LA PESTE EN EL PERU
V. Alberto Laguna-Torres ' y Jorge Gomez Benavides.*
ANTECEDENTES HISTORICOS Y MAGNITUD
DELAENFERMEDAD EN EL MUNDO.
Las yersiniosis son infecciones
zoondticas que afectan sobre todo a roedores,
cerdos y aves siendo los humanos huéspedes
accidentales(’),
La peste es una infeccion zoondtica que
se disemina alos humanos desde los roedores
que son los reservorios naturales. Llega al hu-
mano a través dela picadura de pulgasinfecta~
das. Elagente etiologico es la Yersinia pestisy
‘se presenta principalmente de la forma bubénica,
septicémica y neumonica aunque también pue-
de causar meningitis®®. El agente etiol6gico
puede ser hallado en més de 200 especies de
roedores silvestres que habitan en focos na~
turales de peste en todos los continentes con
excepcion de Australia. Mas de 80 especies
de pulgas son vectores comprobados de la
peste.
Lapalabra peste es derivada de la pala
bralatina que significa epidemia y enlaancighe—
dad se le denominé «peste negra», en relacion
con manifestaciones importantes de la forma
septicémica, lesiones purpiricas que evolucio~
nabanalanecrosis y gangrena de las extremi-
dades®.
Lapestees una enfermedad descritades~
dela Edad Antigua y que persiste hastalostiem-
posmodernos. Fue descrita desde tiempos bi-
blicos donde se narran episodios de connota-
cién epizodtica puesto que los filisteos coloca-
ron cinco ratas de oro en el Arca de la Alianza
conmemorando el final de la epidemia (J Samuel
Cap. 5). Se tienen registradas tres pandemias
desde el inicio de la eracristiana:*
1, Enelafio 542-767 DC (peste de Justiniano),
que habria causado millones de victimas
golpeando al Imperio Romano.
2. Enelafio 1348, concercade 25 millones de
victimas. Acontecié en Europa en la Edad
Media se estima que esta enfermedad mat
auna cuartaparte delapoblacién. En Venezia
se instituy6 la primera medida de Salud Pi-
blica que fue la QUARENTENA.
3. Enelafio 1894, que comenzé en China y se
diseminé a Hong Kong. Después de esta tl-
tima pandemia se establecieron focos na~
turales en Vietnam, Africa, Madagascar y
América del Sur. Esen esta iltima pandemia
que Yersin descubrié el microorganismo que
la ocasiona®.
La pandemia se disemin6 por ratas trans-
portadas en barcos a ciudades de EE.UU. asi
como de América de Sur, Africay Asia; su dise—
minacién, através de los puertos del mundo, ha
causadomésde 100 millones de defunciones®”.
Lalndia fue severamente afectada por epidemias
de peste durante la primera mitad del siglo XX.
Entre 1960y 1970, Vietnamseconvirtié enelprin~
cipal pafs con peste de tal manera que durante
la guerra se conocieron hasta 10 000 casos al
aio.
Médico Infectlogo UNMSM, Magister en Enfermedades Infecciosas y Tropicales FMTM.
% Médico Integralista UNMSM. Epidemitlogo OGE-MINSA.Enlas ciudades la peste logré ser contro~
lada, pero la infeccién fue transferida a las ratas,
silvestreslo que permitié que pudieramantener-
se enlas areas rurales.
Actualmente, lapeste es una enfermedad
sujeta al Reglamento Sanitario Internacional to-
dos los casos sospechosos deben ser inves~
tigados por las autoridades sanitarias y los ca~
sos confirmados deben notificarse ala OMS®.
Esta enfermedad tiene uncontextopoliti-
co, econémico y sanitario, puesto que su pre~
sencia puede hacer que las importaciones y
exportaciones de un pafs se vean comprometi-
das; asimisme, los indices de letalidad y morta-
lidad pueden ser altos sino se toman las medi-
das adecuadas. E] nimero total de casos huma-
nos depeste notificados.a la OMS durante el 2000,
por 11 paises fue de 2513, con 232 defunciones.
Enel 2001, 12paisesnotificaron 2671 casoscon
175 defunciones, cifras comparables con los
promedios de los 10 afios previos (2820.7 ca~
sos y 197.8 defunciones). La tasa de letalidad
para el 2000 y 2001 fue de 9.2% y 6.6%respecti~
vamente®,
La peste es endémicaen varios paises de.
América del Sur, en aiios recientes se han re~
portado casos principalmente en Brasil", Ecua~
dory Bolivia™,
La peste habriallegado al Periienlaem-
barcacién «Serapis» de Bangok, que acodé enel
Callaoafines de diciembre de 1902 con mas de
diez mil sacosde arroz parael molino Milne.().
Yaa fines de 1903 se diseminé por Lima, todo
caso de muerte sibita lleg6 a ser atribuido ala
peste. El primer enfermode peste en Lima fue el
indigena C. Rojasque trabajaba cerca del camal
Boza("*) y posteriormente afecté casia toda la
costa peruana. En 1910 la peste se transformd
enunz enfermedad cuyo foco eran los puertos.
Desde 1964, la peste se establecié en la zona
rural de los departamentos de Piura,
Lambayeque, Cajamarcay La Libertad, enfocos
enzodticos, con brotes esporadicos y 3 epide-
mias de considerable magnitud en 1966 (678
casos), 1984(457 casos)y 1993-1994 (610y 1128
casos respectivamente). Desde 1965 estos
LA PESTEEN EL PERO
cuatro departamentos han notificado casos de
peste ennuestro pats. (FiguraN.° 1).
Figara N.° 1. Departamentos Afectados de peste
Perfi 1965-2003.
ASPECTOS CLINICOS
Lapeste es virtualmente la unica infeccioa
que sibitamente presenta linfadenitisaguda con
fiebre, rapido desarrollo del bubon y curso.cli-
nico fulminante que puede producir la muerte
entre 2. 4 dias después del comienzo de los
sintomas.
La pulga ingiere sangre de un animal
bacteriémico infectado con Yersinia Pestis, el
agente se multiplica en e] estomago de la pulga
yel proventriculo queda bloqueado por la masa
de bacterias. Este microorganismo posee una
enzima coagulasa que acta sobre la sangre en
e] intestino interrumpiendo la degluciénen|apul-
gadebido ala sangre coagulada. Es en esta san~
gre donde la Yersinia Pestis se multiplica. La
pulgaregurgita miles de microorganismos ha~
cia la piel del paciente, al intentar deglutir san~‘Lacuna~Torres £7.AL.
__
gre. El bloqueo es efectivo ylas bacterias ino-
culadas migran por jos linfaticos cutaneos hacia
los ganglios regionales.
‘Se produce bacteremia transitoriay sino
hubiese tratamiento pueden desarrollarse lesio~
nes purulentas, necréticas y hemorragicas en
muchos organos. Puede acontecer hipotension,
oliguria, estado mental alterado y coagulacion
intravascular diseminada.
La forma bubonica representa el 95% de
los casos®, se presenta después de la picadura
deunapulga infectada que se haalimentado pre~
yiamente en un roedor infectado™; es la mas
comin en los periodos interpandémicos®. El
tiempo de incubacién, depende deliinéculoy varia
entre3y 6dias™"), Del focoinicial deinfeccion,
la bacteria se disemina a los nbdulos linfaticos
regionales (a menudo los inguinaleso femorales)
que drenanel lugar de infeccién, Estos nddulos
linfaticosse inflamany pueden fluctuzr, presen~
téndose el bubén. A menudo el paciente desa~
rrollabacteremia.
Sdbitamente el paciente presenta fiebre
con escalofrios, cefalea y malestar general. Al
segundo dia de enfermedad hay unaintensa re~
accién de los linfonodos correspondientes al
punto de entrada de la bacteria formandose un
tumor muy doloroso y que puede llegar aser del
tamafio de un huevo de gallina. El intenso dolor
provoca posiciones antélgicas™®,
Eltamafio del bubén variade 1a 10 cmde
largo, la piel estaeritematosa y muestra tension
(0619, Aparecen masas Unicas elipticas lisas y
uniformes y al acumularse varios bubones pue~
den producirse masas irregulares con edema
marcado gelatinoso 0 duro. Este edema puede,
aveces, extenderse hacia la regién de drenaje
por los ganglios afectados. Los bubones milti-
ples son poco frecuentes”. Otra caracteristi-
ca del bubon es que no se detecta lesion cuta-
nea perilesional". No seaprecian, generalmen-
te, lesiones cuténeas, aunque en series de Viet-
nam del nordeste brasilefio se han reporta~
do lesiones variadas como pistulas, vesiculas,
escaras 0 papulas cerca del bubén 0 en la re-
gion anatomica de drenaje linfatico. Enestas le-
siones se encuentran bacilos. Estas lesiones
cutaneas progresan aextensa celulitis 0 absce~
sos. En el nordeste brasilefio se describieron
casos atipicos, benignos en pacientes
ambulatorios que fueron llamados «ingua de
frio». Se describié que esta presentacion se
debfa a cepas con disminucién del poder
invasivo, mas conconservacion de lacapacidad
toxigénica®
El bubén puede re-absorverse y decre-
cer cuando cede la fiebre, pero generalmentese
rompe. Cuando deerece son pocos los bacilos
que se encuentran enel bubén. En el 70% de los
casos el bubén se localiza en la region inguino
crural@®, e] 25% esaxilar 6 cervical y las loca~
lizaciones menos frecuentes son subinaxilar,
clavicular, epitrocteana y poplitea. El motivo de
esta localizacién se debe a la distribucion de las
picaduras delas pulgas ylos ganglios linfaticos
regionales.
Si no hay mayores complicaciones los
pacientes estén postrados y letargicos. Pero
puede aparecer agitacion delirio y convulsiones
Jas que son mas frecuentes ennifios. Elespec~
tro dela fiebre variaentre 38 y 40 grados“®. Pue~
de haber hepatoesplenomegalia dolorosa.
La forma septicémica de la enfermedad,
puede ocurrir sin desarrollo de bubén (peste
septicémica primaria), se caracteriza por pre-
sentar fiebre alta, escalofrios, cefalea, males-
tar yalteraciones gastrointestinales”, sudiag~
nostico puede ser tardio, debido a la ausencia
de bubén, teniendo una letalidad del 50%, pro-
bablemente como resultado de la induccién de
un sindrome de respuesta inflamatoria
sistémica®,
De manera general las bacterias crecen
abrumadoramente ena sangre, asi en estados
agudos tempranos es probable que todos los
pacientes tengan bacteremia intermitente. En
pacientes vietnamitas el 27% de los cultivos fue
ronpositivos en el momentode la intemacion. Los
pacientes presentan una alta densidad de
microorganismos caracteristicos (bacilosbipolares) asi el frotis de sangre ha sido usado
como indicador pronéstico dela enfermedad”,
La forma clinica mas temida es la peste
neumonica, de rapida evolucién (1-3 dias), don-
de hay produccién de esputo muy infeccioso,
acuoso y sanguinolento; y al toser se producen
aerosoles contaminados que pueden, inhalados
por individuos susceptibies">*. Laneumoniaes
una complicacion que se produce por la dise-
minacion hematégena bacteriana desde el bubén
hacia el tejido pulmonar. La presentacién clinica
esta caracterizada por fiebre y linfadenopatias,
con tos, dolor toracico y puede presentarse
hemoptisis. La radiologia muestra focos
neuménicos diseminados 0 confluentes. Tiene
una letalidad cercanaal 100%y dealtopotencial
epidémico por larépida diseminacién de la en-
fermedad persona a persona,
La meningitis por peste es una compli-
cacién mas rara. Acontece sproximadamente
después de una semana después de haber tra~
tado inadecuadamente un cuadro de peste
bubonica. La meningitis también es resultado de
Jadiseminacién hematogena apartir del bubony
tiene una alta tasa de mortalidad cuando se le
compara con la peste bubénica no complicada.
Los bubones axilares estarian asociados conel
desarrollo de meningitis.
Clinicamente se caracteriza por fiebre,
cefalea, meningismo y pleocitosis del LCR con
Polimorfonucleares (PMN). Con menor frecuen-
cia la meningitis por peste se presenta como
infeccionprimaria de lasmeninges sin linfadenitis
previa. Es frecuente encontrar en el LCR las bac~
terias con la tincion de Gram.
Lafaringitis por peste puede asemejarse
‘auna amigdalitis aguda. Los linfaticos cervica~
les anteriores se presentan inflamados y es
posible aislar Yersinia Pestis de un cultivo de
faringe o aspirando un bubén cervical. La
faringitis es un forma clinica rara y podria ser
consecuencia de la inhalacion o ingesta de
Yersinia Pestis.
En Vietnam se observaroncasosatipicos
de portador asintomatico de peste faringea
amigdaliana“,
LapesTeen sl Pera
‘TRATAMIENTO
La mortalidad de la peste no tratada es
superior del 50% y puede evolucionar acnfer-
medad fulminante con shock séptico('*).
Laestreptomicina es, desde 1948, el far
maco de eleccién. Se reduce la mortalidadhas-
tamenos del 5%. Ningiin otro farmaco seria mas
eficaz y menos toxico. La dosis es de 30 mg/kg/
diacada 12horas por 10 dias. En tres dias mu-
chos pacientes se tornan afebriles.
E] Programa de Control de Zoonosis utili-
za estreptomicina por un dia (o hasta que el pa~
ciente evolucione favorablemente, afebril) y con—
tinua con cloranfenicol hastacompletar diez dias.
(MINSA-DGSP Programa de Control de
Zoonosis- Manual de tratamiento) Este esque-
maha dado buenos resultados enel Peri.
La literaturanorteamericanarecomienda
el tratamiento por 10dias porque se ha aislado
microorganismos viables en los bubones, ain
durante la convalecencia. Debe tenerse encuen-
tasurestriccion en embarazadas y ancianos por
que podrian potenciarse las alteraciones rena-
Jes, vestibulares o pérdida auditiva. Enpacien-
tes ancianos es ideal que la estreptomicina se
suspenda 3 dias después de la desaparicion de
lafiebre®,
En caso de pacientes con azoemia pro-
gresiva debe reducirse ladosis a 20mg/ke/dia.
En caso de insuficiencia renal establecida la
dosis debe reducirse a 8 mg/kg/cada 3 dias,
Latetraciclinaes una alternativa satisfac—
toriaa la dosis de 2. 4 gr c/6h por 10 dias. No
debe usarse en menores de 7 afios enfermos
con insuficiencia renal y embarazadas.
Para lameningitis seutilizaelcloramfenicol
ala dosis de carga de 25 mg/kg seguido de 60
mg/kg/diacada6 h. Eltratamiento debe durar 10
dias. Cuando se evidencia mejoria podria redu~
cirse la dosis a 30 mg/kg/dia.
Las recaidas sonraras y no es necesaria
lacombinaciénantibiética. No hay evidencias que‘Lacuna~Torres £7 4.
eluso de corticosteroides sea beneficioso para
Ja peste. En caso de pirpura y CIDlaheparinano
ha resultado beneficiosa para los pacientes
afectados.
Losbubones pueden remitir sin tratamien-
to local, pero algunas veces pueden necesitar
de drenaje. Eitratamiento debe ser domiciliario
principalmente los casos pulmonares debido a
la gravedad de la infeccion y el riesgo de dise-
minacion por contagio.
SITUACION ACTUALDELA PESTEENELPERU
(2003)
Elanilisis de lareal magnitud de la peste
enel Peres complejoy debe realizarse toman-
do en cuenta factores que durante mucho tiem-
po han contribuido a mimetizar la situacién. Es
importante resaltar en el andlisis de estaenfer~
medad que, las experiencias de campo en el
paisno se encuentran debidamente publicadas,
la confirmacién de los casos por cultivo y/o
serologiano se harealizado, y faltala sistema
tizaci6n de los datos. Las acciones de vigilan-
cia, prevenciény control que se hanrealizadoen
nuestro pais, han tenido dificultades de
sostenibilidad, principalmente por el déficit de
recursos econdmicos, asi como por la dificul-
tadpara racionalizar y priorizar eluso de losmis~
mos.
Enel Pert, existe un sistema de vigilancia
integrado basado en areas estratificadas segin
riesgo de circulacién de Yersinia pestisy don
de puedan presentarse casos en humanos.
Para caracterizar las areas donde existe
circulacién de la Yersinia pestis es necesario
realizar lavigilancia serolégicaen animalessus—
ceptibles y/o resistentes. Los roedores silves~
tres son los reservorios naturales de la enfer-
medad. En los diferentes focos naturales exis~
ten especies resistentes a la enfermedad que
se infectan perono muereny se convierten en
huéspedes de mantenimiento. La persistencia
de un foco depende de la presencia le espe-
cies de. roedores que son poco susceptibles.
Aquellas especies susceptibles (sinatrépicos)
mMmueren en gran némero durante una epizootia y
‘son importantes en la ampliacion y difusiondela
infeccién asi como la transmisién al humano.
Estas especies no se constituyen en huéspe—
des permanentes como es e] caso de Rrattus
que debidoa su elevada susceptibilidad y con-
siguiente muerte, consigue extinguirlainfeccién
con elevada rapidez.
‘Siduraniela vigilancia se encuentranroe-
dorescon seroiogia positiva, existe la posibili-
dad de la aparicion de casos humanos si se pro-
duce el contacto con estos animales. Sisonroe~
dores silvestres éstos son resistentes y circu~
lanenel medio ecologicocomo reservorios. Por
otro lado los roedores sinantrépicos son sus~
ceptibles yal entrar en contacto con la bacteria
no solamente habra enfermedad y muerte del
roedor sino se presentara epizootia y muerte en
otros de sus congéneres.
Enelcasode los canes, el hallazgo de ti-
tulosen suero considerados positivostiene tam~
bién una gama de inferencias. Elcan se muestra
caracteristicamente asintomético, aunque haya
estado en contacto conel agente, sin embargo
desarrolla anticuerpos contra el mismo, loscua-
les pueden mantenerse hasta por 300 dias y
como promedio 6 meses®”, En los focos
enzoéticos estos animales pueden tener
serologia positiva hasta en 49%(®) y podria ser~
vir como principio para establecer una red de
animales en lugares estratégicamente seleccio-
nados®.
Asi, un can positivo puede ser unanoticia
alarmante, sies un area donde nunca se registro
circulacién o presencia de casos; 0 puede ser
un dato dentro de lo esperado, si es un areaac~
tiva donde se vienen presentando casos®®. El
can puede actuar inclusive como importante
medio paraconfirmar o complementar el estu-
dio deun brote. Esta vigilancia con canes centi~
nela tiene la debilidad deno mostrar completa~
mente como se comportan todos los focosna-
turales debidoa la individualidad de cada uno de
ellos, de tal manera que podemos estar vigilan-
do areas estratificadas y durante el proceso
aparecer' circulaci6n, casos y brotes en areas
contiguas.a
Lavigilanciadebe establecer datos basales
delas areas, estableciendomapas de circulacion
dela Yersinia pestis. Muchas de estas conside-
raciones ya aparecen en la literatura". Otras
tantas podremos afirmarlas conlasistematiza~
ciéndel trabajo coordinado y 1a sostenibilidad del
mismo.
Paracel diagnéstico, la prueba delatext!™!2
fue elegida por nuestro sistema de salud para
procesar las muestras serolégicas: sin embar-
g0, la falta de insumos para su realizacion y la
dependencia de otros paises para su adquisi~
cidnhicieron que durante varios meses nohaya
sido posible confirmar los casos.
Elaislamiento del germen eslom4simpor-
tante parael diagnéstico pero la falta de oportu-
nidad, capacitacion y medios para punzar los
‘bubones pestosos dificultaba el diagnéstico. La
mayoria de las veces el bubén no se aspira de~
bido a que ya seha iniciado el tratamiento anti
bibticoo debido al grandolor queestatumoracion
causa al paciente haciendomuy dificil lapuncion.
Debemosentender que muchasde las veces los
niveles locales representados por un técnico
alertado, por el vigia comunal, esel primeroen
entrar en contacto con el caso y la consigna es
iniciar el tratamiento cuanto antes, toda vez que
lamortalidad sin tratamiento esalta"®,
Otras alternativas como el hemocultivoy
laprueba de inmunofluorescencia usualmenteno
permiten confirmar los casos, toda vez que el
primero tiene poca sensibilidad cuando se toma
una sola muestra y la segunda requiere de una
serie de factores para supositividad, masno es
confirmatoria,
Ante esta situaci6n y a pesar de tener per-
sonal capacitado internacionalmente enlareali-
zacion de la prueba de latex ésta no se podia
realizar. De esta manera cientos de cintas
nobuto estuvieron sin procesar en los diferen-
tes laboratorios referenciales de la region
macronorte.
Esta situacion impuls6 a que en 1999, sea
incluida la prueba de hemoaglutinaci6n pasivaen
La PaSTREN EL PERO
elescenarié del diagndstico laboratorial depeste
enel Peri. Esta prueba de igizal sensibilidad y
especificidad que la prueba de latex no tiene el
inconveniente de ladependencia extraniera para
surealizacion, sinembargo, suejecuciones mas
laboriosa y necesita de globulos rojos seasibi~
lizados asi como de suero normal de conejo, los
cuales precisan de un especial cuidado en su
preparaciényconservacion.
Hasta agosto delato 1999 sehabiandes-
cartado cerca del 80% de los casos probables
notificadosen Cajamarca, con solo 3 casos con-
firmados por serologia (Reunién de evaluacion
de peste PCZ Cajamarca Perti- 1999) lo que
muestra unmejor acercamiento alamagnitud de
laeniermedad, en este aio en esa DISA.
En 1999 mejor6 la capacidad para realizar
el diagnéstico confirmatorio de los casos sos~
pechosos de peste. ObservamosenlaTablaN.*
1 que el namero de casos confirmados y des~
cartados aleanzé hasta la semana
epidemiologica 47 de 1999, acerca del 50% de
los casos notificados lo que muestra un mejor
acercamiento alamagnitud dela enfermedad,en
elPert
Actualmente la hemoaglutinacién es la
prueba que se usa en e! Peri, sin embargo el
cultivo de los bubones y la prueba de PCR son.
de gran utilidad para el diagndstico confirmato~
rio. Dentro de las pruebas serolégicas; la prue~
bade ELISA también es de utilidad.
Tabla N.° 1. Casos de Peste segtin tipo de
diagnéstico. Peré, 1995-1999.
1995 | 1996 | 1997 | 1998] 1999°
Gonfrmados | 6 | 22/1 | 2 | 12
Probables | iso [ a4 | at | 19 | 45
Descarades | 0] 0] 0] 0 | w
Sospechosos | 5 | 6] 1 | a] o
Notificados (OGE) | 150] 72 | 33 | 42
‘Casos confirmados y
‘op | 89 |905| 30 | 47 | 404
Fuente: OGE/RENACE/MINSA “sea7LAGUNA~TORRES ETAL.
Considerando que la Yersinia pestis ha
encontrado condiciones para un