APUNTES

UPC.

por
Equipo Unidad de Patologia
Cervical.

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TABLA DE CONTENIDO

INCIDENCIA Y MORTALIDAD DEL CANCER CERVICO UTERINO EN EL MUNDO

EL VIRUS

CICLO DE VIDA DEL VPH EN EL EPITELIO CERVICAL

HISTORIA NATURAL DE LAS INFECCIONES POR EL VPH Y DEL CÁNCER DE CUELLO

UTERINO:

CO-FACTORES AMBIENTALES Y EXÓGENOS:

PREVALENCIA, REGRESIÓN Y PERSISTENCIA

VACUNAS VPH

OPCIONES ACTUALES DE CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

ZONA DE TRANSFORMACIÓN NORMAL

ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANOMALA

DIAGNOSTICO CLÍNICO CON INSPECCIÓN VISUAL :

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TRATAMIENTOS QUE SE REALIZAN EN LA UNIDAD:

TRATAMIENTOS ABLATIVOS:

TRATAMIENTOS EXCISIONAL:

GARANTIAS GES:

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INCIDENCIA Y MORTALIDAD DEL CANCER CERVICO UTERINO EN EL MUNDO

El cáncer cervical es el cuarto cáncer más común en las mujeres, y el séptimo en la general, con un estimado de 528.000 nuevos casos
en 2012. Al igual que con el cáncer de hígado, una gran mayoría (alrededor del 85%) de la carga mundial se produce en las regiones
menos desarrolladas, donde que representa casi el 12% de todos los cánceres femeninos. Regiones de alto riesgo, con ASRs estima
que más de 30 por 100.000, incluyen el este de África (42,7), Melanesia (33,3), Sur (31.5) y Medio (30,6) África. Los índices más
bajos en Australia / Nueva Zelanda (5.5) y Asia occidental (4.4). Cáncer de cuello uterino sigue siendo el cáncer más común en las
mujeres en África y medio oriente.

Se estima que hubo 266.000 muertes por cáncer de cuello uterino en todo el mundo en el año 2012, lo que representa el 7,5% de todas
las muertes por cáncer en las mujeres. Casi nueve de cada diez (87%) muertes por cáncer cervical se producen en las regiones menos
desarrolladas. La mortalidad varía de 18 veces entre las diferentes regiones del mundo, con tasas que van desde menos de 2 por
100.000 en Asia occidental, Europa Occidental y Australia / Nueva Zelanda a más de 20 por 100.000 en Melanesia (20,6), medio
(22.2) y Este (27,6) África.

En Chile el cáncer cérvicouterino es la segunda causa de muerte en la mujer entre 20 y 44 años, la principal causa de muerte por
cáncer en la mujer entre 20 y 44 años y la quinta causa en el grupo entre 45 y 64 años de edad (Minsal, 2005a). Cada año mueren
cerca de 700 mujeres por esta enfermedad y se diagnostican cerca de 1.000 mujeres, transformándose en la causa principal de años de
vida potencialmente perdidos (Minsal, 2005).

Se considera como el principal agente causal del cáncer cérvicouterino al Virus Papiloma Humano (VPH), una infección de
transmisión sexual, muy común en la población joven (National Cancer Institute, 2006). La alta incidencia de infección por VPH está
asociada al inicio precoz de la actividad sexual, a mayor frecuencia de actividad sexual en la adolescencia y a mayor número de
parejas sexuales. Ferreccio et al (2004) en un estudio realizado en Chile demostraron una prevalencia de 14% de infección por VPH
para las mujeres chilenas, donde el 71% era de alto riesgo.

Las dos principales estrategias utilizadas para prevenir el cáncer cérvicouterino son: (1) la detección de lesiones precursoras de cancer(
tamizaje), y la vacunación contra el VPH, principal agente etiológico3 de este cáncer.

Si estas dos estrategias de prevención se realizaran de manera efectiva, se podría evitar una gran cantidad de muertes causadas por esta
enfermedad.

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Estadística UPC:

En el año 2016 las derivaciones GES fueron 424 mujeres; 124 fueron evaluadas con cuello sano, 22 se confirmó con CaCu. De estas 3
se derivaron por pap y 17 por cuello sospechoso. A continuación se muestran tablas según el motivo de derivación y biopsia final.

Motivo de derivación y CaCu.

Motivo de Derivación
ECTROPIÓN PAP CUELLO SOSPECHOSO N° Diagnostico Histológico
H1 17
H2 28
NIE I 11
NIE II X 2
X 10
X 20 HPV

Motivo de derivación y HPV.

Motivo de Derivación
ECTROPIÓN PAP CUELLO SOSPECHOSO N° Diagnostico Histológico
H1 22
H2 12
H3 5
NIE I 6
NIE II 5
NIE III 1
X 4
X 3 NIE I

Motivo de derivación NIE I

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 Motivo de Derivación
ECTROPIÓN PAP CUELLO SOSPECHOSO N° Diagnostico Histológico
H1 8
H2 12
H3 2
NIE I 2
NIE II 9
NIE III 7
X 1
X 2 NIE II

Motivo de derivación NIE II.

Mujeres fallecidas en Ñuble por CaCu año 2016:

Motivo de Derivación
ECTROPIÓN PAP CUELLO SOSPECHOSO N° Diagnostico Histologico
H1 0
H2 10
H3 0
NIE I 0
NIE II 1
NIE III 12
X 0
X 0 NIE III

Motivo de derivación NIE III.

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EL VIRUS

El VPH pertenece a la familia de los papovarirus, del género papilomavirus. Los papilomavirus infectan a una gran variedad de
especies de mamíferos incluyendo al hombre.

El virus El VPH se clasifica en genotipos, o simplemente tipos, según la secuencia de su material genético. A la fecha se han descrito
más de 200 genotipos, de los cuáles menos de la mitad son muy prevalentes.

Tipos de VPH:

• Tipos establecidos como de alto riesgo, (Grupo 1 según la clasificación de la IARC) , considerados como carcinógenos humanos
conocidos (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58 y 59). Los tipos del VPH 16 y 18 son la causa del 70% de todos los casos de cáncer de
cuello uterino.

¿Por qué VPH 16 y 18 son oncogénicos y VPH 6 y 11 no?

Los productos del gen E7 de los tipos de alto riesgo VPH 16 y 18 se unen a pRb con mayor afinidad que proteínas E7 de virus no-
oncogénicos, como VPH 6 y 11, lo cual explica en parte las diferencias en su capacidad oncogénica.

• Tipos de riesgo alto probable (Grupo 2A según la clasificación de la IARC) , considerados como probablemente carcinógenos (68)

• Tipos de riesgo alto posible (Grupo 2B según la clasificación de la IARC) , considerados como posiblemente carcinógenos (26, 30,
34, 53, 66, 67, 70, 73, 82, 85 y 97)

• Tipos de bajo riesgo (Grupo 3 según la clasificación de la IARC) , considerados como no carcinógenos y asociados principalmente a
verrugas genitales y a epitelio normal (6 y 11)

El virus Enfermedad/Genotipos más relacionadas:

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Verrugas cutáneas 1, 2 , 4, 10

Verrugas genitales 6, 11, 16, 18, 31

Epidermodisplasia verruciforme 5, 8

Carcinoma cervical 16, 18, 31, 33, 35

Verrugas laríngeas 6, 11

Tipos de carcinomas/virus:

Carcinoma escamoso:

• 16 (59 %)

• 18 (13%)

• 58 (5%)

• 33 (5%)

• 45 (4%)

Adenocarcinoma

• 16 (36 %)

• 18 (37%)

• 45 (5 %)

• 31( 2%)

• 33 (2%)

Li N, et al. Int J Cancer 2011; 128:92

Características del virus:

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  Carece de envoltura de lípidos.
 Posee nucleocápside hecha de dos proteínas del virus (L1, 80% y L2 20%).
 Virión: 55 nm El virus

Imagen del virus del papiloma humano en microscopio electrónico

El genoma del VPH:

Su genoma es DNA de doble cadena y circular con casi 8 000 nucleótidos. Codifica para 8 proteínas. Este DNA se hace lineal y se
puede integrar al genoma humano.

 E1 y E2 precoces intervienen en el control de la transcripción y replicación viral

 E5 mejora la actividad del factor de crecimiento epidérmico
 E6 y E7 obstaculizan el control de la transcripción y el ciclo celular de la célula huésped. Al actuar iniviendo la P53 y la
Angiogenesis
 L1 y L2 codifican proteínas del cáspide viral usadas en la producción de los nuevos virus.

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CICLO DE VIDA DEL VPH EN EL EPITELIO CERVICAL

El ciclo viral del HPV en el cérvix comienza cuando las partículas virales infecciosas alcanzan la capa basal del epitelio donde se unen
y entran en las células a través de micro lesiones. El genoma viral se mantiene en la capa basal del epitelio.

A medida que las células basales se diferencian, el ciclo de vida viral pasa por etapas sucesivas de amplificación del genoma,
ensamblaje viral y liberación viral, con un cambio concomitante en los patrones de expresión de los genes tempranos (E) a la
expresión de los genes tardíos (L), incluyendo L1 L2, que se ensamblan para formar las capside virales.

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En algún momento aún no definido durante la progresión hacia lesiones displasias, ya sea por cambios genéticos o epigeneticos, se
produce una desregulación de la expresión E6 y E7 que conduce a su sobreexpresión en el espesor total de la lesión epitelial.

Estas proteínas tienen numerosas dianas celulares, siendo p53 y la proteína retinoblastoma (pRB), las más importantes. La inhibición
de p53 por E6 bloquea la apoptosis, mientras que la inhibición de pRB por E7 impide la detención del ciclo celular.

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HISTORIA NATURAL DE LAS INFECCIONES POR EL VPH Y DEL CÁNCER DE CUELLO
UTERINO:

• Existen cuatro fases fundamentales en el desarrollo del cáncer de cuello de útero: INFECCIÓN, PERSISTENCIA, PROGRESIÓN e
INVASIÓN.

• La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes del mundo,
y constituye un factor necesario para el desarrollo de la mayoría de los casos de cáncer de cuello uterino.

• La mayoría de los hombres y de las mujeres sexualmente activos, se infectaran por el VPH al menos una vez a lo largo de la vida,
pero solo una minoría pequeña de las mujeres infectadas desarrollará lesiones Displasias de alto grado y cáncer de cuello uterino.

• La mayoría de las infecciones son asintomáticas y regresan espontáneamente en los 2 años siguientes; las infecciones que persisten
más de 2 años se asocian con mayor frecuencia a lesiones precancerosas.

• Las oncoproteinas virales E6 y E7 producen una desregulación del control del ciclo celular del huésped, promoviendo la
proliferación y la supervivencia de las células infectadas por el VPH. La expresión persistente de estas oncoproteinas permite la
acumulación de mutaciones genéticas lo que puede llevar a la inmortalización celular y a una transformación maligna de las células.

• Aunque el VPH constituye una causa necesaria para el desarrollo del cáncer de cuello uterino, son necesarios otros co-factores que
tienen un papel en la progresión de para que una infección cervical por VPH progrese a un cáncer de cuello uterino.

• El uso a largo plazo de anticonceptivos orales, la alta paridad, el consumo de tabaco, la co-infección con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y la inmunosupresión, han sido identificados como cofactores establecidos en la persistencia y
progresión de la infección a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado y a carcinoma de cuello uterino.

• Los VPH de tipo 16 y 18 constituyen los tipos más presentes en el cáncer de cuello uterino habiendo sido identificados en
aproximadamente un 70% de los casos.

Los factores de riesgo para la adquisición de la infección por VPH han sido históricamente asociados a Ca Cu:

• inicio de las relaciones sexuales a una edad temprana.

• un elevado número de parejas sexuales nuevas y recientes.

• un elevado número de parejas sexuales del marido o de la pareja masculina.

Estos parámetros de comportamiento sexual se asocian con un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino en las mujeres, y a un mayor
riesgo de infecciones anales, y de tumores de ano y de pene en los hombres homosexuales.

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La infección genital por el virus del papiloma humano (VPH) es una de las enfermedades de transmisión sexual más comunes en el
mundo en ambos sexos.

La transmisión de la infección por VPH se produce principalmente a través de las relaciones sexuales, principalmente mediante coito
vaginal o anal.

Se han notificado otras formas de transmisión mucho menos frecuentes, como el contacto a nivel de la piel de los genitales (por
ejemplo, pene - vulva), y transmisión de madre a hijo, pero su implicación en el cáncer de cuello uterino es probablemente marginal.
Otra vía de transmisión del VPH es el sexo oral.

La mayoría de las mujeres y de los hombres del mundo, se infectarán por el VPH en algún momento de sus vidas, pero solamente una
minoría de las mujeres infectadas desarrollarán lesiones cervicales precancerosas y cáncer de cuello uterino.

Por lo tanto, la mayoría de las infecciones por VPH son transitorias, y por lo general remiten en unos meses.

Alrededor del 80% se eliminarán en 2 años (eliminación -aclaramiento).

La mayoría de las infecciones por VPH son asintomáticas.

CO-FACTORES AMBIENTALES Y EXÓGENOS:

Consumo de tabaco

Se han identificado productos derivados del tabaco en el moco vaginal de las mujeres fumadoras. Las mujeres fumadoras con una
infección por el VPH tienen mayor riesgo de desarrollar un carcinoma escamoso del cuello uterino. El riesgo aumenta con el número
de cigarrillos diarios.

El tabaquismo también reduce la respuesta inmunitaria a las infecciones, a través de la depleción de las células de langergens y
lactobacillos.

Según los resultados de un reciente meta-análisis, el tabaquismo pasivo puede incrementar el riesgo de cáncer de cuello uterino de
forma significativa e independiente.

Anticonceptivos hormonales

Existe evidencia de que el uso de anticonceptivos hormonales a largo plazo, (5 o más años), puede aumentar ligeramente el riesgo de
cáncer cervical, pero este riesgo disminuye con el tiempo después de interrumpir su uso, de modo que transcurridos 10 o más años de
la interrupción del uso el riesgo vuelve al mismo nivel que el de las mujeres que nunca los han usado.

La evaluación de la asociación entre los anticonceptivos hormonales y el cáncer cervical es complicada por el posible factor de
confusión con la conducta sexual. El mecanismo hipotético a través del cual se postula que los contraceptivos hormonales pueden
actuar como co-factor es la expresión de genes en el cérvix a través de mecanismos receptores de progesterona y elementos de
respuesta hormonal en el genoma viral. La conveniencia y la eficacia de las píldoras anticonceptivas, así como la reversibilidad de sus
efectos, las han convertido en uno de los métodos más populares de control de la natalidad.

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Co-infección con otros agentes de transmisión sexual

La Chlamydia trachomatis es una bacteria relativamente común que puede infectar el aparato reproductor y que se transmite por
contacto sexual. Algunos estudios han mostrado un mayor riesgo de cáncer cervical en aquellas mujeres en las que la analítica de
sangre muestra evidencias de una infección pasada o actual por Chlamydia (en comparación con las mujeres que tienen resultados
negativos). La infección por Chlamydia suele ser asintomática y la mujer puede no saber que la ha padecido a menos que se le haya
realizado el análisis.

El virus del Herpes simplex 2 (HSV-2) también ha sido descrito como un co-factor en el desarrollo del cáncer cervical. Aunque la
seropositividad de VHS-2 puede actuar en conjunción con la infección por el VPH para incrementar el riesgo de cáncer cervical, la
evidencia del efecto del HSV-2 es modesta si se compara con el fuerte efecto de la infección por el VPH.

VIH (La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) aumenta de 2 - a 22 veces el riesgo de desarrollar cáncer cervical.
La gran mayoría de las mujeres infectadas con el VIH estarán también infectadas por el VPH y presentan una mayor prevalencia de
infección por VPH, de infección persistente por el VPH, de infección por múltiples tipos de VPH, y de lesiones precursoras de cáncer
cervical que las mujeres no infectadas por el VIH.

Paridad

Existen estudios que indican que las mujeres que han tenido cinco o más embarazos a término podrían tener un riesgo ligeramente
aumentado de desarrollar un cáncer de cuello uterino. Algunos estudios señalan los cambios hormonales e inmunitarios que se
producen durante el embarazo como explicación a este riesgo aumentado, aunque los motivos no son conocidos con detalle. Aunque
se cree que el ectropión y la desiduosis

Otros co-factores

Los estudios indican que las mujeres que son más jóvenes en el primer embarazo a término tienen un riesgo mayor de desarrollar
cáncer de cuello uterino en comparación con las mujeres que quedan embarazadas en edades más avanzadas.

La evidencia actualmente disponible no ha podido evidenciar una asociación entre la dieta, el estado nutricional y la carcinogénesis
cervical por el VPH, aunque hay cierta información que apoya la hipótesis de que los nutrientes antioxidantes pueden desempeñar un
papel protector en la carcinogénesis cervical. Las mujeres con dietas bajas en frutas y verduras pueden tener un riesgo mayor de
cáncer de cuello uterino. El sobrepeso se ha asociado con un mayor riesgo de adenocarcinoma de cuello uterino.

Relevancia de VPH en Adolescencia

De todas las nuevas infecciones por HPV, 50-75% ocurren a los 15-24 años

Mayor vulnerabilidad:

Conductual: actividad sexual, frecuentes nuevas parejas

Biológica: inmadurez inmune, mayor zona de transformación cérvix

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PREVALENCIA, REGRESIÓN Y PERSISTENCIA

La mayoría de las lesiones leves o moderadas revierten espontáneamente en individuos inmunocompetentes. Se sabe que más del 70%
de las adolescentes sexualmente activas y mujeres jóvenes adquieren una infección por VPH. Sin embargo, la mayoría son transitorias
y solo cerca del 25% desarrollan una lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL por las siglas en inglés bajo el sistema Bethesda de

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clasificación de células displásicas cervicales). Después, solo del 20 a 40% de estas LSIL progresarán a lesiones intraepiteliales de alto
grado (HSIL). Esto significa que aquellas mujeres que en alguna ocasión adquieren un VPH, solo el 5 o 10% de ellas desarrollarán una
HSIL, mientras que cerca del 90% de las mujeres infectadas no mostrarán evidencia alguna del tipo viral adquirido después de 12 a 36
meses (21, 22). Sin embargo, en aquellos con una deficiencia inmune, heredada o inducida farmacológicamente, hay una fuerte
tendencia para que la infección persista y malignice en caso de infección con VPH de alto riesgo oncogénico. Si el virus permanece en
forma latente, una mujer que parece haber tenido una regresión de su infección entre sus visitas de seguimiento estaría aún en riesgo
de desarrollar alguna lesión asociada al VPH.

Se ha encontrado que la infección con múltiples tipos virales de VPH está asociada con persistencia.

Los estudios de Bachtiary y van der Graaf sugieren que la infección múltiple está asociada con un mayor riesgo de progresión de la
enfermedad . No está claro si esto es debido a la susceptibilidad del hospedero, la interacción entre los virus o la probabilidad de
progresión independiente en cada tipo viral.

LA PROGRESIÓN DEL NIE A CACU ES:

NIE I A CACU_____5 AÑOS
NIE II A CACU-------3 AÑOS
NIEIII A CACU-------1 AÑO

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VACUNAS VPH

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En la actualidad hay tres vacunas VPH profilácticas que están siendo ampliamente comercializadas. Solo desarrollaremos en este
contexto la tetravalente y la bivalente.

• Ambas vacunas han sido diseñadas para prevenir la infección por los tipos del VPH oncogénicos 16 y 18, y en última instancia, las
lesiones precancerosas de cuello uterino, vulva y vagina y el cáncer de cuello uterino. Además, la vacuna tetravalente previene el
cáncer de vulva, el cáncer de vagina y el cáncer de ano en ambos sexos.

• La vacuna VPH tetravalente también previene la infección por los tipos 6 y 11 del VPH, y por lo tanto previene la mayoría de las
verrugas genitales en ambos sexos.

• Ambas vacunas parecen ofrecer cierta protección cruzada que va desde un 33% (tetravalente) a un 68% (bivalente), especialmenre
frente a los tipos del VPH relacionados filogenéticamente con los tipos del VPH 16 y 18.

• Las vacunas pueden ser administradas en 2 o 3 dosis (consultar el prospecto) durante un período de 6 meses y únicamente mediante
inyeccion intramuscular..

• Las principales indicaciones de las vacunas VPH son:

• Objetivo principal: la vacunación de rutina en mujeres jóvenes adolescentes (9/10-13 años de edad) antes de la iniciación de la
actividad sexual

• Objetivo secundario: vacunación de rescate para mujeres adolescentes mayores y mujeres jóvenes (14-26 años de edad). Se presume
que cuanto más tarde se inicia la vacunación más se disminuye la protección conferida por la misma.

Ambas vacunas inducen altos niveles de anticuerpos neutralizantes en suero frente a los VPH 16 y 18 tras la administración de las tres
dosis en prácticamente todas las mujeres vacunadas.

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• La eficacia frente al desarrollo de lesiones precancerosas cervicales causadas por los VPHs de tipo 16 y 18 es muy alta para ambas
vacunas (>98%).

• Ambas vacunas han mostrado perfiles de seguridad excelentes en ambos sexos.

• La vacunación VPH de hombres es menos coste-efectiva para la reducción de cánceres asociados al VPH que la vacunación VPH de
mujeres.

• En lo referente a la vacuna VPH tetravalente la prevención de verrugas genitales podría representar un beneficio substancial en la
vacunación de los hombres.

Síntesis de la vacuna:

La imagen muestra cómo están hechas las vacunas VLP L1 de VPH:

• El primer paso consiste en aislar el ADN del VPH natural y a continuación clonar el gen o marco de lectura abierta, codificando la
proteína L1 de la cápside en un plásmido.

• El plásmido que contiene el gen L1 es entonces introducido en una célula eucariótica, el gen L1 se transcribe en mRNA y entonces la
célula traduce el mRNA en proteínas L1 de la cápside.

• Éstas proteínas de la cápside se combinan entonces para formar las VLPs.

• Dado que no se ha introducido ADN viral (a excepción del gen L1) en la célula eucariótica, no hay genomas virales disponibles que
se puedan incorporar en las VLPs, de manera que no hay peligro de producir viriones infecciosos.

• Las VLPs se purifican y se utilizan para provocar una respuesta inmune en el huésped.

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Las vacunas no contienen productos biológicos vivos ni ADN viral, por lo que no son infecciosas.

Ambas vacunas actúan induciendo inmunidad humoral y celular.

Administración y almacenaje

ATENCIÓN: No se requiere la determinación del VPH antes de administrar la vacuna VPH.

Las vacunas deben ser administradas en una serie de 3 dosis durante en un período de 6 meses únicamente mediante inyección
intramuscular y preferiblemente en el músculo deltoides del brazo. Se debe usar la misma vacuna VPH para la serie entera de 3 dosis.

Sin embargo, la EMA ha autorizado recientemente la comercialización de la pauta de dos dosis de la vacuna bivalente para las niñas
de 9 a 14 años; y el uso de la pauta de dos dosis de la vacuna tetravalente para adolescentes de ambos sexos de 9 a 13 años de edad.

Tanto la vacuna VPH tetravalente como la bivalente están disponibles en forma de suspensión estéril en frascos de vidrio de un solo
uso o en forma de jeringas precargadas que deben mantenerse entre 2 y 8 º C y sin ser congeladas.

• Ambas vacunas están principalmente destinadas a ser administradas a mujeres antes de la iniciación de la actividad sexual, es decir,
antes de la primera exposición a la infección por VPH.

• La mayoría de los países que han autorizado la administración de estas vacunas recomiendan su uso en mujeres de 9 a 13 años de
edad.

• Algunos programas también incluyen una vacunación adicional de rutina o vacunación de refuerzo temporal de mujeres al final de la
adolescencia y adultas jóvenes (determinadas generalmente como mujeres de 14 a 26 años de edad). Sin embargo, los estudios de
simulación sugieren una disminución de la protección al aumentar la edad de la vacunación debido al mayor número de mujeres
infectadas por VPH.

Mecanismo de protección

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Eficacia clínica

• Ambas vacunas han demostrado una eficacia superior al 98% en mujeres no expuestas al VPH (es decir no infectadas) y a las que se
les ha administrado las tres dosis de la vacuna en la prevención de lesiones cervicales precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical
(CIN) de grado 2 o superior) causadas por los tipos del VPH incluidos en las vacunas. Se ha demostrado que la eficacia protectora de
las dos vacunas se mantiene de forma sostenida hasta 8 años.

• La eficacia de la pauta de dos dosis se está evaluando.

• Recientemente ambas vacunas han mostrado una alta eficacia en mujeres de edad media (≥24 años), independientemente de
la exposición previa al VPH.

www.thelancet.com/oncology Vol 16 May 2015

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Esquema de vacunación:

Vacuna Tetravalente Vacuna Bivalente Vacuna Nonavalente

Tipos de VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33,

6,11, 16 y 18 16 y 18
incluidos 45, 52, 58

Licenciada
2006 2007 2014
( Año )

Mujeres de 9 a 26 años
Mujeres de 9 a 45 años Mujeres desde los 9
Aprobación de
uso Hombres de 9 a 15
Hombres de 9 a 26 años años
años

Cáncer cervicouterino* Cáncer cervicouterino*

Cáncer vaginal* Cáncer cervicouterino* Cáncer vaginal*

Prevención Cáncer vulvar* Cáncer vaginal* Cáncer vulvar*

Cáncer anal * Cáncer vulvar* Cáncer anal *

Verrugas genitales* Verrugas genitales*

3 dosis: 0, 2 y 6 meses 3 dosis: 0, 1 y 6 meses

Esquema
2 dosis: De 9-13 años
dosificación 2 dosis: De 9 a 14 años 3 dosis: 0, 2 y 6 meses
(esquema alternativo*) (esquema alternativo*)

Seguridad Segura Segura Segura

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Algunos estudios cientificos con respecto a la vacuna:

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OPCIONES ACTUALES DE CRIBADO DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

¿Qué es el cribado del cáncer de cuello uterino?

El crivado se realiza en una población asintomática cuyo objetivo es prevenir la incidencia y mortalidad por cáncer invasivo mediante
la detección precoz de las lesiones precursoras de CaCu.

No todas las enfermedades admiten cribado. Cualquier enfermedad que sea objeto de un programa de cribado debe cumplir algunos
requisitos generales.

¿Porqué es apropiado el cribado para el cáncer de cuello Uterino?

El cáncer de cuello uterino es una enfermedad apropiada para el cribado ya que reúne los siguientes requisitos:

• Puede considerarse que el cáncer de cuello uterino es una prioridad de salud pública a nivel mundial.

• El cáncer de cuello uterino es prevenible.

• El cáncer de cuello uterino presenta una fase bien identificada de lesiones precancerosas que tiene un tratamiento seguro,

efectivo y aceptable para las mujeres afectadas.

• El tratamiento de estas lesiones precancerosas previene la aparición del cáncer invasivo de cuello uterino.

• El tiempo que transcurre desde la presentación de las lesiones precancerosas y la aparición del cáncer invasivo de cuello

uterino es largo (unos 10 años), dando tiempo para la detección y el tratamiento.

• El tratamiento de las lesiones cancerosas es menos costoso y más favorable para evitar la muerte que el tratamiento del

cáncer invasivo de cuello uterino.

Cribado oportunista versus cribado organizado

El cribado organizado es un programa de base poblacional diseñado por la autoridad de salud pública, (nacional o regional), para
conseguir la mayor cobertura posible de la población de riesgo.

Se invita a participar a todas las mujeres pertenecientes al grupo de edad indicado.

El cribado oportunista o espontáneo es el que se realiza de forma independiente de un programa organizado o poblacional, en mujeres
que acuden a los servicios de salud por otras causas. El cribado puede ser recomendado por el profesional sanitario durante la consulta
o solicitado por la propia paciente.

Requisitos de un programa de cribado organizado

Para la puesta en marcha de un programa de cribado organizado son necesarios los siguientes puntos:

• Una población diana definida.

• Establecer la edad de inicio, el grupo de edad destinatario, los intervalos de cribado y la prueba de cribado que se utilizará.

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• Estrategias efectivas de inclusión para conseguir una elevada cobertura.

• Un sistema sanitario con capacidad suficiente para asumir el cribado, el seguimiento de las mujeres con resultados positivos y
proporcionar el tratamiento indicado.

• Un sistema de control de la calidad.

• Un sistema de información sanitaria.

• Un equipo de gestión responsable de la planificación e implantación.

Las pruebas siguientes son las mas utilizadas:

• Citología: convencional (prueba de Papanicolaou) y en fase líquida

• Detección del VPH

• Inspección visual: con ácido acético (IVA) o yodo de Lugol (IVL).

Los cribados son evaluados según la sensibilidad y la especificidad.

Resumen de las propiedades y características de las diferentes pruebas de cribado:

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Citologia convencional

Para la citología convencional, si se usan de forma combinada la espátula de Ayre y el cepillo endocervical, la escoba cervical y otros
métodos de muestreo que recojan la zona de transformación (el epitelio inmediatamente adyacente y el endocérvix), es probable que
se obtengan muestras satisfactorias para la evaluación.

El muestreo inadecuado y el traslado de la muestra son las principales causas de resultado falso negativo en la prueba de Pap, siendo
responsables de hasta dos tercios de los casos falsos negativos. El otro tercio de los casos se debe a errores de cribado y/o de
interpretación.

Muestreo cervical con espátula y cepillo.

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Técnica recomendada para la aplicación manual del material celular sobre el portaobjetos de cristal, aunque a modo practico es mejor
tomar con la espatula primero y luego con el citobruch, ya que este ultimo generalmente produce sangramiento.

Sensibilidad y especificidad de la prueba

Cuando las condiciones son óptimas en la toma de muestra, la citología cervical tiene una alta sensibilidad y especificidad, de un 90%
y 65% respectivamente . Su sensibilidad es la cualidad más importante, ya que este valor es inversamente proporcional al porcentaje
de falsos negativos. La sensibilidad del PAP depende de cuatro factores clave vinculados con la obtención de la muestra:

1. condiciones previas en que se presenta la paciente,

2. ubicación anatómica más adecuada para extraer una muestra,

3. técnica instrumental de la extracción,

4. extensión, fijación y tinción del extendido

Pruebas del virus del papiloma humano (no existe en el sistema publico aun)

La prueba del VPH puede detectar del 30 al 100% más precursores de cáncer que la citología convencional y del 20 al 50% más que la
citología en medio líquido.

Las mujeres con una prueba del VPH persistentemente positiva deben estudiarse cuidadosamente por la posibilidad de que oculten una
neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado alto o cáncer a pesar de una impresión colposcópica de epitelio benigno o alteraciones
mínimas.

En general, una muestra adecuada para la citología también es una muestra adecuada para las pruebas del VPH.

La Captura Híbrida 2 (CH 2) es una prueba in vitro de hibridación en solución basada en la amplificación de señales para detectar el
ADN y el ácido ribonucleico (ARN) de los objetivos. CH 2 puede detectar 13 tipos oncógenos diferentes de VPH que representan
prácticamente todos los tipos importantes de VPH conocidos que causan cáncer cervical. La prueba ha demostrado resultados
altamente reproducibles en los estudios.

En la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) el ADN objetivo se amplifica de forma selectiva por medios enzimáticos con ciclos
repetidos de desnaturalización, hibridación de cebadores y extensión de cebadores. El número de ampliciones aumenta casi de forma
exponencial. Tras 30 o 40 ciclos pueden producirse más de 1.000 millones de copias del ampliación del ADN objetivo original.

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La hibridación in situ (HIS) es menos sensible que la PCR o la CH 2. La prueba muestra mayor sensibilidad y beneficio clínico como
prueba de confirmación para biopsias equívocas de lesión intraepitelial epidermoide de grado bajo (LIEGB).

Por lo general, del 10 al 30% de las NIC 2 y NIC 3 y el cáncer son negativos para HIS pero positivos para PCR y CH 2.

Un motivo para la poca concordancia entre las pruebas precisas para el ADN del VPH es la subjetividad de la histopatología que
puede producir diagnósticos de más o de menos por biopsia.

La selección por VPH de las células epidermoides atípicas de significado indeterminado (ASCUS) es clínicamente útil para todas las
edades, pero el cribado del VPH en las poblaciones normales debe reservarse para mujeres mayores de 30 años.

La selección automática basada en el VPH del ASCUS detecta del 90 al 96% de las NIC de grado alto (NIC-GA), comparada con el 75
al 85% de una nueva citología en medio líquido.

En el contexto del cribado normal la citología es ligeramente más específica que la prueba de ADN del VPH para detectar la presencia
de patología cervical de grado alto.

Inspección visual con acido acético (IVAA).

Puede hacerse a simple vista (también llamada cervicoscopia o inspección visual directa [IVD]), o bien con una lente de bajo aumento
(también llamada ginoscopia o inspección visual con acido acético y lente de aumento).

Realizar una exploración vaginal con espéculo, durante la cual la matrona o medico aplica ácido acético (vinagre) diluido

(de 3 a 5%) al cuello uterino.

Al exponer el tejido anormal al vinagre, adquiere temporalmente una coloración blanca. Por la desnutarilizacion de las proteinas.

Observar el cuello uterino a simple vista, para identificar cambios de color en el mismo.

Determinar si el resultado de la prueba es positivo o negativo para posibles lesiones displasias

*Para mas informacion sugerimos realizar curso IVVA OMS https://cursos.campusvirtualsp.org/course/view.php?id=17 .

ZONA DE TRANSFORMACIÓN NORMAL

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El cuello uterino se divide en dos partes. La parte inferior (conocida también como hocico de tenca o portio) se extiende hasta la
vagina y puede visualizarse durante la colposcopia.

La mayor parte de la portio del cuello uterino está recubierta por un epitelio escamoso estratificado. Cuando el epitelio escamoso
madura, las células se agrandan y la cantidad de material nuclear se reduce. La maduración de las células epidermoides depende de los
estrógenos.

El epitelio escamoso del cuello uterino se divide de forma arbitraria en cuatro estratos distintos: estrato basal o germinal, estrato
parabasal o espinoso, estrato intermedio o navicular y estrato superficial o córneo. La maduración de las células epidermoides varía
considerablemente y los únicos dos estratos que se pueden identificar fácilmente son el basal y el superficial.

Epitelio escamoso ectocervical normal. Según progresa la maduración, aumenta la cantidad de citoplasma celular y se reduce el
tamaño del núcleo. En la membrana basal, las células basales y parabasales son las que están más próximas. El aclaramiento
citoplásmico en los estratos superficial e intermedio superior indica glucogenación (tinción con hematoxilina y eosina, gran aumento).

Una monocapa de células cilíndricas altas reviste la superficie que se extiende desde el orificiocervical interno hasta el margen
escamoso. Las células cilíndricas se invaginan hacia el estroma cervical hasta una profundidad de aproximadamente 5-8mm. Esto
representa la formación de criptas (no de glándulas verdaderas) ya que no tienen estructura ductal o acinar.

Células endocervicales normales. Se muestra una monocapa de células endocervicales cilíndricas altas. Los núcleos generalmente son
basales, pequeños, oscuros y redondeados (tinción con hematoxilina y eosina, gran aumento).

Las células epidermoides estratificadas son muy cohesivas. Las células tomadas del ectocérvix durante la obtención de muestras
citológicas son aquellas que se han exfoliado de la superficie. Las células cilíndricas son menos cohesivas y pueden eliminarse en
grupos.

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Citología del cuello uterino normal. En una mujer estrogenizada, las células epiteliales epidermoides son grandes y con bordes
poligonales. Los núcleos son pequeños, de redondeados a ovalados y oscuros. Aunque el color de las células depende del laboratorio,
las células maduras tienden a ser anaranjadas o rosadas. También se observa un grupo central de células endocervicales. En un corte
transversal, las células están dispuestas con un patrón en panal de abejas. Los núcleos endocervicales son ligeramente más grandes,
con un patrón de cromatina abierto y micronucléolos (preparación en capa fina, tinción de Papanicolaou, gran aumento).

La metaplasia se define como la transformación de un tipo celular maduro a un segundo tipo celular maduro. En el cuello uterino, la
transformación normalmente implica una conversión de un tipo de célula cilíndrica secretora a una célula escamosa estratificada.

Generalmente se considera que el proceso de metaplasia escamosa comienza en las células subcilíndricas de reserva, que
probablemente proceden de la desdiferenciación de las células cilíndricas subyacentes. La monocapa de células de reserva se conoce
histológicamente como hiperplasia de células de reserva.

Desde el punto de vista de la colposcopia la zona de transformación se define como la zona limitada por la unión original y la nueva
unión escamocilíndrica. La localización de la zona de transformación es variable. La nueva unión escamocilíndrica se identifica por el
contraste bien definido entre la zona endocervical profunda roja y la zona metaplásica inmadura blanca. Cuando el epitelio
metaplásico madura completamente, se hace difícil diferenciar mediante la colposcopia dónde acaba la metaplasia y dónde comienza
el epitelio escamoso maduro del ectocérvix.

Una exploración colposcópica satisfactoria se define por la identificación de la zona de transformación completa. Puesto que la nueva
unión escamocilíndrica normalmente es la parte más difícil de visualizar de la zona de transformación, una colposcopia satisfactoria se
define a menudo como la visualización de la nueva unión escamocilíndrica completa.

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D. Representación gráfica de una zona de transformación normal y un muestreo histológico de la

Unión escamocilíndrica. E. Representación histológica del muestreo de diversas zonas de un cuello uterino normal.

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ZONA DE TRANSFORMACIÓN ANOMALA

Bajo la influencia del virus del papiloma humano (VPH) y de cofactores oncogénicos, las células epiteliales metaplásica normales se
transforman en células metaplásicas atípicas y el proceso se inicia con la conversión de la zona de transformación (ZT) normal en una
zona de transformación anómala (ZTA).

La característica distintiva celular de la ZTA es la transición a un estado celular desdiferenciado y la evolución de estas células
desdiferenciadas, denominadas células basaloides, que se caracterizan por una atipia nuclear y el alargamiento y reducción del
citoplasma.

La ZTA se manifiesta como un amplio espectro de hallazgos epiteliales y vasculares.

La interpretación errónea de los cambios de la ZT normales como hallazgos de ZTA puede inducir a un tratamiento erróneo y a un
tratamiento innecesario de la paciente.

Leucoplasia

La leucoplasia o placa blanca se observa a nivel macroscópico como una zona blanca, a menudo elevada que no está confinada
necesariamente a la ZT. Debido a que la leucoplasia presenta un aspecto blanco antes de la aplicación de ácido acético al 3-5%, se
diferencia del epitelio que aparece blanco solo después de la aplicación de ácido acético.

Ejemplo de leucoplasia que se extiende desde la posición de las diferenciadas 12 a las 4 en punto.

Epitelio acetoblanco

El epitelio que parece normal a simple vista pero se vuelve blanco tras la aplicación de ácido acético al 3–5% se denomina epitelio
acetoblanco. El mecanismo exacto del cambio en la reacción de acetoblanqueo no se conoce por completo. Una explicación es que la
aplicación de ácido acético diluido produce la deshidratación temporal del epitelio. Cuando se aplica ácido acético diluido a un
epitelio escamoso maduro normal, este no tiene efecto. El epitelio absorbe la luz y presenta color rosado. Las células del epitelio
anómalo contienen una cantidad mayor de proteínas y la aplicación de ácido acético diluido da lugar a un solapamiento de los núcleos
hipertrofiados. La luz no es capaz de atravesar el epitelio y se refleja de vuelta hacia el colposcopia, apareciendo de color blanco.

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Ejemplo de superficie engrosada con queratina de leucoplasia. El epitelio está blanco tras la aplicación de ácido acético diluido.

Ejemplo de cómo se refleja la luz cuando aparece un epitelio anómalo, por efecto de la desnaturalizacion de las proteinas.

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Lesión periférica de grado bajo y epitelio acetoblanco central más denso de una lesión de grado alto a las 12 en punto con un margen
interno visible.

Epitelio acetoblanco denso de NIC de grado alto en el labio posterior del cuello uterino.

No todo epitelio que se vuelve acetoblanco es anómalo. Cualquier célula con núcleo hipertrofiado, como las células metaplásica
células sometidas a estrés por infección o fricción, puede mostrar grados variables de acetoblanqueo. Por esta razón, es importante
realizar una evaluación colposcópica adicional del epitelio.

Captación o rechazo del yodo

Además del uso de ácido acético diluido para definir la ZTA, se usa la solución de Lugol diluida para definir con mayor precisión el
tejido de la lesión. El epitelio escamoso normal está bien glucogenado, y cuando se aplica una solución de yodo diluida se produce una
tinción en color marrón caoba del epitelio. El epitelio cilíndrico, la verruga venérea, las lesiones de grado alto y muchas lesiones de

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grado bajo no contienen glucógeno y rechazan el yodo cuando este se aplica. Se produce un patrón de captación de color amarillo
mostaza o variegado, que indica la carencia de glucógeno celular.

Ejemplo de rechazo del yodo con NIC.

Punteado y mosaico

El punteado es un hallazgo colposcópico que refleja los capilares de las papilas estromales, en el que se observa cómo se dirigen hacia
el epitelio y penetran en él. Cuando el estroma y los capilares que lo acompañan se encuentran comprimidos entre islotes de epitelio
escamoso en un diseño continuo, se produce un patrón de empedrado o malla de alambre denominado mosaico.

Esquemas perpendicular y transversal del patrón punteado.

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Visión a gran aumento de un patrón vascular de punteado grueso.

Ejemplo de mosaico con apariencia de empedrado en una lesión de grado alto.

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 vision vertical de mosaico.

Vasos atípicos

Cuando una lesión intraepitelial progresa a lesión microinvasiva y realmente invasiva puede que se libere factor tumoral angiogenico,
que induce el desarrollo de vasos aberrantes conocidos como vasos atípicos. Estos vasos no muestran los patrones de vasos
ramificados normales. Por el contrario, pueden describirse como vasos atípicos no ramificados con patrones en espiral, en forma de
coma u horquilla. Los vasos atípicos son la característica principal del cáncer cervical microinvasivo o realmente invasivo. También
pueden observarse en otras afecciones donde pueden darse crecimiento aberrante de vasos, como en el tejido de granulación por
cicatrización, cambios pos radiación, afecciones inflamatorias y verruga venérea exofítica.

Esquema de vasos sanguíneos normales.

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Gráfico que muestra un patrón vascular atípico.

Vasos atípicos en la cara anterior del cuello uterino.

Infección

Si aparece una infección puede que se alteren las características colposcopicas de la ZTA, especialmente en caso de tricomoniasis. Una
manifestación clásica, aunque poco frecuente de una infección por Tricomonas son las manchas con aspecto de fresa. Estas manchas
rojas son el resultado de la descamación del epitelio superficial y de la exposición de los vasos del estroma dilatados e inflamados.

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Esquema de la denudación de epitelio que tiene lugar con determinadas infecciones

Ejemplo de colpitis debida a tricomoniasis. Se aprecian las manchas con aspecto de fresa.

DIAGNOSTICO CLÍNICO CON INSPECCIÓN VISUAL :

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Diagnostico clínico con inspección visual:

HIPERPLASIA
ENDOCERVICA
L

PLACA AC. BLANCA AMPLIA NIE III

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CUMULO BLANCO A LAS 2 OBS NIE I – II

PLACA SOLEVANTADA OBS LIE DE ALTO GRADO.

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 POLIPO ENDOCERVICAL,
PLACA ACETOBLANCA LABIO ANTERIOR (LIE DE ALTO GRADO).

VASO ATIPICO, EL EXTREMO DISTAR SE COLOCA TORTUOSO.

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VASOS ATIPICOS LABIO POSTERIOR.

CARCINOMA ESCAMOSO

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HIPERQUERATOSIS, PLACA AC.BLANCA A LAS 7.

POLIPO ENDOCERVICAL.

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ECTROPION MODERADO

QUISTE DE NABOTH.

71
MULTIPLES QUISTES DE NABOTH.

PLACA ACETOBLANCA.

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GLANDULAS CON REBORDE REMARCADO, PLACABLANCA DE LAS 6 A LAS 9.

71
CARCINOMA ESCAMOSO

Recordar que las características de un cuello sospechoso son:

 Tumor exofitico.
 Friable.
 Áreas necróticas.
 Disgregado.
 Mal olor.

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MICROPAPILAR

PLACA ACETOBLANCA DESDE LAS 6 A LAS 1

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 CARCINOMA ESCAMOSO

ADENOCARCINOMA

71
 CARCINOMA ESCAMOSO.

UNION ESCAMO COLUMNAR, ENDOCERVIX.

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CARCINOMA ESCAMOSO

CARCINOMA ESCAMOSO

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ADENOCARCINOMA

Recordar que las características de un cuello sospechoso adenocarcinoma son:

 Tumor endofitico.
 Puede o no estar Friable, disgregado, mal olor, áreas necróticas.
 Generalmente son cuellos en forma de corcho de champagne.

CARCINOMA ESCAMOSO

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SHILLER POSITIVO AMPLIA LESION QUE COMPROMETE A FONDOS DE SACO.

Shiller

Hacia 1928 Walter Schiller (1887-1960) desarrollaba un test con lugol;

descubrió que el epitelio escamoso diferenciado contiene glucógeno y
podía colorearse en vivo con una solución de lugol y que, por el
contrario, el epitelio anómalo y carcinomatoso no contiene glucógeno
y, por tanto, no toma el colorante (test de Schiller). Hinselmann
reconoció la utilidad de la técnica y la adoptó. Hinselmann asociaba la
inspección colposcópica con la biopsia cervical directa. Sin embargo,
esta técnica no se generalizó inmediatamente.

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MOSAICO LABIO ANTERIOR.

QUISTE DE NABOTH CON VASOS NORMALES.

71
CARCINOMA ESCAMOSO.

MOSAICO LABIO POSTERIOR

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TRATAMIENTOS QUE SE REALIZAN EN LA UNIDAD:

TRATAMIENTOS ABLATIVOS:

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DIATERMOCOAGULACION:

A través de un ball se electrocagula la zona. Permitiendo destruir el tejido, que se requiera. La Diatermocoagulacion no es adecuada
para tratar lesiones con afectación del endocérvix.

CRIOTERAPIA:

La crioterapia requiere el suministro constante de gases comprimidos refrigerantes (N2O o CO2) en bombonas transportables. La
crioterapia no es adecuada para tratar lesiones con afectación del endocérvix.

La crioterapia con N2O alcanzará -89°C y con CO2 -68°C en el núcleo de la bola de hielo y alrededor de -20°C en la periferia. Las
células sometidas a -20°C durante más de un minuto llegan a la crionecrosis.

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RECUPERACION Y FRACASO:

La recuperación se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia o DTC. Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal
acuoso durante 3 ó 4 semanas después del tratamiento.

El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres.

TRATAMIENTOS EXCISIONAL:

Cono Asa Lepp:

Con este procedimiento se obtiene un informe histopatológico de la lesión que se extirpa. El LEEP permite extirpar adecuadamente la
mayoría de las lesiones cervico uterinas, independientemente de la afectación del conducto. La LEEP es el tratamiento preferido si la
lesión afecta el conducto cervical.

Cono tratamiento: Cuando hay un diagnostico confirmado con biopsia cervical, y se realiza una extracción de la muestra. Se considera
tratamiento suficiente cuando el resultado del cono, se demuestran que no tienen bordes comprometidos. Y es insuficiente cuando hay
bordes comprometidos.

Cono Diagnostico: cuando se realiza el cono y el resultado del estudio histológico es una displasia o un Ca.

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Criterios de admisibilidad del LEEP:

 Que haya LIE de Alto grado confirmada por biopsia cervical.

 Con NIE en canal cervical.
 Que no se evidencie cáncer invasor
 Disociación colpo histológica (a cono diagnostico)
 Citología positiva a LIE alto grado, biopsia normal y nueva Citología positiva a LIE alto grado (disociación cito-histologica)
 Biopsia sugerente de Ca in situ, con deseos de paridad.
 NIE I que persiste por más de un año a pesar de tratamiento y seguimiento en la unidad.
 Que no se evidencia enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal, vaginosis bacteriana, úlcera ano
genital ni trastorno. Debe tratarse antes del procedimiento.
 Que las mujeres hipertensas y diabéticas estén bien controladas.


COMPLICACIONES DEL CONO:

-Sangrado al momento, generalmente a los 14 días por el desprendimiento del tapón de fibrina.

-Infecciones

-Daño de los fondos de saco (sobre todo los laterales)

-Estenosis cervical

-Incompetencia cervical, siendo esta la menos frecuente

MATERIALES MÁS UTILIZADOS EN CONO:

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 ASAS
ASAS
ENDOCERVIX
EXOCERVIX

PUNTA BALL
DILATA PARA
DOR. DTC

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PROCEDIMIENTO CONO LEEP.

En las imágenes siguientes se muestran, 6 pasos del Cono con Asa Leep.

Test de Schiller, permite evaluar la extensión de la lesión.

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2) Anestesia local (se utiliza clorhidrato de mepivacaina 20mg/ml con epinefrina 0.01mg/ml)

3) Escisión con Asa Leep.

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4) Muestra exocervical, además se debe realizar biopsia endocervical si la biopsia anterior nos muestra una lesión endocervical o si se
tratara de un cono diagnóstico.

5) Electro diatermo coagulación.

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6) Evaluación de zonal friables y aplicación de solución subgalato de bismuto, también podría aplicarse solución de Monsel
(subsulfato férrico 20%).

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GARANTIAS GES:

Acceso

Toda mujer Beneficiaria

o Entre 25 y 64 años tendrá acceso a realización de PAP cada 3 años

o Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

o Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento.

o Con recidiva, tendrá acceso a confirmación diagnóstica, tratamiento y seguimiento.

Oportunidad

- Tamizaje

o Examen de PAP para mujeres entre 25 y 64 años dentro de 30 días desde la indicación

- Diagnóstico

o Confirmación diagnóstica dentro de 40 días desde la sospecha.

o Etapificación: dentro de 20 días desde la confirmación diagnóstica.

- Tratamiento

o Lesión pre-invasora: dentro de 30 días desde confirmación diagnóstica.

o Cáncer invasor: dentro de 20 días desde etapificación.

o Tratamiento adyuvante: dentro de 20 días desde la indicación médica.

- Seguimiento

o Primer control dentro de 90 días de terminado el tratamiento.

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