1.

Participarea asistentului medical la puncţia fundului de sac Douglas

(Puncţia vaginală sau Culdocenteza)
 Pătrunderea transvaginală cu ajutorul unui ac în fundul de sac Douglas.
 Scop/indicaţii:
- investigarea şi stabilirea diagnosticului de sarcină ectopică;
- stabilirea diagnosticului în chistul de ovar, în piosalpinx.
 Materiale necesare:
- specul sau valve vaginale sterile;
- soluţii dezinfectante;
- tampoane, comprese;
- pense pentru col;
- pense porttampon;
- seringă de 10 ml;
- ace lungi de 10-15 cm şi groase de 0.8-1 mm;
- sedativ;
- material pentru anestezie locală;
- eprubete pentru recoltarea lichidului.
 Pregătirea pacientei
- se anunţă şi se explică necesitatea;
- se respectă pudoarea pacientei;
- se solicită pacientei să-şi golească vezica;
- se obţine consimţământul;
- cu 30 minute înainte se administrează o fiolă de mialgin;
- se aşează în poziţie ginecologică pe masă;
- dacă se face anestezie, este recomandat să nu mănânce;
- se aplică speculul sau valvele;
- se face dezinfecţia vaginală;
- se fixează colul uterin pentru a evidenţia fundul de sac;
- se face anestezia locală prin infiltraţie;
- se face puncţia trecând prin peretele vaginal al fundului de sac vaginal
posterior;
- asistenţa urmăreşte permanent starea pacientei deoarece sunt riscuri de
declanşare ale unor reflexe care pot produce lipotimie, sincopă - zona fiind
foarte bogat inervată;
- aspiraţia se face lent;
- lichidul extras se pune în eprubete care se etichetează pentru a fi trimis la
laborator;
- se observă aspectul lichidului care poate fi seros, purulent, sanghinolent;
- se face dezinfecţie, se retrage acul, se îndepărtează pensa şi valvele (speculul);
- pacienta este ajutată să coboare de pe masă şi condusă la pat.
 Îngrijirea după puncţie
- pacienta rămâne în repaus până dispare efectele anesteziei;
- se supraveghează tamponul vulvar e posibil ca locul să sângere;
- se urmăreşte temperatura.
 Incidente/Accidente
- puncţia negativă;
- sincopa;
- lezarea anselor intestinale a vezicii urinare.
 Interpretarea rezultatelor
- lichidul seros poate fi de origine inflamatorie, neoplazică sau poate proveni
dintr-un chist de ovar;
- lichidul purulent va fi analizat din punct de vedere citologic şi bacteriologic -
arată o infecţie;
- lichidul serosanghinolent sugerează o endometrioză pelvină, ruperea unui chist
de ovar sau sarcină extrauterină;
- dacă sângele nu coagulează demonstrează existenţa hemoperitoneului iar dacă
are microcheaguri de sânge sugerează sarcină ectopică;
- puncţia albă nu exclude sarcina ectopică.

2. Participarea asistentului medical la efectuarea histeroscopiei şi

colposcopiei

a)Histeroscopia
 Se referă la examinarea endoscopica a cavităţii uterului, aparatul fiind
introdus prin colul uterin.
 Scop/indicaţii:
- diagnosticarea cancerului de endometru, polipilor intrauterini, uterului
fibromatos, malformaţiilor uterine;
- identificarea cauzelor în: sângerări anormale interne, infertilitate, avorturi
spontane repetate;
- biopsia de endometru;
- mici intervenţii chirurgicale.
 Materiale necesare:
- specul vaginal sau valve vaginale sterile;
- histerometru, histeroscop, dilatatoare pentru col;
- pense pentru col;
- material pentru anestezie locală, regională sau generală în funcţie de scop;
- soluţie dezinfectantă, comprese, pense porttampon;
- flacoane pentru fragmentele recoltate;
- mănuşi de unică folosinţă.
 Pregătirea pacientei
- la femeile menstruate se recomandă efectuarea examenului în zile 8-14 ale
ciclului;
- recomandarea nu e valabilă în urgenţe şi la femeile care iau contraceptive
orale;
- la femeile în menopauză se recomandă administrarea de etinilestadiol cu 8-10
zile înaintea examenului sau se pune un ovul de prostaglandină pentru a uşura
dilatarea colului. Nu mănâncă cel puţin 8 ore;
- se îndepărtează pilozitatea vulvară, se face toaleta externă şi eventual vaginal;
- pacienta se aşează pe masă în poziţie ginecologică;
- se anunţă că procedura durează aproximativ 30 minute.
 Participarea la procedură
- medicul montează speculul şi face dezinfecţia locală (externă şi vaginală):
- se efectuează anestezia locală. Dacă e nevoie de anestezie generală se cere
sprijinul medicului anestezist:
- măsoară cavitatea uterină cu histerometru:
- realizează dilatarea colului cu dilatatoare de dimensiuni progresive:
- introduce histeroscopul mai întâi în col apoi în cavitate, manevra fiind urmărită
pe monitor:
- pentru vizualizare, cavitatea uterină trebuie destinsă prin introducerea unui
lichid transparent sau gaz:
- asistenţa urmăreşte permanent pacienta;
- sub supraveghere, administrează anestezicul intrevenos;
- serveşte şi primeşte materialele necesare efectuării examenului. Trimite
materialele la laborator.
 Îngrijirea pacientei după histeroscopie
- examenul se poate efectua şi ambulator, excepţie făcând cazurile în care se
practică intervenţii;
- pacienta este ţinută sub supraveghere;
- este avertizată că poate prezenta dureri sub formă de crampe şi uşoară
sângerare 1-2 zile;
- dacă sângerarea este importantă, se asociază febră şi durerile abdominale, se
anunţă medicul.

b)Colposcopia
 Este vizualizarea vaginului, cervixului (colului) şi vulvei cu ajutorul unui
microscop binocular special.
 Scop/indicaţii:
- evaluarea leziunilor cervicale vaginale sau vulvare;
- testul Papa Nicolau anormal;
- monitorizarea cancerului intraepitelial.
 Materiale necesare:
- specul vaginal;
- pense posttampon lungi;
- pense pentru col;
- pense pentru biopsie;
- chiurete pentru col;
- tampoane de vată, comprese, mese;
- materiale de dezinfecţie soluţii necesare explorării suplimentare (colposcopie
lărgită) acid acetic 3%, soluţie de lugol;
- lamă, spatule pentru recoltarea secreţiilor;
- flacon cu fixator pentru biopsie;
- aparat de electrocoagulare.
 Pregătirea pacientei:
- examenul se execută pe un col netraumatizat motiv pentru care se evită:
- toaleta vaginală, raportul sexual cu 5 zile înainte examinării;
- explorări endouterine (chiuretaje, histroscopie, histerosalpingografie)
- biopsia cervicală;
- examinarea se face la femeile menstruate în zile 8-13 ale ciclului; la femeile în
menopauză medicul recomandă 7 zile administrarea a 25 gr/zi ethinyl estradiol
pentru a asigura troficitatea mucoasei;
- examenul nu e traumatizant;
- se informează pacienta cu privire la derularea procedurii.
 Participarea asistentului medical la efectuarea examenului
- pacienta este aşezată pe masa ginecologică;
- se montează speculul (nu se foloseşte lubrifiant);
- se observă şi se recoltează secreţie vaginală;
- se observă colul;
- se şterg secreţiile cu un tampon de vată, eventual cu ser fiziologic, se
examinează colul;
- se badijonează colul cu acid acetic 3%, (testul Hinselmann) permite
evidenţierea în 15-30 secunde a imaginilor modificate;
- în continuare se face testul Lahm - Schiller care constă în aplicarea soluţiei
Lugol. Evidenţiază zone care nu fixează iodul şi numesc zone iod negative şi
care atestă o leziune;
- mucoasă normală se colorează în castaniu interpretarea imaginilor
colposcopice se face de către medic;
 Asistentul medical
- urmăreşte pacienta în timpul examenului;
- serveşte medicului materialele de care are nevoie;
- preia produsele recoltate (secreţii, fragmente de ţesut);
- pregăteşte probele pentru expedierea la laborator.
 Îngrijirea pacientei după procedură
Nu necesită îngrijire specială, procedura durează 15 minute. Dacă s-a făcut
biopsie pot apărea sângerări vaginale. Se recomandă:
- folosirea absorbantelor igienice şi monitorizarea pierderilor;
- interzicerea contactului sexual până la vindecarea locului de biopsie;
- interzicerea folosirii tampoanelor intravaginale.
 3. Examinarea radicologică- histerosalpingografia (HSG)

 Examinarea radioscopică a canalului endocervical, cavităţii uterine şi

trompelor prin injectarea pe cale intracervicală a unei substanţe radiopace
(omnipaque/histeropaque).
 Scop/indicaţii
- studierea permeabilităţii trompelor;
- verificarea reuşitei intervenţiei chirurgicale după intervenţii plastice pentru
restabilirea permeabilităţii;
- decelarea unor anomalii uterine sau tubare, precizarea sediului şi gradului
obstrucţiei;
- în sângerarea internă, când alte examene nu sunt edificatoare sau posibile: se
pot diagnostica polipi endometriali, fibroame submucoase pediculare sau sesile,
adenomioza uterină, cancerul de endometru.
 Materiale necesare
- aparat Schultze (format dintr-o seringă etanşă de 20 cm3 la care se ataşează o
canulă pentru introducerea substanţei şi un manometru pentru verificarea
presiunii);
- mănuşi de unică folosinţă;
- substanţă de contrast radiopacă (omnipaque, histeropaque sau alt produs
recomandat de medic);
- materiale de dezinfecţie: soluţie de betadină, tampoane, pensa posttampon;
- pensa pentru col Pozzi;
- specul vaginal sau valve vaginale;
- tavă/cărucior pentru materiale;
- tăviţă renală;
- medicamente sedative, seringi pentru administrare (dacă este cazul).
 Pregătirea pacientei
- se explică necesitatea şi modul de desfăşurare a examenului;

- la femeia sexual activă examenul se face după menstruaţie înaintea ovulaţiei

(între zilele 6-12 ale ciclului) pentru a evita orice risc de lezare a unei sarcini;

- la femeile în menopauză se administrează cu 6-8 zile înaintea examenului 25

micrograme ethinyl-estradiol pentru a creşte permeabilitatea colului;
- la pacientele mai anxioase, cu 30 de minute înainte se poate administra un
antispastic şi un sedativ;
- pacienta este avertizată că în momentul injectării va simţi o oarecare
presiune/jenă;
- înainte de a merge la radiologie este rugată să-şi golească vezica.
 Efectuarea procedurii
- se identifică pacienta;
- se verifică recomandarea medicală;
- se obţine consimţământul;
- este condusă la serviciul de radiologie unde urmează să se efectueze examenul;
- asistenta efectuează toaleta vulvară externă;
- se montează speculul sau valvule;
- se serveşte medicului pensa pentru col Pozzi cu care prinde buza anterioara
lăsând vizibil orificiul uterului;
- se serveşte apoi pensa posttampon pentru dezinfecţia cavităţii vaginale;
- se scoate aerul din aparat şi se înmânează medicului pentru a introduce
substanţa de contrast;
- medicul introduce canula aparatului prin orificiul extern, aproximativ 2 cm;
- se face primul film înainte de injectarea substanţei de contrast (se pot evidenţia
ganglionii calcificaţi de cele mai multe ori de origine tuberculoasă, calcificări
intrapelvine indicând prezenţa unui fibrom calcificat, sterilet, modificări
osoase);
- se injectează substanţa de contrast şi se observă pe rând cavitatea uterină,
istmul apoi trompele uterine după 15-20 minute de la injectare (pacienta se poate
deplasa în acest timp, fiind chiar indicat) se face proba Cotte care arată
permeabilitatea tubară deoarece substanţa iodată ajunge în mod normal în
cavitatea peritoneală, difuzarea fiind simetrică (Cotte pozitiv).
Uneori pacienta este chemată la serviciul de radiologie după 24 ore, când proba
Cotte este negativă, existând posibilitatea ca substanţa de contrast să pătrundă
mai greu în trompe pana în cavitatea peritoneală.
 Îngrijirea pacientei după examen
- se supraveghează pacienta deşi incidentele sunt rare şi fără mari consecinţe:
- hemoragiile puţin abundente de scurtă durată cedează la repaus;
- lipotimia poate apărea la pacientele anxioase, regresează la măsurile obişnuite;
- alergia la iod se combate cu antihistaminice şi cortizonice;
- pot apărea contracţii uterine dureroase asociate cu balonarea care pot evoca o
inflamaţie pelviană. Se anunţă medicul, se administrează antibiotice conform
prescripţiei.

4. Spălătura Vaginală
 Scop
- curăţirea regiunii vaginale de secreţii;
- îndepărtarea mirosului;
- prevenirea iritaţiilor şi escoriaţilor;
- prevenirea infecţiilor;
- asigurarea igienei şi a confortului.
 Materiale necesare
- canulă vaginală cu duza perforată(pentru reducerea presiunii lichidului);
- soluţie (cantitatea şi tipul soluţiei sunt recomandate de medic);
- irigator (bazin) curat;
- aleză, muşama;
- pled;
- mănuşi sterile;
- gel pentru lubrefiere;
- tub de cauciuc sau tub din material plastic cu clemă;
- tampoane de vată;
- stativ pentru suspendarea irigatorului.
 Pregătirea pacientei
- se informează pacienta despre necesitatea procedurii;
- se cere pacientei ca pe durata procedurii să fie liniştită, relaxată, şi să comunice
eventuale senzaţii neplăcute;
- se asigură intimitatea;
- se instruieşte pacienta să îşi golească vezica înainte de procedură.
 Efectuarea procedurii
- se verifică recomandarea medicală;
- se asamblează echipamentul;
- se verifică temperatura lichidului;
- se explică pacientei modul de derulare a procedurii;
- se aşează pacienta pe masa ginecologică;
- se fixează muşamaua şi se înveleşte pacienta cu un pled;
- se spală mâinile;
- se umple tubul şi se ajustează temperatura soluţiei (la temperatura corpului);
- se declampează tubul, se evacuează aerul, şi se reclampează;
- se îmbracă mănuşi sterile;
- se spală perineul cu tampoane de vată umezite cu apă caldă: sensul de curăţire
este dinspre partea anterioară spre cea posterioară, folosind tamponul o singură
dată;
- canula se lubrifică cu gel sau vaselină;
- se agaţă irigatorul pe stativ la o înălţime de 50-70 cm de la simfiza pubiană;

5. Administrarea medicamentelor pe cale vaginală

 Scop
Aplicarea unguentelor, a capsulelor moi şi ovulelor, a comprimatelor care conţin
substanţe antiparazitare/antibacteriene/antimicotice/hormonale în interiorul
cavităţii vaginale.
 Indicaţii şi Contraindicaţii
 Indicaţii:
- inflamaţii ale mucoasei vaginale produse de bacterii parazite, trichomonas sau
ciuperci parazite (candida);
- atrofie vaginală prin carenţă estrogenică;
- întârzierea cicatrizărilor cervico-vaginale.
 Contraindicaţii:
- alergie la una din componentele medicamentelor;
- cancer estrogenodependent (pentru cele care conţin hormoni);
- sarcină, alăptare.
 Pregătirea materialelor
- unguent/cremă de uz vaginal, ovule, capsule moi, comprimate;
- aplicator de cremă;
- mănuşi de unică folosinţă;
- comprese de tifon;
- material pentru spălătură vaginală (dacă este necesar).
 Efectuarea procedurii
- se verifică prescripţia medicală şi se confruntă cu medicamentele
eliberate/procurate;
- se verifică termenul de valabilitate;
- se identifică pacienta;
- se evaluează capacitatea acesteia de a-şi administra singură medicamentele;
- se face instruirea privind administrarea;
- se asigură intimitatea;
- se aşează pacienta în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, coapsele depărtate
sau în decubit lateral;
- se spală mâinile şi se îmbracă mănuşi de unică folosinţă;
- dacă medicul recomandă se face la început o spălătură vaginală.

a)Administrarea ovulelor, capsulelor, tabletelor

- se scoate medicamentul din ambalaj;
- folosind două comprese se îndepărtează labiile mari evidenţiând orificiul
vaginal;
- se introduce medicamentul în canalul vaginal şi se împinge uşor până în fundul
de sac posterior;
- se instruieşte pacienta să rămână în decubit 15 minute pentru a favoriza topirea
şi absorbţia;
- unele tablete (tricomicon) se umezesc uşor aproximativ 30 de secunde înainte
de administrare;
- administrarea se face de regulă seara, uneori şi dimineaţa.

b)Administrarea cremelor cu ajutorul aplicatoarelor

- se deschide tubul de cremă perforând capacul de aluminiu cu extremitatea
opusă a capacului;
- se înşurubează aplicatorul pe filetul tubului;
- se presează tubul în partea terminală până la umplerea completă a aplicatorului
cu cremă;
- în caz de rezistenţă a pistonului, acesta se retrage puţin;
- se detaşează aplicatorul şi se închide tubul;
- în poziţie culcat, cu genunchii flectaţi, depărtaţi, se introduce cu atenţie
aplicatorul profund în vagin;
- se împinge pistonul până la completa golire a aplicatorului;
- se retrage aplicatorul fără a atinge pistonul;
- după utilizare aplicatorul se spală cu apă călduţă şi săpun, se usucă şi se
păstrează în cutie până la folosirea următoare.
- Supravegherea şi instruirea pacientei după administrare pentru continuarea
tratamentului.
- pacienta poate acuza local, uneori, fenomene de sensibilizare (arsuri, iritaţii)
ceea ce impune anunţarea medicului;
- tratamentul nu se întrerupe în timpul menstruaţiei;
- în cazul vaginitelor se tratează şi partenerul;
- în timpul tratamentului nu se fac spălături vaginale, decât la indicaţia
medicului;
- nu se folosesc tampoane intravaginale.