Professional Documents
Culture Documents
Fecha:_____________
I. DATOS GENERALES
Nombre:________________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b. Por favor, estime la severidad de su (s) problema (s) con base a la siguiente escala,
tachando el número que más se ajuste:
3. Muy severo
e. Por favor describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron
sus problemas:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
f. Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados
obtenidos.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
g. ¿Ha estado en terapia alguna vez, o ha recibido ayuda profesional para sus
problemas? De ser así por favor dé nombre, profesión, tratamiento y
resultados:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
La siguiente sección está diseñada para ayudarlo (a) a describir sus problemas actuales con mayor
detalle. Esta sección está organizada en 7 modalidades: conducta, sentimientos, sensaciones
físicas, imágenes, pensamientos, relaciones interpersonales y factores biológicos.
IV. CONDUCTA.
Si es así, ¿Cuál?____________________________________________________________
V. SENTIMIENTOS
1.___________________________ 4.____________________________
2.___________________________ 5.____________________________
3.___________________________
b. Historia Menstrual
Edad del primer período _______________¿ Tuvo información o fue un choque emocional
para usted__________________________________________________________________
VII. IMÁGENES
Imágenes en que tiene relaciones con diversas personas del sexo opuesto
Otras:
VIII. PENSAMIENTOS
Expectativas:
1. Familia de origen
a. Si usted no se crió con sus padres, ¿con quién lo hizo? Y ¿cuánto tiempo?________________
__________________________________________________________________________
b. Dé una descripción de la personalidad de su padre, o quien haya fungido como tal, y de las
actitudes de él hacia usted (tanto en el pasado como en el presente)____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
c. Dé una descripción de la personalidad de su madre, o quién haya fungido como tal y de las
actitudes de ella hacia usted (tanto en el pasado como en el presente)___________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
d, Cuando era niño(a) ¿En que forma fue disciplinado o castigado por sus padres?____________
__________________________________________________________________________
e. Dé una impresión de la atmósfera de su hogar (por ejemplo el hogar en el que creció) Mencione
la compatibilidad entre sus padres y entre los hijos__________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
f. ¿Fue capaz de confiar en sus padres?____________________________________________
g, ¿Sus padres lo comprendieron?_________________________________________________
h. Básicamente ¿Siente amor y respeto por sus padres?_______________________________
i. Si tiene padrastro o madrastra de la edad de usted cuando alguno de sus padres se volvió a
casar __________________________________________________________________________
j. ¿Existe alguien que haya interferido en su patrimonio, ocupación, etc. (padres, parientes, amigos?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
k. ¿Quién es la persona más importante en su vida?_____________________________________
____________________________________________________________________________
2. Amistades
e. ¿Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a otros en una forma directa y
adecuada? Indique aquellas personas o situaciones con las que tenga problemas de relación
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
f. ¿Tuvo muchas citas durante la adolescencia?_____________________________________
g. ¿Tiene uno o más amigos (as) con quién se sienta cómodo (a) compartiendo sus
pensamientos y sentimientos más íntimos?________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Matrimonio.
4. Relaciones Sexuales
5. Otras relaciones.
a. ¿Existe algún tipo de problema con las personas de su trabajo?, si es así, por favor descríbalo
__________________________________________________________________________
b. Complete las siguientes frases:
* Una de las formas en que la gente me lastima es__________________________________
__________________________________________________________________________
Un padre debería_______________________________________________________
Un verdadero amigo debería_______________________________________________
c. Proporcione una breve descripción de usted según seria descrito por:
Su pareja (si está casado)_________________________________________________
______________________________________________________________________
* Su mejor amigo (a)_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Alguien que no lo quiera a usted____________________________________________
______________________________________________________________________
d. ¿Actualmente le preocupa alguna relación de rechazo o pérdida de afecto? Si es así,
explíquelo __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
I. FACTORES BIOLÓGICOS.
g. Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros de su familia, problemas de tiroides,
problemas renales, asma, enfermedades neurológicas, diabetes, cáncer, problemas
gastrointestinales, problemas de próstata, glaucoma, epilepsia, otros:____________________
h. Alguna vez ha perdido la conciencia o cosa similar, si es así, dé detalles_________________
__________________________________________________________________________
i. Indique si ha sido intervenido quirúrgicamente (dé motivo y fechas)_____________________
__________________________________________________________________________
j. Por favor describa cualquier accidente que haya sufrido______________________________
k. Por favor describa sus recuerdos y experiencias más significativas dentro de las siguientes
edades:
0-5
6-10
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66 en adelante