Evaluación neuropsicológica II:

Objetivos y etapas de la evaluación

neuropsicológica

Carolina López Sotomayor. Psicóloga UCH, Msc Epidemiología PUC

cxlopez@uc.cl-marzo 2018
 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Estudio intensivo del comportamiento mediante una

entrevista y tests y cuestionarios estandarizados que
entreguen índices sensibles y relativamente exactos sobre
el comportamiento y las capacidades cognitivas del sujeto
evaluado (Lezak, 1995, p. 18)
 Para qué sirve una evaluación neuropsicológíca

● Detectar la presencia de daño o ● Esclarecer el rol de los factores

disfunción cerebral.
● Correlacionar con posibles
factores etiológicos.
● Establecer niveles funcionales
basales y seguimiento en
relación a una intervención.
psiquiátricos o emocionales en
alteraciones cognitivas.
● Determinar el grado de invalidez
actual con fines laborales o
legales
● Establecer un pronóstico y plan
de rehabilitación

“ Neuropsychological testing defines the neurobehavioral significance of neuroimaging identified

abnormalities” (Bigler, 2001)
 Etapas en una Evaluación Neuropsicológica

Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Obtención de la
Análisis e
Aplicación y
historia clínica y interpretación
calificación de
establecimiento de resultados,
pruebas
de relación elaboración de
(globales y
positiva con el informe y
específcas)
paciente. devolución de
resultados

Ardila & Ostrosky. Diagnóstico Neuropsicológico

 ¿Cuándo considerar una evaluación neuropsicológica?

• Déficit de memoria: típica queja “se me olvidan las cosas”

• Déficit de atención: “no logro concentrarme en algo”
• Trastornos del Lenguaje
• Presencia de eventos específicos en el historial del paciente como
TEC o AVE.
• Consumidor de drogas y/o alcohol
• Signos clínicos de DOC durante la entrevista
 Clínica durante la entrevista

• Lenguaje
• Atención
• Psicomotricidad
• Tipo de pensamiento
• Detallista?
• Perseverante?
 Funciones cognitivas

Áreas a examinar
Memoria
Atención

Praxias

Lenguaje
Función
Ejecutiva
 Antecedentes a recopilar durante la entrevista

• Antecedentes relevantes
• Anamnesis
• Donde nació? (Hospital o casa)
• Embarazo de la madre
• Parto, periodo postnatal
• Desarrollo Psicomotor
• Adquisición del lenguaje
• Trastornos durante el periodo de escolaridad
 ¿Qué se desprende de la evaluación neuropsicológica?

Identificar las consecuencias conductuales, emocionales y

cognitivas de una disfunción cerebral. Con ésta información
podríamos responder una serie de preguntas:

1. ¿Hay evidencia de disfunción cerebral?

2. ¿Cuál es la naturaleza y extensión del deterioro cognitivo?
3. ¿Cuáles son las consecuencias prácticas del deterioro
cognitivo?
4. En el ámbito médico legal: ¿Tiene relación con el delito
cometido?
 Pre-requisitos para la evaluación

• Nivel de concentración
• Problemas de atención
• Dolor
• Preocupación, ansiedad
• Fatiga
• Falta de sueño

• Comprensión
 Pre-requisitos para la evaluación (cont.)
• Motivación
• Desórdenes del humor (apatía)
• Ganancia secundaria

• Contraindicaciones para una evaluación neuropsicológica

• Problemas físicos
• Dolor
• Estado psicótico
• Paciente confuso
• Pacientes que tienen otra lengua materna
• Si hay demasiada variación entre una sesión y otra
 El proceso de evaluación

• Revisión de la información del que deriva

• Detalle de la historia clínica
• Neuroimágenes
• Examen Neurológico

• Entrevista al paciente y/o algún familiar

• Perspectiva del problema
• Impacto en su vida diaria
• Uso de entrevistas semi-estructuradas para familiares o
cuidadores
• Datos de anamnesis
 Test Neuropsicológicos

• Los resultados del estudio de neuroimagen tienen un valor muy

limitado para predecir las consecuencias de las anormalidades sobre el
comportamiento y la cognición

• La evaluación neuropsicológica constituye el método más importante

para determinar las secuelas cognitivas y las consecuencias en el
comportamiento de una anormalidad del sistema nervioso central

• Los tests neuropsicológicos son herramientas que permiten evaluar

cuantitativa y cualitativamente las funciones cognitivas e intelectuales
y el comportamiento de un sujeto y comparar su rendimiento en el test
con el de un grupo de sujetos sanos (normales) de similar edad y
nivel educacional.
 Organización de la evaluación neuropsicológica

La organización e interpretación del examen del estado mental puede ser

simplificada dividiendo los dominios de las funciones mentales en dos
categorías en función de su substrato neuroanatómico:

→ las funciones de estado

→ las funciones de canal

 CLASIFICACIÓN DE PRUEBAS SEGÚN 8 CRITERIOS BÁSICOS

1. Administración de la prueba
Individuales (WAIS-WISC)
Colectivas
2. Procedimiento utilizado en la construcción
Estandarizadas
No estandarizadas (Evaluación clínica, reconocimiento de objetos)
3. Forma de corrección
De respuestas libres o abiertas
Objetivas
4. Tiempo de administración
De velocidad (Claves Wais)
De potencia (Matrices de Raven)
 Clasificación pruebas (cont.)

5. Tipos de estímulos
Verbales
No verbales (Figura Compleja de Rey)

6. Forma en que responde el sujeto

Escritas (El sujeto deja registro de su rendimiento. Oración Mini Mental)
Orales (Aritmética)
De manipulación (Cubos)
 Clasificación pruebas (cont.2)

7. Contenidos de la prueba
De comportamiento máximo (prueba de habilidades. Test de rendimiento
intelectual)
De comportamiento típico (no hay respuestas correctas o incorrectas. Test de
personalidad)

8. Estrategias de construcción de una prueba

Métodos de enlace lógico (los reactivos parecen medir la característica.
Orientación Temporal Mini Mental. Pruebas de comportamiento máximo)
Métodos de enlace empírico (exige un grupo con la característica que se
medirá y un control. Test de Rorschach)
Métodos de enlace homogéneo (análisis factorial)
 Algunas definiciones a considerar
Medición Evaluación Validez Confiabilidad
Dar la magnitud de Interpreta los datos Exactitud de la Alude a la
las propiedades ofrecidos por la medición. consistencia
presentes en los medición, y Sensibilidad y interna de una
sujetos u objetos. presupone un juicio Especificidad prueba.
de valor. Si el instrumento
Proceso de repite los mismos
recopilación de resultados cuando
informaciones a se repite su
través de medios aplicación en las
formales, con el fin mismas
de emitir juicios circunstancias.
valorativos que
sirvan de base para
la toma de
decisiones.
 CÓDIGO DE ÉTICA PROFESIONAL
COLEGIO DE PSICÓLOGOS DE CHILE, 1999.
Normas éticas específicas: Artículo 11, Aspectos relativos al cliente
1. Bienestar del Cliente→
El psicólogo/a debe generar las condiciones de infraestructura, ambiente físico y
psicológico, que contribuyan a que su paciente o cliente esté en la situación más
propicia para recibir el servicio y expresar sus potencialidades

3. Objetividad hacia los Clientes→

El psicólogo/a debe atender con igual dedicación a todas aquellas personas que
requieran de sus servicios, no permitiendo que intereses o prejuicios externos
afecten sus decisiones profesionales. Por este motivo no atenderá
profesionalmente amistades, familiares y/o personas con las cuales está involucrado
en otros roles (por ejemplo, jefe subalterno, profesor-alumno).
Artículo 14, Aspectos relativos a instrumentos y/o Procedimientos
técnicos de diagnóstico y tratamiento:

1. Sólo el psicólogo/a se halla facultado y es competente para la

aplicación, corrección e interpretación de instrumentos y/o
procedimientos técnicos de diagnóstico propios de su profesión y
especialidad, y por lo tanto, no delegará ni aceptará la utilización de los
mismos por personas ajenas a la profesión.

2. El psicólogo/a debe actualizarse en forma permanente en el

conocimiento y uso de instrumentos y/o procedimientos de diagnóstico y
tratamiento, para asegurar su competencia en este aspecto del ejercicio
profesional.
4. En la aplicación y corrección de pruebas y/o procedimientos técnicos
sensibles culturalmente (es decir, cuyos resultados puedan variar por el
sólo efecto de la cultura a la que la persona evaluada pertenece), los
psicólogos/as deberán tener en consideración la inserción cultural de
los aplicandos.

7. El psicólogo/a deberá considerar que, aún cuando los instrumentos

y/o procedimientos técnicos empleados son una herramienta
fundamental de su trabajo profesional, no bastan por sí solos, para
formular un diagnóstico.
8. El psicólogo/a procurará el uso debido de la información obtenida, así
como de la devolución de la misma. Además, deberá velar para que la
información sea comunicada de manera comprensible y adecuada a las
personas y/o instancias que deban tomar conocimiento o hacer uso de la
misma.

9. El psicólogo/a deberá evitar la difusión o divulgación indebida de

instrumentos y procedimientos técnicos propios de su profesión, con el
fin de evitar su invalidación.

10. Se considera una transgresión grave a las normas éticas, la alteración

de los criterios de validación de los instrumentos psicológicos.
 Proposición de una Batería Neuropsicológica

1. Seleccionar un test de screening

Debería incluir algún test multifactorial, es decir, un test sensible a disfunciones

en diferentes áreas .

Este tipo de test entrega una visión global del funcionamiento cerebral y, si bien
no permite decir cuál es el proceso que está dañado, es sensible a la presencia de
déficits cognitivos leves.

2. Selección de un test complementario o específico

Depende de los rendimientos del paciente en el inicio de la evaluación

 Funciones de estado

Están comprendidas por el sistema neuronal

frontal y las proyecciones ascendentes de la
formación reticular.

Este sistema controla las modulaciones rápidas

del “tono” global del sistema de procesamiento
de información y su integridad se refleja en un
nivel de alerta adecuado.

Las principales funciones de estado son el

alerta, el humor, la motivación, la atención, la
memoria de trabajo y las funciones ejecutivas
 Funciones de canal

• Las funciones de canal, o específicas,

dependen de redes neuronales con
conexiones cortico-corticales,
ampliamente distribuidas en el córtex

• Las principales funciones de canal son el

lenguaje y las funciones relacionadas,
las capacidades perceptivas y
espaciales complejas, la memoria y la
capacidad de razonamiento,
planificación y conceptualización.
 Pasos-contenidos evaluación (1)

En consecuencia, el examen mental deberá iniciarse con una evaluación de:

Nivel de alerta
Motivación
Humor
Atención
Funciones ejecutivas,

Un déficit en esas funciones influye en la selección de los tests e

interpretación de los rendimientos.
 Pasos-contenidos evaluación (2)

En una segunda etapa se deberá evaluar el lenguaje y la percepción

visual y auditiva, ya que un déficit en esas funciones tiene valor
localizatorio e incluso un déficit leve en esas funciones pueden
traducirse en dificultades en tareas que dependen del lenguaje y de la
percepción auditiva y visual.
 Pasos-contenidos evaluación (3)

En una tercera etapa, se evalúa la memoria explícita y la capacidad de

razonamiento.

Finalmente, la capacidad de juicio, de autoconciencia y el

comportamiento pueden ser evaluados por observación del paciente o
por información de testigos sobre el comportamiento del paciente en la
vida diaria
 Interpretación de los tests neuropsicológicos

Los rendimientos obtenidos en una evaluación neuropsicológica

dependen de diferentes variables, las que se pueden clasificar en
variables inherentes a los sujetos y variables inherentes a los
tests. Ambas deben tenerse en cuenta al momento de interpretar
estos rendimientos.
 Variables inherentes a los sujetos

Los rendimientos de un sujeto en un test neuropsicológico dependen de:

- Edad
- nivel educacional
- Nivel sociocultural,
- Origen étnico,
- Nivel cognitivo premórbido

Las variables demográficas más importantes son la edad y nivel

educacional.
 Reserva cognitiva

El efecto del conjunto de esos factores se denomina “reserva

cognitiva”.

En términos generales, una mayor reserva cognitiva se traduciría

en una mayor resistencia a patologías cerebrales caracterizadas
por déficits cognitivos
 Importancia de las normas para la interpretación de los tests

Al interpretar un test es importante considerar que los puntajes

brutos carecen de significado si no se conoce los rendimientos
de una población de control sana de similares características
sociodemográficas que el sujeto evaluado.

Un mismo puntaje puede ser normal en una población y anormal

en otra
 Puntajes brutos v/s estándar
Existen dos formas para comparar los resultados, dependiendo de la
forma en que ha sido construido el test (por normas o por criterios), son
las siguientes:

a. Normas. Se compara al sujeto con un grupo de referencia (otros

sujetos).

b. Criterios. Se compara al sujeto con respecto a un objetivo a lograr (lo

puedo comparar consigo mismo), hasta que punto se la logrado o no el
objetivo propuesto.
La mayor parte de los test están construidos en base a normas,
fundamentados en la teoría clásica de los test. Por lo tanto:
 Puntajes brutos v/s estándar
La mayor parte de los test están construidos en base a normas,
fundamentados en la teoría clásica de los test. Por lo tanto:

1. Se posiciona al sujeto dentro de un colectivo, un grupo de referencia

en cuanto a una característica. Existen diferentes formas de posicionar al
sujeto, por medio de percentiles, desviación típica...

2. Los resultados obtenidos se comparan y el sujeto adquiere una

posición relativa a un grupo de referencia (grupo normativo).
 Puntajes brutos v/s estándar
Los test basados en criterios :

1. Se construyen y aplican con el fin de saber si un sujeto ha conseguido el

objetivo o no.
2. Para diferenciar si un sujeto se puede catalogar como apto o no para
una tarea determinada.
3. Clasificar en base a la puntuación obtenida por el sujeto (lo comparo
consigo mismo).
4. Existen diferentes tipos de población por lo que se utilizan puntos de
corte, es decir, puntuaciones que diferencian, p.e. a un depresivo de un no
depresivo, es el punto donde se divide la población (hasta aquí es
normal...), diferencia la población normal de la clínica.
 Árbol de decisión para la interpretación de una
evaluación neuropsicológica

Lo primero que se debe decidir es si los rendimientos en los tests son

anormales o no respecto de los puntos de corte predefinidos para
cada test.

Si lo son, debe determinarse si el rendimiento anormal es atribuible a

un trastorno neurocognitivo adquirido.
Para esto debe descartarse otras posibles causas del
rendimiento anormal, tales como las siguientes:
* Trastornos del desarrollo. En este caso, los malos
rendimientos son lo esperable para el sujeto.
* Problemas no cognitivos, tales como hipoacusia o
disminución de la visión

* Falta de cooperación. Malos rendimientos en una

evaluación pueden ser simplemente el reflejo de una falta de
cooperación del paciente en la situación de test, sea por un bajo
nivel de esfuerzo, sea por un intento de simular un déficit.
 Clasificación Internacional de Enfermedades-10

Como Trastornos Mentales Orgánicos

(TMO) se define a un amplio, variado y
complejo conjunto de desórdenes
psicológicos y conductuales que se originan
en una pérdida o anormalidad de la
estructura y/o función del tejido cerebral.
 Variables inherentes a los test

➔ Validez
➔ Confiabilidad
➔ Eficiencia
➔ Buena relación sensibilidad/especificidad

(lo veremos en detalle la próxima clase)

 Variables inherentes a los test
Es importante considerar por un lado que todo test tiene un “efecto
techo” y un “efecto piso”.

El efecto techo consiste en que un sujeto con un muy buen nivel

intelectual o muy talentoso en el área examinada por el test puede
tener un buen rendimiento porque este no representa una dificultad
para él y no porque el área cognitiva estudiada esté indemne.

Al contrario, el efecto piso significa que un sujeto puede presentar

bajos rendimientos en un test porque éste es muy difícil para él y no
porque presente una disfunción en el área cognitiva en estudio.
 Limitaciones en nuestro país

● Escasez de baremos o normas para nuestra población.

● En la interpretación de los test los rendimientos dependen de
diferentes factores (educación, nivel sociocultural)
● Las normas que no consideran estos factores presentan riesgos de
falsos (+) o falsos (-).
● Ausencia casi nula de estudios de confiabilidad, eficacia y
estandarización.
 “Serious games” to neuropsychological evaluation

- Gran interés en la comunidad de investigación en el uso de juegos serios para

evaluación neuropsicológica
- Potencial como una alternativa seria a las pruebas neuropsicológicas clásicas
- Sin embargo, se necesita más investigación para implementar juegos serios que
sean confiables, válidos y que estén listos para ser usados ​en la práctica clínica
diaria.

Valladares-Rodríguez, S., Pérez-Rodríguez, R., Anido-Rifón, L., & Fernández-Iglesias, M. (2016)

 Evaluación neuropsicológica computarizada
La confiabilidad es pobre a buena
La validez es deficiente a clínicamente adecuada (80%)
- Estudios detallados (independientes) limitados a aplicaciones militares
- Por lo general, faltan pruebas independientes
- Estudios limitados a distinguir lo anormal de lo saludable
Adaptable y flexible para un desarrollo rápido
- Fácil de administrar y la puntuación está automatizada
- Baterías de prueba relativamente cortas
- Formularios de prueba alternativos fácilmente desarrollados
- Puede ser adaptable a la persona durante la prueba
 Evaluación neuropsicológica computarizada
Parece el más adecuado para:
- Detección de un gran número de personas
- Lo mejor para discriminar lo normal de lo anormal
- NO para diagnóstico diferencial

Aplicación a ensayos de fase III

- Evaluar el cambio en la función cognitiva con intervención en medicina
deportiva / manejo de contusión cerebral
 ● Guía para el diagnóstico
neuropsicológico. Ardila & Ostrosky,
2012

Recomendados: ● Neuropsychological assessment.

Lezak, 2004
● Valladares-Rodríguez, S.,
Pérez-Rodríguez, R., Anido-Rifón, L.,
& Fernández-Iglesias, M. (2016).
Trends on the application of serious
games to neuropsychological
evaluation: a scoping review.
 - Test de Screening
- Baterías Fijas
- Baterías Flexibles
- Propiedades Psicométricas de los
Próxima clase: instrumentos
- Validez
Mini test
- Confiabilidad
-Epidemiología, Cap5. Leon Gordis, 5a ed -Normalización
(disponible en biblioteca: Número de
pedido 614.4 G661e.E 2014. )

- Ardila & Ostrosky, Cap.1 (disponible en

apuntes)