropometri :BeratBadan, tinggibadan, Lingkar lenganatas
(LILA)
B : Biochemical : Kadar Hbdan Albumin

C : Cinical Sign : turgor kulit, keadaanrambut, konjunctiva

D : Diet intake : jumlah menu yang dikonsumsi

4. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi

a. SebelumSakit
- Bagaimana pola eliminasi BAB/BAK,Teratur atau tidak teratur?
- Berapa kali BAB/BAK setiaphari
- Adakah kesulitan dalam BAB/BAK
- Apa yang dilakukan pasien jika mengalami kesulitan pada waktu
BAB/BAK
- FECAL : tanyakan warna, bau dan konsistensi (padat/cair)
- URINE : tanyakan warna dan bau

b. Padawaktusakit
- Bagaimana pola eliminasi BAB/BAK? Teratur atau tidak teratur?
- Berapa kali BAB/BAK dalamsehari
- Adakah kesulita ndalam BAB/BAK
- Adakahobat yang digunakan untuk membantu eliminasi fecal/urine
- FECAL : observasi warna, bau dan konsistensi (padat/cair)
- URINE : observasi warna dan bau

5. PemenuhanKebutuhan Rasa nyamandanaman

- Adakah kondisi rumah sakit yang membuat pasien tidak nyaman
- Adakah perasaan/kondisi fisiologis yang membuat pasien tidak
nyaman (misal; nyeri, sesaknafasataukondisi lain)
- Jika ada masalah tersebut kapan waktu munculnya
- Apa sumber masalah fisiologis yang membuat pasien tidak nyaman
- Adakah masalah psikologis yang dialami pasien?
- Apa sumber masalah psikologis tersebut?
 - Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah psikologis
-
6. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
- Aktifitas sehari-hari apa yang dilakukan pasien setiap harinya
- Berat/ringan aktifitas yang dilakukan sehari-hari
- Olah raga apa yang biasa dilakukan pasien
- Berapa kali pasien berolah raga dalam seminggu
- Berapa lama waktu yang diluangkan untuk setiap kali olah raga
b. Setelah Sakit
- Apakah pasien masih bisa melakukan Activity Daily Living (ADL)
secara mandiri?
- Apa yang menyebabkan pasien tidak bisa melakukan ADL nya
- Perubahan fisiologi sapa yang terjadi jika pasien berkatifitas (missal:
nafas jadi sesak/ nadi cepat/kepalapusing, dll)
- Jika tidak dapat beraktifitas, bagaimana pasien memenuhi
kebutuhan ADLnya (missal: makan/BAB & BAK/mandi/berpakaian,
dll)
- Siapa yang membantu pasien dalam memenuhi ADL tersebut

7. Pemenuhan Kebutuha Istirahat danTidur

a. Sebelum sakit
- Bagaimana pola istirahat dan tidur pasien?
- Bagaimana kualitas tidur pasien?
- Jenis kegiatan untuk beristirahat (missal: nontontv/ dengarkan
music/ baca Koran/tidur, dll)
- Jam berapa pasien tidur dan jam bangun
- Adakah gangguan selama tidur (missal: BAK yang sering/ sering
mimpi buruk, dll)
- Apakah pasien minum obata gar dapa tidur
- Kebiasaan makan/minum sebelum tidur?
- Ritual sebelum tidur (missal: bacado’adulu, bacabukudulu, dll)
- Kebiasaan tidur siang?
b. Pada waktu sakit
- Apakah kondisi rumah sakit mengganggu kebutuhan tidurnya
- Adakah masalah fisooogis yang mengganggu tidur pasien?
- Berapa jam pasien tidur malam
- Berapa jam pasien tidur siang
- Apakah pada malam hariter bangun? Berapa lama pasienterjaga,
apakah bisa langsung tidur lagi
- Observasi keadaan pasien jika ada gangguan tidur (missal:
matasayu/ mata merah akibat kurang tidur/ sering menguap
-
8. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
- Jika perempuan:
  Kapan pertama kali haid (menarche)
 Bagaimana siklus haidnya (28 hari/35 hari/tidakteratur??)
 Jika haid tidak teratur, apakah pasien menggunakan
obat/jamu/lainya agar bisa datang bulan?
 Adakah gangguan selama haid?
 Apakah pasien mengalami keputihan?
 Jika sudah tua, apakah sudah menopause? Usia berapa
menopause
 Jika sudah menikah: berapa anaknya, usia anak?, Kontrasepsi
yang digunakan
 Berapa kali ganti alat kontrasepsi
 Adakah gangguan pada organ sexualitas?
 Adakah gangguan untuk melakukan aktivitas sex?
- Jikalaki-laki
 Usia berapa tahap akiln baliqnya
 Adakah gangguan pada organ sexualnya
 Adakah gangguan untuk melakukan aktifitas sex
-
9. Kognitif,Persepsi dan Sensori
- Bagaimana tingkat pegetahuan pasien terhadap sakit yang
dialaminya
- Apakah pasien tahu program pengobatan/perawatan yang harus
dijalaninya
- Adakah program pengobatan/perawatan yang belum diketahui oleh
pasien?
- Apakah pasien tahu konsekuensi dari penyakit yang dialaminya? (
missal; jika pasien terkena DM, pasien harus berobat teratur,
mengontrol makan, olah raga teratur dan mengontrol kadar gula
darah teratur, dll)
- Bagaimana tingkat orientasi pasien terhadap : orang, waktu dan
tempat
- Adakah ganggua terhadap persepsi; rasa dan bau?
- Adakah gangguan terhadap rangsangan yang diberikan?

10. Stress dan adaptasi

- Apakah pasien merasa stress dengan keadaan yang dialaminya
- Jikaya, apa yang dilakukan untuk mengurangi rasa stress tersebut
- Apakah yang dilakukan memberikan hasil yang baik untuk
mengurangi rasa stress tersebut?
- Apakah keluarga memberikan support terhadap kesembuhan
pasien?

11. Konsep Diri

Kaji pemahaman pasien terhadap:
- Body image (gambaran diri)
 - Self ideal (ideal diri/cita-cita/harapan)
- Self esteem (harga diri)
- Role (peran)
- Identity (identitas)
-
12. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
- Apa agama pasien?
- Apakah pasien taat beribadah?
- Selama sakit, apakah pasien terganggu untuk memenuhi kebutuhan
spiritualnya?
- Jikaya, apa masalahnya?
- Apakah pasien tahu cara ritual beribadah jika sakit?