DAFTAR TILIK

PENGELOLAAN LIMBAH
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TIDAK KET

O
Penanganan Limbah B3.
Petugas berhati – hati saat mengangkut limbah ke TPS.
Petugas mengukur pH, berat dan volume limbah di TPS.
Petugas menyimpan limbah B3 tersebut di TPS sampah padat
medis sampai pada waktu pengangkutan ke pihak ketiga.
Petugas mengirim limbah medis padat ke pihak ke tiga
Petugas mendekontaminasi sarung tangan dan wadah yang dari
ruangan dengan larutan klor 0,5 %, dengan merendam selama 10
menit sebelum dicuci.
Petugas mencuci wadah, sarung tangan dan tangan petugas
sesudah menangani limbah B3.
Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan.
Penanganan limbah Medis Padat
Petugas menggunakan APD saat menangani limbah.
Petugas berhati – hati saat mengangkut limbah ke TPS.
Petugas mengumpulkan limbah medis padat ke plastik warna
kuning.
Petugas menimbang berat limbah.
Petugas mengisi label dan memberi simbol pada wadah limbah
Petugas menyimpan limbah tersebut di TPS sampah padat medis
sampai pada waktu pengangkutan ke pihak ketiga.
Petugas mengirim limbah medis padat ke pihak ke tiga (RSIA
Esto Ebhu)
Petugas mendekontaminasi sarung tangan dan wadah yang dari
ruangan dengan larutan klor 0,5 %, dengan merendam selama 10
menit sebelum dicuci.
Petugas mencuci wadah, sarung tangan dan tangan sesudah
menangani limbah medis tersebut.
Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan.
Penanganan limbah Non Medis Padat
Petugas menggunakan APD saat menangani limbah.
Petugas berhati – hati saat mengangkut limbah ke TPS.
Petugas mengumpulkan limbah non medis padat ke plastik
warna hitam.
Petugas menimbang berat limbah.
Petugas mengisi label dan memberi simbol pada wadah limbah
Petugas menyimpan limbah tersebut di TPS sampah padat non
medis sampai pada waktu pengangkutan ke pihak ketiga.
Petugas mengirim limbah non medis padat ke pihak ke tiga
(DLH) untuk diangkut ke TPA.
Petugas mendekontaminasi sarung tangan dan wadah yang dari
ruangan dengan larutan klor 0,5 %, dengan merendam selama 10
menit sebelum dicuci.
Petugas mencuci wadah, sarung tangan dan tangan sesudah
menangani limbah medis tersebut.
Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan.
Penanganan Limbah Cair (dari kamar mandi, wastafel dan
lain – lain) menggunakan IPAL
Petugas menggunakan APD saat mengecek limbah di IPAL
Petugas menyalakan pompa dan blower menggunakan tombol
panel yang tersedia apabila air limbah didalam tanki septiktank
penuh
Petugas terus mengawasi saat proses penyedotan dan proses
aerasi limbah pada IPAL sampai selesai
Petugas mematikan pompa dan blower setelah proses
pengolahan limbah cair pada IPAL selesai.
Petugas mengidentifikasi outlet limbah yang sudah diolah di
bak control
Petugas melakukan perbaikan pada IPAL jika outlet limbah cair
pada bak kontrol tidak memenuhi syarat
Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan.
Jumlah
Compliance rate (CR)
%

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
PENGELOLAAN B3

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Pengadaan Dan Pemindahan B3
Apakah
1 Petugas memastikan tiap pengadaan B3 harus terlampir
lembar MSDS, labeling B3, informasi dampak bahaya dan informasi
P3K dan APD nya ?
Apakah
2 Petugas memastikan kelengkapan administrasi sebelum
bongkar B3 berupa daftar nama B3 yang akan dibongkar, prosedur
kerja dan perizinan, dan daftar petugas dan penanggung jawab ?
Apakah
3 Petugas harus mengetahui resiko/bahaya B3, cara
pencegahan dan penanggulangan ?
Apakah
4 Petugas menggunakan APD yang sesuaidanmenghindari
tindakan tidak aman seperti merokok,makan dan minum didekat
bahan B3, dll ?
Penyimpanan B3
1Apakah Petugas memastikan tempat penyimpanan B3 dibuat agar
aman dari pengaruh alam dan lingkungan, memiliki sirkulasi udara
dan ventilasi yang baik, dan aman dari gangguan bioloagis (tikus,
rayap, dll) ?
2Apakah Petugas melakukan pemisahan dan pengelompokan
penempatan B3 untuk menghindari reaktivitas ?
3Apakah Petugas melakukan penyusunan yang tidak melebihi batas
maksimum agar tidak roboh dan rapi ?
4
Apakah Petugas memastikan penyimpanan B3 harus dilengkapi
dengan symbol/label B3 (Label isi, safety, resiko bahaya) serta cara
pencegahan dan pertolongan pertama ?
5Apakah
Petugasmencatathasilkegiatandanmelaporkannyakepadakepalapukes
mas.?
Penggunaan B3
1Apakah Petugas menerapkan perencanaan dan penerapan K3 dalam
penggunaan B3 ?
2Apakah Petugas menggunakan APD yang sesuai dengan faktor resiko
bahayanya, APAR & P3K harus siap dan cukup ?
3Petugas pengguna B3 menggunakan peralatan kerja yang layak pakai
?
4Apakah Petugas pengguna B3 harus bekerja sesuai SOP yang aman
dan efektif ?
5Apakah Petugas pengguna B3 membersihkan dan mengamankan alat-
alat kerja, lingkungan kerja, dan wadah sisa B3 jika telah selesai ?
6Apakah Petugasmelepas APD setelah selesai melakukan pengelolaan
B3 dan cuci tangan ?
7Apakah
Petugasmencatathasilkegiatandanmelaporkannyakepadakepalapukes
mas.?
Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
PELAYANAN KLINIK SANITASI

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Petugas Menerima rujukan dari BP, KIA, Poli Kusta, Poli Tb Paru
berupa kartu status pasien.
Petugas
1 Memanggil pasien sesuai kartu status.
Petugas
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk.
Petugas
3 Mengisi identitas pasien pada register pasien konseling
kesehatan lingkungan.
Petugas
4 Melakukan proses wawancara pada pasien (masalah yang
sedang dihadapi / yang mau dikonsulkan, keadaan lingkungan tempat
tinggal (sarana air bersih, jamban keluarga, tempat pembuangan /
pengelolaan sampah, keadaan rumah tempat tinggal (lantai, dinding,
atap, luas ruangan, pencahayaan, ventilasi, dll)
Petugas melaksanakan analisa masalah berdasarkan informasi dari
pasien/klien
Petugas
1 menyimpulkan dugaan penyebab sakit pasien/klien
Petugas
2 melakukan konseling dan penyuluhan atas masalah yang
dihadapi pasien/klien
Petugas
3 memberikan alternatif pemecahan masalah dan
mendiskusikannya dengan pasien/klien alternatif mana yang bisa
dikerjakan oleh pasien/klien
Petugas
4 melakukan janji kunjungan rumah jika diperlukan (
tergantung faktor resiko lingkungan )
Petugas
5 membuat jadwal kunjungan ke rumah pasien/ klien.
Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pelayanan klinik
sanitasi yang telah dilakukannya
Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
PENGAWASAN SARANA AIR BERSIH

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Petugas melakukan pendataan terhadap SAB yang ada di wilayah
kerja.
1Petugas mentukan lokasi dan jenis SAB yang akan diinspeksi
sanitasi/ dibina.

2Petugas melakukan inspeksi sanitasi terhadap SAB yang telah

ditentukan.

3Petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi.

4Petugas menyampaikan hasil inspeksi dan melakukan pembinaan
kepada pemilik SAB

Petugas petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada

kepala pukesmas dan dinas kesehatan.
Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
PENYEHATAN TEMPAT – TEMPAT UMUM (TTU)
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Petugas melakukan pendataan terhadap TTU yang ada di wilayah
kerja.
1Petugas mentukan lokasi dan jenis TTU yang akan diinspeksi
sanitasi/ dibina.

2Petugas melakukan inspeksi sanitasi terhadap TTU yang telah

ditentukan.

3Petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi.

4Petugas menyampaikan hasil inspeksi dan melakukan pembinaan
kepada pemilik TTU

Petugas petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada

kepala pukesmas dan dinas kesehatan.
Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
PENYEHATAN TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DAN MINUMAN (TPM)

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Petugas melakukan pendataan terhadap TPM yang ada di wilayah
kerja.
1Petugas mentukan lokasi dan jenis TPM yang akan diinspeksi
sanitasi/ dibina.
2Petugas melakukan inspeksi sanitasi terhadap TPM yang telah
ditentukan.
3Petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi.
4Petugas menyampaikan hasil inspeksi dan melakukan pembinaan
kepada pemilik TPM
Petugas petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada
kepala pukesmas dan dinas kesehatan.
Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
PEMICUAN STBM

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Petugas/ tim melakukan perkenalan kepada masyarakat
Petugas
1 menyampaikan maksud dan tujuan

Petugas
2 melakukan kesepakatan untuk belajar bersama masyarakat
terkait kondisi kesehatan lingkungan yang ada di desa.

Petugas
3 melakukan pemetaan lokasi BABS bersama masyarakat

Petugas
4 bersama masyarakat menelusuri alur kontaminasi yang
ditimbulkan dari BABS.

Petugas dan masyarakat melakukan diskusi kelompok untuk

melakukan perubahan prilaku BABS menjadi BAB di jamban.

Petugas melakukan kesepakatan bersama masyarakat yang terpicu

untuk melakukan perubahan perilaku BABS menjadi BAB di jamban.

Petugas membentuk komite kesehatan untuk merumuskan rencana

monitoring tindak lanjut dari pemicuan.

Petugas menyampaikan hasil kegiatan kepada masyarakat.

Petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan

Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Petugas melakukan pendataan terhadap rumah yang ada di wilayah
kerja.
1Petugas mentukan lokasi dan jenis rumah yang akan diinspeksi
sanitasi/ dibina.
2Petugas melakukan inspeksi sanitasi terhadap rumah yang telah
ditentukan.
3Petugas mencatat hasil inspeksi pada form inspeksi.
4Petugas menyampaikan hasil inspeksi dan melakukan pembinaan
kepada pemilik rumah
Petugas petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada
kepala pukesmas dan dinas kesehatan.
Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
KAJIAN DAMPAK NEGATIF KEGIATAN PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Kepala puskesmas memanggil penanggung jawab proram dan
pelaksana kegiatan program kesehata lingkungan
Penanggung
1 jawab program dan pelaksana kegiatan program
menerima panggilan kepala puskesmas
Kepala
2 puskesmas menerima penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan program
3Kepala puskesmas menugaskan penanggung jawab program untuk
melakukan kajian dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap
lingkungan
Penanggung
4 jawab program dan pelaksana kegiatan melakukan
invertarisasi jenis kegiatan puskesmas yang berpotensi
menimbulkan dampak negatif bagi lingkungan
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan merencanakan
dan menetapkan langkah-langkah yang bisa diambil untuk
meminimalkan dampak negatif kegiatan psukesmas terhadap
lingkungan
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program
menyusun rencana pelaksanaan/ jadwal kegiatan dalam kajian
dampak negatif kegiatan puskesmas terhadap lingkungan
Pelaksana kegiatan program mencatat hasil pertemuan dalam buku
notulen
Penanggung jawab program memberitahu pada semua unit
pelayanan untuk melaksanakan pengelolanan akibat dari kegiatan
sesuai dengan persyaratan kesehatan
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan program
melakukan pengawasaan dan memastikan dari setiap unit pelayanan
puskesmas sudah melakukan pengelolaan akibat dari kegiatan sesuai
dengan persyaratan kesehatan.
Pelaksana kegiatan program kesehatan lingkungan melakukan
identifikasi jika terjadi ketidaksesuaian sistem penanganan dampak
kegiatan puskesmas dan berpotensi menimbulkan dampak negatif
terhadap lingkungan.
Pelaksana kegiatan program mencatat dan segera melaporkan
kepada penanggung jawab program jika ditemukan ketidaksesuaian
Jumlah
Compliance rate (CR) %
 Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Petugas meng identifikasi jenis dan berat Limbah berbahaya yang
telah diangkut dari setiap unit ke TPS
1Petugas mencatat hasil identifikasi ke dalam buku inventaris
2Petugas memisahkan limbah menurut sifat/karakteristik limbah
berbahaya (mudah terbakar, mudah meledak, korosif dan reaktif,
beracun.
3Petugas sanitarian bersama petugas terkait memberikan simbol dan
label dengan Masa Simpan dalam gudang TPS limbah berbahaya
maksimal 90 hari sesuai persyaratan yang ditetapkan atau apabila
limbah berbahaya lebih dari 50 Kg/ hari.
4Petugas terkait melakukan pencatatan dan pelaporan
Petugas dari Pihak ketiga yang ditunjuk(pengumpul/ pengelola/
transportir) mengisi serah terima Limbah berbahaya bersama petugas
terkait.
Petugas dari Pihak ketiga yang ditunjuk berkewajiban memberikan
Dokumen limbah berbahaya yang sudah ditandatangani oleh
penghasil dan transportir/pengangkut.
Petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada kepala
pukesmas dan dinas kesehatan
Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................
 DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

N KEGIATAN YA TDK KET

O
Petugas meng identifikasi jenis dan berat bahan berbahaya yang telah
diangkut dari setiap unit ke TPS
1Petugas mencatat hasil identifikasi ke dalam buku inventaris
2Petugas memisahkan bahan menurut sifat/karakteristik limbah
berbahaya (mudah terbakar, mudah meledak, korosif dan reaktif,
beracun.
3Petugas sanitarian bersama petugas terkait memberikan simbol dan
label dengan Masa Simpan dalam gudang bahan berbahaya sesuai
persyaratan yang ditetapkan
4Petugas terkait melakukan pencatatan dan pelaporan
Petugas dari Pihak ketiga yang ditunjuk(pengumpul/ pengelola/
transportir) mengisi serah terima bahan berbahaya bersama petugas
terkait.
Petugas dari Pihak ketiga yang ditunjuk berkewajiban memberikan
Dokumen bahan berbahaya yang sudah ditandatangani oleh penghasil
dan transportir/pengangkut.
Petugas mencatat hasil kegiatan dan melaporkannya kepada kepala
pukesmas dan dinas kesehatan
Jumlah
Compliance rate (CR) %

Auditor Audite

........................................................... ............................................................