Caso Clínico

Camila Andrea Lobos Salinas

2° C Instituto AIEP.

Técnico en Enfermería
 Antecedentes Personales y Familiares

Nombre: C.H.P

Rut: 7.238.376-8

Domicilio: Natania Residencial Balmaceda #429

Sexo: Masculino

Fecha de Nacimiento: 09/02/1960

Estado civil: Separado

Previsión: Fonasa

Apoderado: Hermana / Hijo

Ocupación: Ingeniero civil Jubilado

Mamá: Muere producto de un ACV a los 49 años

Papá: No hay antecedentes

Hermana: El único antecedente que hay en las fichas, es que es su

apoderada

Hijo: Segundo apoderado.

 Antecedentes clínicos
Frecuencia Frecuencia Temperatura Presión Circunferencia Peso Talla IMC
Cardiaca Respiratoria arterial de cintura corporal
98 LPM. 20 RPM. 36,5 ° C. 160/102 117 cm. 100,1 1,73 mts. 33,4.
mm/hg. klg.
 Anamnesis Remota
Paciente C.H.P sufre ACV en el año 1988 quedando con diversas
secuelas, viéndose afectada la movilidad de la parte izquierda de su
cuerpo (hemiplejia), además de esto, el paciente fue diagnosticado
con hipertensión y Obesidad grado I. En sus antecedentes
familiares se encuentra que la madre falleció a los 49 años
producto de un ACV lo cual puede ser uno de los factores
desencadenantes de su accidente cerebro vascular, debido a sus
secuelas debe hacer ingreso a la Residencial Natania el 05 de junio
del año 2010.

Anamnesis Actual
Paciente C.H.P Residente de Natania, presenta HTA en etapa II
debido al último control de signos presento 160/102 mm/hg,
Obesidad de tipo I, ya que su IMC fue de 33,4 kg y con respecto a su
ACV el paciente presenta dificultad al movilizarse necesitando de
un bastón para trasladarse y ayuda para realizar algunas
actividades. Refiere tener contacto con su hermana y su hijo, que
actualmente son los encargados de su estado de salud y de su
estadía en la residencial.
 Cuadro de necesidades
Necesidades Valoración (signo, Rol del TENS. Actividades
síntoma, apreciación
clínica)
1. Oxigenación No esta alterada, ya que,
no presenta problemas
respiratorios (97% de
saturación).
2. Alimentación No presenta alteración
debido a que esta
capacitado para comer
por si solo.
3. Eliminación No presenta alteración
4. Movilización Paciente presenta esta Asistirlo en caso Educarlo para que use el
necesidad alterada debido de caídas y cada bastón adecuadamente.
a que necesita de un vez que necesite
bastón para movilizarse. trasladarse.
5. Reposo y sueño Paciente no presenta
alteración (duerme sus
horas respectivas).
6. Vestirse y desvestirse Presenta alteración, ya Asistirlo en Motivar al paciente a que
que no tiene movilidad de baño, y ayudar a ejercite sus extremidades.
sus extremidades vestirlo.
izquierdas.
7. Temperatura No presenta alteración
(36,5°C)
8. Higiene y estado de la piel Presenta alteración ya Asistirlo en baño Verificar que no haya riesgo
que debe ser asistido en completo. de caída en el baño y aplicar
el baño. el aseo correcto al paciente.
9. Seguridad Presenta alteración ya Velar por la Educar a que ocupe
que por su movilidad hay seguridad del adecuadamente su equipo
un alto riesgo de caída. paciente, cuando medico para prevenir
quiera riesgos (bastón).
movilizarse.
10. Comunicación No presenta alteración.
11. Creencias No presenta alteración.
12. Trabajo Presenta alteración, ya Apoyo Actividades recreativas para
que su estado de salud no psicológico en que el paciente no se sienta
le permitió seguir caso de que el inactivo.
ejerciendo su profesión. paciente se
sienta frustrado
al no poder
ejercer su
profesión.
13. Aprendizaje No presenta alteración.
14. Ocio No presenta alteración.