LÓPEZ MORALES YESENIA CATALINA

HISTORIA CLÍNICA

I. INTERROGATORIO

Directo: (X) Indirecto: ( ) Mixto ( )

Fecha de realización: 21-03-2017

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: __Luna Tamayo María Aurora____________

Género: Femenino Edad: 67 años

Lugar y fecha de nacimiento: 27/02/1948 San Pedro Michoacan México

Día/mes/año Municipio Estado País

Domicilio: Venustiano Carranza Mza. 3 Lote 8 Col. Heroes de México.

Calle y número Colonia Delegación política Municipio
Michoacan 09180 58-64-10-39-06
Entidad federativa Código postal Teléfono

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( x ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad: Analfabeta Profesión u ocupación: Ama de Casa

Religión: católica Nacionalidad: mexicana

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( x ) Jubilado ( )

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ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares:
Antecedentes heredofamiliares de Diabetes Mellitus en toda la familia paterna, y materna refiere
que incluso gran parte de su familia ha fallecido por complicaciones crónicas de diabetes,
enfermedades tiroideas interrogados y negados, Hipertensión Arterial presente en toda la familia
paterna y materna, Cardiopatías interrogadas y negadas, nefropatías interrogadas y negadas,
enfermedades broncopulmonares interrogadas y negadas, Neurológicas interrogadas y negadas,
Mentales interrogadas y negadas, infectocontagiosas interrogadas y negadas, reumáticas
interrogadas y negadas y Neoplásicas interrogadas y negadas.

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación: Alimentación principalmente en hogar

Consumo a la semana (Días)
Leche: 0/7, carne: 3/7, huevo: 3/7, verduras: 5/7, frutas: 7/7, cereales: 7/7, leguminosas: 3/7, agua:
7/7, refresco: 7/7 , café: 5 /7.
Consumo por día
Leche: 0 tazas, carne: 500g 1 piezas, huevo: 0-2 piezas, verduras: 0-3 piezas, frutas: 1 pieza,
cereales: 1pieza o equivalente a una tazas , leguminosas: dos tazas, agua: 2 vasos, refresco: 2
vasos, café: 1-3 tazas.

Habitación:
Casa propia construida con materiales perdurables, cuenta con servicio de fosa séptica sin otros
servicios, con una habitacion, 3 personas por habitación, cuenta con piso de cemento y techo de
albesto, convivencia sin animales, iluminación con aproximadamente 4 focos, ventilación de
aproximadamente 2 ventanas, y 1 baños intradomiciliarios.

Hábitos higiénicos individuales:

Baño y cambio de ropa interior y exterior cada tercer día, lavado de manos de 4-5 veces por día,
después de ir al sanitario y antes de comer, aseo dental, dos veces al día.

Ocupación actual y previa:

Ama de Casa

Uso de tiempo libre:

Ocasionalmente ve la Televisión de 3-4 hrs al día

Inmunizaciones:
Esquema de vacunación incompleto, No cuenta con vacunas de la tercera edad.

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA,

número de parejas, alteraciones en próstata, enfermedades de transmisión sexual, trastornos de la
erección y andropausia.
NO APLICA
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Antecedentes gíneco-obstétricos: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones

menstruales, alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas
sexuales, método de protección contra enfermedades de transmisión sexual, alteraciones del
sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales, amenorrea y
Papanicolaou.

Leucorrea interrogada y negada, hemorragias interrogadas y negadas, Menopausia desde

aproximadamente 8 meses con cambios fisiológicos normales , prácticas heterosexuales, 1 pareja
sexual, Metodo de planificacion familiar ninguno, inicio de vida sexual activa a los 22 años, Gesta 8,
partos 8, abortos 0, cesáreas 0, Fecha de última menstruación no la recuerda, Papanicolaou nunca
realizada, Examen clínico de mamas nunca realizado, menarca a las 12 años, ciclo ovárico era regular
y con duración de 4-5 días máximo

Antecedentes personales patológicos:

Niega ser alérgica a algo, refiere fractura de antebrazo izquierdo hace 30 años tratado de manera
conservadora, niega cirugías, trasfusiones, tabaquismo etilismo.

Refiere tener diabetes mellitus de 20 años de diagnóstico en tratamiento con insulina NPH 15/10 U,
así como hipertensión arterial sistémica de 25 años de diagnóstico en tratamiento con enalaril 10
mg cada 12 horas y nifedipino 30 mg cada 24 horas. Exposición de biomasa durante 4 horas diarias
desde los 16 años hasta la fecha.

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta

Se trata de paciente que refiere iniciar hace 3 meses con la presencia de lesión de tipo ulceroso en
dorso de pie derecho, con progresión de la misma, hace 2 meses presenta cambios de coloración
de la piel acudiendo por este motivo con un médico particular el cual indico prescripción de
antibiótico sin mejoría. Por lo que acude a ésta unidad médica para su valoración y tratamiento. Se
valora y se diagnostica necrobiosis de pie diabético derecho Wagner V, por lo que se decide
ingresarla para tratamiento quirúrgico radical, los familiares y la paciente está e acuerdo con esto.

Síntomas o molestias acompañantes

Presenta fiebre, malestar general astenia y adinamia y refiere que su medición de glucosa nunca fue
menor de 300 mg/dl.

Estudios paraclínicos realizados.

Radiografía AP y oblicua de pie derecho en la que se observa región heterogénea radiolucida a nivel
dorsal compatible con enfisema subcutáneo además de datos incipientes de osteólisis. Signo de
mockenberg positivo.
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Terapéutica empleada.
-Control de la glucemia
-Cirugía radical de pie diabético derecho

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:
Rinorrea interrogada y negada, rinolalia interrogada y negada, epistaxis interrogada y negada, tos
interrogado y negado, disfonía interrogada y negada, hemoptisis interrogada y negada, vómica
interrogada y negada, cianosis interrogada y negada, dolor torácico interrogado y negado.

Aparato digestivo:
Hiperorexia interrogada y negada, alteraciones de la masticación interrogadas y negadas, disfagia
interrogada y negada, halitosis interrogado y negado, náusea interrogado y negado, vómito
interrogado y negado, rumiación interrogado y negado, regurgitación interrogado y negado, pirosis
interrogado y negado, aerofagia interrogado y negado, eructos interrogados y negados, meteorismo
interrogado y negado, flatulencias interrogadas y negadas, hematemesis interrogado y negado,
ictericia interrogado y negado, heces fecales sin cambio de coloración, diarrea presente en los
últimos días con heces más liquidas de lo normal, sin sangre y de color habitual, constipación
ligera con dolor, acolia interrogada y negada, hipocolia interrogada y negada, melena interrogada
y negada, rectorragia interrogada y negada, parásitos interrogados y negados, lientería interrogada
y negada, esteatorrea interrogada y negada, pujo interrogado y negado, tenesmo interrogado y
negado y prurito anal interrogado y negado.

Aparato cardiovascular:
Palpitaciones interrogadas y negadas, dolor precordial interrogado y negado, disnea de esfuerzo
interrogada y negada, disnea paroxística interrogada y negada, apnea interrogada y negada, cianosis
interrogada y negada, acúfenos interrogado y negado , fosfenos interrogado y negado, tinnitus
interrogado y negado, síncope referido al ingreso al hospital, lipotimias interrogadas y negadas y
edema interrogado y negado

Aparato renal y urinario:

Dolor renoureteral interrogado y negado, disuria interrogada y negada, anuria interrogada y
negada, oliguria interrogada y negada, poliuria interrogada y negada, polaquiuria interrogada y
negada, hematuria interrogada y negada, piuria interrogada y negada, coluria interrogada y negada,
urgencia interrogada y negada, incontinencia interrogada y negada, chorro sin alteraciones a referir
de la paciente, nictámero interrogado y negado, y edema interrogado y negado.

Aparato genital femenino: Leucorrea interrogada y negada, hemorragias interrogadas y negadas,

alteraciones de la libido interrogadas y negadas, prácticas heterosexuales, 1 pareja sexual, sin
método de protección contra enfermedades de transmisión sexual, alteraciones sexuales
interrogadas y negadas.

Sistema endocrino:
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Intolerancia al frío después de inyectarse la insulina, pero mejora al consumir alimentos,

intolerancia al calor interrogada y negada, hipo actividad interrogada y negada, hiperactividad
interrogada y negada, aumento de volumen del cuello interrogada y negada, polidipsia interrogada
y negada, polifagia interrogada y negada, poliuria interrogada y negada, cambios en los caracteres
sexuales secundarios interrogados y negados, aumento de peso tres kg y pérdida de peso
interrogado y negado.

Sistema hematopoyético y linfático:

Palidez al ingresar , disnea interrogado y negado, fatigabilidad presentada desde hace un mes sin
atribuirlas a posibles actividades, astenia presentada desde hace un mes , palpitaciones
interrogadas y negadas, sangrado interrogado y negado, hematomas interrogados y negados,
petequias interrogadas y negadas y adenomegalias interrogadas y negadaS

Piel y anexos:
Cambios de coloración referidos por la paciente en miembros inferiores como hiperpigmentación ,
prurito interrogado y negado, caída de pelo tanto de cabellera, piel peluda como cejas, uñas sin
alteraciones referidas por la paciente, hiperhidrosis interrogada y negada y xerodermia en piel
corporal.

Musculoesquelético:
Mialgia interrogada y negada , dolor óseo interrogado y negado, artralgias interrogadas y negadas,
alteraciones en la marcha principalmente arrastre del pie derecho, hipotonía interrogada y negada,
disminución del volumen muscular interrogado y negado, limitación de movimiento interrogado y
negado, deformidades interrogadas y negadas.

Sistema nervioso:
Cefaleas interrogadas y negadas, paresias interrogadas y negadas, plegias interrogadas y negadas,
parálisis interrogadas y negadas, parestesias interrogadas y negadas, movimientos anormales
interrogados y negados, alteraciones de la marcha interrogadas y negadas, vértigo interrogado y
negado y mareos acompañantes del dolor en epigastrio.

Órganos de los sentidos:

Paciente refiere pérdida progresiva de la agudeza visual, utiliza lentes desde hace aproximadamente
4 años, alteraciones de la audición interrogadas y negadas, alteraciones del olfato interrogadas y
negadas, alteraciones del gusto interrogadas y negadas, alteraciones del tacto interrogadas y
negadas.

Esfera psíquica:
Tristeza interrogada y negada, euforia interrogada y negada, alteraciones del sueño interrogadas y
negadas, terrores nocturnos interrogados y negados, ideaciones interrogadas y negadas, miedo
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exagerado a situaciones comunes interrogado y negado, irritabilidad aumentada a referir de

familiar, apatía interrogada y negada, relaciones personales sin cambios a referir del familiar.

Síntomas generales:
Fiebre interrogada y negada, astenia interrogada y negada, adinamia presente desde
aproximadamente un mes sin atribuirle una causa en especial , aumento de peso interrogado y
negado, pérdida de peso interrogado y negado, sin modificaciones del hambre a referir del paciente.

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales y Somatometría:

Pulso: 70 X’ Presión Arterial (PA): 135/85 mmHg Temperatura: 37°C

Frecuencia Respiratoria (FR): 23 X’ Frecuencia Cardiaca (FC): 89 X’
Peso: _62 kg Talla: 1.51___m Índice de masa corporal
(IMC):___27__

INSPECCIÓN GENERAL (habitus exterior):

Paciente femenina de 54 años de edad, con edad cronológica en relación a la aparente, alerta,
orientado en tiempo, lugar y persona, íntegra, obesa, sin facie característica, de buena
conformación, actitud libremente escogida, sin alteraciones en el lenguaje, sin presencia de
movimientos anormales, con cambios aparentes de coloración en miembros inferiores
hiperpigmentación, cejas con poco cabello, cooperadora, hidratada, con buena higiene, de buen
aliño

Cabeza

Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Cráneo normocéfalo, no presencia de hundimientos ni exostosis. Cabello de implantación anormal
en cejas sin patrón uniforme, sin desprendimiento a la tracción.

Cara: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

Cara sin cambios de coloración en piel. No edema. Senos paranasales sin dolor, ni inflamación

Ojos:
Pupilas isocóricas y normoreflécticas. No nistagmus. refiere pérdida progresiva de la agudeza
visual. Sin hundimientos de la órbita ocular. Sin hemorragias conjuntivales.

Oídos:
Pabellones auriculares bien implantados. No deformidades aparentes. Conductos auditivos
externos permeables, se observa membranas timpánicas integras, de coloración gris perla, sin
anormalidades, presenta un nevo de aproximadamente 10 cm a lado de la oreja derecha.
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Nariz:
Pirámide nasal central. Dorso regular. Mucosa nasal sin moco, sin inflamación de cornetes ni
mucosa. Sin alteraciones en el olfato.
Boca:
Cavidad oral sin alteraciones. No crepitaciones en Articulación Temporomandibular. Úvula central y
alongada. Amígdalas sin alteraciones. Paladar blando y duro sin alteraciones. Pared faríngea
posterior sin alteraciones. Piso de la boca sin alteraciones. Lengua sin alteraciones. Piezas dentales
completas.

Cuello:
Cuello cilíndrico. Tráquea central y desplazable. No se palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos
presentes y sincrónicos. Sin presencia de ingurgitación yugular.

Tórax:
A la inspección tórax sin alteraciones. No dolor. Campos pulmonares bien ventilados, murmullos
vesiculares normales, vibraciones vocales conservadas, no se auscultan estertores, ni sibilancias

Región precordial:
Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos. No cardiomegalia.

Glándulas mamarias:
Diferida

Abdomen:
Abdomen simétrico, globoso a expensas de panículo adiposo, sin masas o malformaciones a la
inspección estática y dinámica. Sin presencia de circulación colateral ni datos de hepatomegalia ni
esplenomegalia. Cicatriz umbilical de apariencia normal. A la auscultación se escuchan ruidos
intestinales de características normales de una frecuencia de aproximadamente 16 por minuto, no
se escuchan frotes a nivel hepático ni esplénico. A la percusión se encuentra timpanismo en todas
las regiones, siendo el hígado delimitado en el hipocondrio izquierdo sin datos de hepatomegalia. A
la palpación superficial no se encuentran datos de sensibilidad. A la palpación profunda con técnica
de deslizamiento se encuentra abdomen blando, depresible, no doloroso, sin presencia de masas o
malformaciones ni datos de distensión abdominal. Hígado y bazo de localización y proporciones
normales. Signos de McBurney, Blumberg, Rovsing, Murphy, de la Ola y de matidez desplazable
negativos.
Región inguino- crural: inspección, auscultación, palpación y percusión
Diferida

Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia

del tutor o la enfermera y con autorización del paciente.
Diferida

Tacto vaginal (idem).

Diferida
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Tacto rectal (idem).

Diferida

Extremidades: Extremidades torácicas integras, con actitud libremente elegida, con arcos de
movilidad bilateral íntegros, fuerza muscular izquierda 5/5, derehs 5/5, sensibilidad conservadas,
llenado capilar 2” bilateral, pulso radial y cubital palpables con adecuada amplitud, reflejos
osteotendinosos presentes bilaterales.

Extremidad pélvica derecha con zona ulcerosa en cara dorsal del pie la cual corre hasta cara plantar,
con bordes irregulares necróticos, exposición a tejido óseo y tendinoso con material purulento,
fétido con extensión de zona eritematosa hasta tercio proximal de tibia con sensibilidad disminuida
presenta edema ++ en cara dorsal del pie, eritema de medio y retropié, aumento de la temperatura
local, se palpa crepitación, sin dolor a la palpación, pulsos tibiales presentes pero disminuidos, a
nivel distal pulso pedio disminuido, pie frio en ortejos, con cambios tróficos de la piel, descamación,
cianosis periungueal, sensibilidad disminuida, se observa hipotrofia de gastronemios, y limitación
de los arcos de movimiento del tobillo derecho.

Extremidad pélvica izquierda eutrófica y simetrica, con arcos de movilidad completos, fuerza
muscular 5/5 e escala de Daniels, pulsos presentes, llenado capilar inmediato, sensibilidad
conservda.

Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales,

motricidad, tono, marcha ligeramente alterada caracterizada por arrastre del pie derecho,
coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).

Paciente alerta, sin alteración en las funciones mentales superiores ni de los pares craneales, no
existen alteraciones en la motricidad ni el tono muscular, sin problemas en la marcha, no existe
alteración en los reflejos osteotendinosos ni cutáneos, y no existe alteración en la sensibilidad.

I PAR NERVIO OLFATORIO: No manifestó problemas a la exploración

II PAR NERVIO OPTICO: No permitio la exploración

III PAR NERVIO OCULOMOTOR: No existe alteración a la exploración.

IV PAR NERVIO TROCLER: No existe alteración a la exploración.

V PAR NERVIO TRIGEMINO: No existe alteración a la exploración.

VI PAR NERVIO ABDUCENS: No existe alteración a la exploración.

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VII PAR NERVIO FACIAL: Refiere debilidad muscular en los músculos de la expresión incluso tiene
dificultad para expresarse pero lo atribuye a otras causas como astenia.
VIII PAR NERVIO VESTIBULOCOCLEAR: No existe alteración a la exploración.

IX PAR NERVIO GLOSOFARINGEO: No existe alteración a la exploración.

X PAR NERVIO VAGO: No existe alteración a la exploración.

XI PAR NERVIO ACCESORIO__ No existe alteración a la exploración.

XII PAR NERVIO HIPOGLOSO: No existe alteración a la exploración.

DIAGNÓSTICOS
NECROSIS DE MIEMBRO PÉLVICO DERECHO WAGNER IV

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

Se ingresa para tratamiento quirúrgico consistente en amputación, INFRACONDILEA vs
amputación transmetatarsiana miembro pélvico derecho.

PRONOSTICO: Reservado para la vida y para la función.