Transtornos do Espectro Autista: conceito e teorias

95
| PROPSIQ | Ciclo 7 | Volume 1 |

TRANSTORNOS DO
ESPECTRO AUTISTA
FRANCISCO B. ASSUMPÇÃO JR.

EVELYN KUCZYNSKI
■■ INTRODUÇÃO
A
“Este livro não vai ser engraçado. Não posso contar piadas porque nunca as entendo.”1
D
Em 1943, Kanner descreveu, sob o nome Distúrbios Autísticos do Contato Afetivo, um quadro
LA
caracterizado por isolamento extremo, obsessividade, estereotipias e ecolalia. Esse conjunto
de sinais foi por ele visualizado como uma doença específica, relacionada a fenômenos da linha
esquizofrênica. Hoje, o chamado autismo infantil é considerado uma síndrome comportamental
RO
com etiologias múltiplas em consequência de um distúrbio de desenvolvimento.2
NT
O autismo infantil caracteriza-se por um déficit na interação social, caracterizado

pela inabilidade em se relacionar com o outro, geralmente combinado com déficits
de linguagem e alterações de comportamento.
CO
Na Classificação Internacional de Doenças (CID-10),3 encontra-se o conceito de transtornos

globais do desenvolvimento, descrito como “grupo de transtornos caracterizados por alterações
A
qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório

de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Essas anomalias qualitativas
PI
constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões.”

CÓ
Há, ainda, autismo infantil:
■■ transtorno global do desnvolvimento caracterizado por um desenvolvimento anormal ou

alterado, manifestado antes dos 3 anos de idade;
■■ perturbação característica do funcionamento em cada um dos seguintes três domínios:
interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo.
Além disso, o transtorno se associa, comumente, a numerosas outras manifestações inespecíficas, como:
■■ fobias;
■■ perturbações do sono ou da alimentação;
■■ crises de birra;
■■ agressividade (em geral, autodirigida).
Dessa maneira, torna-se extremamente difícil a construção do fenômeno autismo, pois ele
engloba um grande número de patologias diferentes, bem como uma concepção teórica de grande
influência nesse pensar.
EspectroAutista.indd 95 21/09/2017 17:18:14

96
■■ OBJETIVOS
| TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
■■ descrever o histórico do autismo, seu conceito atual com as transformações sofridas, sua
incidência e seu quadro clínico;
■■ identificar as principais teorias cognitivas e neurobiológicas envolvidas no conceito de autismo
e suas repercussões no ambiente familiar;
■■ atualizar-se quanto aos tratamentos psicofarmacológicos e de reabilitação para o autismo.
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
A
Conceito atual
D
Classificações
LA
Epidemiologia
Evolução
RO
A teoria afetiva
Aspectos psicológicos Déficit afetivo ou cognitivo?
A teoria cognitiva
NT
A expressão afetiva das

pessoas autistas
Autismo e ambiente
CO
Hipótese do lobo temporal

médio
Hipótese cerebelar
Teorias neurais de autismo
A
Hipótese frontoestriada
PI
Teoria dos neurônios espelho

Comorbidade com o “espectro”
CÓ
das epilepsias
Família e autismo
Cuidados médicos — tratamento
das condições médicas (quando
Tratamento presentes)
Reabilitação
Evolução
Caso clínico
Discussão do caso
Conclusão

97
■■ CONCEITO ATUAL

Diversos autores, entre eles Lorna Wing,4 apresentam a noção de autismo como um aspecto
sintomatológico, dependente do comprometimento cognitivo. Essa abordagem, que permeia o
conceito de transtornos do espectro autista (TEA), trazida pelo Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais — 5ª edição (DSM-5),5 reforça a tendência de tratar o autismo não mais
como uma entidade única, mas, sim, como um grupo de doenças, embora traga implícita, também,
a noção de autismo relacionada primariamente a déficits cognitivos.
Esse continuum, que vai ser base do modelo proposto pelo atual DSM-5,5 pode ser visualizado
no Quadro 1.
Quadro 1
O CONTINUUM AUTÍSTICO
A
Visto mais Visto mais
frequentemente frequentemente
D
Item
em RM mais em RM menos
LA
comprometido comprometido
2. Aproximação
somente para 3. Aceita passivamente 4. Aproximação de
Interação social 1. Indiferente
necessidades
RO a aproximação. modo bizarro
físicas
Comunicação 4. Comunicação
2. Somente 3. Responde à
social (verbal e 1. Ausente espontânea,
necessidades aproximação
NT
não verbal) repetitiva

3. Usa bonecos 4. Atos fora da
2. Copia e brinquedos situação mais
1. Sem
CO
Imaginação social mecanicamente corretamente, mas é repetitivos,

imaginação
o outro repetitivo, limitado, usando o outro
não criativo mecanicamente
2. Simples 3. Rotinas complexas,
1. Simples 4. Verbal abstrato
Padrões (dirigido ao manipulação de objetos
A
(autoagressão) (questões
repetitivos objeto) girar e movimentos (rituais e
ao corpo repetitivas)
do objeto ligações com objetos)
PI
3. Uso incorreto 4. Interpretações

2. Limitada de pronomes, de literais, frases
CÓ
Linguagem 1. Ausente
(ecolalia) preposições, uso gramaticais
idiossincrático de frases repetitivas
Respostas
a estímulos
sensoriais
1. Muito 4. Mínimas
(sensibilidade 2. Marcadas 3. Ocasionais
marcadas ou ausentes
a sons, cheiro,
gosto, indiferença
à dor)
Movimentos
1. Muito 4. Mínimos
(balanceios e 2. Presentes 3. Ocasionais
marcados ou ausentes
estereotipias)
2. Um padrão 4. Um padrão de
3. Um padrão na
Condutas melhor que os habilidade acima
1. Ausentes sua idade cronológica,
especiais outros, mas da IC, diferente das
outros abaixo
abaixo da IC outras habilidades
Fonte: Wing (1988).4

98
O autismo infantil é uma condição clínica de origem no neurodesenvolvimento que se manifesta
por meio de alterações (déficits) na comunicação e na interação social, por comportamentos

repetitivos e por áreas restritas de interesse. Essas características estão presentes antes
dos 36 meses de vida e atingem 6 em cada 1.000 nascidos vivos (segundo levantamentos
mais recentes), sendo que a relação entre os sexos é de uma média de quatro meninos para
uma menina.
LEMBRAR
A proposta de espectro do autismo foi descrita por Lorna Wing no fim da década de
1980, baseada na percepção de que as manifestações dos autistas variavam de
acordo com o desenvolvimento cognitivo de cada indivíduo.
A
■■ CLASSIFICAÇÕES
D
LA
Com o advento do DSM-5, passa-se a pensar o autismo a partir de critérios específicos
(Quadro 2). RO
Quadro 2
TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO — MANUAL DIAGNÓSTICO

NT
E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS — 5ª EDIÇÃO

Deve preencher os critérios 1, 2 e 3
CO
Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais,

manifestados de todas as maneiras seguintes:
■■ déficits expressivos nas comunicações não verbal e verbal usadas para interação social;
1
■■ falta de reciprocidade social;
■■ incapacidade para desenvolver e manter relacionamentos de amizade apropriados para o estágio
A
de desenvolvimento.
PI
Padrões restritos e repetitivos de comportamento, de interesses e de atividades, manifestados por,

pelo menos, duas das maneiras a seguir:
2 ■■ comportamentos motores ou verbais estereotipados, ou comportamentos sensoriais incomuns;
CÓ
■■ excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento;

■■ interesses restritos, fixos e intensos.
Os sintomas devem estar presentes no início da infância, mas podem não se manifestar
3
completamente até que as demandas sociais excedam o limite de suas capacidades.

99
As alterações trazidas pelo novo modelo classificatório do autismo incluem um novo nome para a

categoria, o TEA, que engloba:
■■ transtorno autístico (autismo);

■■ síndrome de Asperger;
■■ transtorno desintegrativo da infância;
■■ transtorno global (ou invasivo) do desenvolvimento sem outra especificação (SOE).
A proposta das alterações trazidas pelo novo modelo classificatório do autismo será
permitir que a diferenciação entre TEA, desenvolvimento típico/normal e outros
transtornos “fora do espectro” seja feita com segurança e validade, uma vez que as
distinções entre os transtornos têm se mostrado inconsistentes com o passar do tempo,
com variáveis que dependem do ambiente e, frequentemente, estão associadas à
gravidade, ao nível de linguagem ou de inteligência, parecendo contribuir mais do que
as características do transtorno.
A
Os três domínios observados no DSM IV-TR se tornaram dois no DSM-5:
D
LA
■■ deficiências sociais e de comunicação;
■■ interesses restritos, fixos e intensos, e comportamentos repetitivos.
RO
Partiu-se da premissa de que os déficits na comunicação e nos comportamentos sociais são
inseparáveis e podem ser avaliados mais acuradamente quando observados como um único conjunto
de sintomas com especificidades contextuais e ambientais. Entretanto, deve-se considerar que
os atrasos de linguagem não são características exclusivas dos TEAs nem universais dentro dele.
NT
Podem ser definidos, mais apropriadamente, como fatores que influenciam nos sintomas clínicos de
TEA, e não como critérios propriamente ditos do diagnóstico do autismo.
CO
■■ EPIDEMIOLOGIA
A dificuldade na compreensão e no estabelecimento de diagnóstico em quadro tão variado e
A
heterogêneo faz com que as pesquisas epidemiológicas sejam variáveis. Assim, inicialmente, a
PI
prevalência do autismo era estimada em 4 a 5:10.000 pessoas, enquanto estudos mais recentes,
valendo-se de métodos mais rigorosos, alteraram esses dados de maneira marcada, chegando-se a
CÓ
índices da ordem de 2:1.000 pessoas, apresentando a tríade clássica de déficit social, comunicacional
e de atividade imaginativa6 e, mais recentemente, sugerindo uma prevalência de 6 a 7:1.000,7 o que
coloca o TEA como uma das patologias de alta prevalência na população infantil.
LEMBRAR
As alterações nos dados epidemiológicos, provavelmente, decorrem não somente
das mudanças conceituais pelas quais o autismo passou nas últimas décadas, mas,
também, das dificuldades de avaliação e de diagnósticos precoces, bem como o
melhor estudo dos transtornos de desenvolvimento.

100
■■ EVOLUÇÃO
Uma das contribuições aportadas pelo DSM-55 foi a inclusão de critérios de gravidade (Quadro
3) do TEA, que permitem ter uma ideia melhor das características e das necessidades que o
quadro demanda, evitando, assim, abordagens românticas, porém, inadequadas do TEA.
Quadro 3
NÍVEL DE GRAVIDADE DOS TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA

Gravidade do TEA Comportamentos repetitivos e
Comunicação social
interesses restritos
Nível 3 — Graves déficits em comunicação Preocupações, rituais imutáveis e compor-
requer suporte social verbal e não verbal, que tamentos repetitivos interferem muito no
muito grande ocasionam graves prejuízos em seu funcionamento em todas as esferas. Há
A
funcionamento; as interações sociais marcado desconforto quando os rituais ou
são muito limitadas e se observa as rotinas são interrompidos, com grande
D
mínima resposta ao contato social. dificuldade em redirecionar interesses
fixos ou retornar para outros interesses
LA
rapidamente.
Nível 2 — Graves déficits em comunicação Preocupações ou interesses fixos apa-
requer suporte grande social verbal e não verbal aparecem recem frequentemente, sendo óbvios
RO
sempre, mesmo com suportes, em a um observador casual e interferindo,
locais limitados, observando-se frequentemente, em vários contextos.
respostas reduzidas ou anormais ao Desconforto e frustração são visíveis
contato social com outras pessoas. quando as rotinas são interrompidas,
NT
dificultando o redirecionamento dos

interesses restritos.
Nível 1 — Sem suporte local, o déficit social Rituais e comportamentos repetitivos
CO
requer suporte ocasiona prejuízos. Existe dificuldade causam interferência significativa no fun-
em iniciar interações sociais e se cionamento em um ou em mais contextos.
observam claros exemplos de Resiste às tentativas de se interromperem
respostas atípicas e sem sucesso no os rituais ou de se redirecionarem seus
A
relacionamento social com outros. interesses fixos.

Pode-se observar diminuído interesse
PI
pelas interações sociais.

Fonte: American Psychiatric Association (2013).5
CÓ
■■ ASPECTOS PSICOLÓGICOS
A seguir, serão apontadas as principais teorias psicológicas relacionadas aos TEAs.
DÉFICIT AFETIVO OU COGNITIVO?

As visões cognitivas sobre o autismo são mais recentes, posto que, após a descrição de Kanner e, em
especial, em função da valorização da questão familiar, os aspectos sociais e emocionais do quadro8
foram considerados, inicialmente, como muito importantes na gênese do autismo, o que perdurou
durante muitos anos, até que houvesse uma maior valorização da questão biológica e, principalmente,
do advento de uma visão empírico-pragmática em lugar de uma compreensão psicodinâmica.

101
Nesse momento, passaram a ser mais considerados os aspectos cognitivos, e o autismo passou a

ser considerado um transtorno de desenvolvimento, sendo investigado a partir dos seus déficits no
processamento perceptual9 ou de seus problemas de desenvolvimento e de uso da linguagem.10
Assim, alterações perceptuais e respostas exacerbadas a estímulos sensoriais, mais

particularmente a estímulos auditivos, embora também visuais e olfativos, foram observados,11
bem como dificuldades nas noções de permanência de objeto, de imitação vocal e gestual12 e de
jogo simbólico,13 uma vez que, conforme Baron-Cohen,14 autistas podem explorar as propriedades
físicas dos objetos, mas não percebem seu sentido, o que faz com que não apresentem o
jogo simbólico e tenham extrema dificuldade em perceber aspectos de atividades que não são
funcionais, constituindo-se, portanto, naquilo que o mesmo Baron-Cohen15 refere como uma
cegueira mental (mindblindness), caracterizando uma impossibilidade de desenvolver e de
conhecer a sua própria mente e a de outros.
D A
A agnosia mental, uma questão cognitiva, é caracterizada pela ausência de
processos mentais mais profundos que não se desenvolvem e implicam não poder
LA
ler e interpretar seus próprios sentimentos e emoções nem os dos outros.
RO
O autista é uma criança que não se relaciona, que não se comunica e que apresenta comportamentos
inadequados socialmente. Algumas crianças autistas são realmente assim, embora outras, além
desse tripé clássico, também não conseguem aprender, conhecer e usufruir o ambiente, tal como
crianças normais fazem, usando outros mecanismos e processos para sua aprendizagem ou para
NT
o seu relacionamento social:
■■ a habilidade para mentalizar ou para utilizar metarrepresentações (teoria da mente) não se

CO
manifesta desde o nascimento nem se adquire por meio da aprendizagem, mas se desenvolve
de acordo com o crescimento da criança;
■■ a habilidade para fazer conexões contextualmente significativas entre informações linguísticas
seria fraca (teoria da coerência central);
A
■■ observam-se dificuldades em habilidades executivas — flexibilidade mental, atenção dirigida,

PI
planejamento e raciocínio estratégico —, com perda global no processamento de informações

(teoria da disfunção executiva);
observam-se dificuldades na capacidade de decodificar as expressões faciais, a qual depende
CÓ
■■
de aspectos específicos do desenvolvimento, e não do desenvolvimento cognitivo global (teoria
da empatia-sistematização).
Os indivíduos autistas, então, por seus déficits específicos de processamento cognitivo,

conseguiriam realizar seus processos de aprendizagem, em especial, pela aprendizagem
por hábito e pela aprendizagem por meio de um resolvedor geral de problemas (criação de
algoritmos), observando-se maiores dificuldades nos sistemas de
■■ aprendizado por meio de conceitos;

■■ aprendizado por ajustamento de parâmetros;
■■ aprendizado por analogias.
Claro está que essa é uma concepção teórica do autismo que vem sendo e que deve continuar a
ser pensada por meio de trabalhos empíricos.11,16–18

102
A teoria afetiva
Uma das propostas de compreensão do déficit social do autismo reporta-se à teoria afetiva,
originalmente proposta por Kanner,19 inclusive a partir do título de seu trabalho, Distúrbios
Autísticos do Contato Afetivo.
Várias versões foram propostas no decorrer do tempo, sendo interessante referir a de Hobson,20
com seus quatro grandes axiomas:
■■ crianças autistas têm falhas constitucionais de componentes de ação e de reação necessários

para o desenvolvimento das relações pessoais com outras pessoas, as quais envolvem afeto;
■■ as relações pessoais são necessárias para a continuação do mundo próprio e com os outros;
■■ os déficits das crianças autísticas na experiência social intersubjetiva têm dois resultados
especialmente importantes — déficit relativo no reconhecimento de outras pessoas como
portadoras de sentimentos próprios, pensamentos, desejos e intenções; déficit severo na
capacidade de abstrair, de sentir e de pensar simbolicamente
A
■■ grande parte das inabilidades de cognição e de linguagem das crianças autísticas pode refletir
D
um déficit que tem íntima relação com o desenvolvimento afetivo e social, e/ou déficits sociais
dependentes da possibilidade de simbolização.
LA
A teoria cognitiva
RO
Contrapondo-se à teoria afetiva, Baron-Cohen21 e Frith22 propõem uma teoria cognitiva para o
autismo. Como ponto-chave, essa visão também considera que a dificuldade central da criança
autista é a impossibilidade de compreender estados mentais de outras pessoas.
NT
Essa inabilidade das crianças autistas de compreender estados mentais de outras pessoas
tem sido chamada por Baron-Cohen e Frith de “teoria da mente”, porque envolve o conceito da
CO
existência de estados mentais que são utilizados para explicar ou para prever o comportamento
de outras pessoas.
A base da visão cognitiva do autismo poderia ser resumida da seguinte maneira:

A
■■ as crenças sobre conceitos referentes ao mundo físico podem ser chamadas de “representações
PI
primárias”;
■■ as crenças sobre o estado mental das pessoas (como, por exemplo, seus desejos) são
representações de representações; podem, então, ser chamadas de “representações
CÓ
secundárias” ou metarrepresentações.
A teoria cognitiva sugere que, no autismo, a capacidade de metarrepresentações encontra-se

modificada, fazendo com que os padrões de interação social sejam alterados. Dessa maneira,
tem-se que:
■■ o autismo é causado por um déficit cognitivo central;

■■ um dos déficits é referente à capacidade para a metarrepresentação;
■■ a metarrepresentação é requerida nos padrões sociais que envolvem a necessidade de
atribuir estados mentais ao outro; assim, padrões que não requerem essa capacidade
metarrepresentacional (como, por exemplo, o reconhecimento de gênero, a permanência do
objeto ou o autorreconhecimento no espelho) podem estar intactos no autismo (conforme
esclarece Baron-Cohen);21
■■ a capacidade metarrepresentacional é obrigatória em padrões simbólicos (como nos jogos);
■■ os padrões pragmáticos também requerem a presença da metarrepresentação, razão pela qual
se encontram alterados no autismo.

103
As principais teorias cognitivas envolvidas na questão do autismo estão descritas no Quadro 4,

a seguir.
Quadro 4
PRINCIPAIS TEORIAS COGNITIVAS PARA O AUTISMO

Teoria Descrição
Sugere que o processamento da informação se dá dentro de um contexto em que se
capta o essencial. Dessa forma, uma característica do processamento de informação
normal parece ser a tendência que se possui de conectar informações diversas para a
Teoria da construção de um significado de mais alto nível. Com isso, recorda-se mais facilmente o
coerência essencial, ao passo que a informação superficial e acessória se perde. Dessa maneira,
central22 fica mais fácil se reconhecer o sentido adequado da informação quando ela se encontra
dentro de um contexto, o que lhe dá um sentido global (material verbal e não verbal),
ao passo que se perde o significado quando se sai do contexto. Esse seria outro dos
A
comprometimentos encontrados no autismo.
D
Enquanto uma disfunção executiva, sugere que essa função seria a responsável pela
capacidade de planejamento e envolveria a memória de trabalho, um controle de
LA
Teoria do TEA23 inibição de respostas, bem como possibilitaria uma flexibilidade cognitiva, fundamental
para os processos adaptativos que caracterizam a espécie. Tais aspectos também se
encontrariam prejudicados nos TEAs.
RO
Sugere que, no autismo, a capacidade de metarrepresentações encontra-se alterada,
fazendo com que os padrões de interação social sejam modificados. Dessa maneira,
■■ o autismo seria causado por um déficit cognitivo central;
NT
■■ um dos déficits seria referente à capacidade para a metarrepresentação;
■■ a metarrepresentação seria requerida nos padrões sociais que envolvem a
necessidade de atribuir estados mentais ao outro. Assim, padrões que não requerem
Teoria da
essa capacidade metarrepresentacional (como, por exemplo, o reconhecimento de
CO
mente
gênero, a permanência do objeto ou o autorreconhecimento no espelho) poderiam
estar intactos no autismo;
■■ a capacidade metarrepresentacional seria obrigatória em padrões simbólicos (como
nos jogos);
A
■■ os padrões pragmáticos também requereriam a presença dessa metarrepresentação,

razão pela qual se encontram alterados no autismo.
PI
Refere que o cérebro humano possuiria seis tipos de sistemas para analisar ou para
construir. Seriam eles os sistemas
CÓ
■■ técnico (computador, sistema musical);

■■ natural (marés, plantas);
■■ abstrato (matemática, sintaxe);
■■ social (eleição, leis);
■■ categorizável (taxonomia);
Teoria da ■■ motor (técnica esportiva).
sistematização-
-empatia24 ■■ Com essas categorias, é possível discriminar indivíduos de
■■ tipo E (empatia maior que a sistematização);
■■ tipo S (sistematização maior que a empatia);
■■ tipo B (sistematização igual à empatia);
■■ tipo extremo S (com a sistematização sendo muito maior que a empatia, o que
resultaria na denominada cegueira mental, e dentro do qual se situariam os TEAs);
■■ tipo extremo E (no qual a empatia seria muito maior que a sistematização, ocasionando
uma cegueira para sistemas).

104
ATIVIDADES
1. “Quadro clínico caracterizado por autismo extremo, obsessividade, estereotipias e

ecolalia, visualizado como uma doença específica relacionada a fenômenos da linha
esquizofrênica, constituindo (portanto) uma ‘psicose’ na infância...”. Esta é a descrição
de autismo elaborada por
A) Ritvo.
B) Kanner.
C) Mazet.
D) Diatkine.
Resposta no final do artigo
D A
2. Qual é o conceito de transtornos globais do desenvolvimento segundo a CID-10?
LA
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
RO
............................................................................................................................................
NT
3. Cite três manifestações inespecíficas às quais o autismo pode se associar.

CO
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A

PI
CÓ
4. Em relação ao autismo, assinale a alternativa correta.
A) As alterações na comunicação e na interação social, os comportamentos repetitivos e

as áreas restritas de interesse, principais características do autismo, estão presentes
após os 4 anos de idade.
B) A prevalência do autismo é estimada em 4 a 5:10.000 nascidos vivos.
C) A proporção de meninos e de meninas acometidos por autismo é de 50% cada.
D) A proposta de espectro do autismo foi baseada na percepção de que as manifestações
dos autistas variavam de acordo com o desenvolvimento cognitivo de cada indivíduo.

105
5. Sobre a classificação do autismo segundo o DSM-5, assinale a alternativa correta.

A) As alterações advindas do novo modelo classificatório do DSM-5 configuraram um
novo nome para o autismo, que é a síndrome de Asperger.
B) No DSM-IV-TR, os domínios relacionados ao autismo eram deficiências sociais e de
comunicação e interesses restritos, fixos e intensos, e comportamentos repetitivos.
C) As alterações trazidas pelo DSM-5 permitem que a diferenciação entre TEA,
desenvolvimento típico/normal e outros transtornos “fora do espectro” seja feita com
segurança e validade.
D) Os atrasos de linguagem são características exclusivas do TEA.
6. O que é agnosia mental?
A
............................................................................................................................................
D
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
LA
............................................................................................................................................
RO
7. Sobre como a mudança conceitual surgida nos anos 1970 e que se consolida com
a universalização do DSM-III e, posteriormente, do DSM-IV-TR e 5 caracteriza o
NT
autismo, assinale a alternativa correta.
A) Como uma doença com comprometimento cognitivo.

CO
B) Como uma síndrome com comprometimento afetivo.

C) Como uma doença com comprometimento afetivo e cognitivo.
D) Como uma síndrome com comprometimento cognitivo.
A
PI
8. Observe a afirmação: “sem suportes constantes, os déficits na comunicação social

CÓ
causam um prejuízo perceptível no indivíduo, ocasionando graves déficits no

funcionamento, observando-se dificuldade em iniciar relações sociais, apresentando
claros exemplos de respostas às interações sociais atípicas ou sem sucesso, com
pequeno interesse nelas [...]”. Considerando-se o DSM-5, sobre o nível de gravidade
do quadro de TEA a que se refere a citação, assinale a alternativa correta.
A) Nível 1.
B) Nível 2.
C) Nível 3.
D) Essas dificuldades ocorrem em todos os níveis dessa forma.

106
9. Em relação às visões cognitivas sobre o autismo, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Ao serem considerados os aspectos cognitivos sobre o autismo, foram observadas

alterações perceptuais e respostas exacerbadas a estímulos sensoriais, mais
particularmente, auditivos.
( ) O indivíduo autista apresenta facilidade na noção de jogo simbólico.
( ) A criança autista apresenta extrema dificuldade em perceber aspectos de atividades
que não são funcionais.
( ) O autista realiza seu processo de aprendizagem, principalmente, pelo aprendizado
por meio de conceitos, de ajustamento de parâmetros e de analogias.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V—V—F—F
B) V—F—V—F
C) F—V—F—V
A
D) F—F—V—V
D
LA
10. Sobre as características das teorias cognitivas que seriam prejudicadas por causa
do autismo, correlacione as colunas.
RO
(1) Teoria da mente ( ) Habilidade para fazer conexões contextualmente
(2) Teoria da coerência central significativas entre informações linguísticas.
NT
(3) Teoria da disfunção ( ) Habilidade de decodificar as expressões

executiva faciais.
(4) Teoria da empatia– ( ) Habilidade para mentalizar ou para utilizar
CO
sistematização metarrepresentações.
( ) Habilidades de flexibilidade mental, de atenção
dirigida, de planejamento e de raciocínio
estratégico.
A

PI
A) 3—1—2—4
CÓ
B) 1—3—4—2
C) 2—4—1—3
D) 4—2—3—1
11. No que se refere à teoria afetiva na compreensão do déficit social do autismo, quais
são os quatro grandes axiomas de Hobson?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

107
12. O que são as representações primárias e secundárias da teoria da mente?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Segundo a teoria da sistematização–empatia, quais são os seis tipos de sistema do

cérebro humano para analisar ou construir?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A
............................................................................................................................................
D
LA
RO
■■ A EXPRESSÃO AFETIVA DAS PESSOAS AUTISTAS
NT
As emoções são caracterizadas por seu aparecimento precoce e por sua expressão universal,
inclusive por meio das expressões faciais. Assim, uma emoção prazerosa ou desprazerosa é
CO
determinada pelos estímulos internos e externos percebidos pela criança.
Gradativamente, a criança constrói, então, um banco de memória com as representações

perceptuais de suas diferentes emoções e como, uma vez expressas, seus pais respondem a
A
elas. Assim, o mundo de representações emocionais da criança é construído e desenvolvido em

função da mobilização da energia mental proporcionada pela experiência geradora de emoções,
PI
dos mecanismos e do estágio de adaptação social que permitirá a utilização dessas emoções para
a comunicação.
CÓ
Em uma análise de crianças portadoras de autismo infantil a partir do reconhecimento da

representação gráfica de expressões faciais,25 observou-se maior prejuízo das crianças
diagnosticadas como autistas em comparação com crianças e adultos normais. Isso leva a pensar
que, em um diálogo, aquele que fala deve se colocar sempre a partir do ponto de vista daquele
que escuta. O autista não é capaz de fazer isso.
LEMBRAR
O autista mostra falta de empatia ou de habilidade para apreender o estado mental
daquele que o escuta, não conseguindo um discurso comunicativo.

108
Nas crianças e nos adolescentes portadores de autismo, a finalidade comunicativa parece
encontrar-se prejudicada em todos os seus níveis, independentemente do retardo mental

associado. Esse déficit na compreensão e na decodificação das manifestações emocionais do
outro, a partir da não identificação da expressão facial, pode contribuir para o entendimento da
dificuldade empática descrita usualmente nos portadores de autismo.
Mesmo considerando a questão afetiva em detrimento da cognitiva, Hobson20 criticou a atuação de

autores psicanalíticos que estudaram o autismo, considerando que eles inferiam seus conceitos a
partir das intervenções terapêuticas e por utilizarem a sua tradicional metodologia psicoterapêutica,
desconsiderando as condições peculiares da vida psíquica das crianças autistas.
Assim, a partir dos anos 1980, Hobson iniciou a formulação dos fundamentos das atuais teorias
afetivas referentes ao autismo, considerando que:
A
■■ as crianças autistas apresentam falhas constitucionais nos componentes de ação e de
reação, necessários para o desenvolvimento de relações objetais, que envolvem afeto
D
com as outras pessoas;
falta às crianças autistas a coordenação da experiência e dos comportamentos sensório–motor
LA
■■
e afetivo, característicos da vida normal intrapessoal e da interpessoal;
■■ nessa patologia, existem déficits no reconhecimento das outras pessoas como portadoras de
RO
sentimentos, de pensamentos, de intenções e de desejos próprios;
■■ existem déficits na capacidade de abstrair, de sentir e de pensar simbolicamente.
Em um de seus trabalhos,26 Hobson refere que as relações interpessoais são a origem do

NT
pensamento e que, para o desenvolvimento da vida mental, antes do aparecimento da linguagem,

existe algo básico e primitivo que inicia o ser humano nela, o seu engajamento social com o
outro, que se desenvolve em pequenos passos e que possibilita o surgimento dos processos de
CO
pensamento que revolucionam a vida mental, uma vez que essa ligação permite reunir a mente de
alguém com a de outro alguém, iniciando o ser humano no pensar.
Essas bases do pensamento poderiam ser consideradas o ponto a partir do qual os primatas
A
começaram a entrar em contato emocional, da mesma forma que os bebês entram em contato
PI
com seus cuidadores. Hobson26 adota, assim, a teoria da intersubjetividade e localiza o déficit
característico do autismo na relação entre o indivíduo afetado e o outro. Não se trataria, então, da
ausência de consciência do Eu ou de uma incapacidade específica de pensamento, mas de uma
CÓ
forma peculiar de pensar a si e ao outro.
Isso faria com que o pensamento da pessoa autista não se fundamentasse em perspectivas
partilhadas sobre o mundo, observando-se um estreitamento da noção de si mesmo, sem ligação
com qualquer forma de autoavaliação proveniente das atitudes de outros. Criar-se-ia, assim, um
mundo desunido, solitário e pobre, que contrastaria com o mundo das pessoas, construído a
partir do inter-relacionamento e da intersubjetividade e no qual as atitudes de cada pessoa são,
constantemente, influenciadas pelas atitudes do outro.

109
■■ TEORIAS NEURAIS DE AUTISMO

Conforme as teorias neurais, o autismo é associado, habitualmente, a três eixos neurais,
fundamentalmente:
■■ lobo temporal e sistema límbico;

■■ córtex frontal e estriado (sistemas frontoestriados);
■■ cerebelo e tronco encefálico.
Entretanto, há que se considerar que sempre há dificuldades inerentes aos estudos, quer sejam de
execução (não se pode fazer autópsias com frequência nem estudar as variações anatômicas in loco),
quer sejam éticas, que levam os profissionais a serem bastante cautelosos quando se defrontam
com determinadas afirmações de caráter etiológico. Da mesma maneira, a questão metodológica
é de fundamental importância, uma vez que a hipótese do lobo temporal médio apoia-se em dados
neuropatológicos e de neuropsicologia animal, a hipótese frontal apoia-se em dados neuropsicológicos
A
e a hipótese cerebelar apoia-se em dados de neuroimagem e de neuropatologia.
D
LA
AUTISMO E AMBIENTE
Uma vez que o ambiente pré-natal e pós-natal precoce é compartilhado por indivíduos gêmeos,
RO
dessa linhagem de estudos surgiu a hipótese de que pelo menos parte dos fatores ambientais
impactantes na gênese dos TEAs exerce seus efeitos durante esse período crítico da vida.
NT
Podem-se considerar fatores de risco não genéticos (ambientais) para o autismo:
■■ idade paterna;
CO
■■ baixo peso ao nascer;

■■ gestações múltiplas (gêmeos, trigêmeos etc.);
■■ infecções maternas durante a gravidez.
A
Estudos futuros que busquem elucidar tais fatores e seu papel (potencializando ou inibindo genes
de susceptibilidade), certamente, promoverão avanços na compreensão dos TEAs.27
PI
CÓ
HIPÓTESE DO LOBO TEMPORAL MÉDIO

Na hipótese do lobo temporal médio, autópsias de oito indivíduos autistas, realizadas por Bauman
e Kemper,28 mostraram a existência de maior número de pequenas células, agrupadas densamente
e localizadas no lobo temporal médio, nas estruturas límbicas, no hipocampo, no septo médio e
na amígdala.
Esses dados levaram a pensar um atraso de desenvolvimento com deterioração desses circuitos;
entretanto, poucos estudos de neuroimagem mostram anomalias de lobo temporal médio, embora
se refira redução do volume do hipocampo.29 Gillberg e colaboradores30 refere redução do fluxo
sanguíneo cerebral em lobos temporais, independentemente da presença de epilepsia.
Estudos realizados com macacos com lesões temporais29 demonstram que esses macacos não
desenvolvem comportamento social normal, mostrando estereotipias, conduta desinibida e perda
do medo.

110
HIPÓTESE CEREBELAR
Na hipótese cerebelar, refere-se perda seletiva de células de Purkinje em paciente autista, em ambos
os hemisférios e no vérmis,28 dados esses confirmados por meio de neuroimagem, por Courchesne.31
Porém, ao longo do tempo, as diferenças nos lóbulos I e VII do vérmis desapareceram, mantendo-se
somente as dos lóbulos VIII e X, o que traz a suspeita de um déficit neuroevolutivo.
HIPÓTESE FRONTOESTRIADA
Proposta por Damasio e Maurer32 a partir de dados obtidos por pesquisas do funcionamento
executivo e da resolução de provas de teoria da mente, a hipótese frontoestriada apresenta a
ideia de vulnerabilidade cortical mesofrontal e de anormalidades frontoestriatais.33
A
TEORIA DOS NEURÔNIOS ESPELHO
D
A teoria dos neurônios espelho propõe que a disfunção desses sistemas seria a responsável
LA
pelos déficits cognitivos e sociais, embora sua atividade possa estar preservada, em algum nível,
em determinados indivíduos autistas, o que poderia ser responsável pela heterogeneidade da
sintomatologia observada.34
RO
COMORBIDADE COM O “ESPECTRO” DAS EPILEPSIAS
NT
A associação entre o autismo e as síndromes epilépticas é mais do que meramente casual

ou aleatória.35 A frequência de epilepsia é maior entre os menores de 5 anos de idade e em
CO
adolescentes. O risco de epilepsia em autistas varia, com taxas de até 70% entre os antes
chamados transtornos desintegrativos (do DSM-IV-TR e da CID-10, da Organização Mundial da
Saúde [OMS] — 10ª edição).
A
PI
Transtorno desintegrativo, também conhecido pelo epônimo síndrome (ou demência)

de Heller, é um transtorno do atualmente denominado espectro autista, que é, em
CÓ
geral, diagnosticado na infância ou na adolescência.
No transtorno desintegrativo, após o período inicial de desenvolvimento e de

aprendizado (que pode chegar a dois ou a três anos de duração), a criança inicia
uma curva descendente, em que tudo o que foi aprendido até então começa a ser
perdido, e ela passa a ter maior dificuldade para aprender coisas novas, até que, em
algum momento, essa dificuldade atinge o nível da incapacidade total (associado ao
surgimento de sintomatologia autística).
Quanto à associação reversa, isto é, acerca da prevalência de autismo entre portadores de

epilepsia, não há dados suficientes e seriam necessários mais estudos nessa área de interesse.36
Contudo, o fato é que mesmo as estimativas mais conservadoras estabelecem que a prevalência de
quadros de epilepsia nos TEAs é de 1 a 2% mais alta que a da população em geral, caracterizando
os TEAs como um fator de risco para epilepsia.37

111
A epilepsia e os TEAs são condições que, comumente, concorrem na infância. Sua 38

frequente comorbidade traz importantes implicações clínicas, como os objetivos do
tratamento e o manejo das crises epilépticas, que devem ser ponderados em relação
ao fenótipo mais amplo dos TEAs, aliadas às implicações teóricas, remetendo a um
mecanismo desenvolvimental potencialmente comum.39
Há dois picos de prevalência de epilepsia nos TEAs; o primeiro na infância, e o segundo (talvez o
mais prevalente) na adolescência.37,40 Não há levantamento semelhante que identifique esse perfil
em outros distúrbios do desenvolvimento.41
Em função da grande variação de faixas etárias englobadas pelos estudos, as prevalências de crises
epilépticas obtidas são extremamente díspares, sendo maiores as taxas relativas a estudos que
englobam adolescentes e adultos com TEA,42 possivelmente como decorrência de um efeito cumulativo
— à medida que envelhecem, mais casos de TEA desenvolvem manifestações de epilepsia.
D A
ATIVIDADES
LA
14. Por que Hobson criticou a atuação de autores psicanalíticos que estudaram o autismo?
RO
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
NT
............................................................................................................................................
CO
15. O que é a teoria da intersubjetividade adotada por Hobson?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A
............................................................................................................................................
PI
............................................................................................................................................
CÓ
16. Observe as afirmações sobre os fatores de risco ambientais para o autismo.
I — Idade materna.
II — Diabetes melito (DM) gestacional e recém-nascido (RN) acima de 3kg.
III — Gestações múltiplas (gêmeos, trigêmeos etc.).
IV — Infecções maternas durante a gravidez.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a III e a IV.
D) Apenas a I, a III e a IV.

112
17. Observe as afirmações sobre as teorias neurais do autismo.
I — O autismo é, habitualmente, associado a dois eixos neurais, lobo temporal e sistema

límbico, e córtex frontal e estriado (sistemas frontoestriados).
II — Bauman e Kemper demonstraram a existência de maior número de pequenas
células, agrupadas densamente e localizadas no lobo temporal médio, nas estruturas
límbicas, no hipocampo, no septo médio e na amígdala.
III — A hipótese frontoestriada apresenta a ideia de vulnerabilidade cortical mesofrontal
e de anormalidades frontoestriatais.
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e a III.
A
D) A I, a II e a III.
D
LA
18. O que a hipótese cerebelar do autismo propõe? RO
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
NT

CO
19. Sobre o que um quadro de regressão no desenvolvimento em criança com, ao menos,

dois anos de desenvolvimento normal, manifestando sintomatologia caracterizada por
isolamento social, com alterações de linguagem e com a presença de movimentos
estereotipados caracteriza, assinale a alternativa correta.
A
A) Autismo.
PI
B) Esquizofrenia na infância.
C) Retração precoce.
CÓ
D) Transtorno desintegrativo.
20. Sobre a prevalência do diagnóstico de epilepsia em pacientes do espectro autista,

assinale a alternativa correta.
A) É equivalente à da população em geral.

B) É de 1 a 2% mais baixa que a da população em geral.
C) É de 1 a 2% mais alta que a da população em geral.
D) Nunca foi descrita.

113
■■ FAMÍLIA E AUTISMO

A família, sociologicamente, é definida como um sistema social dentro do qual podem ser
encontrados subsistemas, dependendo de seu tamanho e da definição de papéis. É por
meio das relações familiares, tais como são socialmente definidas e regulamentadas, que os
próprios acontecimentos da vida recebem seu significado, e, por meio desse significado, são
entregues à experiência individual o nascer e o morrer, o crescer, o envelhecer, a sexualidade,
a procriação. Considera-se, portanto, a família como unidade básica de desenvolvimento das
experiências, das realizações e dos fracassos do homem. Assim sendo, sua organização e
estrutura não são estáveis.
LEMBRAR
A vida de uma família é um longo ciclo de eventos desenvolvimentais — nascimentos,
A
mortes, sentimentos de ódio e de amor — que abrangem gerações e vários contextos
histórico–socioculturais.
D
LA
A partir do próprio conceito de autismo, pode-se perceber que a síndrome autística compromete
seriamente o grupo familiar, quando esse passa a conviver com o problema. Isso porque
RO
as relações familiares são, de forma natural, afetadas quando um elemento de seu grupo
apresenta uma doença, pois as limitações vivenciadas por causa da doença levam a família a
experimentar alguns tipos de limitação permanentes, visualizados na capacidade adaptativa ao
longo do desenvolvimento.
NT
O filho autista coloca a família diante de uma série de emoções de luto, pela perda da criança
saudável que esperava e, por isso, a família manifesta sentimentos de menos-valia, por ter sido
CO
escolhida para viver essa experiência dolorosa. As famílias com crianças autistas vivem angústias
e desesperanças quando lhes é fornecido o diagnóstico do filho, e de acordo com a elaboração do
fato é que podem se estabelecer bons ou maus prognósticos.
A
Ter um filho problema é uma experiência de estresse psicológico para a mãe, que obtém menos
PI
prazer em se relacionar com a criança quando ela apresenta um atraso de desenvolvimento e,

a partir disso, a mãe pode desenvolver reações ansiógenas e depressivas, moduladas com
CÓ
sentimentos de hostilidade tanto em relação à criança como em relação aos outros elementos do
grupo familiar.
LEMBRAR
A família, enquanto subsistema da sociedade, é o espaço em que os seres humanos
vivenciam a experiência de construir a sua identidade. É por meio da família que o
“ser” amplia suas relações com o mundo, sempre se relacionando em grupos. Mesmo
quando se está sozinho, as referências de valores e de normas sociais advêm dos
grupos que foram internalizados no decorrer do ciclo vital. A síndrome autística
priva a criança, o indivíduo e a família de viverem, de maneira adequada, essa
experiência, pois o autismo leva o contexto familiar a viver rupturas, interrompendo
suas atividades sociais normais e o seu clima emocional.

114
Para Dabrowska e Pisulaq,43 pais de indivíduos autistas apresentam altos índices de estresse,
podendo se observar limitação nas interações sociais, dificuldade na imposição de limites, com
as mães apresentando índices mais altos de estresse que os pais, caracterizando diferenças com
populações de outras doenças crônicas, como síndrome de Down, que apresenta menores índices
e dificuldades.
Diante da mudança vivida em seu ciclo vital, ocasionada pelo surgimento da criança autista, a
família deve se reorganizar para cuidar da criança, pois está, em geral, mal equipada em múltiplos
aspectos para enfrentar a sua função de educar, o que a torna mais comprometida ao enfrentar a
experiência de educar um autista.
A limitação em um elemento da família influencia não apenas os relacionamentos entre o “afetado”

e os demais, mas também entre os outros elementos do grupo, ficando a comunicação conjugal
confusa e com carga agressiva, de forma similar ao que ocorre nas doenças crônicas, incluindo
disfunções sociais.
D A
■■ TRATAMENTO
LA
A abordagem terapêutica nos quadros de autismo deve englobar cuidados médicos e reabilitação,
RO
os quais serão detalhados a seguir.
CUIDADOS MÉDICOS — TRATAMENTO DAS CONDIÇÕES MÉDICAS (QUANDO PRESENTES)

NT
A utilização de psicofármacos no autismo obedece à questão dos sintomas–alvo, que devem ser
minimizados para que maiores benefícios possam ser obtidos dentro de uma abordagem enfocada
CO
na reabilitação.
A escolha do fármaco deve obedecer a alguns critérios, que dependem da utilização de medicação
anteriormente, com as respectivas respostas por parte da criança autista e com as condições
A
particulares dela, por exemplo, como:

PI
■■ obesidade;
■■ comodidade da posologia, uma vez que a criança, por sua heteronomia, não tem condições de
CÓ
administrar o fármaco e dependem de outras pessoas que o façam;

■■ apresentação do fármaco, preferencialmente líquida e com paladar aceitável para a criança.
Os estudos sobre tratamentos farmacológicos em TEAs são complexos, em decorrência de vários

fatores, como:
■■ enorme variabilidade da expressão sindrômica;

■■ ausência de um modelo animal consistente da condição;
■■ inúmeros problemas metodológicos.

115
As teorias subjacentes ao próprio conceito de TEA tendem a seguir tratamentos instituídos e,

em consequência, vários sistemas neuroquímicos foram o foco dos estudos estabelecidos.
Embora alguns tratamentos desenvolvidos sejam relativamente efetivos para alguns sintomas
incapacitantes, os problemas “centrais” (relacionamento social e comunicação) são pouco
responsivos à medicação.44
O manejo de quadros complexos e polimórficos, como o autismo de alto funcionamento e a

síndrome de Asperger, gera um desafio peculiar à abordagem psicofarmacoterápica, uma vez
que as características específicas apresentadas por esses quadros introduzem complicações
únicas no trato com o paciente, gerando demandas peculiares à experiência e à habilidade
do psiquiatra, que, muitas vezes, não poderá se valer de maneira efetiva dos chamados
algoritmos terapêuticos.
Em consequência, para um tratamento efetivo e seguro do TEA, o clínico deve entender
A
os sintomas cardinais do transtorno e as manifestações da condição em seu paciente, e
uma compreensão extensa da família, da escola, da comunidade e de suas limitações é
D
necessária.45 Realizada essa avaliação, a focalização nos sintomas–alvo fornece um
panorama crucial do atendimento.
LA
O intuito das intervenções psicofarmacológicas é melhorar os sintomas psiquiátricos
ou comportamentais que interfiram na habilidade do indivíduo autista de participar dos
RO
sistemas educacionais, sociais, laborais e familiares, bem como melhorar a resposta
positiva a outras formas de intervenção, mais efetivas para pacientes com TEA.
NT
A intervenção compreensiva, o aconselhamento familiar, a educação em

ambiente altamente estruturado, o treinamento de integração sensorial, a terapia
fonoaudiológica e o treino de habilidades sociais devem ser o foco da abordagem ao
CO
paciente autista, com a intervenção psicofarmacológica sendo apenas parte desse

processo terapêutico.
Identificando-se os sintomas–alvo do autismo, escolhe-se o melhor fármaco para a abordagem

A
deles e se explicam as razões do uso do fármaco e seus principais efeitos colaterais aos pais ou
aos responsáveis e, quando possível, à criança. Esclarece-se, ainda, que as dosagens, no início
PI
mais baixas, deverão ser aumentadas até uma dosagem ótima, com seguimento constante por
parte do médico.
CÓ

116
Com relação aos sintomas–alvo específicos do TEA, pode-se considerar os fármacos descritos
nos Quadros 5 a 11, a partir do citado por Siegel.46
Quadro 5
EVIDÊNCIAS DE AÇÃO NO SINTOMA AGRESSÃO-IRRITABILIDADE

Fármaco Dose Evidência
Aripiprazol 3–15mg/dia Estabelecida
Risperidona 0,5–3,5mg/dia Estabelecida
Haloperidol 0,25–4mg/dia Estabelecida
Divalproato 75–90mg/dia Insuficiente
Levetiracetam 20–30mg/dia Insuficiente
Olanzapina 10mg/dia Insuficiente
A
Lamotrigina 5mg/dia Não efeito
D
Fonte: Siegel e Beaulieu (2012).46
LA
Quadro 6
RO
EVIDÊNCIAS DE AÇÃO NO SINTOMA ANSIEDADE
NT
Buspirona 15–45mg/dia Insuficiente

Sertralina 25–50mg/dia Insuficiente
Fonte: Siegel e Beaulieu (2012).
CO
46
Quadro 7
A
EVIDÊNCIAS DE AÇÃO NO SINTOMA HIPERATIVIDADE

PI

Metilfenidato 0,25–0,30mg/dia Promissora
CÓ
Aripiprazol 5–15mg/dia Promissora

Risperidona 0,5–3,5mg/dia Promissora
Haloperidol 0,25–4mg/dia Promissora
Atomoxetina 20–100mg/dia Preliminar
Naltrexona 0,5–1mg/kg/dia Preliminar
Clomipramina 100–150mg/dia Insuficiente
Clonidina 0,15–0,20mg/dia Insuficiente
Guanfacina 1–3mg/dia Insuficiente

117
Quadro 8

EVIDÊNCIAS DE AÇÃO NO SINTOMA INSÔNIA
Melatonina 1–3mg/dia Preliminar
Quadro 9
EVIDÊNCIAS DE AÇÃO NO SINTOMA COMPORTAMENTOS REPETITIVOS

Risperidona 0,5–3,5mg/dia Estabelecida
A
Haloperidol 0,25–4mg/dia Estabelecida
D
Aripiprazol 5–15mg/dia Estabelecida
Divalproato 500–1.500mg/dia Insuficiente
LA
Fluoxetina 9,9mg/dia Insuficiente
Clomipramina 100–150mg/dia Não efeito
Citalopram
RO
16,5mg/dia Não efeito
Fonte: Siegel e Beaulieu (2012). 46
NT
Quadro 10
EVIDÊNCIAS DE AÇÃO NO SINTOMA AUTOMUTILAÇÃO

CO

Naltrexona 1mg/kg/dia Insuficiente
A

PI
Quadro 11
CÓ
EVIDÊNCIAS DE AÇÃO NO SINTOMA COMUNICAÇÃO SOCIAL

Metilfenidato 0,25–0,30mg/kg/dia Insuficiente
Risperidona 0,5–3,5mg/dia Insuficiente
Deve-se ter claro o sintoma–alvo do TEA a ser atingido quando da utilização e da

escolha de um psicofármaco.

118
Após o manejo dos sintomas–alvo do TEA, a partir da abordagem psicofarmacoterápica,
devem ser estabelecidos a correção dos déficits sensoriais, os cuidados dentários e o

aconselhamento genético, e deve-se introduzir métodos de educação especial, com
classes ou escolas especializadas, em que pese a proposta de inclusão total referida
em algumas proposições, sempre considerando a necessidade de serviços auxiliares e
de outros recursos pedagógicos.
REABILITAÇÃO
Inúmeras são as possibilidades de abordagens referentes à reabilitação de crianças autistas,
podendo-se, entre outras, citar:
■■ técnicas comportamentais;
■■ técnicas de holding;
A
■■ técnicas de approach;
comunicação facilitada;
D
■■
■■ técnicas de integração sensorial;
LA
■■ treino auditivo.
Entretanto, ao iniciar um projeto de atendimento à pessoa autista, deve-se considerar, em uma

RO
avaliação inicial, as funções que deverão ser trabalhadas gradualmente nesse projeto.
Atenção, percepção, associação, intenção, tônus, motricidade, imitação, emoção,

instintos, contato, comunicação, regulação e cognição são de fundamental
NT
importância na estruturação do projeto que é criado sobre os déficits da pessoa

autista, estabelecendo-se, após, a metodologia a ser utilizada, o local, a sequência
de atividades e a seleção dos exercícios a serem utilizados.
CO
Pensando-se empiricamente as intervenções em crianças autistas, principalmente com baixa

idade, identificam-se intervenções psicológicas e comportamentais que podem ser embasadas
em duas dimensões:
A
■■ princípios teóricos, que incluem a análise aplicada do comportamento (ABA, do inglês applied
PI
behavior analysis) e/ou o desenvolvimento social-pragmático (DPS);

■■ elementos práticos, que incluem objetivos (compreensivos ou focados), modalidade (intervenção
CÓ
individual com a criança, treino de pais ou escola) e alvos de intervenção (linguagem oral ou
alternativa e comunicação aumentada).47
Dentro das estratégias educacionais mais utilizadas com crianças autistas atualmente, há o
Tratamento e Educação para Autistas e Crianças com Déficits relacionados com a Comunicação
(TEACCH, do inglês Treatment and Education of Autistic and Related Communication-Handicapped
Children), que prioriza propiciar48
■■ o desenvolvimento adequado às possibilidades e à faixa etária do paciente;

■■ a funcionalidade;
■■ a independência;
■■ a integração das prioridades da família — programa.

119
Dentro da perspectiva do TEACCH, estrutura-se um plano terapêutico individual, a partir de

condutas emergentes da criança, de suas áreas com maior habilidade e de seus pontos de
interesse, visando o desenvolvimento de hábitos de atividade (Quadro 12).
Quadro 12
PROGRAMAÇÃO DO TRATAMENTO E EDUCAÇÃO PARA AUTISTAS E

CRIANÇAS COM DÉFICITS RELACIONADOS COM A COMUNICAÇÃO
Formas Características Sistemas de trabalho
1. Sequência de objetos 1. Nível de atendimento 1. O quanto ela deve trabalhar
concretos adequado
2. Cartões com fotos de toda 2. Programação parcial 2. Qual é a atividade a ser
a rotina inicialmente desenvolvida
A
3. Cartões com símbolos ou 3. Cartões enquanto elementos 3. Quando terminada, o que fazer
com palavra escrita de transição com a atividade desenvolvida
D
4. Indicação da rotina 4. Qual a tarefa seguinte
por escrito
LA
Concomitantemente com o projeto TEACCH, fazem-se, ainda, de fundamental importância:

RO
■■ métodos de terapia e de suporte familiar;
■■ métodos e técnicas comportamentais, para redução e para adequação de condutas indesejáveis;
NT
■■ estabelecimento de grupos de desenvolvimento social, objetivando maior enriquecimento e

qualidade de vida;
■■ tratamento de fala e de linguagem;
CO
■■ outras terapias eventualmente necessárias para a melhoria das áreas afetadas pelo autismo.
ATIVIDADES
A
PI
21. Qual é a definição sociológica de família?

CÓ
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
22. A partir de quais aspectos o autismo compromete seriamente o grupo familiar?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

120
23. De que forma o autismo pode configurar uma experiência de estresse psicológico
para a mãe?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
24. Observe as afirmações sobre o impacto de um indivíduo com autismo para a família.
I — A família, em geral, está mal equipada em múltiplos aspectos para enfrentar sua
função de educar uma criança autista.
II — A limitação de um elemento da família com autismo afeta também a comunicação
A
conjugal, que fica confusa e com carga agressiva, de forma similar ao que ocorre
D
nas doenças crônicas.
III — Pais de indivíduos autistas apresentam índices de estresse superiores aos de
LA
outras doenças crônicas, mas não tão altos quanto os de populações de síndrome
de Down. RO
A) Apenas a I.
NT
B) Apenas a I e a II.
CO
25. Observe as afirmações sobre a utilização de psicofármacos para o tratamento do autismo.

A
I — O uso de psicofármacos obedece à questão dos sintomas–alvo, que devem ser

PI
minimizados para que maiores benefícios possam ser obtidos em uma abordagem
focada na reabilitação.
II — Há apenas um critério que deve ser rigorosamente obedecido na escolha do fármaco:
CÓ
sua apresentação, que deve ser, preferencialmente, líquida e com paladar aceitável
para a criança.
III — A enorme variabilidade da expressão sindrômica, a ausência de um modelo
animal consistente da condição e inúmeros problemas metodológicos explicam a
complexidade dos estudos sobre tratamentos farmacológicos para TEA.
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a III.

121
26. Por que o manejo de quadros complexos e polimórficos, como o autismo de alto

funcionamento e a síndrome de Asperger, gera um desafio peculiar à abordagem
psicofarmacoterápica?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
27. Sobre o tratamento dos sintomas médicos da criança autista, assinale a alternativa correta.
A) Os tratamentos desenvolvidos para TEA são relativamente efetivos para os
A
sintomas incapacitantes e bastante responsivos à medicação no que se refere ao
relacionamento social e à comunicação.
D
B) Para um tratamento efetivo e seguro, o clínico deve ter os sintomas–alvo do autismo
como primeiro foco no tratamento.
LA
C) Ao se identificar os sintomas–alvo, deve-se escolher o melhor fármaco para
abordagem e explicar aos pais ou responsáveis, jamais à criança, as razões de seu
RO
uso e seus principais efeitos colaterais.
D) O intuito das intervenções psicofarmacológicas é melhorar sintomas psiquiátricos ou
comportamentais que interfiram na habilidade do indivíduo de participar dos sistemas
educacionais, sociais, laborais e familiares.
NT

CO
28. Além da intervenção psicofarmacológica, quais outras abordagens fazem parte do

processo terapêutico no tratamento para o autismo?
............................................................................................................................................
A
............................................................................................................................................
PI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CÓ
29. Qual dos seguintes fármacos NÃO tem a menor indicação no tratamento dos TEAs?
A) Secretina.
B) Risperidona.
C) Aripiprazol.
D) Haloperidol.

122
30. Sobre as evidências de ação farmacológica em sintomas–alvo específicos do autismo,
correlacione as colunas.
(1) Evidências de ação em ( ) Fluoxetina; evidência: insuficiente.

agressão–irritabilidade ( ) Atomoxetina; evidência: preliminar.
(2) Evidências de ação em ansiedade ( ) Buspirona; evidência: insuficiente.
(3) Evidências de ação em ( ) Levetiracetam; evidência: insuficiente.
hiperatividade ( ) Melatonina; evidência: preliminar.
(4) Evidências de ação em insônia ( ) Clonidina; evidência: insuficiente.
(5) Evidências de ação em ( ) Sertralina; evidência: insuficiente.
comportamentos repetitivos ( ) Olanzapina; evidência: insuficiente.
( ) Guanfacina; evidência: insuficiente.
( ) Citalopram; evidência: não efeito.
A
D
A) 5—3—2—1—4—3—2—1—3—5
B) 2—1—4—3—5—1—4—3—5—2
LA
C) 4—2—1—5—1—4—3—5—2—1
D) 3—4—5—2—3—2—1—4—1—5
RO
31. Quais fármacos têm evidência de ação estabelecida tanto no sintoma agressão-
NT
irritabilidade quanto no sintoma comportamentos repetitivos?
............................................................................................................................................
CO
............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A
PI
32. Quais fármacos têm evidência de ação promissora no sintoma hiperatividade?

CÓ
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
33. Qual deve ser a conduta após o manejo dos sintomas–alvo do TEA?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

123
34. Sobre o número de indivíduos com TEA que utiliza psicofarmacoterapia para

problemas comportamentais, assinale a alternativa correta.
A) Metade dos casos.

B) Um terço dos casos.
C) Noventa por cento dos casos.
D) Casos esporádicos.
35. Quais são as possibilidades de abordagens referentes à reabilitação de crianças autistas?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
A
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
D
LA
36. Em quais dimensões podem ser embasadas as intervenções psicológicas e
comportamentais em crianças autistas?
RO
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
NT
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CO
37. Quais são as prioridades da estratégia educacional TEACCH?

A
............................................................................................................................................
PI
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
CÓ
............................................................................................................................................

124
■■ CASO CLÍNICO
Paciente I. R. S., sexo masculino, branco, com 10 anos e 2 meses, natural e procedente
de São Paulo.
Sobre os antecedentes familiares, o paciente tem pais não consanguíneos. Os primos

paternos de segundo grau (filhos da mesma tia-avó) seriam “doentes mentais” (“parecem
autistas?”), “mas também são filhos de casamento consanguíneo” (sic). Há suspeita de
que o pai do paciente sofre de epilepsia (Dependente de álcool? Os pais vivem separados
desde os 5 anos do paciente e se divorciaram há um ano). IG IIP (vide a seguir). O
paciente é filho único.
Em relação à gestação e ao parto, houve hiperêmese gravídica (por gestação gemelar),

sem outras intercorrências. Foi realizada cesárea aos “8 meses e meio”; o paciente
A
foi o 1º gemelar, pesou 2.100g (Apgar?), teve alta tardia, por hipoglicemia e icterícia
(Necessidade de assistência ventilatória?). A triagem neonatal foi normal. O 2º gemelar
D
faleceu (Asfixia? Malformação? A genitora relata esse fato com finais distintos para a
médica e para a neuropsicóloga).
LA
Acerca do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), o paciente sentou aos 8 meses,
falou aos 9 meses (?), mas, até os 6 anos, falou muito pouco; andou aos 15 meses (mas
RO
sua coordenação não é muito boa — tropeça muito se correr), saiu das fraldas aos 30
meses (nega enurese).
NT
Sobre os antecedentes pessoais, o paciente nega crises epilépticas ou traumatismo

craniencefálico. A postectomia foi realizada aos 24 meses. O menino passou por uma
internação por broncopneumonia aos 8 meses.
CO
As informações sobre a escolaridade do paciente mostram que ele foi para a creche a partir
dos 24 meses. Era nervoso, chorava, não dormia, “aprendeu a bater”; apresentava offensa
capitis (descrito como “hiperativo”— [sic]). Ainda, não acatava ordens e rotinas, apesar
A
de gostar do ambiente escolar. Alguns colegas buscavam sua companhia, gostavam de

I. R. S., mas ele tinha dificuldade para desenvolver amizades. Conversava muito com
PI
adultos e sempre preferiu a companhia dos alunos mais velhos.

CÓ
O paciente é um indivíduo sem qualquer noção financeira/monetária (não sabe fazer

troco). Sabia ler aos 7 anos, mas demorou para escrever. Hoje, só escreve em maiúsculas.
Sabe contar, mas não sabe fazer operações matemáticas (como adição, subtração etc.).
Atualmente, não vai mais à escola tradicional e frequenta uma instituição filantrópica
que atende crianças com retardo mental e autismo nas áreas de saúde, educação e
emprego apoiado.
Em relação aos aspectos sociais, a mãe (divorciada) abandonou o emprego e acompanha

o menino no transporte escolar. Ela aguarda pelo bairro o fim das atividades do menino
na instituição, sobrevivendo, mãe e filho, do benefício de prestação continuada que o
paciente recebe por causa de sua doença. A vida da mãe se restringe aos cuidados do
filho autista.

125
Acerca da história da moléstia atual, o paciente foi encaminhado aos 5 anos, por

diagnóstico de autismo. Apresentava autoagressão, mutismo e choro frequente; não
interagia socialmente; não tolerava contato físico; e apresentava balanceio de cabeça.
Atualmente, o paciente agride se contrariado.
Em casa, a genitora nega alterações de comportamento (o paciente acata ordens

maternas, mas, se contrariado, fica irritado). Nesse momento, não frequenta escola
regular (conforme relatado anteriormente). O menino come bem (mas sempre gosta de
comer as mesmas coisas). Se a mãe não apagar todas as luzes da casa, o paciente não
adormece à noite.
O menino é obcecado pelas coisas de que gosta (atrizes, desenhos animados, vídeo
game). Faz uso de risperidona 1mg ao dia desde a triagem (com melhora relativa
da agitação).
A
Ao exame físico, foram verificados desvios fenotípicos (orelhas de implantação baixa).
D
O exame neurológico se mostrou sem anormalidades significativas.
LA
No exame psíquico, há colaboração do paciente, com atitude ressabiada e com postura
beligerante, mas acata ordens verbais após alguma argumentação. Há interação visual
prolongada e agitação psicomotora discreta. O menino apresenta, todo o tempo, balanceio
RO
de cabeça de um lado para o outro, ritmicamente, com o olhar fixo para cima (interrompe
a atividade se chamado pelo nome). As demais funções psíquicas ficaram sem condições
de avaliação, pela falta de colaboração e pelas condições atuais do paciente.
NT
As hipóteses de diagnóstico são:
■■ autismo infantil;
CO
■■ retardo mental;
■■ síndrome genética (?);
■■ epilepsia (?) (dada a maior prevalência entre os autistas).
A
O laudo do eletroencefalograma (EEG) mostrou alentecimento (lentificação da atividade

PI
cerebral) nas regiões temporais, com predomínio à esquerda. A ressonância nuclear

magnética (RNM) evidenciou formação hipocampal retificada (verticalização da cabeça
da formação hipocampal esquerda, com sinal e dimensão preservada), com demais
CÓ
porções sem alterações significativas.
A neuropediatra, à avaliação, optou por acompanhar conjuntamente o caso, sem, no

entanto, introduzir anticonvulsivante nesse momento, dada a ausência de atividade
epileptiforme ao eletroencefalograma (que deve ser repetido a cada dois anos).
Até o momento, a genitora não deu notícias de o filho já haver sido avaliado junto ao
Serviço de Genética Clínica, sempre muito lotado e com fila de espera para mais de ano.
O laudo da avaliação neuropsicológica mostra um garoto com capacidade cognitiva

na faixa da deficiência intelectual leve (quociente de inteligência [QI] total 53). As
dificuldades do paciente para elaborar informações e estímulos e para contextualizá-los,
e o desinvestimento escolar o penalizam.

126
O paciente apresenta qualidades na área de expressão oral, e o nível de leitura é adequado
para a idade. Os seus interesses são limitados e ele paciente apresenta, também, alguns
comportamentos estereotipados e repetitivos, além de tiques motores e vocais.
Propõe-se que o paciente participe de um programa de reabilitação específico, com

treinamento de habilidades especiais e estimulação pedagógica, incluindo terapia
ocupacional, no intuito de ajudá-lo a se adequar ao ambiente.
EVOLUÇÃO
À admissão, em função das queixas de agressividade heterodirigida e da impulsividade,
optou-se pelo aumento da dose de risperidona. Desde então, por dois anos e meio, o
paciente permaneceu estável em uso de 2mg/dia de risperidona.
A
DISCUSSÃO DO CASO
D
LA
O paciente foi produto de uma gestação gemelar, associada, nos estudos, a maior
propensão para o surgimento do diagnóstico de autismo (não há na história, pois a mãe
se mostrou uma má informante em relação ao histórico de infecções pré-natais; nem
RO
mesmo soube relatar a idade paterna à concepção).
As estereotipias motoras que tanto chamam a atenção nos indivíduos que compõem o
NT
TEA não são sintomas patognomônicos, visto que portadores de retardo mental lato sensu
(sem autismo), indivíduos cegos, ou mesmo sadios, que, no caso, exercem atividades
repetitivas (por exemplo, bateristas), podem manifestar estereotipias sem que elas sejam
CO
características do autismo.
No entanto, o paciente em questão apresenta, em seu histórico (antes dos 36 meses de

idade), o quadro de prejuízo no desenvolvimento da socialização e da linguagem (ainda
que se comunique de forma rudimentar atualmente). É provável que seu relativamente
A
preservado desempenho intelectual no momento em que foi avaliado (é portador de

PI
um retardo mental leve) contribua para que suas manifestações atuais (já às portas da
adolescência) sejam mais atenuadas.
CÓ
A responsável é má informante (nem se sabe ao certo de que faleceu seu segundo gemelar),
e há dúvidas sobre por que o paciente ainda não foi avaliado pelo setor de genética clínica,
se por ser realmente um recurso muito solicitado ou se faltou à avaliação agendada e não
reportou (medo de descobrir alguma síndrome no único filho que sobreviveu?).
A malformação do lobo temporal associada à lentificação (alentecimento) da atividade

desse mesmo lobo (sem atividade epileptiforme identificada até o momento) não
justificou a associação de anticonvulsivante, mas sugeriu a manutenção do seguimento
neuropediátrico com cautela — é possível que um novo exame, mais adiante, confirme
o diagnóstico de epilepsia, de característica cumulativa nessa população.
A risperidona e o aripiprazol são opções psicofarmacológicas estabelecidas quanto ao

manejo do sintoma irritabilidade, mas a risperidona possui um custo muito mais acessível
e mais tempo de experiência nesse grupo.

127
■■ CONCLUSÃO

“Sou corajoso e escrevi um livro, o que quer dizer que eu posso fazer qualquer coisa.”.1 Observa-
se uma mudança sensível na percepção do autismo infantil, a partir de seu próprio conceito,
refletido nos sistemas de diagnósticos e nas propostas terapêuticas, o que resultou na alteração
de todo o modelo de atendimento, provocando novos problemas e questões.
Dentro desses limites e dessa concepção, este artigo foi estruturado procurando se referenciar à
origem dessa entidade sem deixar de lado os aspectos contemporâneos da psiquiatria baseada
em evidências.
A ideia pode ser bem resumida quando se diz que49 “[...] o propósito não consiste aqui em examinar
o método que cada um deve seguir para bem dirigir a razão, mas sim apenas de que modo
consegui dirigir a minha”.
A
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
D
Atividade 1
LA
Resposta: B
Comentário: Kanner sempre considerou o autismo infantil precoce, nome dado por ele ao quadro,
uma doença psiquiátrica, próxima da esquizofrenia, sem ligação com retardo mental, com déficits
RO
sensoriais ou com problemas neurológicos. Kanner considerava o conceito de autismo secundário
quando em presença de um dos elementos citados.
NT
Atividade 2
Resposta: A CID-10 descreve transtornos globais do desenvolvimento como um grupo de transtornos
caracterizado por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e das modalidades de
CO
comunicação e por um repertório de interesses e de atividades restrito, estereotipado e repetitivo.

Essas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito
em todas as ocasiões.
Atividade 3
A
Resposta: O autismo se associa, em geral, a numerosas manifestações inespecíficas, como fobias,

PI
perturbações do sono (ou da alimentação), crises de birra e agressividade (em geral, autodirigida).
Atividade 4
CÓ
Resposta: D
Comentário: As alterações na comunicação e na interação social, os comportamentos repetitivos
e as áreas restritas de interesse, principais características do autismo, estão presentes antes
dos 36 meses de idade. O autismo atinge 6:1.000 nascidos vivos (segundo levantamentos mais
recentes), e a relação entre os sexos é de uma média de 4 meninos para 1 menina.
Atividade 5
Resposta: C
Comentário: As alterações trazidas pelo novo modelo classificatório incluem um novo nome para
a categoria, o de TEA, que engloba o transtorno autístico (autismo), a síndrome de Asperger, o
transtorno desintegrativo da infância e o transtorno global (ou invasivo) do desenvolvimento SOE.
Os três domínios observados no DSM IV-TR se tornaram dois no DSM-5 — deficiências sociais e
de comunicação; e interesses restritos, fixos e intensos, e comportamentos repetitivos. Os atrasos
de linguagem não são características exclusivas dos TEAs nem universais dentro dele; podem ser
definidos, mais apropriadamente, como fatores que influenciam nos sintomas clínicos de TEA, e
não como critérios propriamente ditos do diagnóstico do autismo.

128
Atividade 6
Resposta: A agnosia mental, uma questão cognitiva, é caracterizada pela ausência de processos
mentais mais profundos, que não se desenvolvem e implicam não poder ler nem interpretar seus
próprios sentimentos e emoções, bem como os dos outros.
Atividade 7
Resposta: D
Comentário: A transformação do conceito de doença em síndrome (a partir do diagnóstico
descritivo e nosográfico) ocasiona mudanças importantes, que se refletirão em um aumento de
sua incidência, uma vez que o autismo passa a ser associado ao retardo mental em 75% das
vezes, aproximadamente, em uma abordagem predominantemente biológica e cognitiva, já que
essa transformação conceitual permite sua associação com quadros neurológicos e sensoriais,
e a consequente mudança terapêutica, deixando-se de abordá-lo como uma doença mental e
passando-se a trabalhar com o enfoque nos sintomas–alvo e, pelo déficit cognitivo, em modelos
de reabilitação embasados cognitiva e comportamentalmente.
D A
Atividade 8
Resposta: A
LA
Comentário: É importante, no DSM-5, o estabelecimento de níveis de gravidade, que se
estendem da maior gravidade (nível 3) até os menos graves (nível 1). Entretanto, cabe ressaltar
RO
que, mesmo no nível 1, correspondente àqueles menos comprometidos, observa-se um prejuízo
perceptível na comunicação social, com dificuldade marcada nas relações sociais, que são
atípicas e sem sucesso.
NT
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: A primeira e a terceira afirmações são verdadeiras. A segunda afirmação é falsa,
CO
porque autistas apresentam dificuldades nas noções de jogo simbólico. Conforme Baron-Cohen,
autistas podem explorar as propriedades físicas dos objetos, mas não percebem seu sentido, o
que faz com que não apresentem o jogo simbólico. A quarta afirmação é falsa porque o autista,
por seus déficits específicos de processamento cognitivo, consegue realizar seus processos de
A
aprendizagem, principalmente, pela aprendizagem por hábito e pela aprendizagem por meio de um
resolvedor geral de problemas (criação de algoritmos), observando-se maiores dificuldades nos
PI
sistemas de aprendizado por meio de conceitos, de ajustamento de parâmetros e de analogias.

CÓ
Atividade 10
Resposta: C
Comentário: As teorias cognitivas abordadas, que seriam prejudicadas por causa do autismo,
são a teoria da mente — habilidade para mentalizar ou utilizar metarrepresentações; a teoria
da coerência central — habilidade para fazer conexões contextualmente significativas entre
informações linguísticas; a teoria da disfunção executiva — habilidades de flexibilidade mental, de
atenção dirigida, de planejamento e de raciocínio estratégico (habilidades executivas); e a teoria
da empatia-sistematização — habilidade de decodificar as expressões faciais.

129
Atividade 11

Resposta: Os quatro grandes axiomas de Hobson são: 1) crianças autistas têm falhas
constitucionais de componentes de ação e de reação, necessários para o desenvolvimento das
relações pessoais com outras pessoas, as quais envolvem afeto; 2) as relações pessoais são
necessárias para a continuação do mundo próprio e com os outros; 3) os déficits das crianças
autísticas na experiência social intersubjetiva têm dois resultados especialmente importantes —
déficit relativo no reconhecimento de outras pessoas como portadoras de sentimentos próprios,
pensamentos, desejos, intenções; e déficit severo na capacidade para abstrair, para sentir e para
pensar simbolicamente; 4) grande parte das inabilidades de cognição e de linguagem das crianças
autísticas pode refletir um déficit que tem íntima relação com o desenvolvimento afetivo e social,
e/ou déficits sociais dependentes da possibilidade de simbolização.
Atividade 12
Resposta: As representações primárias da teoria da mente são as crenças sobre conceitos
referentes ao mundo físico. Já as representações secundárias, ou metarrepresentações, referem-
A
se a crenças sobre o estado mental das pessoas (como, por exemplo, seus desejos) — são
D
representações de representações.
LA
Atividade 13
Resposta: Para a teoria da sistematização-empatia, o cérebro humano apresenta seis tipos de
sistema para analisar ou construir — técnico (computador, sistema musical), natural (marés,
RO
plantas), abstrato (matemática, sintaxe), social (eleição, leis), categorizável (taxonomia) e motor
(técnica esportiva).
Atividade 14
NT
Resposta: Hobson criticou a atuação de autores psicanalíticos que estudaram o autismo,

visto que inferiram seus conceitos a partir das intervenções terapêuticas e por utilizarem a
sua tradicional metodologia psicoterapêutica, desconsiderando as condições peculiares da vida
CO
psíquica dessas crianças.
Atividade 15
Resposta: Para Hobson, as relações interpessoais são a origem do pensamento e, para o
A
desenvolvimento da vida mental, antes da linguagem, há algo primitivo que inicia o ser humano
PI
nela, seu engajamento social com o outro, desenvolvido em pequenos passos e que possibilita
o surgimento dos processos de pensamento que revolucionam a vida mental, pois tal ligação
CÓ
permite reunir a mente de alguém com a de outro alguém, iniciando o ser humano no pensar.
Hobson adota, assim, a teoria da intersubjetividade e localiza o déficit característico do autismo
na relação entre o indivíduo afetado e o outro. O mundo dos demais indivíduos seria construído
a partir do inter-relacionamento e da intersubjetividade, no qual as atitudes de cada pessoa são
influenciadas pelas atitudes do outro.
Atividade 16
Resposta: C
Comentário: As afirmações I e II estão incorretas porque os fatores de risco ambientais ou não genéticos
para o autismo são idade paterna e baixo peso ao nascer. As afirmações III e IV estão corretas.

130
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: A afirmação I está incorreta porque o autismo é associado, fundamentalmente, a três
eixos neurais — além do lobo temporal e sistema límbico, e do córtex frontal e estriado (sistemas
frontoestriados) citados, é associado, também, ao cerebelo e tronco encefálico.
Atividade 18
Resposta: A hipótese cerebelar do autismo refere-se à perda seletiva de células de Purkinje em
paciente autista, em ambos os hemisférios e no vérmis, dados esses confirmados por meio de
neuroimagem, por Courchesne; porém, ao longo do tempo, as diferenças nos lóbulos I e VII do
vérmis desapareceram, mantendo-se somente as dos lóbulos VIII e X, o que traz a suspeita de
um déficit neuroevolutivo.
Atividade 19
Resposta: D
A
Comentário: Os transtornos desintegrativos englobados nos TEAs caracterizam-se por isolamento,
D
por alterações de linguagem, com dificuldades de compreensão e de expressão, por perda da função
comunicativa, por estereotipias gestuais e por perda gradual de outras funções adquiridas. O quadro
LA
se estabelece em crianças que tiveram, pelo menos, dois anos de desenvolvimento normal.
Atividade 20
Resposta: C
RO
Comentário: Dependendo do levantamento, existem de 1 a 3% de indivíduos com epilepsia em
qualquer população. Em amostras clínicas, encontram-se desde aumentos de prevalência de
NT
cerca de 10% entre os antes chamados síndrome de Asperger, até índices de até 70% entre os
transtornos desintegrativos, com uma média de 1:3 autistas apresentando epilepsia em algum
momento de sua evolução.
CO
Atividade 21
Resposta: Sociologicamente, a família é definida como um sistema social no qual podem ser
encontrados subsistemas, dependendo de seu tamanho e da definição de papéis. É por meio
das relações familiares que os próprios acontecimentos da vida recebem seu significado e por
A
meio desse significado são entregues a experiência individual, o nascer e o morrer, o crescer, o
PI
envelhecer, a sexualidade, a procriação. Considera-se, portanto, a família como unidade básica

de desenvolvimento das experiências, das realizações e dos fracassos do homem. Assim sendo,
CÓ
a organização e a estrutura do homem não são estáveis.
Atividade 22
Resposta: Pode-se perceber que a síndrome autística compromete seriamente o grupo familiar a
partir do próprio conceito de autismo, quando a família passa a conviver com o problema. As relações
familiares são naturalmente afetadas quando um elemento de seu grupo apresenta uma doença,
pois as limitações vivenciadas por causa da doença levam a família a experimentar alguns tipos de
limitação permanente, visualizados na capacidade adaptativa ao longo do desenvolvimento.
Atividade 23
Resposta: Ter um filho autista é uma experiência de estresse psicológico para a mãe, que tem
menos prazer em se relacionar com a criança quando ela apresenta um atraso de desenvolvimento.
A partir disso, a mãe pode desenvolver reações ansiógenas e depressivas, moduladas com
sentimentos de hostilidade tanto em relação à criança quanto em relação aos outros elementos
do grupo familiar.

131
Atividade 24

Resposta: B
Comentário: As afirmações I e II são corretas. A afirmação III é incorreta porque, para Dabrowska,
pais de indivíduos autistas apresentam altos índices de estresse, podendo se observar limitação
nas interações sociais, dificuldade na imposição de limites, com as mães apresentando índices
mais altos de estresse que os pais, caracterizando diferenças com populações de outras doenças
crônicas, como síndrome de Down, que apresenta menores índices e dificuldades.
Atividade 25
Resposta: B
Comentário: As afirmações I e III são corretas. A afirmação II é incorreta porque, além da
apresentação do fármaco, que deve ser, de preferência, líquido e com paladar aceitável para a
criança, outras condições particulares que devem ser observadas para a escolha do fármaco são
obesidade e comodidade da posologia, uma vez que a criança, por sua heteronomia, não tem
condições de administrar o medicamento, dependendo de outras pessoas que o façam.
D A
Atividade 26
Resposta: O manejo de quadros complexos e polimórficos, como o autismo de alto funcionamento
LA
e a síndrome de Asperger, gera um desafio peculiar à abordagem psicofarmacoterápica, porque
as características específicas apresentadas por esses quadros introduzem complicações únicas
RO
no trato com o paciente, gerando demandas peculiares à experiência e à habilidade do psiquiatra,
que, muitas vezes, não poderá se valer de maneira efetiva dos algoritmos terapêuticos.
Atividade 27
NT
Resposta: D
Comentário: Embora alguns tratamentos desenvolvidos sejam relativamente efetivos para alguns
sintomas incapacitantes, os problemas “centrais” (relacionamento social e comunicação) são
CO
pouco responsivos à medicação. Para um tratamento efetivo e seguro, o clínico deve entender
os sintomas cardinais do transtorno e as manifestações da condição em seu paciente, e uma
compreensão extensa da família, da escola, da comunidade e de suas limitações é necessária.
Após realizar essa avaliação, o foco nos sintomas-alvo dá um panorama crucial do atendimento.
A
Ao se identificarem os sintomas-alvo, escolhe-se o melhor fármaco para sua abordagem e se

explica aos pais ou aos responsáveis, e, quando possível, à criança, as razões de seu uso e seus
PI
principais efeitos colaterais.

CÓ
Atividade 28
Resposta: A intervenção psicofarmacológica é apenas parte do processo terapêutico para o
autismo. A intervenção compreensiva, o aconselhamento familiar, a educação em ambiente
altamente estruturado, o treinamento de integração sensorial, a terapia fonoaudiológica e o treino
de habilidades sociais devem ser o foco da abordagem ao paciente.
Atividade 29
Resposta: A
Comentário: Nenhum fármaco é indicado para TEA, sendo utilizados medicamentos somente para
determinados sintomas-alvo, como agitação e movimentos estereotipados. Dos fármacos citados,
somente o haloperidol, a risperidona e o aripiprazol têm eficácia estabelecida para a maioria dos
sintomas-alvo que demandam ação psicofarmacoterápica.

132
Atividade 30
Resposta: A
Comentário: As evidências de ação farmacológica em sintomas-alvo específicos citados são ação
no sintoma agressão-irritabilidade — levetiracetam e olanzapina, ambos com evidência insuficiente;
ação no sintoma ansiedade — buspirona e sertralina, ambas com evidências insuficientes; ação
no sintoma hiperatividade — atomoxetina, com evidências preliminares, e clonidina e guanfacina,
ambas com evidências insuficientes; ação no sintoma insônia — melatonina, com evidências
preliminares; e ação no sintoma comportamentos repetitivos — fluoxetina, com evidência
insuficiente, e citalopram, com evidência não efeito.
Atividade 31
Resposta: Os fármacos que têm evidência de ação estabelecida no sintoma agressão-irritabilidade
e no sintoma comportamentos repetitivos são o aripiprazol, a risperidona e o haloperidol.
Atividade 32
A
Resposta: Os fármacos que têm evidência de ação estabelecida no sintoma hiperatividade são o
D
metilfenidato, o aripiprazol, a risperidona e o haloperidol.
LA
Atividade 33
Resposta: Posteriormente ao manejo dos sintomas-alvo, a partir da abordagem
psicofarmacoterápica, devem ser estabelecidos a correção dos déficits sensoriais, os cuidados
RO
dentários e o aconselhamento genético, bem como devem ser introduzidos métodos de educação
especial, com classes ou com escolas especializadas, em que pese a proposta de inclusão total
referida em algumas proposições, sempre considerando a necessidade de serviços auxiliares e
NT
de outros recursos pedagógicos.
Atividade 34
Resposta: B
CO
Comentário: O autismo corresponde a um quadro que não demanda, de maneira geral,

tratamento psicofarmacoterápico, sendo a reabilitação o tratamento primário e a medicação se
constituindo em coadjuvante destinado a minimizar os sintomas-alvo, para que a medicação
possa ser estabelecida.
A
PI
Atividade 35
Resposta: Inúmeras são as possibilidades de abordagens referentes à reabilitação de crianças
autistas, podendo-se citar, entre outras, as técnicas comportamentais, de holding, de approach, a
CÓ
comunicação facilitada, as técnicas de integração sensorial e o treino auditivo.
Atividade 36
Resposta: Pensando-se empiricamente sobre as intervenções em crianças autistas, em especial
nas com baixa idade, identificam-se intervenções psicológicas e comportamentais que podem
ser embasadas em duas dimensões — princípios teóricos, que incluem a ABA e/ou o DPS; e
elementos práticos, que incluem objetivos (compreensivos ou focados), modalidade (intervenção
individual com a criança, treino de pais ou da escola) e alvos de intervenção (linguagem oral ou
alternativa e comunicação aumentada).
Atividade 37
Resposta: O TEACCH prioriza propiciar desenvolvimento adequado às possibilidades e à
faixa etária do paciente, a funcionalidade, a independência e a integração das prioridades
família — programa.

133
■■ REFERÊNCIAS

1. Haddon M. O estranho caso do cachorro morto. 7. ed. Rio de Janeiro: Record; 2006.
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Artmed; 1993.
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D
7. Fombonne E. Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatr Res. 2009 Jun;65(6):591–8.
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A
PI
Como citar este documento

CÓ
Assumpção Jr. FB, Kuczynski E. Diagnóstico e manejo do transtorno de déficit de atenção

com hiperatividade em adultos. In: Associação Brasileira de Psiquiatria; Nardi AE, Silva AG,
Quevedo JL, organizadores. PROPSIQ Programa de Atualização em Psiquiatria: Ciclo 7.
Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 95–135. (Sistema de Educação Continuada
a Distância, v. 1).

DA
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| PROPSIQ | Ciclo 7 | Volume 1 |

FRANCISCO B. ASSUMPÇÃO JR.

O autismo infantil caracteriza-se por um déficit na interação social, caracterizado

Na Classificação Internacional de Doenças (CID-10),3 encontra-se o conceito de transtornos

qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório

constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões.”

Há, ainda, autismo infantil:

■■ transtorno global do desnvolvimento caracterizado por um desenvolvimento anormal ou

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Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

A expressão afetiva das

Hipótese do lobo temporal

Teoria dos neurônios espelho

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| PROPSIQ | Ciclo 7 | Volume 1 |

não verbal) repetitiva

Imaginação social mecanicamente corretamente, mas é repetitivos,

3. Uso incorreto 4. Interpretações

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por meio de alterações (déficits) na comunicação e na interação social, por comportamentos

TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO — MANUAL DIAGNÓSTICO

E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS — 5ª EDIÇÃO

Déficits clinicamente significativos e persistentes na comunicação social e nas interações sociais,

Padrões restritos e repetitivos de comportamento, de interesses e de atividades, manifestados por,

■■ excessiva adesão/aderência a rotinas e padrões ritualizados de comportamento;

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■■ transtorno autístico (autismo);

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NÍVEL DE GRAVIDADE DOS TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA

dificultando o redirecionamento dos

relacionamento social com outros. interesses fixos.

pelas interações sociais.

DÉFICIT AFETIVO OU COGNITIVO?

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| PROPSIQ | Ciclo 7 | Volume 1 |

Assim, alterações perceptuais e respostas exacerbadas a estímulos sensoriais, mais

o seu relacionamento social:

■■ a habilidade para mentalizar ou para utilizar metarrepresentações (teoria da mente) não se

■■ observam-se dificuldades em habilidades executivas — flexibilidade mental, atenção dirigida,

planejamento e raciocínio estratégico —, com perda global no processamento de informações

Os indivíduos autistas, então, por seus déficits específicos de processamento cognitivo,

■■ aprendizado por meio de conceitos;

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■■ crianças autistas têm falhas constitucionais de componentes de ação e de reação necessários

A base da visão cognitiva do autismo poderia ser resumida da seguinte maneira:

A teoria cognitiva sugere que, no autismo, a capacidade de metarrepresentações encontra-se

■■ o autismo é causado por um déficit cognitivo central;

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| PROPSIQ | Ciclo 7 | Volume 1 |

PRINCIPAIS TEORIAS COGNITIVAS PARA O AUTISMO

■■ os padrões pragmáticos também requereriam a presença dessa metarrepresentação,

■■ técnico (computador, sistema musical);

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1. “Quadro clínico caracterizado por autismo extremo, obsessividade, estereotipias e

3. Cite três manifestações inespecíficas às quais o autismo pode se associar.

Resposta no final do artigo

4. Em relação ao autismo, assinale a alternativa correta.

A) As alterações na comunicação e na interação social, os comportamentos repetitivos e

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