PTC Ccih - 006 Tratamento de Infeccao Do Trato Urinario

PROTOCOLO CLÍNICO PTC CCIH - 006
TÍTULO: TRATAMENTO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
I - CONTROLE HISTÓRICO
HISTÓRICO
REVISÃO DATA Nº PÁGINAS ELABORAÇÃO VERIFICAÇÃO APROVAÇÃO
ALTERAÇÃO
Emissão Fabiane Renata Lanna
00 20/03/2017 11 Paula Perdigão
inicial Scalabrini Maciel
1. Introdução
A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela presença de sinais clínicos e sintomas
originários do trato geniturinário, na presença de certa quantidade de microrganismos na
urina. Acomete mais comumente as mulheres e permanece como uma das indicações
mais comuns de prescrição de antimicrobianos em mulheres saudáveis que vivem na
comunidade. Importante destacar que existe também a bacteriúria assintomática (BA),
quando há a presença de certa quantidade de microorganismos na urina na ausência de
sintomas urinários. Raramente associada a maiores consequências, constitui uma das
principais situações de uso de antimicrobiano sem indicação.
Diante disso, torna-se muito importante suspeitar clinicamente dessa entidade e indicar o
uso de antimicrobiano quando ele realmente for apropriado, evitando a seleção
desnecessária de bactérias multirresistentes.
2. Objetivo
 Orientar o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
 Padronizar a prescrição de antimicrobianos para pneumonia
 Nortear o uso de antimicrobianos, escolha das drogas e tempo de tratamento adequado.
3. Campos de aplicação
Esse procedimento se aplica a todos pacientes atendidos no SMU e/ou internados no
HGIP com suspeita clínica e/ou diagnóstico de ITU complicada ou não.
4. Responsabilidade/ competência
 Médico assistente: atentar para suspeita clínica, solicitar exames apropriados, iniciar
ATB prontamente e avaliar necessidade de internação.
ASSINATURA E CARIMBO 1
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Médico da CCIH: conhecer o perfil de sensibilidade dos microorganismos mais

isolados em ITU no HGIP, promover o uso racional de antimicrobianos na instituição e
estar disponível para discussão dos casos sempre que solicitado.
5. Definições
 Neste protocolo considerou-se a(s) seguinte(s) definição(ões) de nível de evidência
associadas a algumas recomendações:
 Força de Recomendação:
 A - Boa evidência para apoiar uma recomendação a favor ou contra o seu uso.
 B - Evidência moderada para apoiar uma recomendação a favor ou contra o seu uso.
 C - Evidência fraca para apoiar uma recomendação a favor ou contra o seu uso.
 Qualidade das Evidências  Nível de Evidência:

 I - Evidências de > 1 ensaio clínico controlado e randomizado.
 II - Evidências de > 1 ensaio clínico bem desenhado, mas sem randomização; de
estudos analíticos de coorte ou de caso-controle (de preferência de > 1 centro); a partir
de múltiplas séries temporais ou a partir de resultados de experimentos não
controlados.
 III - Evidências de opiniões de autoridades respeitadas, com base na experiência
clínica, estudos descritivos ou relatórios de comissões de peritos no assunto.
6. Conceitos
 Há vários tipos de ITU: uretrite, cistite e pielonefrite. A diferenciação entre a infecção
comunitária ou a associada à assistência à saúde é realizada através da avaliação de
três condições:
 Presença de dispositivos (sonda vesical de demora - SVD)
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Desenvolvimento em ambiente hospitalar

 Vigência de uso de antimicrobianos
 ITU: é definida pela presença de sinais clínicos e sintomas originários do trato
geniturinário na presença de microorganismos na urina. Apesar da referência habitual
para o diagnóstico de ITU ser o isolamento de pelo menos 10 5 unidades formadoras de
colônia (UFC) por mililitro de urina (ml) de um único uropatógeno, em mulheres com
sintomas de cistite (ou ITU baixa) o valor de corte é 102 UFC/ml.
 BA: presença de 105 unidades formadoras de colônia (UFC) por mililitro de urina (ml)
de um único uropatógeno na urina sem sinais e sintomas associados.
 ITU-SVD: presença de sinais ou sintomas compatíveis com ITU, sem outra fonte de
infecção identificada, associada a presença de ≥ 103 UFC de ≥ 1 espécie de bactéria
em uma única amostra de urina proveniente de cateter ou de jato médio de um
paciente que tenha o dispositivo removido há menos de 48 horas.
 BA-SVD: presença de ≥ 105 UFC de ≥ 1 espécie de bactéria de amostra de urina
coletada de paciente com sondagem vesical sem sinais e sintomas associados.
 Cistite/uretrite: síndrome que envolve disúria, polaciúria, urgência e sensibilidade
supra púbica.
 Pielonefrite aguda: síndrome clínica caracterizada por dor e/ou sensibilidade no
flanco, febre, disúria, polaciúria e urgência miccional com ou sem cultura compatível
 ITU não complicada: aquela que ocorre no trato urinário estrutural e neurologicamente
normal.
 ITU complicada: aquela que ocorre na presença de fatores que predispõem a infecção
persistente ou a relapso como: corpos estranhos (cálculos, SVD, outros dispositivos),
obstrução, imunossupressão, insuficiência renal, transplante renal ou retenção renal
por doença neurológica.
 Relapso: bacteriúria que ocorre com o mesmo microrganismo que estava presente
antes do início da terapia.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Reinfecção: nova infecção que ocorre após o término de um tratamento que foi
considerado eficaz.
7. Fisiopatogenia
 A ITU acontece como resultado da interação da virulência dos microorganismos com
fatores biológicos e comportamentais do hospedeiro.
 Existem três vias de infecção:
 Ascendente: especialmente importante nas mulheres que possuem a uretra mais curta
e próxima da região anal. Além disso, associam-se, como fatores de risco, o intercurso
sexual, o uso de espermicida (alteração da microbiota vaginal) e perda da proteção
hormonal na menopausa.
 Hematogênica: principalmente consequência de bacteremia e/ou endocardite por
S.aureus ou Candida sp.
 Linfática: conexões linfáticas com ureter e bexiga. Aumento da pressão na bexiga pode
gerar refluxo dos linfáticos para rins.
 95% dos casos de ITU são causados por uma única bactéria: Escherichia coli. Isso se
deve à existência de clones (ou linhagens) uropatogênicos, que teriam maior
capacidade de invadir o trato urinário.
8. Fatores de Risco
Idade Mulheres Homens

Todas as idades  ITU prévia  Não circuncisados
 Cirurgia ou  Cirurgia ou
instrumentação urológica instrumentação urológica
prévia prévia
 Cateterismo uretral  Cateterismo uretral
 Obstrução do trato  Obstrução do trato
urinário, incluindo cálculo urinário, incluindo cálculo
 Bexiga neurogênica  Bexiga neurogênica
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Transplante renal  Transplante renal

Jovens  ITU em parentes do  Relação sexual anal
sexo feminino  Parceira sexual com
 Intercurso sexual colonização vaginal por
 Nova parceria sexual E. coli
 Não urinar após
intercurso sexual
 Diafragma
 Uso de gel espermicida
 DM
 Baixo nível sócio
econômico
Idosos  Déficit cognitivo ou  Déficit cognitivo ou
mental mental
 Deficiência de  Hiperplasia prostática
estrogênio  Coletor urinário
 Prolapso de bexiga
Adaptado Mandell
9. Diagnóstico
 Urina: número de leucócitos aumentado (> 10 leucócitos/campo) e nitrito positivo são
sugestivos de ITU.
 Gram de gota: leucócitos e presença de bactérias podem sugerir ITU.
 Importante: um menor inócuo de bactérias, < 102 ou 103 bactérias, pode gerar
resultados falso negativos. No entanto, a ausência de leucócitos na urina torna a
infecção urinária pouco provável.
 Deve-se proceder à coleta de urina para cultura em todas os casos de ITU associada à
assistência à saúde e nas ITUs complicadas.
 Duas uroculturas com ≥ 105 UFC de um mesmo patógeno são necessárias para definir
o diagnóstico de BA.
 Uma urocultura com ≥ 102 UFC de um BGN uropatogênico é suficiente para o
diagnóstico de ITU sintomática.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Em nenhuma hipótese deve-se coletar a urina de bolsa coletora para realizar

urocultura.
10. Agentes Infecciosos

 E. coli é o microorganismo mais comum em ITU não complicada.
 Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter spp, BGN resistentes e
Staphylococcus spp ocorrem mais nas ITU’s recorrentes e/ou complicadas.
 Corynebacterium sp. é um importante agente das infecções no ambiente hospitalar que
ocorre em pacientes imunossuprimidos, especialmente os receptores de transplante
renal.
 Nas ITU’s comunitárias primárias, em 95% dos casos, a infecção é causada por um
único patógeno. Já nas infecções recorrentes e/ou complicadas torna-se mais comum
um ou mais microorganismos gerarem a infecção.
11. Tratamento
 Deve ser escolhido considerando toxicidade, menor possibilidade de alterar microbiota
usual da vagina e do TGI e o poder de penetração e concentração no tecido do trato
urinário.
 A escolha do tratamento e a determinação da duração deste dependem da
identificação do tipo de ITU que está sendo tratada.
 Amoxicilina e ampicilina não podem mais ser consideradas escolhas seguras para
tratamento uma vez que é alta a resistência de bactérias da comunidade a essas
drogas.
11.1 Bacteriúria assintomática

 Definição:
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Mulheres assintomáticas: bacteriúria assintomática é definida através de 2 amostras de

urina, coletadas consecutivamente, com isolamento da mesma espécie bacteriana com
contagem maior ou igual a 10(5) UFC/ml (B-II).
 Única amostra de urina com 1 espécie bacteriana isolada em contagem quantitativa
maior ou igual 10(5) UFC/ml caracteriza bacteriúria em homens (BIII).
 Uma única amostra de urina coletada de SVD com 1 espécie isolada em contagem
quantitativa maior ou igual a 10(2) UFC/ml caracteriza bacteriúria em mulheres ou
homens (A-II).
 Piúria acompanhada de bacteriúria assintomática não é, por si só, uma indicação para
tratamento antimicrobiano (A-II).
 Atualmente existem 3 indicações para tratamento de BA:
 Gestantes: duração da terapia antimicrobiana deve ser de 3 a 7 dias. Demandam
triagem periódica para bacteriúria recorrente, a qual deve ser realizada após a terapia
(A-III).
 Pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos em que se prevê
que haverá sangramento de mucosa do trato urinário: triagem e tratamento de
bacteriúria assintomática antes da realização de ressecção transuretral da próstata
(RTU) são recomendados (A-I). Avaliação da presença de bacteriúria deve ser
realizada para que a terapia antimicrobiana já seja dirigida de acordo com o
antibiograma antes do procedimento cirúrgico (A-III). A terapia antimicrobiana deve ser
iniciada imediatamente antes do procedimento (A-II) e não deve permanecer após o
procedimento, a menos que ainda seja necessária a permanência da SVD (B-II).
 Pacientes submetidos a transplante renal.
11.2 ITU
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 Em pacientes com suspeita de pielonefrite, cultura de urina e teste de sensibilidade

devem ser sempre realizados e terapia empírica inicial deve ser guiada para a
cobertura dos principais patógenos urinários. (A-III).
Infecção ATB Duração média
Nitrofurantoína1 100mg BID
(AI)
SMZ-TMP2 800/160mg BID
(AI)
Cistite Ciprofloxacino3 500mg BID ou 3 a 5 dias
levofloxacino3 500 mg MID
(AI)
Amoxicilina-clavulanato4 500-
125mg TID, cefaclor4 250 mg
TID (BI)
1mínima resistência e a baixa propensão para efeitos colaterais, além de apresentar eficácia comparável a 3 dias de
sulfametoxazol-trimetoprim (A-I).
2escolha apropriada para terapia, dada a sua eficácia avaliada em numerosos ensaios clínicos e se as taxas de
resistência local dos uropatógenos não exceder 20% ou se a infecção é causada por cepas sabidamente
susceptíveis (A-I).
3 têm uma propensão para efeitos colaterais e devem ser reservados para indicações precisas, com exceção da
cistite aguda, para a qual podem ser considerados antimicrobianos alternativos.
4 Os agentes beta-lactâmicos, incluindo amoxicilina-clavulanato, cefaclor e em regimes de 3-7 dias são opções
apropriadas para a terapia quando outros agentes recomendados não podem ser utilizados (B-I). Outros beta-
lactâmicos, como por exemplo cefalexina, são bem menos estudados, mas também podem ser indicados em casos
especiais (B-III).
Infecção ATB Duração média

Ciprofloxacino 400mg BID
(AI)
Ceftriaxona 1g BID
Pielonefrite SMZ-TMP 800/160mg BID 7 dias5
(AI)
Aminoglicosídeo (BIII)
5Sete dias é a duração recomendada do tratamento antimicrobiano para pacientes com ITU complicada cujos sinais
e sintomas se resolveram prontamente após início do tratamento (A-III) e de 10-14 dias para aqueles com uma
resposta mais lenta ao tratamento (A-III), independentemente de o paciente permanecer com SVD ou não.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
12. Situações especiais

 O rastreio e o tratamento de BA-SVD não são recomendados para reduzir bacteriúria
associada a SVD ou ITU-SVD em pacientes com cateteres uretrais de curta (A-II) ou de
longa permanência (A-I).
 O rastreio e o tratamento de BA-SVD não são recomendados para reduzir bacteriúria
associada a SVD ou ITU-SVD em pacientes com bexiga neurogênica em uso de
cateterização intermitente (A-II).
 Se uma SVD estiver inserida há mais de 2 semanas no início da ITU-SVD e ainda é
indicada, a SVD deve ser substituída para acelerar a resolução dos sintomas e diminuir
o risco de BA-SVD subsequente à ITU-SVD (A-I).
 A maioria dos homens com diagnóstico de ITU com a presença de um ou mais sinais e
sintomas sistêmicos, como febre, por exemplo, podem apresentar uma infecção
concomitante da próstata (prostatite), a qual pode acarretar aumentos transitórios nos
valores de PSA sérico e também no volume da próstata, detectada ao exame físico
e/ou imaginológico.
 Se o envolvimento prostático for confirmado, deve-se considerar estender o tratamento
para 14 dias de maneira a tratar a prostatite.
 Uma avaliação urológica deve ser realizada rotineiramente em adolescentes e homens
com ITU sintomática, pielonefrite ou infecção recorrente, ou sempre que se suspeitar
da presença de fatores de risco estruturais e/ou funcionais relacionados ao trato
urinário.
 A maioria das ITU’s por Candida sp ocorre em pacientes com cateteres de longa
permanência. A remoção do cateter pode resultar em cura de 30 até 40% dos casos.
Por isso o tratamento é considerado controverso e deve ser instituído apenas em
pacientes sintomáticos. Deve-se proceder à troca da SVD nesses casos, sempre que
for possível.
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
 As ITU’s relacionadas à assistência à saúde demandam sempre a coleta de culturas

para guiar a terapia e o uso empírico dos antimicrobianos habitualmente indicados para
o tratamento das infecções comunitárias, nesses casos, nem sempre é aplicado.
13. Siglas
 SVD: Sonda Vesical De Demora (entenda-se também como cateter urinário durante a
leitura do PRS)
 ITU: Infecção do Trato Urinário
 ITU-SVD: Infecção do Trato Urinário Associada ao uso de Sonda Vesical de Demora ou
Cateter Urinário
 BA: Bacteriúria Assintomática
 BA-SVD: Bacteriúria Assintomática Associada ao uso de Sonda Vesical de Demora ou
Cateter Urinário
 CCIH: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
 ATB: Antibiótico
 UFC: Unidades Formadoras de Colônia
 TGI: Trato Gastrointestinal
 RTU: Ressecção Transuretral
 SMZ-TMP: Sulfametoxazol-trimetoprim
14. Referências
 Lindsay E. Nicole et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines for The
Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infections
Diseases 2005; 40: 643-54.
 Kalpana Gupta et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of
Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the
HISTÓRICO
ALTERAÇÃO
Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and
Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(5): e103–e120.
 Thomas M. Hooton et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter Associated
Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from
the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010;
50:625–663.
 Nosocomial Urinary Tract Infections, John P. Burke; Tsin Wen Yeo – Hospital
Epidemiology and Infection Control – Mayhall 4ª edição.
 M. Grabe et al. Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology
2013.
 MANDELL et al. Principles and practices of infectious diseases. 2015. 8ª Edição.
Elsevier.Capítulo 74.

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