41-LUK-DAFTAR

FORMULIR PERMOHONAN LOKASI UK-TIK

TEMPAT PELAKSANAAN UK-TIK SEMENTARA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Pimpinan Lembaga :

No.HP / PIN BB :

Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

Kelurahan / Kecamatan

Kota/kabupaten. Kode Pos :

(coret salah satu)

*)
Kota/Kabupaten – Propinsi :

No. Telp. Lembaga : No. Faks. :

E-mail Lembaga :
(sebagai alamat korespondensi)

dengan ini mengajukan lembaga kami sebagai Lokasi UK-TIK untuk pelaksanaan UK-TIK bagi
Peserta Didik kami dan menyatakan kesediaan kami untuk mengikuti dan mematuhi ketentuan UK-
TIK dari LSK-TIK.

Hari / Tanggal UK-TIK

:
yang direncanakan

Jumlah Peserta Ujian :

orang (sebutkan, berapa orang CLCP atau Parsial)
TUK-TIK terdekat sebagai
Penanggungjawab & :
Pelaksana UK-TIK

diisi dengan data sebenarnya dan lengkap,

Pimpinan Lembaga

tgl. . . . . . . . . .

( .......................... )