You are on page 1of 10
LA PESTE EN EL PERU V. Alberto Laguna-Torres ' y Jorge Gomez Benavides.* ANTECEDENTES HISTORICOS Y MAGNITUD DELAENFERMEDAD EN EL MUNDO. Las yersiniosis son infecciones zoondticas que afectan sobre todo a roedores, cerdos y aves siendo los humanos huéspedes accidentales(’), La peste es una infeccion zoondtica que se disemina alos humanos desde los roedores que son los reservorios naturales. Llega al hu- mano a través dela picadura de pulgasinfecta~ das. Elagente etiologico es la Yersinia pestisy ‘se presenta principalmente de la forma bubénica, septicémica y neumonica aunque también pue- de causar meningitis®®. El agente etiol6gico puede ser hallado en més de 200 especies de roedores silvestres que habitan en focos na~ turales de peste en todos los continentes con excepcion de Australia. Mas de 80 especies de pulgas son vectores comprobados de la peste. Lapalabra peste es derivada de la pala bralatina que significa epidemia y enlaancighe— dad se le denominé «peste negra», en relacion con manifestaciones importantes de la forma septicémica, lesiones purpiricas que evolucio~ nabanalanecrosis y gangrena de las extremi- dades®. Lapestees una enfermedad descritades~ dela Edad Antigua y que persiste hastalostiem- posmodernos. Fue descrita desde tiempos bi- blicos donde se narran episodios de connota- cién epizodtica puesto que los filisteos coloca- ron cinco ratas de oro en el Arca de la Alianza conmemorando el final de la epidemia (J Samuel Cap. 5). Se tienen registradas tres pandemias desde el inicio de la eracristiana:* 1, Enelafio 542-767 DC (peste de Justiniano), que habria causado millones de victimas golpeando al Imperio Romano. 2. Enelafio 1348, concercade 25 millones de victimas. Acontecié en Europa en la Edad Media se estima que esta enfermedad mat auna cuartaparte delapoblacién. En Venezia se instituy6 la primera medida de Salud Pi- blica que fue la QUARENTENA. 3. Enelafio 1894, que comenzé en China y se diseminé a Hong Kong. Después de esta tl- tima pandemia se establecieron focos na~ turales en Vietnam, Africa, Madagascar y América del Sur. Esen esta iltima pandemia que Yersin descubrié el microorganismo que la ocasiona®. La pandemia se disemin6 por ratas trans- portadas en barcos a ciudades de EE.UU. asi como de América de Sur, Africay Asia; su dise— minacién, através de los puertos del mundo, ha causadomésde 100 millones de defunciones®”. Lalndia fue severamente afectada por epidemias de peste durante la primera mitad del siglo XX. Entre 1960y 1970, Vietnamseconvirtié enelprin~ cipal pafs con peste de tal manera que durante la guerra se conocieron hasta 10 000 casos al aio. Médico Infectlogo UNMSM, Magister en Enfermedades Infecciosas y Tropicales FMTM. % Médico Integralista UNMSM. Epidemitlogo OGE-MINSA. Enlas ciudades la peste logré ser contro~ lada, pero la infeccién fue transferida a las ratas, silvestreslo que permitié que pudieramantener- se enlas areas rurales. Actualmente, lapeste es una enfermedad sujeta al Reglamento Sanitario Internacional to- dos los casos sospechosos deben ser inves~ tigados por las autoridades sanitarias y los ca~ sos confirmados deben notificarse ala OMS®. Esta enfermedad tiene uncontextopoliti- co, econémico y sanitario, puesto que su pre~ sencia puede hacer que las importaciones y exportaciones de un pafs se vean comprometi- das; asimisme, los indices de letalidad y morta- lidad pueden ser altos sino se toman las medi- das adecuadas. E] nimero total de casos huma- nos depeste notificados.a la OMS durante el 2000, por 11 paises fue de 2513, con 232 defunciones. Enel 2001, 12paisesnotificaron 2671 casoscon 175 defunciones, cifras comparables con los promedios de los 10 afios previos (2820.7 ca~ sos y 197.8 defunciones). La tasa de letalidad para el 2000 y 2001 fue de 9.2% y 6.6%respecti~ vamente®, La peste es endémicaen varios paises de. América del Sur, en aiios recientes se han re~ portado casos principalmente en Brasil", Ecua~ dory Bolivia™, La peste habriallegado al Periienlaem- barcacién «Serapis» de Bangok, que acodé enel Callaoafines de diciembre de 1902 con mas de diez mil sacosde arroz parael molino Milne.(). Yaa fines de 1903 se diseminé por Lima, todo caso de muerte sibita lleg6 a ser atribuido ala peste. El primer enfermode peste en Lima fue el indigena C. Rojasque trabajaba cerca del camal Boza("*) y posteriormente afecté casia toda la costa peruana. En 1910 la peste se transformd enunz enfermedad cuyo foco eran los puertos. Desde 1964, la peste se establecié en la zona rural de los departamentos de Piura, Lambayeque, Cajamarcay La Libertad, enfocos enzodticos, con brotes esporadicos y 3 epide- mias de considerable magnitud en 1966 (678 casos), 1984(457 casos)y 1993-1994 (610y 1128 casos respectivamente). Desde 1965 estos LA PESTEEN EL PERO cuatro departamentos han notificado casos de peste ennuestro pats. (FiguraN.° 1). Figara N.° 1. Departamentos Afectados de peste Perfi 1965-2003. ASPECTOS CLINICOS Lapeste es virtualmente la unica infeccioa que sibitamente presenta linfadenitisaguda con fiebre, rapido desarrollo del bubon y curso.cli- nico fulminante que puede producir la muerte entre 2. 4 dias después del comienzo de los sintomas. La pulga ingiere sangre de un animal bacteriémico infectado con Yersinia Pestis, el agente se multiplica en e] estomago de la pulga yel proventriculo queda bloqueado por la masa de bacterias. Este microorganismo posee una enzima coagulasa que acta sobre la sangre en e] intestino interrumpiendo la degluciénen|apul- gadebido ala sangre coagulada. Es en esta san~ gre donde la Yersinia Pestis se multiplica. La pulgaregurgita miles de microorganismos ha~ cia la piel del paciente, al intentar deglutir san~ ‘Lacuna~Torres £7.AL. __ gre. El bloqueo es efectivo ylas bacterias ino- culadas migran por jos linfaticos cutaneos hacia los ganglios regionales. ‘Se produce bacteremia transitoriay sino hubiese tratamiento pueden desarrollarse lesio~ nes purulentas, necréticas y hemorragicas en muchos organos. Puede acontecer hipotension, oliguria, estado mental alterado y coagulacion intravascular diseminada. La forma bubonica representa el 95% de los casos®, se presenta después de la picadura deunapulga infectada que se haalimentado pre~ yiamente en un roedor infectado™; es la mas comin en los periodos interpandémicos®. El tiempo de incubacién, depende deliinéculoy varia entre3y 6dias™"), Del focoinicial deinfeccion, la bacteria se disemina a los nbdulos linfaticos regionales (a menudo los inguinaleso femorales) que drenanel lugar de infeccién, Estos nddulos linfaticosse inflamany pueden fluctuzr, presen~ téndose el bubén. A menudo el paciente desa~ rrollabacteremia. Sdbitamente el paciente presenta fiebre con escalofrios, cefalea y malestar general. Al segundo dia de enfermedad hay unaintensa re~ accién de los linfonodos correspondientes al punto de entrada de la bacteria formandose un tumor muy doloroso y que puede llegar aser del tamafio de un huevo de gallina. El intenso dolor provoca posiciones antélgicas™®, Eltamafio del bubén variade 1a 10 cmde largo, la piel estaeritematosa y muestra tension (0619, Aparecen masas Unicas elipticas lisas y uniformes y al acumularse varios bubones pue~ den producirse masas irregulares con edema marcado gelatinoso 0 duro. Este edema puede, aveces, extenderse hacia la regién de drenaje por los ganglios afectados. Los bubones milti- ples son poco frecuentes”. Otra caracteristi- ca del bubon es que no se detecta lesion cuta- nea perilesional". No seaprecian, generalmen- te, lesiones cuténeas, aunque en series de Viet- nam del nordeste brasilefio se han reporta~ do lesiones variadas como pistulas, vesiculas, escaras 0 papulas cerca del bubén 0 en la re- gion anatomica de drenaje linfatico. Enestas le- siones se encuentran bacilos. Estas lesiones cutaneas progresan aextensa celulitis 0 absce~ sos. En el nordeste brasilefio se describieron casos atipicos, benignos en pacientes ambulatorios que fueron llamados «ingua de frio». Se describié que esta presentacion se debfa a cepas con disminucién del poder invasivo, mas conconservacion de lacapacidad toxigénica® El bubén puede re-absorverse y decre- cer cuando cede la fiebre, pero generalmentese rompe. Cuando deerece son pocos los bacilos que se encuentran enel bubén. En el 70% de los casos el bubén se localiza en la region inguino crural@®, e] 25% esaxilar 6 cervical y las loca~ lizaciones menos frecuentes son subinaxilar, clavicular, epitrocteana y poplitea. El motivo de esta localizacién se debe a la distribucion de las picaduras delas pulgas ylos ganglios linfaticos regionales. Si no hay mayores complicaciones los pacientes estén postrados y letargicos. Pero puede aparecer agitacion delirio y convulsiones Jas que son mas frecuentes ennifios. Elespec~ tro dela fiebre variaentre 38 y 40 grados“®. Pue~ de haber hepatoesplenomegalia dolorosa. La forma septicémica de la enfermedad, puede ocurrir sin desarrollo de bubén (peste septicémica primaria), se caracteriza por pre- sentar fiebre alta, escalofrios, cefalea, males- tar yalteraciones gastrointestinales”, sudiag~ nostico puede ser tardio, debido a la ausencia de bubén, teniendo una letalidad del 50%, pro- bablemente como resultado de la induccién de un sindrome de respuesta inflamatoria sistémica®, De manera general las bacterias crecen abrumadoramente ena sangre, asi en estados agudos tempranos es probable que todos los pacientes tengan bacteremia intermitente. En pacientes vietnamitas el 27% de los cultivos fue ronpositivos en el momentode la intemacion. Los pacientes presentan una alta densidad de microorganismos caracteristicos (bacilos bipolares) asi el frotis de sangre ha sido usado como indicador pronéstico dela enfermedad”, La forma clinica mas temida es la peste neumonica, de rapida evolucién (1-3 dias), don- de hay produccién de esputo muy infeccioso, acuoso y sanguinolento; y al toser se producen aerosoles contaminados que pueden, inhalados por individuos susceptibies">*. Laneumoniaes una complicacion que se produce por la dise- minacion hematégena bacteriana desde el bubén hacia el tejido pulmonar. La presentacién clinica esta caracterizada por fiebre y linfadenopatias, con tos, dolor toracico y puede presentarse hemoptisis. La radiologia muestra focos neuménicos diseminados 0 confluentes. Tiene una letalidad cercanaal 100%y dealtopotencial epidémico por larépida diseminacién de la en- fermedad persona a persona, La meningitis por peste es una compli- cacién mas rara. Acontece sproximadamente después de una semana después de haber tra~ tado inadecuadamente un cuadro de peste bubonica. La meningitis también es resultado de Jadiseminacién hematogena apartir del bubony tiene una alta tasa de mortalidad cuando se le compara con la peste bubénica no complicada. Los bubones axilares estarian asociados conel desarrollo de meningitis. Clinicamente se caracteriza por fiebre, cefalea, meningismo y pleocitosis del LCR con Polimorfonucleares (PMN). Con menor frecuen- cia la meningitis por peste se presenta como infeccionprimaria de lasmeninges sin linfadenitis previa. Es frecuente encontrar en el LCR las bac~ terias con la tincion de Gram. Lafaringitis por peste puede asemejarse ‘auna amigdalitis aguda. Los linfaticos cervica~ les anteriores se presentan inflamados y es posible aislar Yersinia Pestis de un cultivo de faringe o aspirando un bubén cervical. La faringitis es un forma clinica rara y podria ser consecuencia de la inhalacion o ingesta de Yersinia Pestis. En Vietnam se observaroncasosatipicos de portador asintomatico de peste faringea amigdaliana“, LapesTeen sl Pera ‘TRATAMIENTO La mortalidad de la peste no tratada es superior del 50% y puede evolucionar acnfer- medad fulminante con shock séptico('*). Laestreptomicina es, desde 1948, el far maco de eleccién. Se reduce la mortalidadhas- tamenos del 5%. Ningiin otro farmaco seria mas eficaz y menos toxico. La dosis es de 30 mg/kg/ diacada 12horas por 10 dias. En tres dias mu- chos pacientes se tornan afebriles. E] Programa de Control de Zoonosis utili- za estreptomicina por un dia (o hasta que el pa~ ciente evolucione favorablemente, afebril) y con— tinua con cloranfenicol hastacompletar diez dias. (MINSA-DGSP Programa de Control de Zoonosis- Manual de tratamiento) Este esque- maha dado buenos resultados enel Peri. La literaturanorteamericanarecomienda el tratamiento por 10dias porque se ha aislado microorganismos viables en los bubones, ain durante la convalecencia. Debe tenerse encuen- tasurestriccion en embarazadas y ancianos por que podrian potenciarse las alteraciones rena- Jes, vestibulares o pérdida auditiva. Enpacien- tes ancianos es ideal que la estreptomicina se suspenda 3 dias después de la desaparicion de lafiebre®, En caso de pacientes con azoemia pro- gresiva debe reducirse ladosis a 20mg/ke/dia. En caso de insuficiencia renal establecida la dosis debe reducirse a 8 mg/kg/cada 3 dias, Latetraciclinaes una alternativa satisfac— toriaa la dosis de 2. 4 gr c/6h por 10 dias. No debe usarse en menores de 7 afios enfermos con insuficiencia renal y embarazadas. Para lameningitis seutilizaelcloramfenicol ala dosis de carga de 25 mg/kg seguido de 60 mg/kg/diacada6 h. Eltratamiento debe durar 10 dias. Cuando se evidencia mejoria podria redu~ cirse la dosis a 30 mg/kg/dia. Las recaidas sonraras y no es necesaria lacombinaciénantibiética. No hay evidencias que ‘Lacuna~Torres £7 4. eluso de corticosteroides sea beneficioso para Ja peste. En caso de pirpura y CIDlaheparinano ha resultado beneficiosa para los pacientes afectados. Losbubones pueden remitir sin tratamien- to local, pero algunas veces pueden necesitar de drenaje. Eitratamiento debe ser domiciliario principalmente los casos pulmonares debido a la gravedad de la infeccion y el riesgo de dise- minacion por contagio. SITUACION ACTUALDELA PESTEENELPERU (2003) Elanilisis de lareal magnitud de la peste enel Peres complejoy debe realizarse toman- do en cuenta factores que durante mucho tiem- po han contribuido a mimetizar la situacién. Es importante resaltar en el andlisis de estaenfer~ medad que, las experiencias de campo en el paisno se encuentran debidamente publicadas, la confirmacién de los casos por cultivo y/o serologiano se harealizado, y faltala sistema tizaci6n de los datos. Las acciones de vigilan- cia, prevenciény control que se hanrealizadoen nuestro pais, han tenido dificultades de sostenibilidad, principalmente por el déficit de recursos econdmicos, asi como por la dificul- tadpara racionalizar y priorizar eluso de losmis~ mos. Enel Pert, existe un sistema de vigilancia integrado basado en areas estratificadas segin riesgo de circulacién de Yersinia pestisy don de puedan presentarse casos en humanos. Para caracterizar las areas donde existe circulacién de la Yersinia pestis es necesario realizar lavigilancia serolégicaen animalessus— ceptibles y/o resistentes. Los roedores silves~ tres son los reservorios naturales de la enfer- medad. En los diferentes focos naturales exis~ ten especies resistentes a la enfermedad que se infectan perono muereny se convierten en huéspedes de mantenimiento. La persistencia de un foco depende de la presencia le espe- cies de. roedores que son poco susceptibles. Aquellas especies susceptibles (sinatrépicos) mMmueren en gran némero durante una epizootia y ‘son importantes en la ampliacion y difusiondela infeccién asi como la transmisién al humano. Estas especies no se constituyen en huéspe— des permanentes como es e] caso de Rrattus que debidoa su elevada susceptibilidad y con- siguiente muerte, consigue extinguirlainfeccién con elevada rapidez. ‘Siduraniela vigilancia se encuentranroe- dorescon seroiogia positiva, existe la posibili- dad de la aparicion de casos humanos si se pro- duce el contacto con estos animales. Sisonroe~ dores silvestres éstos son resistentes y circu~ lanenel medio ecologicocomo reservorios. Por otro lado los roedores sinantrépicos son sus~ ceptibles yal entrar en contacto con la bacteria no solamente habra enfermedad y muerte del roedor sino se presentara epizootia y muerte en otros de sus congéneres. Enelcasode los canes, el hallazgo de ti- tulosen suero considerados positivostiene tam~ bién una gama de inferencias. Elcan se muestra caracteristicamente asintomético, aunque haya estado en contacto conel agente, sin embargo desarrolla anticuerpos contra el mismo, loscua- les pueden mantenerse hasta por 300 dias y como promedio 6 meses®”, En los focos enzoéticos estos animales pueden tener serologia positiva hasta en 49%(®) y podria ser~ vir como principio para establecer una red de animales en lugares estratégicamente seleccio- nados®. Asi, un can positivo puede ser unanoticia alarmante, sies un area donde nunca se registro circulacién o presencia de casos; 0 puede ser un dato dentro de lo esperado, si es un areaac~ tiva donde se vienen presentando casos®®. El can puede actuar inclusive como importante medio paraconfirmar o complementar el estu- dio deun brote. Esta vigilancia con canes centi~ nela tiene la debilidad deno mostrar completa~ mente como se comportan todos los focosna- turales debidoa la individualidad de cada uno de ellos, de tal manera que podemos estar vigilan- do areas estratificadas y durante el proceso aparecer' circulaci6n, casos y brotes en areas contiguas. a Lavigilanciadebe establecer datos basales delas areas, estableciendomapas de circulacion dela Yersinia pestis. Muchas de estas conside- raciones ya aparecen en la literatura". Otras tantas podremos afirmarlas conlasistematiza~ ciéndel trabajo coordinado y 1a sostenibilidad del mismo. Paracel diagnéstico, la prueba delatext!™!2 fue elegida por nuestro sistema de salud para procesar las muestras serolégicas: sin embar- g0, la falta de insumos para su realizacion y la dependencia de otros paises para su adquisi~ cidnhicieron que durante varios meses nohaya sido posible confirmar los casos. Elaislamiento del germen eslom4simpor- tante parael diagnéstico pero la falta de oportu- nidad, capacitacion y medios para punzar los ‘bubones pestosos dificultaba el diagnéstico. La mayoria de las veces el bubén no se aspira de~ bido a que ya seha iniciado el tratamiento anti bibticoo debido al grandolor queestatumoracion causa al paciente haciendomuy dificil lapuncion. Debemosentender que muchasde las veces los niveles locales representados por un técnico alertado, por el vigia comunal, esel primeroen entrar en contacto con el caso y la consigna es iniciar el tratamiento cuanto antes, toda vez que lamortalidad sin tratamiento esalta"®, Otras alternativas como el hemocultivoy laprueba de inmunofluorescencia usualmenteno permiten confirmar los casos, toda vez que el primero tiene poca sensibilidad cuando se toma una sola muestra y la segunda requiere de una serie de factores para supositividad, masno es confirmatoria, Ante esta situaci6n y a pesar de tener per- sonal capacitado internacionalmente enlareali- zacion de la prueba de latex ésta no se podia realizar. De esta manera cientos de cintas nobuto estuvieron sin procesar en los diferen- tes laboratorios referenciales de la region macronorte. Esta situacion impuls6 a que en 1999, sea incluida la prueba de hemoaglutinaci6n pasivaen La PaSTREN EL PERO elescenarié del diagndstico laboratorial depeste enel Peri. Esta prueba de igizal sensibilidad y especificidad que la prueba de latex no tiene el inconveniente de ladependencia extraniera para surealizacion, sinembargo, suejecuciones mas laboriosa y necesita de globulos rojos seasibi~ lizados asi como de suero normal de conejo, los cuales precisan de un especial cuidado en su preparaciényconservacion. Hasta agosto delato 1999 sehabiandes- cartado cerca del 80% de los casos probables notificadosen Cajamarca, con solo 3 casos con- firmados por serologia (Reunién de evaluacion de peste PCZ Cajamarca Perti- 1999) lo que muestra unmejor acercamiento alamagnitud de laeniermedad, en este aio en esa DISA. En 1999 mejor6 la capacidad para realizar el diagnéstico confirmatorio de los casos sos~ pechosos de peste. ObservamosenlaTablaN.* 1 que el namero de casos confirmados y des~ cartados aleanzé hasta la semana epidemiologica 47 de 1999, acerca del 50% de los casos notificados lo que muestra un mejor acercamiento alamagnitud dela enfermedad,en elPert Actualmente la hemoaglutinacién es la prueba que se usa en e! Peri, sin embargo el cultivo de los bubones y la prueba de PCR son. de gran utilidad para el diagndstico confirmato~ rio. Dentro de las pruebas serolégicas; la prue~ bade ELISA también es de utilidad. Tabla N.° 1. Casos de Peste segtin tipo de diagnéstico. Peré, 1995-1999. 1995 | 1996 | 1997 | 1998] 1999° Gonfrmados | 6 | 22/1 | 2 | 12 Probables | iso [ a4 | at | 19 | 45 Descarades | 0] 0] 0] 0 | w Sospechosos | 5 | 6] 1 | a] o Notificados (OGE) | 150] 72 | 33 | 42 ‘Casos confirmados y ‘op | 89 |905| 30 | 47 | 404 Fuente: OGE/RENACE/MINSA “sea7 LAGUNA~TORRES ETAL. Considerando que la Yersinia pestis ha encontrado condiciones para un

You might also like